Caso clinico n.2 Paziente BRAF MUTATO Dott.ssa Laura ...delphiecm.it/.../2015/10/2015-086-Demurtas-e-Pusceddu_caso-clinico.pdf · Caso clinico n.2 Paziente BRAF MUTATO. Dott.ssa Laura

Caso clinico n.2 Paziente BRAF MUTATO

Dott.ssa Laura DemurtasScuola di specializzazione Oncologia Medica

AOU Cagliari

Dott.ssa Valeria PuscedduOncologia Medica

AOU Cagliari

C.F. 37 anni

• Sposata, 1 figlio• Fumatrice• Barista • ECOG PS 0

ANAMNESIFamiliare:• Madre affetta da carcinoma mammario• Padre deceduto per ictus cerebriPatologica remota:• Non patologie di rilievo

Storia OncologicaEsordio malattia metastatica

• Giugno 2014: Occlusione intestinale

• TC addome in Urgenza: neoformazione della giunzioneretto-sigma

• Confezionamento colostomia

• Biopsia tramite colonscopia: Adenocarcinoma

PROFILO MOLECOLARE

MUTAZIONE V600EBRAF

Esami di laboratorio

Luglio 2014Hgb (g/dl) 12.3 AST (UI/l) 111 ALT (UI/l) 154 GGT (UI/l) 277 LDH (UI/l) 1670 CHE (UI/l) 4190

CEA (ng/ml) 1317 Ca 19.9 (U/ml) 96447

Bilirubina (mg/dl) 0,8

OPZIONI

1. DOPPIETTA più BEVACIZUMAB

2. TRIPLETTA più BEVACIZUMAB

3. DOPPIETTA più ANTI EGFR

1° TIME OUTScelta del Trattamento

DECISIONE TERAPEUTICA STEP 1

SOMMARIO CLINICO

CARATTERSITICHE MOLECOLARI

RASBRAF

CARATTERSITICHECLINICHEETA’

PS ECOGMOTIVAZIONE

CARATTERSITICHE STRUMENTALI

M+ EPATICHE COMPENSO EPATICO M + POLM. LABILE

DECISION MAKING

RAS WT BRAF MUT mCRCMolecular subgroup analysis

RR PFS OS

All pts RAS WT BRAF M RAS WT BRAF M

CRYSTAL(Phase III)

FOLFIRI + CET 19.2% 11.4 m 8 m 28.4 m 14.1 mFOLFIRI 15.2% 8.4 m 5.6 m 20.2 m 10.3 m

CAIRO2(Phase III)

CAPOX+Bev+Cet 48% 10.5m 6.6 m 21.8m 15.2 mCAPOX+ Bev 50% 10.6m 5.9 m 22.4 m 15.0 m

TRIBE(Phase III)

FOLFOXIRI+ Bev 65% 13.7 m 7.5 m 41.7 m 19.0 m

FOLFIRI + Bev 53% 12.2 m 5.5 m 33.5 m 10.7m

NCT01437618Loupakis F.(Phase II)

FOLFOXIRI + Bev(15 pts)

DCR80%

9.6 m 24.1 m

Relatore

Note di presentazione

Ho voluto riassumere in questa tabella alcuni studi clinici particolarmente significativi, fra loro differenti per obiettivi, trattamenti e risultati, e quindi non confrontabili, ma che hanno come comune denominatore un analisi per sottogruppi riguardanti i paziente con BRAF mutato. Per quanto riguarda l’associazione di una doppietta + anti EGFR è evidente che sia in termini di PFS che di OS i pazienti BRAF mut hanno un outcome decisamente peggiore rispetto ai RAS WT e BRAF WT, a supporto quindi del ruolo di BRAF come predittivo di resistenza a trattamento con anti EGFR. Per quanto riguarda invece la scelta della tripletta + beva rispetto a doppietta + beva, di sicuro ci vengono in aiuto i dati dello studio TRIBE con particolare riferimento al’update sull’overall survival (end point secondario dello studio) a 48 mesi con l’analisi dei sottogruppi molecolari. Sebbene l’OS sia inferiore rispetto a quella ottenuta per i RAS WT e BRAF WT, essa rappresenta di certo una delle migliori ottenute nei BRAF mut. Questo dato è poi confermato da uno studio prospettico di fase II condotto dallo stesso gruppo di lavoro su pazienti BRAF mutati, per i quali,nella coorte di validazione, pur se con piccoli numeri, si conferma un dato di 24 mesi in questo sottogruppo a cattiva prognosi. Relativamente alla necessità di rapido tumor shrinkage , nel caso specifico, visto il quadro di compromissione epatica, ancora una volta la tripletta risulta in grado di offrirci la migliore possibilità di raggiungimento dell’obiettivo. Il dato si ripete anche nel fase II con un DCR del 80%.

