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1. DATOS DE FILIACION
Nombre: E.B.O.V. Edad: 55 años Sexo: Femenino Etnia: Mestiza Estado Civil: Casada Lugar de Nacimiento: Chimborazo Colta -Columbe Lugar de Residencia: Riobamba Residencia Ocasional: Ninguna Dirección: Madrid y Londres, Manzana R Casa B Ciudadela Politécnica. Riobamba Religión: Católica Instrucción: Superior completa. Lic. En educación primaria Profesión: Profesora Ocupación: Profesora Escuela” Martiniano Guerrero” Servicio: Neurología Hospital: ------ Fecha: 24/06/2012 Hora: 08:45 am Habitación: ------ Cama: ---
1. MOTIVO DE CONSULTA
Crisis
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Fecha Real: hace 1 año Fecha Aparente: hace 1 año Causa Aparente: ninguna Tipo de crisis: tónico clónica Duración: 6 - 10segundos Frecuencia: 3 veces Ultima crisis: hace 1 año Factor precipitante: emocional Relación ciclo-vigilia: niguna Status: positivo Cluster: niguno Medicación anterior: Acido valproico 250 mg PO QD Efecto indeseable: No refiere Medicación actual: Acido Valproico 500 mg PO BID
Prednisona 5mg PO QD Efecto indeseable: Aumento de peso Exámenes: EEG( hace 1 año)
TAC( 01.06.12) Síntomas acompañantes: perdida del nivel de conciencia, relajación de esfínteres, cefalea
1. MOTIVO DE CONSULTA
Crisis
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Fecha Real: hace 1 año Fecha Aparente: hace 1 año Causa Aparente: ninguna Tipo de crisis: tónico clónica Duración: 6 - 10segundos Frecuencia: 3 veces Ultima crisis: hace 1 año Factor precipitante: emocional Relación ciclo-vigilia: niguna Status: positivo Cluster: niguno Medicación anterior: Acido valproico 250 mg PO QD Efecto indeseable: No refiere Medicación actual: Acido Valproico 500 mg PO BID
Prednisona 5mg PO QD Efecto indeseable: Aumento de peso Exámenes: EEG( hace 1 año)
TAC( 01.06.12) Síntomas acompañantes: perdida del nivel de conciencia, relajación de esfínteres, cefalea
Perdida del nivel de conciencia
Fecha real: hace 1 año Fecha aparente: hace 1 año Causa: crisis Tipo de pérdida: súbita, parcial Síntomas acompañantes: ninguno Duración: 45 minutos Escala general del coma: no refiere Estado actual: ausente
Relajación de esf ínteres
Fecha real: hace 1 año Fecha aparente: hace 1 año Causa: crisis Estado actual: ausente
Cef alea: Fecha Real: hace 7años Fecha Aparente: hace 1 año Forma de comienzo: progresiva Intensidad: 6/10
Causa: ninguna Localización: bitemporal Irradiación: ninguna Tipo de dolor: pulsatil Síntomas acompañantes: escotomas centellantes Relación con los alimentos: ninguna Periodicidad: sin relación Horario: sin relación Factores desencadenantes o agravantes: esfuerzos o actividad física Relación con el vómito: ninguna Relación con la orina: ninguna Relación con la deposición: ninguna Relación con actitudes y decúbitos: mejora con el reposo Relación con los medicamentos: ASA Tratamiento: ninguno Exámenes: ninguno Evolución: favorable desde hace 1 año Estado actual: ausente
o Escotomas: Fecha real: hace 7 años Fecha aparente: hace 1 año Causa aparente: cefalea Tipo: Centellantes blancos Localización: Bilateral Forma de comienzo: brusca Síntomas acompañantes: ninguna Evolución: Progresiva Estado actual: ausente
2.REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS
ESTADO GENERAL: bueno
Aumento de peso: Positivo Fecha real: 6 meses Fecha aparente: 6 meses Forma de comienzo: progresiva Cuantificación: 30 libras Síntomas acompañantes: polifagia Evolución: progresiva Estado actual: persiste
Astenia: negativo. Fecha real: negativo Fecha aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Síntomas acompañantes: negativo Evolución: negativo Estado actual: negativo
Alza térmica: negativo Fecha real: negativo Fecha aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Causa aparente: negativo Síntomas acompañantes: negativo Cuantificación: negativo Horario: negativo Periodicidad: negativo Evolución: negativo Relación con los medicamentos: negativo Estado actual: negativo
PIEL Y ANEXOS O FANERAS
Piel: Placas: negativo Máculas: negativo Eritema: negativo Equimosis: negativo Petequias: negativo Prurito: negativo Pápulas: negativo Vesículas: negativo Pústulas: negativo Nódulos: negativo Estrías: negativo Ulceras: negativo Anexos:
Pelo: normal Distribución: de acuerdo al sexo Implantación: sexuado Textura: grueso Color: negro entre - cano Aspecto: no desprendible
Uñas: normal Aspecto: convexas Forma: normal Tamaño: normal Brillo: ausente Implantación: resistente Color: rosadas
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:
Visión: Agudeza visual: disminuida
Lejos: negativo Cerca: negativo Lectura: positiva
Fecha real: hace 10 años Fecha aparente: hace 10 años Causa: Ninguna
Visión de colores: normal Escotomas: Lo referido en la enfermedad actual Ardor Ocular: negativo Lagrimeo: negativo Disminución del campo visual: negativo. Diplopía: negativo
Audición: Acusia: negativo Hipoacusia: negativo Hiperacusia: negativo Paracusia de Wills: negativo Secreciones: negativo Acúfenos: negativo
Gusto: Ageusia: negativo
Olfato:
Anosmia: negativo Hiposmia: negativo Parosmia: negativo Cacosmia: negativo
Objetiva: negativo Subjetiva: negativo
Secreciones: negativo
CARDIOCIRCULATORIO: Cardio:
Precordalgia: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Causa: negativo Localización: negativo Irradiación: negativo Tipo de dolor: negativo Pesantez: negativo Opresión: negativo Punzada: negativo Intensidad: negativo Duración: negativo Factores desencadenantes o agravantes: negativo Relación con reposos o decúbito: negativo
Palpitaciones: negativo
Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Causa: negativo Limitación funcional para los grandes esfuerzos: negativo Molestia funcional para esfuerzos moderados: negativo Molestia funcional considerable, incluso en reposo: negativo
Circulatorio: Edema: negativo
Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Sitio: negativo Síntomas acompañantes: negativo Evolución: negativo Medicación: negativo Estado Actual: negativo
Claudicación Intermitente: negativo Dolor en trayecto vascular: negativo
RESPIRATORIO: Dolor Torácico: negativo
Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Causa: negativo Dolor referido: negativo Intensidad: negativa Tipo de dolor: negativo Punta de costado: negativo Sordo: negativo Sitio: negativo Irradiación: negativo Síntomas acompañantes: negativo Relación con decúbitos y actitud: negativo Relación con los medicamentos: negativo Evolución: negativo Estado Actual: negativo
Disnea: negativo Disnea de esfuerzo:
Fecha Real: negativo Fecha Aparente: neagtivo Forma de comienzo: negativo Causa: negativo Tipo: negativo Síntomas acompañantes: negativo Evolución: negativo Estado actual: negativo
Disnea decúbito: Ortopnea: Disnea paroxística nocturna: Disnea Inspiratoria: Disnea Espiratoria:
Cianosis: negativo
Tipo de cianosis: negativo Discreta: negativo Moderada: negativo Intensa: negativo
Forma de comienzo: negativo Causa aparente: negativo Síntomas acompañantes: negativo Evolución: negativo Relación con los medicamentos: negativo Estado Actual: negativo
Tos: negativo
Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Intensidad: negativo Frecuencia: negativo Horario: negativo Humedad: negativo Relación con los medicamentos: negativo Evolución: negativo Estado Actual: negativo
Expectoración: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Frecuencia: negativo Horario: negativo Cantidad: negativo Color: negativo Olor: negativo Viscosidad: negativo Evolución: negativo Estado Actual: negativo
Hemoptisis: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Cantidad: negativo Frecuencia: negativo Color: negativo Aspecto: negativo
Vómica: negativo Cantidad: negativo Color: negativo Olor: negativo Horario: negativo
GASTROINTESTINAL: Dolor Abdominal: negativo
Fecha real: negativo Fecha aparente: negativo Intensidad: negativo Forma de comienzo: negativo Sitio del dolor: negativo Causa: negativo Irradiación: negativo Tipo de dolor: negativo Síntomas acompañantes: negativo Relación con el tipo de alimentos: negativo Horario: negativo Periodicidad: negativo Relación con el vómito: negativo Relación con la orina: negativo Relación con la deposición: negativo Relación con las actitudes y decúbitos: negativo Relación con los medicamentos: negativo Tratamiento: negativo Exámenes: negativo Evolución: negativo Estado Actual: negativo
GASTRICO: Halitosis: negativo
Fecha real: negativo Fecha aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Causa: negativo Relación con los medicamentos: negativo Factores desencadenantes o agravantes: negativo Evolución: negativo Estado actual: negativo
GASTRICO: Halitosis: negativo
Fecha real: negativo Fecha aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Causa: negativo Relación con los medicamentos: negativo Factores desencadenantes o agravantes: negativo Evolución: negativo Estado actual: negativo
Disfagia: negativo Fecha real: negativo Fecha aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Causa: negativo Relación con los medicamentos: negativo Factores desencadenantes o agravantes: negativo Evolución: negativo Estado actual: negativo Líquida: negativo Brusca: negativo Sólidos: negativo Total: negativo Paradoxal: negativo
Odinofagia: Negativo
Fecha real: negativo Fecha aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Causa: negativo Relación con los medicamentos: negativo Factores desencadenantes o agravantes: negativo Evolución: negativo Estado actual: negativo
Pirosis: negativo Regurgitación: negativo Tialismo: negativo Náusea: negativo
Fecha real: negativo Fecha aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Relación con los medicamentos: negativo Factores desencadenantes o agravantes: negativo Evolución: negativo Estado actual: negativo
Vómito: negativo
Contenido: negativo Color: negativo Olor: negativo Sabor: negativo Volumen: negativo Frecuencia: negativo Relación con la comida: negativo Relación con nausea: negativo
Hematemesis: negativo
Roja: negativo Negra: negativo
Acidismo: negativo Fecha real: negativo Fecha aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Síntomas acompañantes: negativo Evolución: negativo Estado actual: negativo
Aerofagia: negativo Eructos: negativo
Trastornos del apetito: negativo
Hipo: negativo Mericismo y Rumiación: negativo
INTESTINAL: Diarrea: negativo
Efectivamente es diarrea: negativo Consistencia de heces: negativo Frecuencia: negativo Ritmo Diario: negativo Relación con las comidas: negativo Probable sitio de origen: negativo Cantidad: negativo Color: negativo Olor: negativo
Estreñimiento: negativo Ritmo de evacuaciones: negativo Cantidad de cada evacuación y total diario: negativo Características generales de las heces: negativo Consistencia: negativo Color: negativo
Melenas: negativo
Color: negativo Olor: negativo Alimentos o medicamentos ingeridos en las 24–72 horas antes de las melenas: negativo Volumen: negativo Probable altura de la hemorragia: negativo
Enterorragia: negativo Proctorragia: negativo Meteorismo: negativo Tenesmo: negativo Características físicas de las heces: negativo
Color: amarillo Olor: normal Consistencia: normal Cantidad: normal
Pujo: negativo Dolor Ano rectal: negativo
Fecha real: negativo Fecha aparente: negativo Intensidad: negativo Causa: negativo Sitio: negativo Irradiación: negativo Tipo: negativo Relación con la deposición: negativo
Prurito Anal: negativo
HÍGADO Y VÍAS BILIARES: negativo
Dolor: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Intensidad: negativo Causa: negativo Localización: negativo Irradiación: negativo Tipo de dolor: negativo Pesantez: negativo Cólico: negativo Síntomas acompañantes: negativo Relación con los alimentos: negativo Periodicidad: negativo Factores desencadenantes o agravantes: negativo Relación con el vómito: negativo Relación con la deposición: negativo Relación con actitudes y decúbitos: negativo Relación con los medicamentos: negativo Tratamiento: negativo Exámenes: negativo Evolución: negativo Estado actual: negativo
Ictericia: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Síntomas acompañantes: negativo Relación con los medicamentos: negativo Evolución: negativo Estado actual: negativo
Prurito: negativo Hemorragias: negativo Dispepsia: negativo Acolia: negativo Coluria: negativo
BAZO:
Pesantez en Hipocondrio izquierdo: negativo
GENITOURINARIO:
URINARIO:
Volumen urinario: normal 800-1000 cc Oliguria: negativo
Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Causa aparente: negativo Síntomas acompañantes: negativo Evolución: negativo Relación con los medicamentos: negativo Tratamiento: negativo Estado actual: negativo Exámenes: negativo
Anuria: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Causa aparente: negativo Síntomas acompañantes: negativo Evolución: negativo Relación con los medicamentos: negativo Tratamiento: negativo Estado actual: negativo Exámenes: negativo
Poliurea: negativo
Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Causa aparente: negativo Síntomas acompañantes: negativo Evolución: negativo Relación con los medicamentos: negativo Tratamiento: negativo Estado actual: negativo Exámenes: negativo
Nicturia: Negativo Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Causa aparente: Negativo Síntomas acompañantes: Negativo Evolución: Negativo Relación con los medicamentos: Negativo Tratamiento: Negativo Estado actual: Negativo Exámenes: Negativo
Nocturia: Negativo
Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Causa aparente: Negativo Síntomas acompañantes: Negativo Evolución: Negativo Relación con los medicamentos: Negativo Tratamiento: Negativo Estado actual: Negativo Exámenes: Negativo
Disuria: Negativo
Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Causa aparente: Negativo Síntomas acompañantes: Negativo Evolución: Negativo Relación con los medicamentos: Negativo Tratamiento: Negativo Estado actual: Negativo Exámenes: Negativo
Ritmo y Frecuencia urinarios: 4-5 v /d Polaquiuria: Negativo
Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Causa aparente: Negativo Frecuencia: Negativo Síntomas acompañantes: Negativo Evolución: Negativo Relación con los medicamentos: Negativo Estado actual: Negativo Tratamiento: Negativo Exámenes: Negativo
Características físicas de la orina: normal
Color: amarillo Aspecto: transparente
Olor: normal Sedimento: negativo
Características físicas de la orina: normal
Color: amarillo Aspecto: transparente
Olor: normal Sedimento: negativo
Características del chorro: normal
Grosor: normal Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Causa aparente: negativo Síntomas acompañantes: negativo Evolución: negativo Relación con los medicamentos: negativo Estado actual: negativo Tratamiento: negativo Exámenes: negativo
