CASO CLINICOKENDRY MEJIA APONTEMEDICO INTERNO U. C. CCLINICA DE LA COSTA

HISTORIA CLINICANombre: xxxxFecha: 17/07/08 hora: 1: 20 pmEdad: 29 aos.Sexo : masculino.Direccion: cll 12 # 18-01 las nieves.Residente y procedente: barranquilla.Ocupacion: policiaEntidad: policia nacional.

MOTIV0 DE CONSULTAFIEBREENFERMEDAD ACTUAL: paciente masculino de 29 aos con sintomatologia de aproximadamente 15 dias de evolucion caracterizado por fiebre no cuantificada constante, escalofrios intensos ,sudoracion profusa, dolor retroocular, y palidez mucocutanea.

ANTECEDENTESPersonales: refiere paciente 7 episodios similares por infeccion plasmodium vivax.Medicamentos: primaquina tab 15mg diaCloroquina tab 250mg.Alergia: niega.Toxicos: niega.Transfusiones: niega.Familiares: niega.Quirurgicos: niega

Signos vitales

TA: 120/80.FC:80 Latidos por min.FR: 18xmin.T: 38.5.GLASGOW: 15/15.

EXAMEN FISICOPaciente conciente, orientado, febril, algido, con mucosa oral secas y palidez generalizada .CCC: normocefalo, cuello movil sin adenopatias.TORAX: simetrico ,expansible.C/P: Ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos. pulmones claros, bien ventilados, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.ABDOMEN: blando, depresible, no doloroso a ala palpacion superficial y profunda, peristalsis + sin viceromegalias.

EXAMEN FISICOGENITOURINARIO: normoconfigurado.

EXTREMIDADES: eutroficas , sin edema.

SNC: sin deficit motor y/o sensitivo aparente.

PIEL: palidez generalizada.

IMPRESIN DIAGNOSTICAmalaria por plasmodiun vivax.

ORDENES MEDICAS:

observacion.LEV. SSN 0.9% 500cc a goteo moderado.Acetaminofen 1 gr vo ahora.s/s hemograma, Tp y TpT, glicemia, gota gruesa, Bun, Urea, Creatinina.Valoracion por infectologia.

LABORATORIOS 17/07/08URGENCIA

HEMOGRAMAWBC: 5.14GR: 55.4HGB: 11.8HCT: 40.50.PLT: 133.TP: 14.1TPT: 27GLUCOSA: 137mg/dl.BUN: 13.0 mg/dl.UREA: 27-8.CREA: 0.90mg/dl.COC. Bun/Crea 14.4.

GOTA GRUESANEGATIVO

EVOLUCION MEDICA17/07/08Paciente quien se encuentra en sala de observacin en buen estado general y con reportes de laboratorios .Se comunica con el Dr. Barros medico infectologo de la institucin y se le informa sobre el paciente y ordena hospitalizar con ordenes medicas y esquema teraputico para malaria.

Ordenes medicas 17/07/08HospitalizarSSN 0.9% a razon de 70cc/ hora-Dieta normal.Cloroquina tab # 3 hoy y luego 3 mas maana.Primaquina tab 15mg/ dia-Acetaminofen tab 500mg c/ 6 horas vo.Hemograma control.Seguimiento por infectologia.Control de LA Y LE.CSV Y AC.

EVOLUCION MEDICA 18/07/08Paciente masculino de 29 aos de edad con Dx de malaria .Paciente refiere que en las horas de la madrugada tuvo un epidodio de fiebre de 38 grados y dolor de espalda.E.F. signos vitales TA 120/90. FC: 76xm, FR: 20xm, TEMP: 36.3.

Conciente orientado, alerta, hidratado, con cuello movil, sin adenopatias, torax simetrico y expansible.

EVOLUCION MEDICA 18/07/08Pulmones: bien ventilados, murmullo vesicular presente.Cardio: ruidos cardiacos ritmicos sin soplo.Abdomen: blando, depresible no doloroso a la palpacion peristalsis + sin viceromegalias.Extremidades: eutroficas , sin edema.Snc: sin deficit aparente

Laboratorios 18/07/08HemogramaWBC: 6.21, GR: 54.8, HGB: 12.6 HCT:40.2 PLT: 150.ANALISIS: continuar tratamiento con cloroquina ultimas 3 tab , esta pendiente iniciar tratamiento con primaquina.PLAN: tomar ultimas 3 tab de cloroquina,Control de hemograma

ORDENES MEDICAS 18/07/08Dieta normal-LEV. SSN 0.9% 500cc a razon de 70cc/h.Cloroquina tab # 3 vo ultimo dia.Primaquina tab 15mg vo/ dia.Acetaminofen tab 500mg vo c/ 6 horas.Hemograma.Csv y ac.

EVOLUCION MEDICA 19/07/08Paciente masculino de 29 aos de edad con Dx: infeccion plasmodiun vivax.Refiere pasar buena noche.Buenas condiciones generales de salud con TA: 110/80 FC:78x m FR: 16xm TEMP: 36.8.Conciente, orientado, alerta, normocefalico con mucosas oral humedas, cuell movil, sin adenopatias, torax simetrico y expansible, pulmones bien ventilados claros, murmullo vesicular presente . Cardio : ruidos cardioacos ritmicos.

EVOLUCION MEDICA 19/07/08Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpacion ,sin viceromegalias, peristalsis +.Genitourinario: normoconfigurado.Extremidades: eutroficas sin edema.SNC: sin deficit aparente.Plan : se termina tratamiento con cloroquina y se continua con primaquina 1 dia por 20 dias se da alta con tratamiento medico ambulatorio.