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CASO CLINICO
Hipotermia terapéutica en el PCR
extrahospitalario
UCIP
Hospital Clínico Regional Concepción
ANTECEDENTES
• M. P. F.
• 4 años
• Sexo femenino
• Escoliosis
• Síndrome hipotónico
• Estudio incompleto por abandono de controles
HISTORIA ACTUAL
• 1 día de evolución
• tos productiva
• disnea progresiva
• Camino al hospital compromiso de conciencia brusco
• Trasladada por carabineros hasta Urgencia
de HCRC
• Ingresa en paro cardiorrespiratorio -asistolia
• RCP avanzada; IET ,MCE, adrenalina 3 dosis
• ROSC a los 12 minutos
Ingresa a UCIP Examen físico
• T° 36,5°C• FC 127x` ritmo sinusal• PA 57/31 mmHg PAM 36 mmHg• Sat O2 100% FiO2 100%
• Glasgow 6• Tonos cardíacos apagados • Examen pulmonar con disminución MP
hemitórax derecho y base pulmonar izquierda • Extremidades frías, llene capilar 5 segundos
Exámenes de ingreso
pO2 177 mmHg
pCO2 77,1 mmHg
Sat O2 97,5 %
pH 6,81
HCO3 12,7 mmol/L
BE -22 mmol/L
SvO2 62 %
Acido láctico 19,4 mmol/L
Creatinina 0,78 mg/dl
Glicemia 416 mg/dl
PCR 50 mg/L
Leucocitos 1.600 /mm3
Plaquetas 36.000 /mm3
PIM score: 100% posibilidad de fallecer
PRISM 46PELOD score: 33
• Radiografía tórax:
Neumopatía bilateral
• VMC
• Volumen: cristaloides y coloides 40mlKg
• Dobutamina 15mcg kg min
• Antibióticos biasociados
• Sedo analgesia Fentanilo / midazolam
• Una hora posterior a su ingreso
persiste hipotensa y mal perfundida
• 2º bolo de coloide
• BIC Adrenalina 0.1 mcg kg min
4 horas posterior a su ingreso:
Hipotermia Inducida
Conducción de manta térmica con sistema de circulación interna de agua conectado a maquina refrigerante. Blanketrol III CSZ
Se programó Tº del circuito de agua a 34ºC.
Curva de hipotermia
3031323334353637383940
Horas
T°C Inducción
MantenciónRecalentamiento
• Evoluciona con ARDS (PaO2/FiO2 70)
• 6 horas VAFO mejorando parámetros en el control 2 horas después (PaO2/FiO2 200).
• SvO2 79% HCO3 27 ,Lactato 3.9 mmoL, euglicemia
• No se registraron complicaciones atribuibles a la hipotermia
• Permanece 76 horas en VAFO, tras lo cual se mantiene 6 días en ventilación mecánica convencional.