Scelta: Folfoxiri più Bevacizumab+ Peg GCSF

6 cicli

TC Ottobre 2014 “ Marcata e diffusa riduzione numerica e dimensionale (45%) delle lesioni

epatiche di natura secondaria”

Ottobre 2014 PRECEDENTIHgb (g/dl) 11.4 12.3 AST (UI/l) 47 111 ALT (UI/l) 66 154 GGT (UI/l) 77 277 LDH (UI/l) 303 1670 CHE (UI/l) 6665 4190

CEA (ng/ml) 60.3 1317 Ca 19.9 (U/ml) 3996 96447

Bilirubina (mg/dl) 0,9 0,8


•Buone condizioni generali•Tossicità:

•Astenia G1•Parestesie G1

• Scelta: prosegue trattamento per ulteriori 6 cicli

• Rivalutazione Febbraio 2015

SD

• Parestesie G2• Astenia G2• Diarrea G1

HgbASTALTGGTLDH

COLINESTERASICEA

Ca 19.9

Esami di laboratorioFebbraio

2015Ottobre

2014Giugno

2014Hgb (g/dl) 11.8 11.4 12.3 AST (UI/l) 45 47 111 ALT (UI/l) 75 66 154 GGT (UI/l) 117 77 277 LDH (UI/l) 427 303 1670 CHE (UI/l) 7110 6665 4190

CEA (ng/ml) 60 60.3 1317 Ca 19.9 (U/ml) 3900 3996 96447

Bilirubina (mg/dl) 0,8 0,9 0,8


2° Time OUTScelta del Trattamento

OPZIONI

1. PROSEGUIRE TRATTAMENTO

2. MANTENIMENTO

3. FOLLOW UP

CARATTERISTICHE CLINICHETOSSICITA’

PS ECOG

REPERTI STRUMENTALI LABORATORISTICI

SDMarkers

EFFETTO “ANTIANGIOGENICO”

Effetto detrimentale precoce interruzione anti VEGF

Expertise precedente

DECISION MAKING

Scelta: mantenimento

5FU BEVA 2 cicli

PD clinico ematologica

• ECOG PS 2• Parestesie G2• Algie addominali e dorsali

Marzo2015

Febbraio2015

Ottobre2014

Giugno2014

Hgb (g/dl) 12.2 11.8 11.4 12.3

AST (UI/l) 266 45 47 111 ALT (UI/l) 284 75 66 154 GGT (UI/l) 296 117 77 277 LDH (UI/l) 744 427 303 1670 CHE (UI/l) 6486 7110 6665 4190

CEA (ng/ml) 217 60 60.3 1317

Ca 19.9 (U/ml) 50930 3900 3996 96447

Bilirubina (mg/dl) 1,25 0,8 0,9 0,8



3° Time OUTScelta del Trattamento

OPZIONI

1. II LINEA

3. BSC

4. STUDI CLINICI

Line of Treatment N PFS (mo) p-value

First Line 69 6.3 m(4.9 -7.7)

Oxa- based 61 6.4 m 0.63

Iri-based 6 5.4 m

5 FU-based 2 4.6 m

Second Line 58 2.5 m (1.8-3.0)

Oxa- based 7 3.0 m 0.18

Iri-based 39 3.0 m

5 FU-based 4 3.1 m

Clinical Trial 4 3.6 m

Other 4 1.7 m

PFS BY LINE OF TREATMENT AND BY TREATMENT REGIMEN EMPLOYED IN BRAF MUTATED PATIENTS

Adapted from Van K. Morris et al. Clin Colorectal Cancer 2014

CLINICAL TRIAL

BRAFMEK MAPK

DabrafenibTrametinibINHIBITORS

PTS N. 43

PR 5 (12%)

CR 1 (2%)

SD 24 (56%)

mPFS 3.5 m

Ryan B. Corcoran et al. JCO September 2015

Scelta: FOLFIRI BEVA 6 CICLI

Rivalutazione Luglio 2015 :PD epatica e polmonare

• Scadimento condizioni cliniche• ECOG PS 3

Esami di laboratorioLuglio2015

Marzo2015

Febbraio2015

Ottobre2014

Giugno2014

Hgb (g/dl) 10.5 12.2 11.8 11.4 12.3 AST (UI/l) 145 266 45 47 111 ALT (UI/l) 172 284 75 66 154 GGT (UI/l) 588 296 117 77 277 LDH (UI/l) 755 744 427 303 1670 CHE (UI/l) 3759 6486 7110 6665 4190

CEA (ng/ml) 220 217 60 60.3 1317 Ca 19.9 (U/ml) 30000 50930 3900 3996 96447 Bilirubina (mg/dl) 11,25 1,25 0,8 0,9 0,8

TIMELINE

FolfoxiriBeva 6

cicliRP

FolfoxiriBeva 6

cicliSD

5FUBeva

PD II linea

PD BSC

Luglio 2014 Ottobre 2014 Febbraio 2015 Marzo 2015

Luglio 2015

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Documents

Caso clinico n.2 Paziente BRAF MUTATO Dott.ssa Laura ...delphiecm.it/.../2015/10/2015-086-Demurtas-e-Pusceddu_caso-clinico.pdf · Caso clinico n.2 Paziente BRAF MUTATO. Dott.ssa Laura