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CASO CLINICO GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA
MR2 JESÚS MARREROS GRADOSGINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
HNAL 2011
ANAMNESIS
• Fecha Ingreso: 01/03/11• GBJ, paciente de 35 años procedente de Lima,
que desde hace 3 meses refiere sensación de bulto a nivel pélvico que aumenta de manera progresiva asociándose eritema y edema en MII, motivo por el cual recibe tratamiento para TVP desde hace 11 días (paciente fue hospitalizada en pabellón 1II). El día 01/03/11 paciente se encuentra de alta del servicio de medicina siendo transferida a nuestro servicio
ANAMNESIS• Antecedentes Patológicos: Ninguno• Intervenciones Quirúrgicas: Ninguna• Antecedentes Gineco – Obstétricos:
– M: 12 años - DISM: (-)– FUR: 01/02/11 - DISP: (-)– FPR: dic/10 - DISQ: (-)– RC: 3/28 - G: 0 P: 0000– Menopausia: (-) - DIU: (-)– 1º RS: 32 años - ACO: (-)– URS: enero/11 - EPI: (-)– NPS: 01 - ITU: (+) recibió tto durante hosp.– RSCM: (+) - FV: (-)– RSCN: (-) - DV: (-)
• Antecedentes Familiares: Madre con NM de Ovario Izquierdo
EXAMEN FÍSICO• Signos Vitales: PA: 100/60 mmHg FC: 80x FR: 20x• Ap General: paciente en MEG, MEN, REH, ventilando
espontáneamente• Piel: T/H/E• TCSC: presencia de edema con fóvea ++/+++ a nivel de
miembro inferior izquierdo• Ap. Respiratorio: buen pasaje del MV en ACP• Ap. Cardiovascular: ruidos cardíacos RR, no soplos• Abdomen: Se palpa tumoración de 30 cm de diámetro, que
ocupa toda la cavidad abdominal, asociado a ascitis y presencia de circulación colateral.
EXAMEN FÍSICO• Examen Ginecológico:
– Genitales Externos: DAES– Especuloscopía:
• Vagina: epitelizada, ausencia de secreciones• Cérvix: orificios cervicales cerrados, no sangrado
– Tacto Vaginal:• VAEPT• Cérvix: corto, no doloroso a lateralización• Útero: se palpa tumoración de 30 cm, bordes irregulares,
consistencia blanda, no dolorosa• Anexos: no palpables por presencia de tumoración
– Tacto Rectal: Esfínter normotónico, ampolla rectal vacua, parametrios y fondo
de saco ocupado por tumoración
• Impresión Diagnóstica:1. Tumoración Pélvicoabdominal: NM Ovario2. Sindrome Paraneoplásico3. Trombosis Venosa Profunda tratada4. Anemia Leve5. Antecedente de ITU tratada
• Conducta:Laparotomía Exploratoria + Bx por congelación
EXÁMENES AUXILIARES
• Ecografía Transvaginal (18/02/11)Útero: no se precisaObservación: se aprecia tumoración de 168 x 181 mm que ocupa toda la pantalla en cuyo interior se encuentran imágenes ecogénicas y anecogénicas, con tabicaciones, cuyo grosor fluctúa de 3 a 13 mm. Presencia de excrecencias
EXÁMENES AUXILIARES
• Ecografía Abdominal:Utero: anteverso central, bordes uniformes, estructura heterogéneaCavidad uterina: no se logra diferenciarOvarios: gran masa tabicada quística 30 x 25 cm que compromete gran parte del abdomenFondo de Saco: presencia de líquido libre 300 cc
EXÁMENES AUXILIARES• 01/02/11:
Sed. Urinario: leucocitos 10 – 20/campoHb: 7.8 g/dLPlaquetas: 109 000Glucosa: 117 mg/dLCr: 0.72Hm: 19600 (Ab 3%)
• 03/02/11:Reticulocitos: 3.57LDH: 531Urocultivo: > 100 000 UFC para Klebsiella Pneumoniae
Sensible: Nitrofurantoína, Amikacina, Meropenem
EXÁMENES AUXILIARES• 07/02/11
Proteínas totales: 6.01Albúmina: 2.66Globulina: 3.35
• 08/02/11TSH: 1.37 (VN: 0.27 – 4.20)T4 libre: 1.02 (VN: 0.9 – 1.7)Hb: 6 g/dLHm: 15830 (Ab 5%)BK x 3: negativo