3.991.6 1.09 1.1 1.4 1.4 1.2
19.4
0
5
10
15
20
25
0 6 12 18 24 48 72 96
Acido lácticommol/L
Horas
TAC
Hipotermia inducida como neuroprotección en niños
Raúl Bustos B
UCI Pediátrica
Hospital Guillermo Grant Benavente
Concepción
Reunión Rama de Tratamiento IntensivoSOCHIPE
Santiago, 6 agosto 2009
Sumario
• Mecanismos protectores hipotermia • Ensayos clínicos en recién nacidos ,adultos,
pediatría .• Aspectos prácticos , métodos de
enfriamiento ,efectos secundarios
Dañoy disfunciónmitocondrial
Entrada Ca ++
neurotoxicidad
Metabolismo cerebral
6-10% <37ºC
Producción radicales
libres
Injuria reperfusión
Apoptosisproteolísis
Actividad epiléptica y
convulsiones
Acidosis metabolitos
tóxicos
Poldermann Crit Care Med 2009;37s186-202
Permeabilidad vascular y
BHE
Respuesta inmune
inflamación
CoagulaciónMicro
trombos
Endotelina TxA2
Cascada procesos destructivos
Tº dependienteTodos
estimulados por la fiebre
Efectos mitigados y
prevenidos porhipotermia terapéutica
Infartocerebral Nivel III
HSA Nivel III
Shock cardiogénico
post CECNivel III
RCP Asistolia /PEA
Nivel III
Prevención fiebre en daño neurológico
Nivel IIB
Nefropatia de contrasteNivel III
TECPronóstico
Nivel IIA
Poldermann Lancet 2008;371:1955-69
ARDS oxigenación
Nivel IV
Reducción tamaño IAM
Nivel IV
SepsismeningitisNivel IV
Status convulsivo
Nivel IV
Encefalopatía Hepática Nivel III
Indicaciones Potenciales de
La Hipotermia Terapéutica
Infartocerebral Nivel III
HSA Nivel III
Shock cardiogénico
post CECNivel III
RCP Asistolia /PEA
Nivel III
Prevención fiebre en daño neurológico
Nivel IIB
Nefropatia de contrasteNivel III
TECPronostico
Nivel IIA
Poldermann Lancet 208;371:1955-69
ARDS oxigenación
Nivel IV
Reducción tamaño IAM
Nivel IV
SepsismeningitisNivel IV
Status convulsivo
Nivel IV
Encefalopatía Hepática Nivel III
Asfixia perinatal
Nivel I
RCP FV/ TV Nivel I
Disminución PIC TEC
Nivel I
Evidencia en adultos
RCT PCR en Adultos FV
Hipotermia Terapéutica post PCR en adultos
> 500 pacientes incluídos
0
10
20
30
40
50
60
Benson(1959)
Bernard(1997)
Zeiner(2000)
Bernard(2002)
HACA(2002)
Oddo(2006)
Normothermia Hypothermia
* * * * * *
% g
oo
d o
utc
om
e
Numero necesario a tratar : 6
Crit Care Med 2005;33(2):414
Meta-analisis en adultos
HIPOTERMIA TERAPEÚTICA TRAS PCR
Comparación con otras intervenciones en UCI
NNT
Fibrinolisis en el IAM: 55Angioplastia primaria en el IAM: 20
Fibrinolisis en el ictus: 17Proteina C activada en la sepsis: 16
Volumen tidal bajo en SDRA: 11Presencia de intensivistas en las UCIs: 9
Hipotermia moderada en la PCR por FV oTV: 6
Recomendaciones en adultos• Julio 2003: ILCOR Advisory statement
– Hipotermia Terapéutica es recomendada en • Paro cardiaco • Secundario a fibrilación ventricular • En ausencia de shock circulatorio post-resuscitation
Cool Cap 34-35ºC
72 hGluckman PD et al
Lancet 2005;365:663-70.
NICHD whole body cooling study33,5º± 0,5ºC
72 hShankaran S,
N Engl J Med 2004;353:1574-1584.
RCT Asfixia perinatal
Meta -análisis Cochrane
Jacobs SE, Hunt R, Tarnow-Mordi WO, Inder TE, Davis PG.Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.
Existe evidencia de 8 RCT (n = 638) que la HT es beneficiosa en RNT con encefalopatía hipoxico
isquemica
Neonatal%20Hypo%20CAPSflyer.pdf
Evidencia en pacientes pediátricos ?
Evitar hipertermia
Tratar la fiebre agresivamente (Clase IIb)
Considerar Hipotermia inducida (32oC to 34oC) por 12 to 24 h en pacientes comatosos post resucitacion (Clase IIb).