Fuerza: normal negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Causa aparente: negativo Síntomas acompañantes: negativo Evolución: negativo Relación con los medicamentos: negativo Estado actual: negativo Tratamiento: negativo Exámenes: negativo
Retención urinaria: negativo
Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo
Tenesmo Vesical: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo
Incontinencia: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo
Enuresis: negativo
GENITAL:
Secreción: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Color: negativo Olor: negativo
Prurito: negativo Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Color: negativo Olor: negativo
ANOPERINEAL:
Prurito anal: negativo Dolor anal: negativo
Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Intensidad: negativo Causa: negativo Sitio: negativo Irradiación: negativo Tipo: negativo Relación con la deposición: negativo
Paquetes vasculares: negativo
ENDOCRINOMETABÓLICO Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo: positivo
o Cara: “en luna llena” Fecha real: hace 6 meses Fecha aparente: 6 meses Forma de comienzo: progresivo Causa: corticoesteroides Evolución: progresivo Estado actual: persiste
o Aumento de peso: positivo Fecha real: hace 6 meses Fecha aparente: 6 meses Forma de comienzo: progresivo Causa: corticoesteroides Evolución: progresivo Estado actual: persiste
Cambios en el color de la piel y mucosas: negativo Cantidad y disposición del pelo: de acuerdo con el sexo y la edad. Percepción de la temperatura ambiental: normal Sudor: negativo Temblores: negativo Sed: negativo
Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo
HEMOLINFÁTICO:
HEMO: Glóbulos Rojos:
Palidez: negativo Fecha real: negativo Fecha aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Localización: negativo Relación con los medicamentos: negativo Evolución: negativo Estado actual: negativo
Rubicundez: negativo
Glóbulos Blancos: normal
Susceptibilidad a las infecciones: negativo Plaquetas: normal
o Hemorragia: negativo Lugar: negativo Duración: negativo Cantidad: negativo
LINFÁTICOS: negativo
Ganglios: normal Adenomegalias: negativo
Fecha real: negativo Fecha aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Localización: negativo Relación con los medicamentos: negativo Evolución: negativo Estado actual: negativo
Edema: negativo
Fecha real: negativo Fecha aparente: negativo Causa: negativo Grado: negativo Forma de comienzo: negativo Localización: negativo Relación con la micción: negativo Relación con los medicamentos: negativo Evolución: negativo Estado actual: negativo
OSTEOMUSCULAR
Tumefacción articular: negativo Impotencia funcional: negativo Motilidad articular: negativo Ruidos articulares: negativo Bloqueo funcional: negativo Contracturas musculares: negativo Mialgia: negativo Artralgia: negativo
NEUROLÓGICO 1)PSÍQUICO:
Conciencia: o Nivel: negativo
Pérdida de la conciencia: Referido en enfermedad actual
o Contenido: negativo Confusión: negativo Desorientación: negativo Ideas delirantes: negativo Agitación Psicomotriz: negativo
o Irritabilidad: negativo
o Labilidad Emocional: positivo Fecha real: hace 7 años Fecha aparente: hace 14 meses Forma de comienzo: progresivo Causa: emocional Relación con los medicamentos: ninguna Evolución: favorable Estado actual: persiste
o Amnesia: positivo
Fecha real: hace 7 años Fecha aparente: hace 14 meses Forma de comienzo: progresivo Causa: ninguna Relación con los medicamentos: ninguna Evolución: favorable Estado actual: persiste
o Distraibilidad: negativo o Ansiedad: negativo o Depresión: negativo
2)SUEÑO: Horario: 19:00 - 23:00 / 02:00 -05:00 Insomnio: positivo Inicial: negativo Terminal: negativo Intermedio: positivo
Fecha real: 10 años Fecha aparente: 10 años Forma de comienzo: progresivo Causa: preocupaciones Relación con los medicamentos: ninguna Evolución: progresiva Estado actual: persiste
Intermitente: negativo Total: negativo
Hipersomnia: negativo Diurna: negativo Nocturna: negativo Total: negativo
Trastornos Conductuales del sueño: negativo Sonambulismo: negativo Terror nocturno: negativo Parasomnia: negativo
Alucionaciones hipnagónicas: negativo Premoniciones: negativo
Crisis Nocturnas: negativo Apnea del Sueño: negativo
3) LENGUAJE:
Afasia: negativo o Broca o no fluente: negativo o Wernicke o fluente: negativo
4)PRAXIA:
Apraxia: negativo Ideatoria: negativo Motora: negativo Ideomotriz: negativo
5)FACIES:
Fisiológica: normal
o Simetría facial: normal o Cambios en la disposición general del rostro: negativo o Armonía: normal o Expresión: normal
Patológicas : Positivo
o Parálisis facial: negativo o Corea: negativo o Corea Menor: negativo o Corea Mayor o de Huntington: negativo o Hemorragia cerebral: negativo o Parkinson: negativo o Tétanos: negativo o Tumores cerebrales: negativo o Hidrocefalea congénita: negativo o Febril: negativo o Renal: positivo o Acromegalia: negativo o Hipertiroidea: negativo o Mixedematosa: negativo o Cushing: Positivo o Alcoholica: negativo o Leónica: negativo o Tetánica: negativo
6)ACTITUD:
Fisiológica: o Decúbito: dorsal activo o De pie: normal
Sentado: normal
Patológicas: negativo o Meningitis: negativo o En gatillo de fusil: negativo o Tétanos: negativo o Opistotonos: negativo o Emprostotonos: negativo o Pleurostotonos: negativo o Corea: negativo o Movimientos desordenados involuntarios: negativo o Hemiparesia: negativo o Parkinson: negativo o Tabética: negativo o Paraplejia espástica: negativo o Signo de tijera: negativo o Actitud vestibular: negativo o Mano: negativo
Caída: negativo Simio otocologo o plegaria: negativo En garra: negativo
o Pie: negativo Equino: negativo Varum: negativo
7)EQUILIBRIO:
Estático: o Romberg: negativo o Barany: negativo
Dinámico: o Marcha: negativo o Barany: negativo
7)EQUILIBRIO:
Estático: o Romberg: negativo o Barany: negativo
Dinámico: o Marcha: negativo o Barany: negativo
8)MOTRICIDAD: positivo
Voluntaria:
o Movimientos: Normal Plejía: negativo
Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Causa: negativo Localización: negativo Síntomas acompañantes: negativo Evolución: negativo Estado actual: negativo
o Velocidad: Normal
Bradicinesia: negativo Hipercinesia: negativo
o Fuerza: normal o Coordinación:
Alteraciones: Dismetría: negativo Hipermetría: negativo Descomposición: negativo Disinergia: negativo
Pasiva: normal o Tono Muscular: normal o Hipertonía: negativo o Hipotonía: negativo o Atonía: negativo o Distonía: negativo
Automática: normal
o Respiración: Cheyne – Stokes: negativo Hiperventilación Neurogénica Central: negativo Apneústica o Kussmaul: negativo En salvas o Biot: negativo Atáxica: negativo
o Palabra / Habla: Disfonía: negativo Afonía: negativo
Disartria: negativo o Mímica: normal
Hipomimia: negativo Hipermimia: negativo
o Deglución: normal Estructuras: normal
Boca: normal Dientes: normal Labios: normal Lengua: normal Mandíbula: normal Esófago: normal
o Masticación: normal Estructuras: normal
Boca: normal Dientes: normal Labios: normal Lengua: normal Mandíbula: normal Esófago: normal
o Marcha: Ritmo: normal Dirección: rectilínea Mirada: hacia adelante Base de sustentación: normal Posición piernas: asienta primero el talón Posición brazos: normal Marcha con los ojos cerrados: normal Detención brusca: normal Giro y media vuelta: normal
Involuntaria: Positivo
o Espontánea: alterada Temblor: negativo Crisis: referido en enfermedad actual Tics: negativo Espasmos: negativo Balismos: negativo Atetosis: negativo Corea: negativo Mioclonías: negativo Calambres: negativo
o Refleja: normal
Reflejos: normal
Tónicos: normal Clónicos: normal Mucocutáneos: normal
Fisiológicos: Cutáneo plantar: normal Cutáneo abdominal: normal
Patológicos: normal Babynski: negativo Palmo mentoniano: negativo
o Sincinesias: negativo Coordinación: negativo Imitaciópn: negativo Global: negativo
o Clonos: negativo
Pie: negativo Rodilla: negativo Mano: negativo
o Trepinaciones: negativo
o Automatismo: negativo
9)SENSIBILIDAD
Subjetiva: o Cefalea: lo referido en la enfermedad actual
o Neuralgia: negativo o Parestesia: negativo o Causalgia: negativo o Dolor fantasma: negativo
Objetiva: o Superficial:
Táctil: normal Hipostesia: negativo Anestesia: negativo Hipertesia: negativo
Térmica: normal Hipostesia: negativo Anestesia: negativo Hipertesia: negativo
Dolorosa: normal Analgesia: negativo Hipoalgesia: negativo Hiperalgesia: negativo Disistesias: negativo
o Profunda:
Propioceptiva: normal Barestesia: normal Barognosia: normal Palestesia: normal Batiestesia: normal Estereognosia: normal Sensibilidad Dolorosa Profunda: normal Sensibilidad Visceral: normal
10)PERTURBACIONES O ALTERACIONES TRÓFICAS
Músculos: o Atrofia Muscular: negativo
Articulaciones: o Deformaciones: negativo o Impotencia funcional: negativo o Rigidez articular: negativo o Movimiento articular pasivo: negativo o Movimiento articular activo: negativo o Crujidos articulares: negativo
Piel:
o Úlceras perforantes: negativo
11)DISTURBIOS NEUROVEGETATIVOS Tensión Arterial: normal
o Vértigo: negativo o Parestesia de la región precordial: negativo o Pulso Alterno: negativo o Claudicación intermitente: negativo o Cefalea: lo referido en enfermedad actual o Tinitus: negativo
Sudoración: normal
o Anhidrosis: negativo o Bromhidrosis: negativo o Cromohidrosis: negativo o Hiperhidrosis: negativo
Líbido: normal
o Incapacidad genital: negativo o Hipoerotismo: negativo o Hipererotismo: negativo
12)PARES CRANEALES
I Olfatorio: Anosmia: negativo Hipoosmia: negativo Parosmia: negativo Cacosmia: negativo
o Objetiva: negativo o Subjetiva: negativo
II Óptico:
Agudeza visual: Positivo
Lejos: normal Cerca: normal Lectura: positivo
Fecha real: hace 10 años Fecha aparente: hace 10 años Causa aparente: desconocida Síntomas acompañantes: ninguno Evolución: progresiva Estado actual: persiste
Visión de colores: normal Campo visual: normal
III Motor Ocular Común:
Motricidad intrínseca: normal o Contracción de la pupila: normal
Motricidad extrínseca: normal o Recto: normal
Superior: normal Medio: normal Inferior: normal
Oblicuo menor: normal Elevador del párpado: normal
IV Patético:
Motricidad del Oblicuo mayor: normal
o Abajo: normal o Afuera: normal
V Trigémino:
Sensibilidad de la cara: normal Puntos dolorosos: negativo
o Supraorbitario: ausente o Infraorbitario: ausente o Mentoniano: ausente
Motilidad masetero:Normal
o Tono: normal o Movimientos: normal
Reflejos: normal
o Corneal: presente o Estornutatorio: presente o Faríngeo: presente o Maseterino: presente
VI Motor Ocular Externo: Motricidad del recto externo extrínseca: normal
o Estrabismo interno: negativo o Diplopía: negativo
VII Facial: Fisiológico: normal
o Simetría Facial: normal o Motora: normal o Sensitiva: normal
Patológico: negativo o Parálisis Facial: negativo
Asimetría Facial: negativo Queda de comisura: negativo Lagoftalmos: negativo Signo de Bell: negativo Paresia frontal: negativo Borramiento arruga frontal: negativo Borramiento surco nasogeniano: negativo Signo de Souques: negativo Paresia del Cutáneo del Cuello: negativo Asimetría de apertura de los labios: negativo Hipostesia del Trago: negativo
VIII Cócleo-Vestibular: Audición: normal
o Acusia: negativo o Hipoacusia: negativo o Paracusia: negativo o Ruidos subjetivos: negativo o Tinitus: negativo
Mareo: negativo
o Subjetivo: negativo o Objetivo: negativo
Inestabilidad Postural: negativo
IX Glosofaríngeo: Papilas gustativas: normal
o Sabor dulce: normal o Sabor amargo: normal o Sabor salado: normal o Sabor ácido: normal
Movilidad de la lengua: normal
X Neumogástrico: Velo del paladar: normal
o Situación: normal o Movilidad: normal
Deglución: normal
o Signo de la manzana de Adán: negativo
Laringe: normal o Voz: normal o Cuerdas vocales: normales
XI Espinal: Motricidad del trapecio: normal Movilidad del hombro: normal Motilidad del esternocleidomastoideo: normal Movilidad del cuello: normal
XII: Hipogloso: Movilidad de la lengua: normal
o Flexión: normal o Extensión: normal o Lateral: normal
5. ANTECEDENTES PERSONALES
CLINICOS Traumatismo Craneoencefálico: Negativo Diabetes: Negativo Hipertensión Arterial: Negativo Cáncer: Negativo. Epilepsia: positivo
Tratamiento anterior: Acido valproico 250 mg PO QD
Tratamiento Actual: Acido Valproico 500 mg PO BID Prednisona 5 mg PO QD
Demencia No Especificada : Positivo Medicamento Anterior hace 7 años :
Memantina 10 mg PO QD
Risperidona 3 mg QD
Depresión : Positivo Hace 7 años sin tratamiento.
QUIRÚRGICOS: Colecistectomía: Negativo Ooforectomia: hace 20 años Apendicetomía: hace 20 años Cesárea: hace 12 años
TRAUMATISMO: Negativo
ALERGIAS: No refiere
6. HÁBITOS
Alimentario: 3 v/d Miccional: 4-5 v/d Defecatorio: 1 v/d Alcoholismo: Negativo Tabaquismo: Negativo Drogas: Negativo
7.ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarquía: 14 años Ciclos irregulares: cada 2 o 3 meses G: 4 P: 1 C: 1 A: 2 FUM:51 años Anticoncepción: Negativo
Métodos de Barrera: Negativo
o Preservativo: Negativo o Diafragma: Negativo o Anillo Vaginal: Negativo
Metodos Quimicos y Hormonales
o Espermicida: Negativo o Anticonceptivo subdérmico: Negativo o Píldora trifásica: Negativo o Píldora del día después: Negativo
Métodos Naturales:Negativo
o Ritmo: Negativo
Métodos Quirúrgicos:Negativo o Esterilización tubárica: Negativo o Histerectomía: Negativo
Enfermedades Mamarias: Negativo
o Enfermedades Fibroquisticas: Negativo o Abscesos: Negativo o Cáncer Mamario: Negativo
8. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Muerto Edad: 73 años Instrucción: 7° básica Ocupación: Guardia “Escuela Superior Politécnica de Chimborazo” Patología: Traumatismo Cráneo Encefálico
Madre: muerta Edad: 70 años Instrucción: 7° básica Ocupación: Quehaceres Domésticos Patología: Enfermedad Cerebro Vascular Muerte: Accidente de Transito
HERMANOS: (6)
1. Hermana: Viva
Edad: 57 años Instrucción: 7° de básica Ocupación: QQDD Patología: Ninguna
2. Hermano: Vivo Edad: 53 años Instrucción: 7° de básica Ocupación: Taxista Patología: Ninguna
3. Hermana: Vivo Edad: 51años Instrucción: Bachiller contadora Ocupación: Contadora en empresa privada Patología: Ninguno
4. Hermano: Vivo Edad: 48 años Instrucción: 7° de básica Ocupación: Carpintero Patología: Ninguno
5. Hermano: Vivo Edad: 46 años Instrucción: 7° de básica Ocupación: Comerciante de Ropa Patología: Ninguno
6. Hermana: Viva Edad: 44años Instrucción: Bachiller
HERMANOS: (6)
1. Hermana: Viva
Edad: 57 años Instrucción: 7° de básica Ocupación: QQDD Patología: Ninguna
2. Hermano: Vivo Edad: 53 años Instrucción: 7° de básica Ocupación: Taxista Patología: Ninguna
3. Hermana: Vivo Edad: 51años Instrucción: Bachiller contadora Ocupación: Contadora en empresa privada Patología: Ninguno
4. Hermano: Vivo Edad: 48 años Instrucción: 7° de básica Ocupación: Carpintero Patología: Ninguno
5. Hermano: Vivo Edad: 46 años Instrucción: 7° de básica Ocupación: Comerciante de Ropa Patología: Ninguno
6. Hermana: Viva Edad: 44años Instrucción: Bachiller
HIJOS: (2)
1. Hijo: Vivo Edad: 25 años Instrucción: Superior Incompleto 7 mo semestre Ocupación: Estudiante Patología: Ninguno.
2. Hija: Viva Edad: 12 años Instrucción: Secundaria Incompleta 8vo de básica Ocupación: Estudiante Patología: Ninguno.
OTROS FAMILIARES: Sin importancia
EXAMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALES
o Tensión Arterial: 120/70 mm Hg o Temperatura Bucal: 37ºC
o Frecuencia Cardíaca: 70x´
o Frecuencia Respiratoria:20x´
o Pulso: 70x´
2. ESTADO GENERAL
o Apariencia General: Buena o Estado Nutricional: Sobrepeso
Peso: 72.2Kg Talla: 1.58 cm Índice de Masa Corporal: 28,00
o Actitud: Decúbito Dorsal Activo o Tipo Constitucional: Pignico
1. PIEL Y ANEXOS
PIEL: o Color: Normal o Palidez: Negativo o Rubicundez: Negativo o Cianosis: Negativo o Ictericia: Negativo o Melanosis: Negativo o Despigmentación: Negativo
TEMPERATURA: Conservada ELASTICIDAD: Conservada TURGENCIA: Conservada ASPECTO: Normal HUMEDAD: Normal ÚLCERAS: Negativo
PELO: o Color: Negro o Textura: Normal o Brillo: Normal o Implantación: Normal o Resistencia: Normal
UÑAS: o Aspecto: Normal o Forma: Regular o Tamaño: Normal o Brillo: Normal o Implantación: Resistente o Color: Normal
1. CABEZA
1. CRÁNEO:
Forma: Normocefálica
Puntos dolorosos: Negativo
Frontal: Negativo
Temporal: Negativo
2. CARA:
FACIES: Positivo Parálisis facial: Negativo
Corea: Negativo
Corea Menor: Negativo
Corea Mayor o de Huntington: Negativo
Hemorragia cerebral: Negativo
Parkinson: Negativo
Tétanos: Negativo
Tumores cerebrales: Negativo
Hidrocefalia congénita: Negativo
Febril: Negativo
Renal: Negativo
Acromegálica: Negativo
Hipertiroidea: Negativo
Mixedematosa: Negativo
Síndrome de Cushing: Positivo
Alcohólica: Negativo
Leonina: Negativo
OJOS: PÁRPADOS: Normal
Posición: Normal
Entropión: Negativo
Ectropión: Negativo
Volumen: Normal
Movilidad: Normal
Aumentada: Negativo
Disminuida: Negativo
PESTAÑAS: Normal
Implantación: Normal
Color: Negro
Volumen: Normal
Triquiasis: Negativo
CONJUNTIVAS:
Color: Normal
Humedad: Normal
Lisura: Normal
GLOBOS OCULARES: Normal
Tensión Ocular: Normal
Situación: Normal
Exoftalmos: Negativo
Efnoltalmía: Negativo
Estrabismo: Negativo
CÓRNEA: Normal
Forma: Normal
Lisura: Normal
Brillantez: Normal
CEJAS:
Ubicación: Normal
Signo de la cola ceja: Ausente
ESCLERAS: Transparentes
PUPILAS:
Color: Negra
Forma: Normal
Tamaño: 3mm aproximadamente
Situación: Centrales
Número: Una en cada globo ocular
Hippus fisiológico: Normal
Reflejo a la luz: Normal
Reflejo consensual: Normal
Reflejo a la acomodación: Presente
Acomodación: Normal
OÍDOS: PABELLONES AURICULARES: Normal
Forma: Normal
Tamaño: Normal
Implantación: Normal
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO:
Permeabilidad: Normal
Membrana Timpánica: Normal
Color: Normal
Forma: Normal
Membrana de Sharpnell: Normal
Ombligo: Normal
Mango de Martillo: Normal
Triángulo Luminoso: No valorada
NARIZ: PIRÁMIDE NASAL:
Implantación: Normal
Forma: Normal
Tamaño: Normal
FOSAS NASALES: Permeables
Cornetes: Normal
Carrillos: Normal
BOCA:
MUCOSAS ORALES:
Humedad: Húmedas
Color: Rosados
LABIOS:
Color: Rosados
Comisura labial: Simétrica
Forma: Normal
Tamaño: Normal
LENGUA:
Humedad: Húmeda
Tamaño: Normal
Macroglosia: Negativo
Microglosia: Negativo
Color: Rosada
Aspecto: Normal
Saburral: Negativo
Escrotal: Negativo
Geográfica: Negativo
Movilidad: Normal
PIEZAS DENTARIAS: Completas
Completas: Positivo
Incompletas: Negativo
Prótesis: Negativo
Estado de higiene: Bueno
AMÍGDALAS:
Aspecto: Normal
Volumen: Normal
Color: Rosado
PALADAR: Normal
Fisiologico : Normal
Paladar Duro: Normal
Paladar Blando: Normal
Velo del Paldar: Normal
Movilidad: Normal
Úvula: Normal
Patológico: Negativo
Paladar Ogival: Negativo
Paladar hendido: Negativo
OROFARINGE: No congestiva
Forma: Normal
Color: Rosado
5.-CUELLO: Movilidad: Normal
Adenomegalia: Negativo
Ingurgitación Yugular: Negativo
Tiroides: Normal
Tamaño: 0B
Movilidad: Normal
Nodulaciones: Negativo
Sensibilidad: Negativo
Bordes: Normal
1. Grado I : Negativo
Visible: Negativo
Palpable: Negativo
Posición del cuello: Normal
2. Grado II: Negativo
Visible: Negativo
Palpable: Negativo
Extensión forzada del cuello: Negativo
3. Grado III: Negativo
Bocio grande: Negativo
4. Grado IV: Negativo
Superficie: Normal
Bocios Monstruosos: Negativo
Consistencia: Normal
TÓRAX:
1. CAJA TORÁCICA:
Inspección:
Forma: Normal
Palpación:
Elasticidad: Conservada
2.PULMONES:
Inspección: Movimientos respiratorios visibles
Tiraje: Negativo
Intercostal: Negativo
Supraclavicular: Negativo
Subcostal: Negativo
Palpación:
Expansibilidad pulmonar: Conservada
Frémito: Conservado
Auscultación:
Murmullo vesicular: Conservado
Estertores: Negativo
Secos:
Roncus: Negativo
Sibilancias: Negativo
Húmedos:
Crepitantes: Negativo
Subcrepitantes: Negativo
Burbujeo: Negativo
Soplo tubárico: Negativo
Pectoriloquia: Conservada
Percusión:
Claridad Pulmonar: Conservada
Matidez Pulmonar: Negativo
Submatidez Pulmonar: Negativo
Timpanismo: Negativo
Hipersonoridad: Negativo
CORAZÓN:
INSPECCIÓN:
Latido de la punta: Visible quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular
Thrill: Negativo
PALPACIÓN:
Latido de la punta: Palpable en quinto espacio intercostal línea medio clavicular
Frémito Cardíaco: Negativo
AUSCULTACIÓN:
Ruidos Fisiologicos:
Ruidos cardiacos: Rítmicos
R1y R2: rítmicos y normofonéticos
Ritmo: Normal
Intensidad: Normal
Tono: Normal
Timbre: Normal
Duración: Normal
R3: Negativo
Ritmo: Negativo
Intensidad: Negativo
Tono: Negativo
Timbre: Negativo
Duración: Normal
R4: Negativo
Ritmo: Negativo
Intensidad: Negativo
Tono: Negativo
Timbre: Negativo
Duración: Normal
Ruidos sobreañadidos: Negativo
1.Frote Pericárdico: Negativo
2.Soplos: Negativo
Ubicación en el precordio: Negativo
Base: Negativo
Foco Aórtico: Negativo
Foco Pulmonar: Negativo
Foco Mesocárdico: Negativo
Vértice: Negativo
Foco Tricúspideo: Negativo
Foco Mitral: Negativo
Ubicación en el ciclo cardiaco: Negativo
Base: Negativo
Sístole: Negativo
Diástole: Negativo
Vértice: Negativo
Sístole: Negativo
Diástole: Negativo
Intensidad: Negativo
Irradiación: Negativo
Foco Aórtico: Negativo
-A cuello y punta del corazón: Negativo
Foco Mitral: Negativo
-Todo precordio y axila izquierda: Negativo
Tono: Negativo
Alto: Negativo
Bajo: Negativo
Timbre: Negativo
En olla de vapor: Negativo
Musical: Negativo
Áspero: Negativo
En pio de gaviota: Negativo
En diamante: Negativo
En banda: Negativo
En maquinaria o locomotora: Negativo
Aspirativo: Negativo
Rumor o retumbo: Negativo
Soplito miserable: Negativo
Maniobras: Negativo
Maniobras: Negativo
Rivero Carvallo: Negativo
Azoulay: Negativo
Valsalva: Negativo
Posición: No valorada
Pachone: Negativo
PERCUSIÓN:
Área precordial: Normal
Ápex: Quinto espacio intercostal línea medio clavicular izquierda
Límite hepatopulmonar: 4to espacio intercostal línea medio clavicular derecha
Delimitación de la silueta diafragmática: Desde 5to espacio intercostal línea medio clavicular izquierda al 4to espacio intercostal línea medio clavicular derecha
Delimitación del borde derecho de la silueta cardiaca: 3er espacio intercostal línea paraesternal derecha
Delimitación del borde izquierdo de la silueta cardiaca: 2do espacio intercostal línea paraesternal izquierda
7. ABDOMEN INSPECCIÓN:
Forma: Normal
Redes venosas colaterales: Negativo
Estrías: Positivo
PALPACIÓN:
Superficial:
Tensión Abdominal: Suave y Depresible
Hipertonía: Negativo
Hipotonía: Negativo
Sensibilidad: Normal
Hiperestesia cutánea: Negativo
Espesor de la pared: Normal
Depósito graso: Negativo
Edema de la pared: Negativo
Profunda:
Puntos Dolorosos: Negativo
Solar: Negativo
Epigástrico: Negativo
Vesicular: Negativo
Apendicular: Negativo
Mac.Burney: Negativo
Lanz: Negativo
Renales Anteriores: Negativo
Ureterales: Negativo
Superior: Negativo
Medio: Negativo
Inferior: No explorado
Suprapúbico: Negativo
Centeno: Negativo
Puntos Pancreáticos: Negativo
Cabeza: Negativo
Cuerpo: Negativo
Cola: Negativo
VÍSCERAS:
ESTÓMAGO: Negativo
Maniobras:
Maniobra de Glennard: Negativo
Maniobra de Leven: Negativo
INTESTINO: Negativo
Maniobras:
Maniobra de Hausseman: Negativo
HÍGADO Y VESÍCULA: Negativo
Tamaño: Normal
Forma: Normal
Movilidad respiratoria: Normal
Consistencia: Normal
Sensibilidad: Normal
Regularidad: Normal
Maniobras:
Maniobra de Brugsch: Negativo
Maniobra de Mathiev: Negativo
Maniobra de Devoto: Negativo
Maniobra de Chauffard: Negativo
Maniobra de Murphy: Negativo
Maniobra de Pron: Negativo
BAZO: Negativo
Tamaño: Normal
Forma: Normal
Movilidad: Normal
Sensibilidad: Normal
Regularidad: Normal
Borde Anterior: Normal
Maniobras:
Palpación en decúbito dorsal: Negativo
Palpación en medio decúbito lateral derecho: Negativo
Palpación en posición sentada: No explorada
RIÑÓN: Normal
Tamaño: Normal
Forma: Normal
Movilidad: Normal
Consistencia: Normal
Sensibilidad: Normal
Regularidad: Normal
Maniobras:
Maniobra de Guyon: Negativo
Maniobra de Israel: Negativo
Maniobra de Goelt: Negativo
Maniobra de Belington: Negativo
APÉNDICE: Negativo
Palpación superficial: Negativo
Hiperestesia Cutánea: Negativo
Plastron Apendicular: Negativo
Contractura Cutanea: Negativo
Palpación Profunda: Negativo
Puntos Apendiculares: Negativo
Punto de Mac.Burney: Negativo
Punto de Lanz: Negativo
Maniobras:
Maniobra de Haussman: Negativo
Maniobra de Mac Kessack: Negativo
Maniobra de Blumberg: Negativo
PÁNCREAS: Normal
Borde: Negativo
Superficie: Negativo
Tamaño: Negativo
Forma: Negativo
Movilidad respiratoria: Negativo
Consistencia: Negativo
Regularidad: Negativo
Sensibilidad: Negativo
Maniobras:
Maniobra Zona Pancreática Duodenal de Chauffard: Negativo
AUSCULTACIÓN:
Chapoteo: Negativo
Ruidos hidroaéreos intestino: Normal
Borborismo: Negativo
Silencio abdominal: Negativo
Signo de la gota de agua: Negativo
Sonidos metálicos: Negativo
PERCUSIÓN:
Cámara Aérea Gástrica: Normal
Timpanismo: Normal
Intestino: Normal
Estómago: Normal
Matidez: Normal
Hígado: Normal
Bazo: Normal
8. LUMBAR
INSPECCIÓN: Normal
Forma: Normal
PALPACIÓN: Normal
Vértebras: Normal
Apófisis Espinosas: Normal
Vallex Medio (apófisis espinosa): Negativo
Espacios Interespinosos: Normal
Vallex Interespinoso: Negativo
Canales Vertebrales: Normal
Vallex Lateral (canal vertebral): Negativo
Músculos: Normal
Tono muscular: Normal
Puntos dolorosos: Negativo
Lumbares Superior: Negativo
Lumbares Medio: Negativo
Lumbares Inferior: Negativo
Renoureteral Posterior: Negativo
PERCUSIÓN:
Puño percusión: Negativo
Directa: Negativo
Indirecta: Negativo
Irradiación:
Anterior: Negativo
Lateral: Negativo
9. ANOPERINEAL: No valorada
INSPECCIÓN:
Coloración: No valorado
Úlceras: No valorado
Fístulas: No valorado
Fisuras: No valorado
Paquetes Vasculares: No valorado
PALPACIÓN:
Tacto Rectal: No realizado
Esfínter: No realizado
Tono: No realizado
Estenosis: No realizado
Atonía: No realizado
Mucosa Rectal: No realizado
Fístulas: No realizado
Tumores: No realizado
Abscesos: No realizado
Cuerpos Extraños: No realizado
Examen de los órganos vecinos: No realizado
Fondo de saco rectovesical: No realizado
Fondo de saco rectovaginal: No realizado
Útero: No realizado
Vejiga: No realizado
Extremo inferior de los uréteres: No realizado
Examen del dedo del guante: No valorado
10. INGUINOGENITAL : No valorada
INSPECCIÓN:
Órganos Genitales Externos:
Vello: Implantación de acuerdo al sexo
Anomalías anatómicas: Negativo
Lesiones de piel y mucosa: Negativo
PALPACIÓN:
Tacto Vaginal: No valorado
Vagina:
Consistencia: No valorado
Longitud: No valorado
Diámetro: No valorado
Masas Laterales: No valorado
Cérvix:
Tamaño: No valorado
Consistencia: No valorado
Regularidad: No valorado
Situación: No valorado
Permeabilidad: No valorado
Cuerpo Uterino:
Forma: No valorado
Volumen: No valorado
Situación: No valorado
Posición: No valorado
Movilidad: No valorado
Consistencia: No valorado
Regularidad: No valorado
11. EXTREMIDADES
SUPERIORES:
INSPECCIÓN: Normal
Forma: Simétricos
Longitud: Normal
PALPACIÓN: Normal
Dolor: Negativo
Edema: Negativo
Localización: Negativo
Dirección: Negativo
Grado: Negativo
Grado I: Negativo
Grado II: Negativo
Grado III: Negativo
Grado IV: Negativo
Cuerpo Uterino:
Forma: No valorado
Volumen: No valorado
Situación: No valorado
Posición: No valorado
Movilidad: No valorado
Consistencia: No valorado
Regularidad: No valorado
11. EXTREMIDADES
SUPERIORES:
INSPECCIÓN: Normal
Forma: Simétricos
Longitud: Normal
PALPACIÓN: Normal
Dolor: Negativo
Edema: Negativo
Localización: Negativo
Dirección: Negativo
Grado: Negativo
Grado I: Negativo
Grado II: Negativo
Grado III: Negativo
Grado IV: Negativo
INFERIORES:
INSPECCIÓN: Normal
Forma: Simétricos
Longitud: Normal
PALPACIÓN: Normal
Dolor: Negativo
Edema: Negativo
Localización: Negativo
Dirección: Negativo
Grado: Negativo
Grado I: Negativo
Grado II: Negativo
Grado III: Negativo
Grado IV: Negativo
12. EXAMEN NEUROLÓGICO
I. PSÍQUICO:
NIVEL: Negativo
Profundidad del coma: Ninguno
Grado I: Negativo
Grado II: Negativo
Grado III: Negativo
Grado IV: Negativo
Contenido: Normal
Desorientación: Negativo
Confusión: Negativo
Ideas delirantes: Negativo
Agitación Psicomotriz: Negativo
MINI MENTAL ESTATE: 30/35
Realizado el 24 de Junio del 2012
ORIENTACION: 10/10
Orientación en el tiempo: ¿Qué día es hoy? Domingo
¿Diga el hospital, ciudad, país, provincia:IEES,Chimborazo,Ecuador
¿Qué hora es? 12:00 am
¿En qué mes estamos? Junio
¿En qué año estamos? 2012
¿Qué día será mañana? Lunes
¿Cuántos días faltan para que llegue el domingo?7 dias
Orientación Autopsíquica:
¿Cómo se llama? Elvia Orozco
¿Cuántos años tiene? 54
¿En qué trabaja? Profesora
Estado civil: Casada
Dirección: Ciudadela Politectica Manzana R Casa B. Calle Madrid y Londres
En qué país nació? Ecuador
En donde estuvo hace una semana? Riobamba
Video 1
Orientación en el Espacio:
Sabe donde está Ud. En este momento? En mi casa
En qué calle queda su casa? Calle Madrid y Londres
En qué barrio? Ciudadela Politectica
En qué ciudad? Riobamba
Cómo se llama este barrio? Ciudadela Politectica
Cómo se llama esta ciudad? Riobamba
Conciencia de la Situación:
Sabe por qué esta aquí? Si sabe
Sabe quien lo trajo hasta aquí? Si sabe
Sabe por qué lo trajeron? Si sabe
FI J ACI0N: 3/3 Repita estas tres palabras: dólares, caballo, manzana
Video 2
CONCENTRACION Y CALCULO: 6/8 Si tiene 30 dólares y me va dando de tres en tres; cuántos le van quedando?
Repita 1-2-3, hasta que aprenda y contar los intentos; y luego contar en forma desendente
MEMORI A: 1/3 ¿Recuerda las tres palabras que le dije antes?
LENGUAJ E Y CONSTRUCCI ON: 10/11 Mostrar un bolígrafo; qué es esto? Esfero
Repita esta frase: “En un trigal habían cinco perros” Si lo hizo bien
Una manzana y una pera son frutas; verdad? Si
Qué son un perro y un gato? Animales Domesticos
Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo sobre la mesa Lo hizo bien
Lea esto y haga lo que dice: “Cierre los ojos” Si lo hizo bien
Escriba una frase : Escribió bien la frase “en un trigal habían 5 perros”Si la escribió bien
Copie un dibujo: No lo hizo bien
Video 3
II.SUEÑO:
Horario: 19:00 - 23:00 / 02:00 -05:00 Insomnio: positivo Inicial: negativo Terminal: negativo Intermedio: positivo
Fecha real: 10 años Fecha aparente: 10 años Forma de comienzo: progresivo Causa: preocupaciones Relación con los medicamentos: ninguna Evolución: progresiva Estado actual: persiste
Intermitente: negativo Total: negativo
Hipersomnia: negativo Diurna: negativo Nocturna: negativo Total: negativo
Trastornos Conductuales del sueño: negativo Sonambulismo: negativo Terror nocturno: negativo Parasomnia: negativo
Alucionaciones hipnagónicas: negativo Premoniciones: negativo
Crisis Nocturnas: negativo Apnea del Sueño: negativo
III.LENGUAJE:
Afasia: negativo o Broca o no fluente: negativo o Wernicke o fluente: negativo
IV. PRAXIA:
Apraxia: negativo Ideatoria: negativo Motora: negativo Ideomotriz: negativo
V. FACIES: Fisiológica: normal
o Simetría facial: normal o Cambios en la disposición general del rostro: negativo o Armonía: normal o Expresión: normal
Patológicas : Positivo
o Parálisis facial: negativo o Corea: negativo o Corea Menor: negativo o Corea Mayor o de Huntington: negativo o Hemorragia cerebral: negativo o Parkinson: negativo o Tétanos: negativo o Tumores cerebrales: negativo o Hidrocefalea congénita: negativo o Febril: negativo o Renal: positivo o Acromegalia: negativo o Hipertiroidea: negativo o Mixedematosa: negativo o Cushing: Positivo o Alcoholica: negativo o Leónica: negativo o Tetánica: negativo
VI.ACTITUD:
Fisiológica: o Decúbito: dorsal activo o De pie: normal o Sentado: normal
Patológicas: negativo o Meningitis: negativo o En gatillo de fusil: negativo o Tétanos: negativo o Opistotonos: negativo o Emprostotonos: negativo o Pleurostotonos: negativo o Corea: negativo o Movimientos desordenados involuntarios: negativo o Hemiparesia: negativo o Parkinson: negativo o Tabética: negativo o Paraplejia espástica: negativo o Signo de tijera: negativo o Actitud vestibular: negativo o Mano: negativo
Caída: negativo Simio otocologo o plegaria: negativo En garra: negativo
o Pie: negativo Equino: negativo Varum: negativo
VII.EQUILIBRIO:
Estático: o Romberg: negativo o Barany: negativo
Dinámico: o Marcha: negativo o Barany: negativo
VIII.MOTRICIDAD: positivo
Voluntaria:
o Movimientos: Normal Plejía: negativo
Fecha Real: negativo Fecha Aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Causa: negativo Localización: negativo Síntomas acompañantes: negativo Evolución: negativo Estado actual: negativo
o Velocidad: Normal Bradicinesia: negativo Hipercinesia: negativo
o Fuerza: normal o Coordinación:
Alteraciones: Dismetría: negativo Hipermetría: negativo Descomposición: negativo Disinergia: negativo
Pasiva: normal o Tono Muscular: normal o Hipertonía: negativo o Hipotonía: negativo o Atonía: negativo o Distonía: negativo
Automática: normal o Respiración:
Cheyne – Stokes: negativo Hiperventilación Neurogénica Central: negativo Apneústica o Kussmaul: negativo En salvas o Biot: negativo Atáxica: negativo
o Palabra / Habla: Disfonía: negativo Afonía: negativo Disartria: negativo
o Mímica: normal Hipomimia: negativo Hipermimia: negativo
o Deglución: normal Estructuras: normal
Boca: normal Dientes: normal Labios: normal Lengua: normal Mandíbula: normal Esófago: normal
o Masticación: normal Estructuras: normal
Boca: normal Dientes: normal Labios: normal Lengua: normal Mandíbula: normal Esófago: normal
o Marcha: Ritmo: normal Dirección: rectilínea Mirada: hacia adelante Base de sustentación: normal Posición piernas: asienta primero el talón Posición brazos: normal Marcha con los ojos cerrados: normal Detención brusca: normal Giro y media vuelta: normal
Involuntaria: Positivo
o Espontánea: alterada Temblor: negativo Crisis: referido en enfermedad actual Tics: negativo Espasmos: negativo Balismos: negativo Atetosis: negativo Corea: negativo Mioclonías: negativo Calambres: negativo
o Refleja: normal
Reflejos: normal
Tónicos: normal Clónicos: normal Mucocutáneos: normal
Fisiológicos: Cutáneo plantar: normal Cutáneo abdominal: normal
Patológicos: normal Babynski: negativo Palmo mentoniano: negativo
o Sincinesias: negativo Coordinación: negativo Imitaciópn: negativo Global: negativo
o Clonos: negativo
Pie: negativo Rodilla: negativo Mano: negativo
o Trepinaciones: negativo
o Automatismo: negativo
IX.SENSIBILIDAD
Subjetiva: o Cefalea: lo referido en la enfermedad actual
o Neuralgia: negativo o Parestesia: negativo o Causalgia: negativo o Dolor fantasma: negativo
Objetiva:
o Superficial: Táctil: normal
Hipostesia: negativo Anestesia: negativo Hipertesia: negativo
Térmica: normal Hipostesia: negativo Anestesia: negativo Hipertesia: negativo
Dolorosa: normal Analgesia: negativo Hipoalgesia: negativo Hiperalgesia: negativo Disistesias: negativo
o Profunda:
Propioceptiva: normal Barestesia: normal Barognosia: normal Palestesia: normal Batiestesia: normal Estereognosia: normal
Sensibilidad Dolorosa Profunda: normal Sensibilidad Visceral: normal
X.PERTURBACIONES O ALTERACIONES TRÓFICAS
Músculos: o Atrofia Muscular: negativo
Articulaciones: o Deformaciones: negativo o Impotencia funcional: negativo o Rigidez articular: negativo o Movimiento articular pasivo: negativo o Movimiento articular activo: negativo o Crujidos articulares: negativo
Piel:
o Úlceras perforantes: negativo
XI.DISTURBIOS NEUROVEGETATIVOS Tensión Arterial: normal
o Vértigo: negativo o Parestesia de la región precordial: negativo o Pulso Alterno: negativo o Claudicación intermitente: negativo o Cefalea: lo referido en enfermedad actual o Tinitus: negativo
Sudoración: normal
o Anhidrosis: negativo o Bromhidrosis: negativo o Cromohidrosis: negativo o Hiperhidrosis: negativo
Líbido: normal
o Incapacidad genital: negativo o Hipoerotismo: negativo o Hipererotismo: negativo
XII.PARES CRANEALES
I Olfatorio: Anosmia: negativo Hipoosmia: negativo Parosmia: negativo Cacosmia: negativo
o Objetiva: negativo o Subjetiva: negativo
II Óptico:
Agudeza visual: Positivo
Lejos: normal Cerca: normal Lectura: positivo
Fecha real: hace 10 años Fecha aparente: hace 10 años Causa aparente: desconocida Síntomas acompañantes: ninguno Evolución: progresiva Estado actual: persiste
Visión de colores: normal Campo visual: normal
III Motor Ocular Común:
Motricidad intrínseca: normal o Contracción de la pupila: normal
Motricidad extrínseca: normal o Recto: normal
Superior: normal Medio: normal Inferior: normal
Oblicuo menor: normal Elevador del párpado: normal
IV Patético:
Motricidad del Oblicuo mayor: normal
o Abajo: normal o Afuera: normal
V Trigémino:
Sensibilidad de la cara: normal Puntos dolorosos: negativo
o Supraorbitario: ausente o Infraorbitario: ausente o Mentoniano: ausente
Motilidad masetero:Normal
o Tono: normal o Movimientos: normal
Reflejos: normal
o Corneal: presente o Estornutatorio: presente o Faríngeo: presente o Maseterino: presente
VI Motor Ocular Externo: Motricidad del recto externo extrínseca: normal
o Estrabismo interno: negativo o Diplopía: negativo
VII Facial: Fisiológico: normal
o Simetría Facial: normal o Motora: normal o Sensitiva: normal
Patológico: negativo o Parálisis Facial: negativo
Asimetría Facial: negativo Queda de comisura: negativo Lagoftalmos: negativo Signo de Bell: negativo Paresia frontal: negativo Borramiento arruga frontal: negativo Borramiento surco nasogeniano: negativo Signo de Souques: negativo Paresia del Cutáneo del Cuello: negativo Asimetría de apertura de los labios: negativo Hipostesia del Trago: negativo
VIII Cócleo-Vestibular: Audición: normal
o Acusia: negativo o Hipoacusia: negativo o Paracusia: negativo o Ruidos subjetivos: negativo o Tinitus: negativo
Mareo: negativo
o Subjetivo: negativo o Objetivo: negativo
Inestabilidad Postural: negativo
IX Glosofaríngeo: Papilas gustativas: normal
o Sabor dulce: normal o Sabor amargo: normal o Sabor salado: normal o Sabor ácido: normal
Movilidad de la lengua: normal
X Neumogástrico: Velo del paladar: normal
o Situación: normal o Movilidad: normal
Deglución: normal
o Signo de la manzana de Adán: negativo
Laringe: normal o Voz: normal o Cuerdas vocales: normales
XI Espinal: Motricidad del trapecio: normal Movilidad del hombro: normal Motilidad del esternocleidomastoideo: normal Movilidad del cuello: normal
XII: Hipogloso: Movilidad de la lengua: normal
o Flexión: normal o Extensión: normal o Lateral: normal
XIII.FONDO DE OJO
Papila óptica: Normal
Edema de papila: Normal Arterias y venas: Normal Mácula: Normal Retina: Normal Retinopatía: Ningunal Periferia del fondo de ojo: Normal
SINTOMAS SIGNOS
Crisis:status Aumento de peso
Labilidad emocional Cara de luna llena
Insomnio Tiroides OB
Cefalea Pérdida del nivel de conciencia: parcial
Escotomas centellantes
Agudeza visual disminuida
Depresión
Amnesia
AGRUPACION SINDROMOLOGICA SÍNDROME NEUROLÓGICO
Crisis: statusCefaleaEscotomas centellantesInsomnioAmnesia Pérdida del nivel de conciencia: parcialDepresiónLabilidad emocional
SÍNDROME DE ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
Disminución de la agudeza visual
SÍNDROME ENDÓCRINO-METABÓLICO
Aumento de peso
Facies de Cushing
Tiroides OB
DEPENDENCIA SINDROMICA
Síndrome neurológico
Es el síndrome principal
Crisis es el síntoma capital
Síndrome de órganos de los sentidos
Síndrome neurológico
INDEPENDIENTE DEL
Síndrome endócrino
metabólico
es dependiente
del
síndrome neurológico
SÍNDROMES NEUROLÓGICO
1. SÍNDROME PSÍQUICO
Labilidad emocional
Depresión
Pérdida del nivel de conciencia
Amnesia
2. SÍNDROME DE LA MOTRICIDAD INVOLUNTARIA ESPONTÁNEA
Crisis: Status
3. TRASTORNOS DEL SUEÑO Insomnio
4. SÍNDROME DE LA SENSIBILIDAD Cefalea
DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO
1. Epilepsia tónico clónica generalizada 2. Demencia no especificada 3. Presbicia 4. Síndrome de Cushing medicamentoso
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Epilepsia con Crisis Generalizada
Perdida brusca del nivel de concienciaCrisis convulsivas tónico- clónicos
Migraña Vertebro Bacilar Tipo Pulsátil Occipital Drop attack
DescartadoCefalea biparietal
DIAGNÓSTICO DIFERENIAL
Epilepsia con Crisis Parcial Simple
No afecta el nivel de la conciencia Lesión focal en cualquier parte del encéfalo Se manifiesta como alteración de cualquiera de las
funciones del encéfalo
Descartado
Si afecta el nivel de
conciencia
Epilepsia con Crisis Parcial Compleja Rebajamiento o pérdida parcial del nivel de la
conciencia Lesiones del lóbulo temporal Se manifiesta como mareo con ó sin automatismos
Descartado
No presencia de mareo y automatismos
Sincope Convulsivo Pérdida de Conciencia Progresiva Hipotermia Hipotensión Palidez Seudocrisis Trastorno conversivo Carencia Afectiva
DescartadoPerdida de conciencia
brusca
Narcolepsia
Ataque súbito de Sueño Alucinaciones Hipnagógicas Catatonía
Descartado
No hay ataque de sueño
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
BIOMETRÍA HEMÁTICA (2011 /06/05)
Leucocitos (WBC)................: 10.85 4.50 - 10.00 K/µL
Hemoglobina (HCG)...............: 14.0
12.0 - 16.0 g/dL
Hematocrito (HCT)...............: 43.7
37.0 - 47.0 %
Volúmen Corp. Medio (MCV).......: 87.8
81.0 - 99.0 fL
Conc. media.hemog.(MCH).........: 28.1
pg
Conc. media.hemog.(MCH).........: 28.1
pg
Corp.media (MCHC) de hemo.......: 32.0
32.0 - 36.0 g/dL
Diámetro glob. medio (RDW)......: 13.1
Vólumen Medio Plaquetario (MPV..: 7.3
7.4 - 10.4 fL
Plaquetas.......................: 348.000
130.00 - 400.00 K/µL
Plaquetas.......................: 348.000
130.00 - 400.00 K/µL
Recuento de Glóbulos Rojos......: 4.98
4.20 - 5.40 M/µL
Monocitos %.....................: 2.3
5.5 - 11.7 %
Eosinófilos %...................: 1.2
0.9 - 2.9 %
Linfocitos %....................: 43.9
40.5 - 45.5 %
Neutrófilos %...................: 48.2
40.0 - 65.0 %
Basófilos %.....................: 0.4
0.2 - 1.0 %
GLUCOSA - QUIMICA (2011- 06-05) Glucosa Basal...................: 103 70.00 - 100.00 mg/dl UREA - QUIMICA (2011- 06-05) UREA............................: 41 10 - 50 mg/dl BUN.............................: 19 4 - 22 mg/dl
ELECTROENCEFALOGRAMA
FECHA: 24-04-2011
CONCLUSION:
EEG EN VIGILIA ANORMAL POR LA PRECENCIA DE BROTES PAROXISTICOS FRONTO-TEMPORALES IZQUIERDOS Y BIFRONTALES SINCRONICOS DE ONDAS LENTAS Y ONDAS AGUDAS
Tomografía axial computarizada
FECHA: 24-04-2011
Se realiza TAC para investigar etiología de epilepsia
Según la TAC se aprecia nódulos calcificados solitarios distribuidos en el parénquima cerebral siendo sugerentes de neurocisticercosis
Ecografía de Tiroides
Fecha 13 de junio del 2011
Conclusiones:
Bocio multinodular
DIAGNOSTICO DEFINITIVO NEUROCISTICERCOSIS EPILEPSIA GENERALIZADA TONICO
CLONICAS DEMENCIA NO ESPECIFICADA SINDROME DE CUSHING MEDICAMENTOSO BOCIO MULTINODULAR DEPRESION PRESBICIA
TRATAMIENTO TRATAMIENTO DEL CUADRO AGUDO
INGRESO A OBSERVACIÓN NADA POR VIA ORAL CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 4 HORAS REPOSO EN SEMIFOWLER OXIGEN O A 3 LITROS POR MASCARILLA SOLUCION SALINA AL 0.9%- 1000CC- IV-QD SOLUCION SALINA AL 0,9 % 100CC + FENITOINA SODICA 600 MG IV (PASAR EN UNA HORA) FENITOINA SODICA 100 MG IV CADA 8 HORAS DIAZEPAM 10 MG IV STAT Y PRN INGRESO A OBSERVACIÓN NADA POR VIA ORAL CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 4 HORAS REPOSO EN SEMIFOWLER OXIGENO A 2 LITROS POR BIGOTERA SOLUCION SALINA 1000 + 10 CC DE POTASIO IV QD CONTROL DE CRISIS Y ANOTAR DIAZEPAN 10 MG IV LENTO PARA CONTROL DE CRISIS ACIDO VALPROICO 500 MG PO BID MEMANTINA 10 MG PO QD RISPERIDONA 1MG PO QD TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
ACIDO VALPROICO 500 MG PO BID - PREDNISONA 5MG PO QD
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