• 09/02/11Sedimento Urinario: leucocitos 6 – 8/campo
EXÁMENES AUXILIARES
• 08/02/11Hm: 16400 (Ab 4%)Plaquetas: 304 000Cr: 0.45Urea: 20Ca 125: 1005
• 16/02/11 Riesgo Quirúrgico: I• 17/02/11 Riesgo Neumológico: II
EXÁMENES AUXILIARES• 28/02/11
CPK: 29 U/LGlucosa: 112Hb: 10.1TP: 79INR: 6.34Urea: 32Cr: 0.58Calcio: 11.5
• 04/03/11TP: 1.14
• 05/03/11Hb: 6.6 g/dL
• 06/03/11Hb: 9 g/dL
• 07/03/11Prot Totales: 4.53 g/dLAlbúmina: 1.9 g/dLGlobulina: 2.63 g/dL
REPORTE OPERATORIO
• Dx PreSOP: TPA: NM Ovario• Dx PostSOP: NM Ovario Izquierdo Estadío IIIc• Procedimiento:
Laparotomía exploratoria: Citorreducción Subóptima : HAT + SOB + Omentectomía + Aspiración de Líquido Ascítico
REPORTE OPERATORIO• HALLAZGOS:
Se aprecia tumoración de 20 cm aproximadamente, bordes irregulares a nivel de su cara posterior contenido líquido claro con infiltraciones a nivel de útero, paredes pélvicas, epiplón, fondos de saco anterior y posterior, recto y cúpula diafragmática derechaUtero 7 cm, superficie regular, consistencia intermediaTrompa Derecha 6 cm ovario 3 x 2Líquido Ascítico 7 Litros aprox
SIO +- 300 cc
ANATOMÍA DEL OVARIO
• Epitelio germinal: Lo rodea y es tejido peritoneal• Corteza:
– Contiene los folículos ováricos (unos 400.000 en la mujer joven). Los folículos de la corteza son los encargados de generar las hormonas femeninas como son los estrógenos.
• Médula:– Síntesis de andrógenos de la mujer por células
parecidas a las de Leydig masculinas.
Cáncer de Ovario
• Son causa de mas muertes que cualquier otro cáncer genital femenino.
• En USA se diagnostican 26,500 casos nuevos y producen unas 14,500 muertes.
• Cada 45 min. muere una mujer por ca de ovario.
• Constituyen el 5% de todos los canceres femeninos.
Cáncer de Ovario
• Es la 4ta neoplasia ginecológica en USA.
• No existen método de tamizaje especifico.
• 65% de los casos se presentan en estadio clínico III y IV
Cáncer de Ovario
• Aproximadamente el 90% de los cánceres de ovario son de origen epitelial.
• Aumenta con la edad y es más frecuente en aquellas mujeres que tienen historia familiar de esta enfermedad.
• El riesgo de padecer un cáncer de ovario disminuye con la multiparidad, consumo de contraceptivos orales, histerectomía simple, así como la ligadura tubárica.
Cáncer de Ovario
El empleo de tratamientos estimulantes de la ovulación parece ser que puede aumentar la incidencia de cáncer de ovario.
Factores Protectores: Factores de Riesgo:
Multiparidad Incremento de la edad
Contraceptivos orales Historia Familiar
HisterectomíaMutaciones Genéticas de:
BRAC1 y BRCA2
Ooforectomia
Esterilización
Cáncer de OvarioCáncer de Ovario
Clasificación:
1) Del epitelio superficial del ovario o celomico.
2) De células germinales.
3) Del mesenquima.
Clasificación:
Neoplasias derivadas del epitelio celomicoSerosos
Mucinosos
Endometroide
Células claras
Brenner
Carcinoma indiferenciado
Mesodérmico mixto o carcinosarcoma
Clasificación:
Neoplasias derivadas de células Germinales:Teratomas
MaduroSolidó adultoQuiste dermoideEstroma del ovario
Inmaduro
DisgerminomaSarcoma embrionarioSeno endodérmicoCoriocarcinomaGonadoblastoma
Clasificación:
Derivadas del estroma gonadal inespecífico:Fibromas, hemangiomas, leiomiomas, lipomas.Linfomas.Sarcomas.
Metastáticos:Tubo digestivo (Krukenberg)MamaEndometrio.Linfoma.
Clasificación:Clasificación:
Derivadas del estroma gonadal especializado:T. célula de la granulosa-teca
T. de la granulosaTecoma
T. Sertoli-Leydig.ArrenoblastomaT. de Sertoli
GinandroblastomaT. de células Lipidicas
Diagnostico temprano:
En general, tres son las pruebas de cribado que se pueden utilizar en cáncer de ovario:
1. Tacto pélvico bimanual.
2. La determinación de CA-125.
3. La ecografía transvaginal.
Tacto pélvico bimanual
La exploración pélvica bimanual ha sido hasta pocos años la única forma de realizar un diagnóstico precoz, sin embargo su sensibilidad y especificidad son inaceptables en la actualidad.
La Determinación de CA-125
• El CA-125 o antígeno carcinogénico 125 es una glicoproteína que está elevada en un 70-80 % de los tumores epiteliales malignos de ovario; desgraciadamente sólo está elevada en menos mitad de los estadios precoces, lo que la hace inadecuada para diagnostico.
• Grupo importante de enfermedades benignas se asocia a una elevación de este marcador.
La ecografía transvaginal.
• La ecografía pélvica abdominal y más recientemente transvaginal se han presentado como los métodos de elección para diagnostico temprano de esta enfermedad, sin embargo su relación coste-beneficio es tan alta que también las hacen difícilmente aceptable como métodos de diagnóstico precoz en la población general.
Cáncer de Ovario
• La asociación e CA-125 más ecografía transvaginal mejora de modo significativo la especificidad.
• Importante resaltar que en la actualidad no tenemos un test o una asociación de pruebas que cumpla estrictamente los criterios de detección precoz.
Cáncer de OvarioCáncer de Ovario
• Criterios de tamizaje:1. Pacientes con uno o más familiares de primer
grado con cáncer de ovario.2. Pacientes con síndromes familiares conocidos que
incluyan cáncer de ovario (mutación del gen BRCA1).
3. Pacientes con antecedentes personales de cáncer de mama.
Cáncer de Ovario
El método de tamizaje en este grupo de población consistiría en la asociación de exploración pélvica bimanual, determinación de CA-125 y ecografía transvaginal con una periodicidad al menos anual.
En pacientes portadoras de mutaciones genéticas hereditarias conocidas del gen responsable del síndrome, el seguimiento debería ser más exhaustivo y una vez concluidos los deseos reproductivos de las pacientes se deben proponer ooforectomía profiláctica o vigilancia muy estrecha.
Cáncer de Ovario: DiagnosticoCáncer de Ovario: Diagnostico
El cáncer epitelial de ovario se diagnostica generalmente en estadios avanzados.
Desgraciadamente no existe ningún síntoma precoz asociado a su aparición.
La mayoría de los diagnósticos en estadios precoces se producen durante revisiones ginecológicas rutinarias.
Cáncer de Ovario Diagnostico
Síntoma % Síntoma %Distensión 45 Digestivos 2.4
Dolor 25 Urinarios 0.6
Metrorragia 16 Leucorrea 0.6
Asintomático 4.9 Fatiga y fiebre 0.6
Perdida de peso 3.7
Cáncer de OvarioCáncer de Ovario DiagnosticoDiagnostico
Exploración física:Signos directos o indirectos de ascitis.Tumoración pélvica, que con frecuencia se palpa por
encima de pubis.Fondo de saco de Douglas ocupado o infiltrado.Edema uní o bilateral de miembros inferiores.Pérdida de peso a pesar de la objetiva hinchazón
abdominal.Tumoración mesogástrica si hay afectación del epiplón.Adenomegalias inguinales, cuando hay afectación
importante del peritoneo del ligamento redondo.
Cáncer de OvarioCáncer de OvarioEstatificaciónEstatificaciónEstadio I.
I. Crecimiento limitado a los ovarios.Ia. Crecimiento limitado a un ovario. No ascitis presente
conteniendo células malignas. No tumor en la superficie externa. Cápsula intacta.
Ib.-Crecimiento limitado a ambos ovarios. No ascitis presente conteniendo células malignas. No tumor en la superficie externa. Cápsula intacta.
Ic.-Tumor estadio Ia o Ib, pero con tumor en superficie de uno o ambos ovarios o, cápsula rota o, ascitis con células malignas o lavados peritoneales con células malignas.
Cáncer de Ovario Estatificación
Estadio II.
II.-Crecimiento del tumor en uno o ambos ovarios con extensión pélvica.
IIa. Extensión y/o metástasis en útero y/o trompas.
IIb. Extensión a otros tejidos pélvicos.
*IIc.IIa o IIb pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios, o cápsula(s) rota(s), con ascitis conteniendo células malignas o lavados peritoneales positivos.
Cáncer de Ovario Estatificación
Estadio III.III.-Tumor de uno o ambos ovarios con implantes
peritoneales fuera de la pelvis y/o nódulos retroperitoneales o inguinales positivos; metástasis en la superficie hepática. Tumor de pelvis verdadera, aunque provenga de una extensión maligna de intestino u omento.
IIIa. Tumor grande limitado a pelvis, nódulos negativos, pero con enfermedad microscópica peritoneal.
IIIb. Tumor de uno o ambos ovarios, con implantes peritoneales = a 2 cm. Nódulos linfáticos negativos.
IIIc. Implantes abdominales > a 2 cm. de diámetro y/o nódulos retroperitoneales o inguinales positivos.
Cáncer de OvarioCáncer de Ovario EstatificaciónEstatificación
Estadio IV.
IV.-Crecimiento en uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. Derrame pleural positivo; metástasis en parénquima hepático.
Cáncer de OvarioCáncer de Ovario EstatificaciónEstatificación
Directrices para el estadiaje:1.-Histerectomía total abdominal +
anexectomía bilateral.2.-Lavados peritoneales.3.-Cuidadosa inspección y palpación de toda la
superficie peritoneal.4.-Biopsia de alguna de las lesiones
sospechosas de metástasis.5.-Omentectomía infracólica.6.-Biopsia o resección de adherencias
adyacentes al tumor primario.
Cáncer de Ovario Estatificación
Directrices para el estadiaje:7.-Biopsias ciegas (= 2) del peritoneo vesical y fondo del
saco de Douglas.8.-Biopsias ciegas (= 3) de ambos espacios parietocólicos.9.-Biopsias ciegas (= 2) o citología de hemidiafragma
derecho.10.-Biopsias ciegas (= 2) del peritoneo del lugar donde se
encuentra el tumor primitivo.11.-Linfadenectomía de las arterias y venas ilíacas
externas y comunes.12.-Linfadenectomía aortocava incluyendo el nivel entre
mesentérica inferior y vena renal izquierda.
Cáncer de Ovario Qx Citorreductora
El objetivo de la cirugía citorreductora es eliminar todo el tejido neoplásico potencialmente resecable.
Citorreduccion optima
Citorreduccion suboptima.
Cáncer de OvarioCáncer de Ovario Qx Qx CitorreductoraCitorreductora
Citorreduccion optimaComo procedimiento estándar, la intervención debe incluir
histerectomía extrafascial con anexectomía bilateral, omentectomía supra-inframesocólica y extirpación de los eventuales nódulos metastásicos, peritoneales o intestinales.
Residual menor a 2 cm.
Citorreduccion suboptima:Residual mayor a 2 cm.
Cáncer de OvarioCáncer de Ovario Qx CitorreductoraQx Citorreductora
Citorreduccion secundaria:cirugía efectuada con un residual mayor de 2cm y posterior a quimioterapia neoadyuvante.
Cirugía de Second-lookcirugía efectuada cuando residual fue menor a 2cm, recibió por lo menos 4 ciclos de QT a base de CDDP y que no tiene evidencia clínica, radiológica y serologica (Ca 125) de enfermedad.
Cáncer de OvarioCáncer de Ovario Pautas para TratamientoPautas para Tratamiento
1-Pacientes en estadios IA e IB con tumor bien y moderadamente diferenciado.
2-Pacientes en estadios IA y IB con tumor pobremente diferenciado junto con pacientes de los estadios IC y II.
3-Pacientes en estadio III óptimo.
4-Pacientes en estadios III subóptimo y IV.
Cáncer de Ovario Pautas para Tratamiento
Pautas para el Tratamiento
Categoría 1 Categoría 2,3,4,
Cirugía exclusivamente Cirugía + Quimioterapia
Cáncer de OvarioCáncer de Ovario Pautas Pautas para Tratamientopara Tratamiento
Indicaciones para manejo conservador:
Paciente en edad reproductiva y con deseos de tener hijos
La cirugía debe incluir estadiaje quirúrgico
Estadio de la FIGO: 1a G1-2
Seguimiento adecuado y estrecho.
Cáncer de Ovario Pautas para Tratamiento
CATEGORIA 2,3,4
CIRUGIAQUIMIOTERAPIA
2: CARBOPLATINO
3 CISPLATINO IP
+ CICLOFOSFAMIDA
4 CARBOPLATINO + PACLITAXEL