N Engl J Med 2008 358:2447-56
33.1 ±1.2ºC24h
Controversias
• Tiempo prolongado entre el TEC a la Tº deseada ± 10,2 h
• Corta duración de la hipotermia (recalentamiento día 2=edema )
• Hipotensión arterial en grupo HT • Uso de fenitoina • Múltiples terapias TEC acción neuro
protectora vs beneficios de hipotermia
Pediatr Crit Care Med 2009;10:517-523
Sydenham E, Roberts I, Alderson P. Hypothermia for traumatic head injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.
Conocimiento ensayos adultos
No la utilizan
Ocasionalmente
Siempre
Post PCR
12-24 Horas
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Percentage of respondents n: 159
65%
53%
38%
9%
61%
60%
Uso de Hipotermia en UCIP
(Pediatr Crit Care Med 2006; 7:7–14)
Crit Care Med 2009;37:2259-2267
Diferencias globales entre PCR IH EH implican la
realización de dos ensayos de HT
Crit Care Med 2009;37:2259-2267
Participants who are assigned to receive hypothermia will be cooled to a target
temperature of 33º C plus or minus 1º C (32° to 34º C).
This temperature will be maintained for 48 hours (2 days) and then participants will
be warmed to a target temperature of 36.75º C plus or minus 0.75º C (36° to
37.5º C). This temperature will be maintained until
120 hours (5 days) after the cardiac arrest.
Criterios de inclusión
• Edad > 48 h (EGC al menos 38 sem ) y menor 18 años
• PCR requiere al menos 2 min MCE con ROSC• Ventilación mecánica continua• PCR no parte de cirugía cardiaca
Tº C Lactato*
MODS
Circulation. 2009;119:1492-1500
Presion arterial
Circulation. 2009;119:1492-1500
Aspectos prácticos hipotermia
Fases hipotermia inducida
32
33
34
35
36
37
38
39
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45
Tiempo post ROSC [ horas ]
Tem
p [
°C]
INDUCCION
MANTENCION
RECALENTAMIENTO
NORMOTERMIA
Inicio lo mas rápido posible 3°C/HoraCombinar con infusión fluidos fríos
Hipotensión HipovolemiaELP Glicemia
Ajustar dosis sedativos,VMProfilaxis ATB ?
“Shivering” Prevenir Tº< 30ºC
Control estricto Tº central Fluctuaciones máx. 0.2-0.5 ºC
Lento y controlado0.2-0.5ºC/h
Preserva beneficio HT
Cuidado Intensivo óptimo y standardCuidado Intensivo óptimo y standard
Enfriamiento Periférico
• Ventiladores *• Mantas de Aire Frío*• Mantas de Agua Fría Circulante**• Bolsas de Hielo**• Inmersión en Agua Fría**• Camas con Colchones con Agua Fría
Circulante**• Exposición de la Piel***
* CONVECCIÓN * * CONDUCCIÓN * * *EVAPORACIÓN
METODOS DE INDUCCIÓN DE HIPOTERMIA
ENFRIAMIENTO PERIFÉRICO
Bolsas de hielo
METODOS DE INDUCCIÓN DE HIPOTERMIA
ENFRIAMIENTO PERIFÉRICO
Bair Hugger Temperature management ™
TheraKool™ Kinetic Concepts
Cincinnati Sub – Zero
Medivance Artic Sun
Artic sun vs CSZ
Medi Therm
Métodos de Inducción de Hipotermia :Central
• Catéteres Intravasculares**
• Infusión de fluidos fríos (4ºC)**
• Circulación Extracorpórea**
• Antipiréticos****
CONVECCIÓN * * CONDUCCIÓN * * *EVAPORACIÓN * * * * SNC
Enfriamiento Central
Sueros Fríos a 4ºC
• 30 ml/kg de suero salino 0,9% a 4ºC disminuye la temperatura -1.5ºC
• Recomendado en las guías del ERC• Es seguro. Incluso se han descrito
volúmenes mayores.• Mas efectivo con el paciente relajado.• Usado con éxito a 20 ml/kg durante
maniobras de RCP
ALSIUS: Cool Gard System
Ventajas mantas térmicas
1. Fácil de usar por equipo de enfermería2. Procedimiento no invasivo 3. No existe retardo :el enfriamiento puede ser
iniciado inmediatamente 4. No hay riesgos de trombosis 5. Puede ser fácilmente aplicado fuera de la
UCI 6. Teóricamente combina mejor con infusión
de fluidos fríos
Ventajas Catéter
1. Velocidad de enfriamiento?
2. Mantención de la Tº mas estable
3. Pueden medir Tº central
4. No hay riesgo de lesiones cutáneas
5. Paciente fácilmente accesible
Comparación métodos
Crit Care 2007;11:R91
Costo por paciente
Catéter 1000 €Artic Sun 700 € Branketrol 25€
Aire Frío 25€
Sitios medir Tº
• Arteria pulmonar +++• Bulbo yugular +++• Esófago +++• Vegija ++ • Recto ++• Nasofaringe +++• Periféricos + • Membrana timpanica +
Efectos CardiovascularesEfectos Cardiovasculares36-35 36-35 C : TaquicardiaC : Taquicardia< 35 < 35 C : BradicardiaC : Bradicardia< 35 < 35 C : Podria aumentar levemente TAM , pero coma, C : Podria aumentar levemente TAM , pero coma, sedation profunda y disfuncion miocardica reducesedation profunda y disfuncion miocardica reduce TAM y CO - CI TAM y CO - CI con HT con HT < 32 < 32 C : ArritmiasC : Arritmias< 33 < 33 C : Cambios ECG; aumneto PR- QT-intervall, C : Cambios ECG; aumneto PR- QT-intervall, aumento QRS-complexaumento QRS-complex28-30 28-30 C : taquiarritmias, fibrilacion auricular C : taquiarritmias, fibrilacion auricular
Efectos metabólicosEfectos metabólicos30-35 30-35 C : Demanda OC : Demanda O22
COCO22 producción producción Metabolismo Metabolismo
Hipotermia – Efectos FisiologicosHipotermia – Efectos Fisiologicos
Efectos de HT en el corazon : Efectos de HT en el corazon : similares a beta-bloqueosimilares a beta-bloqueo
RenalRenal < 35 < 35 CC : Diuresis : Diuresis , disfuncion, disfuncion tubulartubular
Hematólogico Hematólogico < 35 < 35 CC : : plaquetas y leucocitos plaquetas y leucocitos reduccion funcion reduccion funcion
Immune supresionImmune supresion< 35 < 35 CC : Disminución función neutrofilo macrófagos : Disminución función neutrofilo macrófagos
Supresion de mediadores proinflamatorios Supresion de mediadores proinflamatorios aumento riesgo de infecciónaumento riesgo de infecciónFarmacocinéticos Farmacocinéticos < 35 < 35 CC : Disminución ”clearance” de drogas : Disminución ”clearance” de drogas
acción prolongada acción prolongada sedacion, opiodes!sedacion, opiodes!
Hipotermia – efectos fisiológicos Hipotermia – efectos fisiológicos
ELP/glucosa ELP/glucosa < 35 < 35 CC : electrolitos (K, P, Mg, Ca) : electrolitos (K, P, Mg, Ca) y glicemiay glicemia
Areas de investigación (1)
Cuanto tiempoCuanto Tiempo ?
Como enfriar ?
Cuando iniciar ?
Profundidad
TEMAS DE INVESTIGACIÓN (2)
•Impacto sobre ritmos diferentes a TV-FV
•Influencia del tiempo de PCR
•Influencia en costos y estancia hospitalaria
•Efecto sobre la respuesta inflamatoria
•Efectos sobre las funciones metabólicas
•Soluciones para infundir mas eficientes como soluciones bifásicas con micropartículas (Saline ice slurry)
Desafíos en pediatría
• Implementar protocolos
• Estudios multicéntricos
• Apoyo institucional industria
¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN!