CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO

CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II

DOENÇA DIVERTICULAR DO COLO

IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 68 anos, natural e procedente de Porto Alegre,

bancário aposentado.

MOTIVO DA CONSULTA: Dor abdominal

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente consulta na emergência com queixas de

dor abdominal na fossa ilíaca esquerda e hipogástrio há 48 horas acompanhada de

febre de até 38,5oC e parada de funcionamento intestinal. Desde hoje com queixas

de piora da dor, febre mais contínua e polaciúria. Relata constipação intestinal de

longa data, com uso esporádico de laxantes, associado a eliminação de fezes

sibalosas. Refere também distensão abdominal eventual e flatulência,

acompanhadas de dor abdominal tipo cólica há anos.

REVISÃO DE SISTEMAS:

a) Gastrite de longa data, controlada com omeprazol diariamente

b) Hipertensão arterial, em uso de enelapril 10mg duas vezes ao dia.

c) Depressão: Antidepressivo tricíclico de uso diário há 9 anos

EXAME FÍSICO:

a) BEG, LOC, FC 90bpm, FR 18mpm, Temp. Axilar 38,1oC.

b) Ausculta respiratória: Murmúrio vesicular bem distribuído.

c) Ausculta cardíaca: Normal.

d) Exame abdominal: Leve distensão generalizada, dor a palpação em todos os

quadrantes, sendo mais intensa na fossa ilíaca esquerda e hipogástrio, com dor a

descompressão súbita da parede abdominal nestas regiões mais dolorosas. RHA+

mas de intensidade diminuída.

e) Toque retal: Ausência de fezes na ampola retal, sem massas palpáveis.

DISCUSSÃO:

1. Elabore uma lista de diagnósticos diferenciais para o caso acima.

2. Liste os sintomas referidos na anamnese que podem ser relacionados à

doença diverticular não complicada.

3. Identifique o(s) sintoma(s) referido(s) na anamnese relacionado(s) a gênese

da doença diverticular e justifique.

4. Elabore uma lista de procedimentos diagnósticos para o caso acima que

poderiam ser usados:

a. Na fase aguda da doença.

b. Na fase crônica (antes da complicação).

5. Elabore um plano terapêutico para o caso acima.


DOENÇA ORIFÍCIAL

IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 42 anos, natural e procedente de Porto Alegre.

MOTIVO DA CONSULTA: Dor anal.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente relata quadro de dor anal intensa de

início há 24 horas, sem fator precipitante, de característica contínua. Percebeu

também nódulo na região perianal correspondente ao local de maior intensidade da

dor. Nega sangramento no momento, mas refere episódios de sangramento

evacuatório esporádicos ao longo dos últimos seis meses, freqüentemente

associado com dor anal evacuatória. Hábito intestinal regular, diário, mas com

fezes de consistência endurecida. Hígido, não faz uso de medicações.

EXAME FÍSICO:

Bom estado geral, Mucosas coradas

Exame proctológico:

Inspeção: Nódulo na região perianal à esquerda, de coloração vinhosa, tenso,

doloroso à manipulação

Toque retal: Nódulo restrito a margem anal, sem tumorações no reto. Ampola retal

vazia.

DISCUSSÃO:

1. Elabore uma lista de diagnósticos diferenciais para o caso acima.

2. Descreva os procedimentos diagnósticos necessários para avaliação deste

paciente.

3. Elabore uma lista de diagnósticos diferenciais para a queixa relatada de

sangramento evacuatório crônico descrita pelo paciente.

4. Descreva os procedimentos diagnósticos para avaliação do sangramento

evacuatório descrito.


DRGE/ESÔFAGO DE BARRETT

IDENTIFICAÇÃO: Masculino, branco, 55 anos, casado, engenheiro químico.

QUEIXA PRINCIPAL: Azia

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente relata pirose há mais de 20 anos, sem

nunca ter realizado investigação. Veio à consulta por apresentar piora dos

sintomas, com três episódios de regurgitação noturna associada à tosse e dispneia.

Vem observando pirose diária pós prandial, de duração aprox. de 30 minutos, com

alívio na ingestão de água ou leite. Em algumas ocasiões, notou discreta disfagia

aos sólidos.

REVISÃO DOS SISTEMAS:

Olhos: óculos há 10 anos

Orofaringe: pigarro matinal

Pele: psoríase

MMII: Varizes em MMII

Ap. C-Vasc: HAS em uso de bloqueador de canal de cálcio há 4 anos

Ap. Resp: Tosse Crônica; asma na infância

Ap. Digest: Pirose há 20 anos; Pensa ter “gastrite nervosa”; Hábito intestinal sem

alterações.

Ap. Neurol: Enxaqueca

Ap. Endocr: Ganho ponderal de 20 Kg em 5 anos

Ap. Psiq: Muito estressado com o trabalho; viagens freqüentes ao exterior.

ANTECEDENTES MÉDICOS PESSOAIS: Nega cirurgias, transfusão, fumo e álcool

ocasional.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Pai falecido por cardiopatia isquêmica e mãe

falecida por Ca de mama. Irmãos hígidos.

MEDICAÇÕES EM USO: Paracetamol e nifedipina

EXAME FÍSICO:

Bom estado geral, mucosas coradas e hidratadas.

TA 140/100

FC 100bpm

FR 12mrpm

Peso: 100Kg Altura: 1,76m

Boca: sp

Pele: psoríase em cotovelos

Ausentes linfadenomegalias

AC: bnf rr 2t sem sopros

AP: mv presente e simétrico sem ruídos adventícios

AAbd: Abdome globoso, RHA presentes sem visceromegalias

MMII: edema +/++++

PROPOSTA PARA DISCUSSÃO:

1. Manifestações típicas e atípicas de DRGE

2. Complicações e riscos de DRGE

3. Métodos de investigação de DRGE. Quem, como e quando?

4. Obesidade, medicações, hábitos de vida e alimentação na DRGE

5. Medidas não farmacológicas na DRGE

6. Medidas farmacológicas na DRGE

7. Cirurgia na DRGE


PANCREATITES

IDENTIFICAÇÃO: Feminina, 42 anos, branca, casada, natural e procedente de

Porto Alegre, advogada.

QUEIXA PRINCIPAL: dor abdominal.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere sentir há 24 horas dor abdominal

de forte intensidade (9/10) em região epigástrica, contínua, com irradiação para o

dorso, associada a náuseas e vômitos alimentares. Nos últimos dois meses vinha

apresentando episódios dolorosos no hipocôndrio direito, de menor intensidade,

usualmente à tarde, após refeições “pesadas”, mas eles sempre se resolviam

espontaneamente em uma ou duas horas. Dessa vez, a dor não melhorou e ela

procurou o serviço de emergência.

REVISÃO DE SISTEMAS: aumento de 20 kg nos últimos cinco anos, após

nascimento último filho.

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: uso de anticoncepcionais orais.

HISTÓRIA FAMILIAR: pai com HAS, mãe com história de colelitíase.

HPS: casada, três filhos, sedentária, nega álcool ou fumo. Estressada com as

atividades profissionais, especialmente no último mês, quando perdeu uma grande

causa judicial.

EXAME FÍSICO:

Lúcida, orientada, ictérica, sudorética, apirética.

TA= 115/70 mmHg, FC= 110 bpm, FR= 25 mpm.

Abdômen: levemente distendido, ruídos hidroaéreos diminuídos, dor à palpação

profunda de epigastro e hipocôndrio direito, sem megalias ou sinais de irritação

peritoneal.

Demais do exame físico: sem alterações.

EXAMES LABORATORIAIS:

Hematócrito=46%, hemoglobina=15g/dl

Leucócitos = 19000 mm3, com 82% neutrófilos e 16% linfócitos

Bilirrubina total=9,2 g/dl, bilirrubina direta=8,0 g/dl

ALT=92 UI/l (normal até 42), AST=78 UI/l ( normal até 40)

Fosfatase alcalina=400 UI/l (normal até 160), gama-GT=80 UI/l (normal até 18)

amilase=1.249 UI/l

Radiografia de abdômen mostra padrão de gás inespecífico, sem pneumopertônio.

DISCUSSÃO:

1. Qual é diagnóstico sindrômico deste quadro abdominal agudo?

2. O diagnóstico mais provável é de pancreatite aguda. Qual a etiologia para

este caso?

3. O quadro apresentado contempla o diagnóstico de colecistite aguda? E de

pancreatite crônica?

4. Quais os exames subsidiários necessários para avaliar a gravidade do

quadro?

5. Qual a classificação clínica das pancreatites agudas - critérios.

6. Qual a importância de solicitar a lípase sérica?

7. Qual a conduta clínica inicial no manejo do quadro?

8. Qual o próximo passo para o diagnóstico?

9. Qual a importância da tomografia computadorizada de abdômen?

10. Quando devemos indicar o manejo endoscópico?

11. Quando está indicada a cirurgia pancreática?

12. Quando está indicada a cirurgia de colecistectomia?


HEPATITES

IDENTIFICAÇÃO: Mulher, 40 anos, branca, casada, funcionária pública, natural e

procedente de Porto Alegre.

QUEIXA PRINCIPAL: dúvida diagnóstica.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Refere quadro de intensa adinamia, anorexia,

náuseas e alguns episódios de vômitos, que iniciaram no dia 20/10/07. Nos próximos

dias notou escurecimento da urina e icterícia. O quadro persistiu por aproximadamente

15 dias. Nesse período consultou com clínico que solicitou exames laboratoriais e

ecografia, tendo recebido o diagnóstico de hepatite viral pelo vírus C. Evoluiu com

melhora completa do quadro clínico, mas com persistência das alterações laboratoriais

hepáticas. Procurou o serviço de Gastroenterologia da PUCRS no dia 20 de novembro,

praticamente assintomática, mas com dúvidas sobre o diagnóstico e sobre a conduta

terapêutica.

REVISÃO DE SISTEMA: Sem outras queixas significativas.

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Refere que nos dias 20/09/07 e 03/10/07 sofreu

duas intervenções cirúrgicas eletivas de correção de miopia/astigmatismo. Não refere

nenhuma intercorrência associada aos procedimentos cirúrgicos. Nega transfusões

sanguíneas.

EXAME FÍSICO: encontrava-se em bom estado geral, anictérica, afebril, mucosas

úmidas e coradas, lúcida, orientada e coerente. O exame abdominal demonstrou apenas

fígado 3 cm abaixo do rebordo costal direito (hepatimetria de 15 cm), liso, indolor e

com consistência normal. O restante do exame físico foi normal.

EXAMES LABORATORIAIS: No dia 23/10/07 apresentou alterações significativas das

transaminases (superiores a 20 vezes o limite superior da normalidade), HBsAg-, anti-

HVA IgM-, Anti-HBc IgM-, Anti-HVA IgG+, Anti-HBc IgG-, anti-HCV fracamente positivo

e PCR quantitativo do vírus C maior que 5 milhões.

No dia 15/12/07 as transaminases diminuíram significativamente, sem normalizar e a o

PCR do vírus C diminuiu para 90.000 cópias. No dia 10/01/08 a contagem viral diminuiu

para 6.000 cópias e as transaminases permaneciam levemente alteradas e o anti-HCV

foi positivo. No final de janeiro/08 voltou a sentir alguns sintomas semelhantes ao inicio

do quadro clínico, mas com menor intensidade. No dia 25/01/08 o PCR quantitativo do

vírus C se elevou para 800.000 cópias e as transaminases sofreram significativa

elevação (mais de 10 vezes o LSN).

DISCUSSÃO

1. Quais as diferenças clínicas e laboratoriais entre um quadro agudo e crônico de

hepatite?

2. Frente a um quadro agudo de hepatite viral, quais os primeiros exames

imunológicos que devemos solicitar?

3. Quais são os fatores de risco para hepatite viral aguda identificados nesta

paciente?

4. Quais são os vírus que acometem secundariamente o fígado dando hepatite

aguda?

5. Qual a evolução natural desta hepatite viral C? Há risco de cronificação?

6. Qual a evolução clínica de uma hepatite viral B?

7. Qual o tratamento da fase aguda de uma hepatite?

8. Qual o objetivo do tratamento numa hepatite viral crônica?

9. Quais são as medidas preventivas para evitar o contágio/disseminação de

hepatites virais?


NEOPLASIAS DE PÂNCREAS E PERIAMPULARES

Mulher, 58 anos, vem à consulta por queixa de coceira generalizada.

Sua história revela uma perda ponderal de 5 kg ao longo dos últimos três meses e,

recentemente, notou sua urina com coloração de chá escura. Há duas semanas seu

marido percebeu icterícia. Sua história médica pregressa revela DM2 há cinco

meses e nega hepatite, álcool e neoplasia na família. Fumante de 15 cigarros/dia

há 40 anos.

Sinais vitais são normais e o exame físico não revela alterações além de evidência

de “coçadura” e vesícula biliar palpável, mas sem endurecimento.

Exames laboratoriais revelam hemograma normal, BT de 12,5 mg/dL, BDI de 10,8

mg/dL, TGO(AST) de 120U/L, TGP(ALT) de109U/L, FAlcalina de 348mg/dL, amilase

sérica de 85UI/L

QUAL O DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL?

COMO VOCÊ CONFIRMARIA O DIAGNÓSTICO?

DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO:

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:

CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO:

1- Ultrassonografia de abdome total

2- Tomografia computadorizada com contraste com aparelho multislice e cortes

finos de Tórax e Abdome

DISCUSSÃO:

1- Biópsia pré-operatória?

a) Percutânea

b) Ultrassonografia endoscópica?

2- Ressonância magnética?

3- Videolaparoscopia pré-cirúrgica?

4- Neoadjuvância com QTRXT?

5- Adjuvância?

6- ESTADIAMENTO TNM

TRATAMENTO PALIATIVO:

1- Endoscópico

2- Cirúrgico

EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO

CASO CLÍNICO - PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II

CIRROSE E HIPERTENSÃO PORTA

IDENTIFICAÇÃO: Masculino, branco, 55 anos, viúvo, pintor, natural e procedente

de Porto Alegre.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Hospitalizado com queixas de aumento de

volume abdominal no último mês. Astenia marcada nos últimos dias e edema de

MsIs. História de uso de álcool sob forma de destilados há mais de 20 anos, tendo

aumentado ingesta para 120 g/dia nos últimos 5 anos desde a morte da esposa.

REVISÃO DOS SISTEMAS: Fumante 20 cigarros/dia há 40 anos. Tosse crônica

com expectoração.

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Hemorragia digestiva alta por úlcera gástrica

há 20 anos, tendo sido transfundido.

HISTÓRIA FAMILIAR: Mãe 75 anos cardiopata. Pai desconhecido.

PERFIL PSICOSSOCIAL: Poucos familiares, filha com mau relacionamento

EXAME FÍSICO:

Regular nutrição, corado, anictérico

Aranhas vasculares no tronco e região cervical

Eritema palmar

PA: 110/70

Tórax com aumento no diâmetro AP

ACV: 80 bpm

Pulmões: roncos esparsos

Abdome: globoso, circulação colateral tipo porta, volumosa ascite

MsIs: edema 2/4+

PROBLEMAS:

Ascite: edema MsIs

Etilismo crônico

Astenia

Tabagismo

Tosse crônica

Histórico de transfusão

QUADRO CLÍNICO / EXAME FÍSICO

Formas de apresentação:

Ascite

Icterícia

Hemorragia digestiva

EPS

Mecanismos fisiopatogênicos:

Cirrose

Hipertensão porta

Ascite PBE hidrotórax

EPS

Manejo


AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL

Feminina, 32 anos, solteira, natural e residente em Porto Alegre.

Aos 23 anos de idade apresentou, subitamente, edema de membros inferiores, que

progrediu para anasarca. Consultou médico que, além do edema, verificou a

presença de leve elevação da pressão arterial (130/90). Solicitou exames. Havia

proteína (12,3 g/24 horas), bem como hematúria microscópica, nos exames da

urina. O nível de albumina sérica era 1,8 g/dl e o colesterol era 342 mg/dl. A

creatinina sérica era 0,8 mg/dl. Após consulta com nefrologista, foi submetida a

punção biópsia renal, que revelou a presença de alterações compatíveis com

Esclerose Segmentar e Focal. Foi tratada com corticosteróides por 6 meses, tendo

reduzido a perda de proteína urinária para 3,1 g/24 horas. Após cerca de 12 meses

do início da doença, novos exames mostraram uma creatinina de 1,1 mg/dl. Foi

mantido o tratamento de sua doença. Apresentava, agora, aumento da pressão

arterial (140/90), também. Retornou a controle com o nefrologista somente após 4

anos. Sua altura era 162 cm e seu peso era 56 kg. Não havia edema, sua pressão

arterial era elevada (150/95), e foi outra vez avaliada laboratorialmente. O nível de

albumina era normal. A creatinina sérica era 1,9 mg/dl. Havia hematúria no exame

comum de urina. Iniciou tratamento para a hipertensão, usando Enalapril. Manteve-

se em controle clínico regular, a partir de então. Apesar de múltiplas modificações

do esquema terapêutico, após 6 anos de evolução, sua creatinina era de 2,5 mg/dl.

Havia proteinúria de 2,7 g/24 horas. Aos 30 anos, em nova avaliação clínica, referia

cansaço aos médios esforços, seu apetite estava algo reduzido, sua pressão arterial

era 135/85 e seu peso era 52 kg. Exames mostraram creatinina de 4,9 mg/dl,

hematócrito de 29% e hemoglobina de 8,2 g/dl. O potássio sérico era de 5,1 mEq/l

e o fósforo era 5,3 mg/dl. Iniciou o uso de ecarbonato de cálcio, eritropoetina, e

manteve a medicação anti-hipertensiva. Foi discutido com a paciente a

possibilidade de iniciar proximamente substituição da função renal (hemodiálise ou

diálise peritoneal ambulatorial contínua). A paciente implantou um cateter

peritoneal. Há três meses, em nova avaliação, queixou-se de prurido cutâneo,

insônia, náuseas ocasionalmente e redução do apetite. Sua creatinina era 5,9

mg/dl, o hematócrito era 35%, a hemoglobina era 8,3 g/dl, o potássio era 5,6 e o

fósforo era 6,2 mg/dl. Foi iniciada a substituição da função renal, pelo método

escolhido pela paciente. Iniciou avaliação para transplante renal, também.


EQUILÍBRIO HIDRO-ELETROLÍTICO

IDENTIFICAÇÃO: Feminina, 69 anos, parda, viúva, natural do Rio de Janeiro,

dona-de-casa.

QUEIXA PRINCIPAL: Paciente com alteração psíquica (torpor) e incapaz de

informar corretamente sua história clínica.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

Parentes a levaram à emergência do hospital. Referem que é diabética de longa

data, com má aderência tanto ao uso de hipoglicemiantes quanto insulina. Nos

últimos dias vinha bebendo muita água e urinando muito. Um dia antes da

internação começou a apresentar confusão mental.

ANTECEDENTES:

Hipertensa leve há alguns anos, controlada com uso de captopril, que usa

irregularmente.

EXAME FÍSICO:

Paciente torporosa, mucosas secas, turgor da pele diminuído. Sinais vitais: PA: 100

x 84 mmHg, deitada; 100 x 84 mmHg, sentada. Pulso: 92 bpm, deitada e 128 bpm,

sentada. FR: 22 mrpm: Tax.: 37,5ºC. Aparelho cardiovascular: batimentos em dois

tempos e regulares; bulhas normais, sem sopros; jugulares colabadas, em

decúbito; pulsos periféricos palpáveis e finos. Aparelho respiratório: Pulmões com

som claro e atimpânico, murmúrio vesicular normalmente distribuído, sem ruídos

adventícios. Aparelho digestivo: Abdome flácido, indolor, sem visceromegalias,

peristalse presente. Extremidades: sem edema. Úlcera cutânea cicatrizada em MID.

Sistema nervoso: possível presença de nistagmo.

EXAMES COMPLEMENTARES:

Tabela 01: Sangue (amostras venosa e arterial)

Exame Resultado Valores de referência

Sódio 130 135-145 mmol/L

Potássio 4,0 3,5-5,5 mmol/L

Cloro 94 98-107 mmol/L

Albumina 4,5 3,5-4,7 g/dL

Glicose 1200 60-110 mg/dL

Uréia 86 16-40 mg/dL

Creatinina 1,7 0,6-1,2 mg/dL*

Ácido úrico 7,0 2,5-7,4 mg/dL

pH arterial 7,30 7,35-7,45

Bicarbonato 18 22-26 mmol/L

pCO2 35 35-45 mmHg

pO2 100 83-108 mmHg*

Sat O2 98% > 90%

Osm. “efetiva” 395 275-305 mOsm/L

Tabela 02: Variáveis calculadas

Índices calculados Resultado Valores de referência

Anion-gap sérico 18 8 – 16 mmol/L

Osm. calculada 391 275-305 mOsm/L

Urina (amostra): pH 5,5; dens. 1030; Hb neg; Prot. +; Leuc. 30-40 p/c; Hem. 0-

1 p/c.

******************************************************************

*********

IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 53 anos, branco, casado, natural de Porto Alegre,

empresário.

QUEIXA PRINCIPAL: Cansaço e fraqueza.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Queixa-se de cansaço e fraqueza progressivos há

3 semanas. Há visceromegalias, ruídos hidro-aéreos presentes. Extremidades: sem

edema. Sistema nervoso: normal.aproximadamente cinco dias iniciou com vômitos.

ANTECEDENTES: Tabagista (1 carteira/dia) há 30 anos.

EXAME FÍSICO: paciente debilitado, sem evidência de sofrimento agudo, mucosas

normocoradas, turgor da pele diminuído. Sinais vitais: PA: 120 x 80 mmHg deitado,

e 100 x 70 mmHg em pé. Pulso: 100 bpm deitado, e 118 bpm em pé; FR: 20 rpm:

Tax.: 36,5 ºC. Aparelho cardiovascular: batimentos regulares, em dois tempos;

bulhas normofonéticas, sem sopros; jugulares colabadas; pulsos periféricos

palpáveis, finos. Aparelho respiratório: murmúrio vesicular normalmente

distribuído, sem ruídos adventícios. Aparelho digestivo: Abdome flácido, indolor,

sem visceromegalias, ruídos hidro-aéreos presentes. Extremidades: sem edema.

Sistema nervoso: normal.


Exame Resultado Valores de referência

Sódio 107 135-145 mmol/L

Potássio 3,9 3,5-5,5 mmol/L

Cloro 75 98-107 mmol/L

Albumina 4,2 3,5-4,7 g/dL

Glicose 89 60-110 mg/dL

Uréia 60 16-40 mg/dL

Creatinina 1,2 0,6-1,2 mg/dL

CO2 total 22 20-24 mEq/L

Osm plasmática 263 275- 305 mOsm/L

RX de tórax – imagem nodular em

lobo inferior esquerdo, compatível

com neoplasia primária.

Na urinário

Osm urinária

58

431

mOsm/L

1-350 mmol/L

50-950 mOsm/L

PERGUNTAS:

1. Qual o distúrbio hidro-eletrolítico que é comum a ambos os casos?

2. Como se classifica?

3. Como se classificam os casos apresentados?

4. Quais as principais diferenças entre os casos apresentados, no que diz

respeito aos mecanismos subjacentes que levaram ao distúrbio?

5. Como se encontra o sódio urinário nestes casos?

6. Como se encontra a osmolalidade plasmática nestes casos?

7. Como se encontra a osmolalidade urinária?

8. Como se encontra o sódio corporal total em tais casos?

9. Como devem ser tratados os pacientes com este distúrbio?

10. Quais as principais implicações do tratamento?


DISFUNÇÕES MICCIONAIS

IDENTIFICAÇÃO: Mulher, 41 anos, natural de Santos, procedente de São Paulo,

casada, secretária executiva.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere que perde urina há

aproximadamente 4 anos; as perdas ocorrem durante os episódios de tosse ou

espirros e se intensificaram nos últimos meses. Refere também que ao tomar

banho apresenta pequenas perdas urinárias. Relata urgência miccional esporádica e

levanta 3 vezes à noite para urinar. Nega incontinência por urgência e utiliza forro

sempre (absorvente). Gera grande desconforto emocional, prejuízo à atividade da

vida diária e desgaste no convívio familiar.

REVISÃO DE SISTEMAS:

Geral: discreta obesidade.

Bom trofismo cutâneo e distribuição adequada de pêlos.

Cabeça e pescoço: sem anormalidades de nota.

Cardiorrespiratório: sem antecedentes ou queixas; nunca fumou.

Gastrointestinal: sem queixas digestivas ou abdominais, bom trânsito evacuatório,

sem modificações do hábito intestinal.

Músculo esquelético: sp.

Gineco-obstétrica: Menstruações regulares, medo de perder urina durante a

atividade sexual. Duas gestações, sendo um parto vaginal e uma cesariana

(ligadura tubária).

ANTECEDENTES CLÍNICOS:

Doenças comuns da infância que não lembra quais. Nega transfusões ou qualquer

outro tipo de exposição a fluídos biológicos.

HISTÓRIA FAMILIAR:

Mãe apresentava perda urinária e utilizava paninho para evitar as perdas. Falecida

por problemas respiratórios. Pai com hipertensão arterial e artroses, dificuldade em

deambular.

HISTÓRIA PSICOSSOCIAL:

Secretária executiva com 2º grau completo. Realizou curso de secretariado em

escola técnica em SP. Casada há l2 anos.

EXAME FÍSICO:

Obesa, corada, hidratada, bom trofismo cutâneo;

FC = 84 bpm, PA = l25 X 70 mmHg;

Pulmões limpos, MV simétrico e bem distribuído;

Ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas e sem sopros.

Abdômen plano, inocente, sem massas, RHA presentes, fígado no rebordo costal,

baço não palpável;

Ausência de edemas em MMII, pulsos palpáveis e simétricos;

Mucosa vaginal trófica; ausência de prolapso de vísceras pélvicas (POP),

hipermobilidade uretral;

Nítidas perdas via uretral relacionadas com exercícios provocativos de tosse ou

esforço abdominal;


Eritrograma e leucograma normais, creatinina 1,0 mg%.

Dosagem de glicose 108 mg%; sedimento urinário com 5 leucócitos e 2 hemácias,

pH 5,5, sem nitritos redutores ou esterase leucocitária, sem particularidades,

cultura de urina – ausência de crescimento bacteriano.

ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL:

Vísceras abdominais sem anormalidades, aparelho urinária com estrutura

anatômica conservada.

Rins sem dilatação das cavidades, nítida transição cortiço-medular.

Bexiga urinária com paredes lisas e ausência de ecos em seu interior.

Resíduo pós-miccional desprezível.

URODINÂMICA:

Fluxo urinário livre - Qmax 18 ml/seg.

Volume urinado de 350 ml com curva elipsóide regular.

Ausência de resíduo pós-miccional,

Cistometria de enchimento mostrou:

Sensibilidade proprioceptiva presente e conservada;

Pressão detrusora de perda urinária 55 cm H2O (Bladder leak point pressure);

Presença de bexiga hiperativa com hiperatividade detrusora idiopática (contrações

detrusoras involuntárias de média intensidade não relacionada

com etiologia neurológica)

Perda urinária com esforço e por contrações involuntárias do detrusor;

Conclusão – incontinência urinária urodinâmica tipo mista (por esforço e por

hiperatividade detrusora idiopática).

TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO:

Submetida a sling pubovaginal de polipropileno;

REVISÃO PÓS – OPERATÓRIA:

Não refere mais queixa de perda urinária, mas ainda apresenta urgência.

CONDUTA: bexiga hiperativa: Anticolinérgico oral como droga de escolha inicial:

Tolterodina LA 4mg 1 vez ao dia;

Oxibutinina 10 mg 1 x ao dia;

Darifenacina 7,5 mg 1 x ao dia;

ALTERNATIVA MEDICAMENTOSA PARA BEXIGA HIPERATIVA REFRATÁRIA

AOS ANTI ACH.

Neurotoxina botulínica sorotipo A (Botóx® para injeções intramusculares –

endovesical – transcistoscópica).

Cirurgia: < 2% realizam ampliação vesical – cistoplastia de aumento.

DISCUSSÃO DO CASO:

1. Sociedade Internacional de Continência:

(ICS – Inglaterra) - Nomenclatura e Terminologia das disfunções miccionais

e dos sintomas do trato urinário inferior – LUTS, Sintomas vesicais de

armazenamento e de esvaziamento.

2. Análise funcional do trato urinário inferior.

3. Incontinência urinária de esforço.

4. Incontinência urinária por bexiga hiperativa idiopática ou neurogênica.

5. Incontinência urinária urodinâmica mista.

6. Incontinência urinária indivíduos idosos.

7. Urodinâmica = é ferramenta útil na análise das disfunções miccionais?

8. Necessidade de ser utilizada de rotina em pacientes com incontinência

urinária de esforço?

9. O exame físico de paciente portadora de disfunção miccional tem

importância?

10. Abordagens terapêuticas conservadoras e cirúrgicas da incontinência

urinária feminina.

11. Principais domínios comprometidos na qualidade de vida das mulheres com

incontinência urinária feminina – questionários estruturados (validados em

várias línguas) que avaliam o quanto à incontinência urinária traz de

prejuízo à vida diária das mulheres.


LITÍASE URINÁRIA

IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 27 anos, branco, natural de São Sebastião do Caí,

procedente de Viamão, casado, pedreiro, encaminhado pelo Posto de Saúde Municipal de

Viamão.

QUEIXA PRINCIPAL: Dor lombar esquerda

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere que, há cinco dias e de forma súbita,

apresentou fortes dores em cólica na região lombar E, flanco E, com irradiação para região

inguinal E, e que mudanças de posição não interferiam com a intensidade da dor. Há dois

dias apresentou piora dos episódios dolorosos com náuseas, vômitos e disúria intensa e

urina de cor avermelhada. Refere dois episódios anteriores de dor em cólica com as

mesmas características, sendo uma delas acrescida de urina sanguinolenta.

REVISÃO DOS SISTEMAS

Pele: descamação da pele das mãos pelo contato com o cimento.

Cabeça: refere cefaléia occipital vespertina;

Cardiovascular: palpitações com esforço físico maior;

Gastrointestinal: já teve episódios de dor abdominal em hipocôndrio D, com irradiação

para flanco D, tipo cólica que melhorou com chás caseiros,

Genital: uretrites quando jovem; nos episódios dolorosos prévios relata a presença de

urina turva e avermelhada.

Músculo esquelético: refere dor lombar bilateral frequente, vespertina e que se altera com

a posição assumida;

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:

Doenças da infância: coqueluche e sarampo;

Imunizações realizadas: contra o tétano, recentemente realizada na empresa;

Fratura de MIE em acidente do trabalho aos 16 anos;

Nega transfusões de sangue;

Medicação prescrita e não usada atualmente: Diclofenaco e Paracetamol

Hábitos: nunca fumou. Bebe uma dose de cachaça diariamente, ao término do trabalho.

HISTÓRIA FAMILIAR: Mãe hipertensa e obesa, falecida por cardiopatia. Pai hipertenso,

falecido por AVE; tio paterno com diabetes mellitus. Irmã hipertensa. Avô paterno falecido,

sem causa sabida. Tem quatro filhos entre um e quatro anos.

HISTÓRIA PSICOSSOCIAL: Não completou o primeiro grau. Desde os 10 anos auxiliava o

pai, também pedreiro. Casou-se aos 20 anos, e a esposa é faxineira diarista. Filhos sem

doença.

EXAME FÍSICO

Regular estado geral, corado, hidratado, eupneico, anictérico, acianótico. P=120bpm

PA=120x60 mmhg, FR=16mrpm, Temp axilar = 36,3°C. Abdômen: plano, doloroso à

palpação superficial e profunda em flanco E e HCE, RHA +. Fígado percutível do 6° EICD

até a RCD, não palpável abaixo da RCD. Baço não percutível ou palpável. Giordano + à E.

EXAMES SUBSIDIÁRIOS

Hb 13 g/dl Ht 38% leuc 7.500 (1-77-3-18-1) plaq: 250.000; uréia 50 mg% creatinina 1,3

mg% Na 138 mEq/l K 5,0 mEq/l. EQU pH 6,0 hemácias 15/campo leucócitos 30/campo,

presença de cristais de uratos amorfos.

Urografia excretora: Moderada dilatação pielocalicinal e ureteral à E acima uma imagem

quase circular radiopaca de 5 mm de diâmetro. Presença de falha de enchimento de

aproximadamente 3 mm em grupo calicinal superior E.

DISCUSSÃO:

1. Qual é a síndrome? Como se caracteriza o mesmo?

2. Com que freqüência ocorre? Em que época do ano aumenta sua freqüência?

Por quê?

3. Que populações estão em maior risco de sua ocorrência?

4. Diagnóstico diferencial

5. Causas mais comuns da litíase urinária

6. Enumerar os mecanismos de patogênese

7. Exames complementares na urgência

8. Tratamento da crise aguda dolorosa por cálculo urinário

9. Avaliação metabólica e prevenção

10. Quais as conseqüências de sua ocorrência em curto e longo prazo?


INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 67 anos, casado, branco, pedreiro aposentado, natural e

residente em Viamão.

QUEIXA PRINCIPAL: fraqueza

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente foi trazido ao Pronto-SUS pela família. Há 3

dias apresentando náuseas, vômitos, diarréia, mal estar e febre. Estava previamente

bem, tomando as medicações que habitualmente usava. O quadro iniciou há 3 dias,

após churrasco em que comeu salada de batatas com maionese feita em casa no dia

anterior. Iniciou com náuseas, vários episódios de vômitos e diarréia abundante e

malcheirosa. Notou diminuição da diurese. Sentiu tonturas ao levantar, caiu ao solo e

foi trazido à Emergência pela família.

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: faz tratamento para hipertensão arterial, diabetes

melito tipo II, dislipidemia e é portador de insuficiência renal crônica, toma enalapril 5

mg 2 vezes ao dia, losartana 1 cp/ dia, sinvastatina 20 mg/dia e insulina NPH 30 UI

pela manhã e 6 UI à noite.

HISTÓRIA FAMILIAR: Pai falecido aos 75 anos de AVE hemorrágico, era portador de

hipertensão e diabetes. Mãe falecida aos 85 anos de “velha”. 5 irmãos, 3 mulheres e 2

homens. Todos hipertensos. Duas irmãs diabéticas.

HISTÓRIA PSICO-SOCIAL: casado, mora com a esposa de 60 anos e dois filhos em

casa de alvenaria com água corrente e luz elétrica em Viamão.

EXAME FÍSICO: paciente sonolento, apático, com soluços incoercíveis.

PA 90/60 deitado; FV 120 bpm regulares; temperatura axilar 37,8° C, FR 32 mrpm.

Pele pálida, seca, com prega cutânea persistente. Mucosas coradas e secas. Ausculta

cardíaca: bulhas taquicárdicas, rítmicas, normofonéticas, com SS 3+/6 em área aórtica.

Ausculta pulmonar normal. Abdome flácido doloroso à palpação, com RHA aumentados.

Fígado, baço e rins impalpáveis. Não apresenta edema de MsIs.

EXAMES LABORATORIAIS: demonstraram Htc 46%, Hgb 12g/dL, 16000 leucócitos

com 1500 bastonetes. Creatinina 9,0 mg/dL, uréia 198 mg/dL, sódio 119, potássio 5,5

mEq/L, Co2 12,5MEq/L, CK 1500 mg/dL, glicemia 120 mg/dL.

Trouxe exames laboratoriais realizados em setembro de 2007 de ambulatório: Htc

33,5%, Hgb 11,0g/dL, glicemia de jejum 130 mg/dL, Colesterol Total 210 mg/dL,

Triglicerídeos 190 mg/dL, HDL 20 mg/dL, uréia 65, creatinina 2,5mg/dL , na 138Eq/L, K

4,5Eq/L e CO2 18mEq/L.

CONTEÚDO PROPOSTO PARA DISCUSSÃO

1. Causas de Insuficiência Renal Crônica (IRC);

2. Fases da IRC;

3. Fase da IRC em que os pacientes necessitam diálise;

4. Causas da anemia na IRC;

5. Íons implicados na doença óssea;

6. Íon que pode levar a parada cárdio-respiratória na IRC;

7. DCE estimada;

8. Fatores de descompensação da IRC;

9. Drogas que podem acelerar a progressão da IRC;

10. Drogas que podem retardar a progressão da IRC;

11. Tratamento da IRC fase V;

12. CERA?

Referência bibliográfica: Mitch WE- Chronic Renal Disease- Cecil Medicine 23rd Ed.

2008, chapter 131, pg 921.


URGÊNCIAS EM UROLOGIA

CASO CLÍNICO 1 - OBSTRUÇÃO URINÁRIA PARCIAL

IDENTIFICAÇÃO: Feminina, 24 anos, branca, empresária rural, casada.

QUEIXA PRINCIPAL: Dor na região lombar E em forma de peso com irradiação para o

flanco E e abdômen.

HISTÒRIA CLÍNICA: Relata que há vários anos tem tido episódios de dor semelhante,

mas que, algumas vezes, a dor se torna mais intensa e se torna muito intensa e se

acompanha de náuseas e vômitos. Relaciona o aumento da dor à ingestão exagerada

de mate, mas a dor não intensifica com modificação da postura. Menarca aos 13 anos,

menstruação normal; faz uso de comprimido anticoncepcional.Refere apendicectomia

aos 17 anos e doenças comuns à infância l. Pais e dois irmãos vivos e sadios. Não tem

filhos.

EXAME FÍSICO: TA 120x80 mm Hg. FR:84 b/m. Cicatriz cirúrgica na FID e PPL (+) à

E. Exame ginecológico recente normal.

EXAMES SUBSIDIÁRIOS:

Hemograma e dosagem sérica creatinina normais.

EQU: 6 leucócitos/campo - 14 hemácias/campo.

Urocultura: ausência de crescimento de germes.

Ecografia abdominal: dilatação das cavidades pielocaliciais à E. UroCT a importante

dilatação das cavidades pielocaliciais à E, mas o ureter E não se mostrava dilatado.

Cintilografia renal com DTPA e furosemide: curva renográfica sugestiva de

obstrução urinária c/ furosemide EV aumentando a curva renografica nas cavidades e

sem esvaziamento do radio fármaco.

Hipótese diagnóstica:

Cálculo renal - Estenose da JUP - Compressão extrínseca por patologia intra-abdominal

CASO CLÍNICO 2 - OBSTRUÇÃO URINÁRIA AGUDA

IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 72 anos, branco, casado, cinematografista.

QUEIXA PRINCIPAL: Não consegue urinar há mais de 10 horas e dor supra – púbica.

HISTÓRIA CLÍNICA: Há mais ou menos 8 meses começou a apresentar aumento

importante do número de micções durante o dia e a noite. Nesta ocasião começou

também a fazer esforço para iniciar a micção e ao urinar sentia ardência na uretra.

Tomava medicação para melhorar a micção receitada por médico que lhe disse que

talvez tivesse que operar a próstata.

Doenças comuns à infância e uretrites gonocócicas na juventude.

Cirurgia para úlcera gástrica aos 48 anos.

Pai faleceu de infarto miocardio e mãe de câncer da mama.

Cinco filhos vivos e sadios e uma filha morta por assaltante.

EXAMES SUBSIDIÁRIOS: EQU com 30 hemácias por campo e 15 leucócitos p/campo.

Hemograma normal, dosagem de creatinina em 1,5 e PSA de 4,2.

EXAME FÍSICO: TA: 160x 90 mm HG. Cicatriz cirurgia mediana supra-umbilical.

Abdômen globoso c/ massa infra-umbilical de consistência aumentada. Toque Retal:

grande massa envolvendo próstata e bexiga.

TRATAMENTO: Tentativa sem sucesso de cateterismo uretral c/ sonda de Nelaton 14,

sonda bequillè 16 e filiformes. Punção supra púbica com cistocat e c/ cistostomia

definitiva.

Hipótese diagnóstica: Retenção aguda de urina. Obstrução urinária

Hipertrofia benigna de próstata.

Adenocarcinoma de próstata

Estreitamento inflamatório de uretra.

Sarcoma de próstata


MORTE E MORRER

IDENTIFICAÇÃO: feminina, 53 anos, branca, casada, natural e procedente de

Porto Alegre.

QUEIXA PRINCIPAL: dispnéia e dor torácica

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: paciente refere que há três anos foi submetida a

uma cirurgia para retirada de um “cisto de ovário”. Após a cirurgia realizou “umas

aplicações” com injeções que lhe provocaram muito mal estar: náusea, diarréia e

queda de cabelo. Informa que tal tratamento foi indicado para prevenir que sua

doença se transformasse em “doença ruim”.

Ficou relativamente bem até 3 meses atrás quando começou a sentir um

dolorimento no baixo ventre e um certo “endurecimento” na região.

Na última semana começou a sentir falta de ar e dor localizada em hemitórax

esquerdo. Esta dor piora quando tosse e quando inspira muito fundo. Desde ontem

sente respiração “mais curta” que é percebida como dispnéia a médios e longos

esforços sem ortopnéia. Refere que a dispnéia piora quando deita em decúbito

lateral esquerdo.

Informa ter emagrecido 3 Kg nos último mês por ter diminuído o seu apetite.

REVISÃO SISTEMAS

Geral: emagrecimento e sensação de fadiga.

Cabeça: nega sintomas.

Boca: refere apresentar problemas na gengiva e dentes.

Olhos: sem queixas.

Nariz e seios paranasais: sem queixas.

Pescoço: sem queixas.

Cardiovascular: ver HDA.

Respiratório: nega tosse ou expectoração.

Gastrointestinal: constipada crônica que se tornou mais importante nos últimos 30

dias.

Geniturinário: nega sintomas urinários. Amenorréia desde a sua cirurgia. Multípara:

4 filhos de parto natural. Nega abortamentos.

Endócrino: nega intolerância ao frio ou ao calor, tremores, agitação, sudorese,

polidipsia, poliúria, polifagia.

Demais sistemas: sp.

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Doenças da infância: somente lembra catapora.

Imunizações: não sabe informar.

Cirurgias: apendicectomia aos 15 anos; retirada de “cisto de ovário” há 3 anos.

Traumatismo: nenhum.

Hospitalizações prévias: somente para suas cirurgias e partos. Nega transfusões de

sangue.

Medicações em uso: óleo mineral e “produtos naturais” para controlar sua

constipação.

Alergias: nega.

Hábitos alimentares: três refeições por dia (café, almoço e janta). Sem

intolerâncias alimentares. Sono normal.

HISTÓRIA FAMILIAR: Pais vivos e sadios. Irmã mais velha sadia. Filhos vivos e

sadios.

HISTÓRIA PSICOSOCIAL

Mora com o marido e 3 filhas. Marido informa que a paciente não foi informada de

seu diagnóstico que na realidade se trata de um tumor de útero com invasão de

estruturas vizinhas segundo o médico teria informado. Acha que mulher não deve

saber a verdade, porque como se trata de “uma doença ruim” ela não se

beneficiaria em saber a verdade e poderia ficar muito nervosa. Refere que no início

foi várias vezes questionado por ela para saber do diagnóstico e que ele sempre lhe

falou em cisto de ovário seguindo a combinação com seu médico. Paciente está

animada e acha que com tratamento clínico ela ficará curada para acompanhar a

formatura de sua filha em engenharia dentro de 2 meses.

EXAME FÍSICO: Alerta, lúcida, orientada e coerente. Mucosas úmidas, pouco

descoradas e anictéricas. Sinais de emagrecimento, mas em bom estado geral.

Tax: 36,5 C Pulso: 95 bpm Respiração: 24 mpm.

Peso: 55 Kg Altura: 1,68 m TA: 100/80 mmHg

Pele e anexos: sp.

Gânglios linfáticos: micropoliadenopatia cervical bilateral com gânglios macios e

móveis.

Cabeça: sp

Olhos: visão normal. Pupilas isocóricas e normorreagentes. Fundo de olho normal.

Ouvidos e nariz: sp.

Boca e faringe: Dentes em bom estado de conservação com falta de algumas peças

dentárias. Gengiva normal.

Pescoço: sp

Ausculta pulmonar: pulmão direito com som claro à ausculta. Ausência de

murmúrio vesicular à esquerda. Percussão torácica normal a D e macicez à E.

Ausência de ruídos adventícios.

Ausculta cardíaca: ritmo regular, dois tempos, sem sopros.

Abdômen: dor à palpação superficial e profunda em hipogástrio. Palpa-se massa

dura nesta região. Ausência de dor a descompressão súbita. Fígado e baço

impalpáveis. Ruídos hidroaéreos normais.

Músculo-esquelético: normal

Neurológico: pares cranianos, função motora e reflexos tendinosos profundos sp.

EXAMES COMPLEMENTARES

Hematócrito: 30 % Hemoglobina: 10 g %

Creatinina: 2,5 mg% Glicose: 85 mg%

Na: 135 mEq % K: 3,9 mEq % CO2: 20 mEq%

Estudo radiológico de campos pulmonares: extenso derrame pleural à esquerda

comprometendo todo hemitórax.

Exame parasitológico de fezes (6 amostras): negativo.

Ecografia abdominal: massa que ocupa espaço na pelve. Dilatação ureteral e

hidronefrose bilateral. Cinco nódulos hiperecogênicos difusos no fígado. Ausência de

outros achados significativos.

Revisão ginecológica: massa pélvica ocupando todo o fundo de saco de Douglas

compatível com recorrência de neoplasia maligna uterina.

Ecografia transvaginal confirma estes achados.

CONTEÚDO PROPOSTO

Pequenos grupos deverão discutir as seguintes questões, tentando elaborar uma

justificativa moral para suas respostas. Redigir estas respostas para posterior

leitura em público frente ao grande grupo. 1- Está correto omitir a verdade para a paciente? 2- Quais os cuidados em se transmitir uma má notícia para um paciente? 3- Considerando que a família mudou de opinião e deseja que a equipe “fale a verdade”

para a paciente, como encaminhar tal tipo de conversa? 4- A equipe da ginecologia consulta o Comitê de Bioética para saber se deve ou não

descomprimir os ureteres da paciente. Qual o parecer do grupo? 5- Caso a paciente desenvolva insuficiência respiratória aguda ou outra intercorrência

clínica grave, deverá ser ela encaminhada para a CTI? 6- Considerando a possibilidade da paciente ter sido informada de seu diagnóstico e ter

solicitado à equipe a mantivesse viva por pelos menos 2 meses para que possa acompanhar a formatura de seu filho, deve este fato ser levado em consideração ao se cogitar das estratégias de tratamento da paciente ou devem os médicos definir o que é melhor para a paciente?

7- Caso a dispnéia não melhore (disseminação linfática do tumor) e a dor se torne insuportável e a paciente venha a solicitar que seu médico lhe dê um remédio para “ acabar com o sofrimento”, está seu médico autorizado a atendê-la?

8- O preceptor orienta o residente a colocar no prontuário da paciente a orientação de

SPP (“se parar parou”), sem ter compartilhado essa decisão nem com a paciente nem com a família, tampouco com os demais membros da equipe. É correta essa decisão? Comente todas as variáveis implicadas nesta decisão.

Sugestão Bibliográfica: http://www.bioetica.ufrgs.br ACTA MÉDICA 1999, 383-395.

http://www.bioetica.ufrgs.br/

CASO CLÍNICO 1 – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II

TUMORES DERMATOLÓGICOS

IDENTIFICAÇÃO: feminina, branca, 74 anos, casada, trabalhadora rural, natural e

procedente de Santo Antônio.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: mancha em tronco posterior de crescimento

lento no último ano.

REVISÃO DOS SISTEMAS: paciente na revisão dos sistemas não relatou nada

digno de nota, além do problema cutâneo.

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: hospitalizações prévias para 2 partos normais,

demais OK.

HISTÓRIA FAMILIAR: marido e dois filhos saudáveis.

HISTÓRIA PSICOSOCIAL: moradora da zona rural refere exposição solar

prolongada e sem proteção.

EXAME FÍSICO: bom estado geral, lúcida, orientada e coerente.

T 36,6°C P 48 kg A 158 cm T 120/80 mm Hg.

Apresenta placa eritematosa com bordo ligeiramente elevado em tronco posterior,

assintomático e com 3,5 cm de diâmetro.

Demais OK.

EXAMES COMPLEMENTARES: realizada biopsia cutânea com punch N° 2.

Resultado AP. carcinoma basocelular superficial.

Demais: sem alterações

EVOLUÇÃO: tratamento proposto: curetagem da lesão e após crioterapia com

nitrogênio liquido. Uso contínuo de filtro solar.

Paciente com boa evolução e alta por cura.



IDENTIFICAÇÃO: masculino, branco, 47 anos, agricultor, casado, natural e

procedente de Dois Irmãos.

QUEIXA PRINCIPAL: lesões em face, tronco e membros superiores com vários

anos de evolução. Refere lesão em braço esquerdo com crescimento rápido nos

últimos 2 meses.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: paciente refere que há vários anos notou

desenvolvimento de lesões descamativas em face, tronco superior e membros

superiores. Nos últimos 2 meses notou crescimento rápido de lesão em braço

esquerdo com sangramentos esporádicos.

REVISÃO DOS SISTEMAS: nenhuma queixa em outros sistemas ou órgãos,

referindo somente o problema cutâneo.

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: além das doenças de infância, nada mais foi

encontrado.

HISTÓRIA FAMILIAR: pais, esposa e 3 filhos saudáveis.

HISTÓRIA PSICOSOCIAL: mora e trabalha em pequeno sítio em Dois Irmãos, na

atividade rural com muita exposição solar e sem nenhuma proteção.

EXAME FÍSICO: bom estado geral, lúcido, orientado e coerente.

T 36,5° C P 68 Kg A 172 cm TA 120/85 mm Hg.

Apresenta ao exame físico em áreas de exposição à luz solar, localizada em tronco

superior, face e dorso das mãos lesões eritematosas recoberta por escamas secas,

duras, superfície áspera e coloração amarelada formando placas. Em braço

esquerdo com lesão nodular queratótica infiltrada e endurecida com sangramentos

esporádicos.

EXAMES COMPLEMENTARES: biópsia cutânea com punch N 4 da lesão do braço

esquerdo. AP. Carcinoma epidermóide. Demais exames de rotina normais.

EVOLUÇÃO: paciente com diagnóstico clínico de ceratose actínica em áreas

fotoexpostas e laboratorial de carcinoma epidermóide em braço esquerdo.

Tratamento proposto: crioterapia com nitrogênio liquido na ceratose actínica e

excisão cirúrgica com AP para o carcinoma epidermóide.

Uso continuo de filtro solar FPS 30 com aplicações a cada 2 horas.

Boa evolução e alta por cura.



Paciente com pele clara, 78 anos, história de longa exposição ao sol durante o

período em trabalhava na lavoura. Apresenta diversas lesões na face, sendo que a

mais extensa está localizada na região malar e pálpebra inferior apresentando área

ulcerada.

CASO CLÍNICO – 2

Pescador de 46 anos, fumante, apresenta lesão ulcerada no lábio inferior, com 1

ano de evolução com episódios de sangramento que não cicatrizou com tratamento

conservador.

CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAUDE DO ADULTO E DO IDOSO II

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

IDENTIFICAÇÃO: masculino, 37anos, auxiliar de pedreiro, pardo, natural e

procedente de Viamão.

QUEIXA PRINCIPAL: lesões eritematosas disseminadas.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: lesões eritematosas disseminadas, de

surgimento recente, acompanhadas de papulas vegetantes na região perianal.

HISTORIA MEDICA PREGRESSA: doenças comuns da infância.

Imunizações: não lembra

Cirurgias: nega

Traumatismos: nega

Hospitalizações prévias: nega

Medicações em uso: nenhuma fixa

Alergias: nega

Hábitos alimentares: três refeições diárias,uso eventual de álcool

HISTORIA FAMILIAR: Pai. mãe e irmãos (3 saudáveis).

EXAME FÍSICO: Regular estado geral, lúcido, coerente, orientado.

T=36,5ºC, P=60kg, A=168CM, TA=120/80mmHG. Apresenta exantema

morbiliforme, não pruriginoso, bem como pápulas nas regiões palmo-plantares.

Adenopatia generalizada. Paulas vegetantes perianais. Apresenta alopecia em

clareira e madarose.


VDRL quantitativo 1/32

FTABS reagente

EVOLUÇÃO: face ao diagnóstico de Sífilis secundária foi tratado com penicilina

benzatina e orientado a retornar ao serviço em três meses para repetir exames.

CONTEÚDO PROPOSTO:

1. Discutir em pequenos grupos as questões relativas sífilis em particular e as

demais DST em geral.

2. Etiologia.

3. Transmissão e orientações de prevenção.

4. Diagnóstico, exames complementares.

5. Diagnóstico diferencial.

6. Tratamento.

7. Epidemiologia.


HANSENÍASE

IDENTIFICAÇÃO: masculino, 57 anos, pescador, pardo, casado, natural e

procedente de Itaqui.

QUEIXA PRINCIPAL: lesões cutâneas de lenta evolução.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: paciente refere que iniciou com lesões de pele há

10 anos, em forma de ulcerações, dor em queimação evolução para hipoestesia em

MsIs. Também notou nos últimos anos aumento de volume do pavilhão auditivo

esquerdo, do nariz e escurecimento geral da pele. Relata dificuldade de

deambulação devido às lesões em pés.

REVISÃO SISTEMAS:

Geral: emagrecimento

Cabeça: sp.

Boca: lesões em cavidade oral, rouquidão

Olhos: sp.

Nariz: aumento de volume

Cardiovascular: sp.

Respiratório: tosse, dispnéia aos pequenos esforços, DBPOC, tabagista desde os 15

anos, média 1 carteira / dia.

Gastrointestinal: sp.

Endócrino: sp.

Pele: ver HDA.


HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Doenças comuns da infância.

Imunizações: não lembra.

Cirurgias: nega.

Traumatismo: nega.

Hospitalizações prévias: duas vezes por infecção respiratória

Medicações em uso: nenhuma fixa.

Alergias: nega

Hábitos alimentares: três refeições por dia, uso de álcool esporádico.

HISTÓRIA FAMILIAR: Pai falecido aos 65 anos por problema cardíaco, Mãe,

irmãos, filhos e esposa sadios.

HISTÓRIA PSICOSOCIAL: Mora na cidade com esposa e três filhos em casa com

água, luz e sanitários.

EXAME FÍSICO: Regular estado geral, emagrecido, desidratado, lúcido, orientado,

coerente, voz rouca.

T=36,5°C; P=98bpm; R=25 mpm; P=62Kg; A=176cm; TA=130/85 mmHg

Pele e anexos: seca, apergaminhada, descamativa e escurecida. Madarose caudal e

ciliar total, espessamento de pavilhões auditivos e fronte. Lesões papulo-nodulares,

delimitadas, simétricas, esparsas e anestésicas em MsIs e tronco, hipoestésicas em

MsSs. Espessamento dos nervos ulnar, tibial e fibular bilateralmente.

Baqueteamento digital, onicomicose extensa em mãos e pés com infecção

secundária.

Cavidade oral: Lesões ulceradas em dorso da língua e palato, dentes sépticos.

Gânglios linfáticos móveis, indolores com cerca de 1 cm em cadeia cervical.

Olhos: sp.

Cabeça: sp.

Ausculta pulmonar: Estertores creptante de base.

Ausculta cardíaca: ritmo regular, sem sopros.

Abdômen: Sem dor à palpação, fígado e baço impalpáveis. Ruídos hidroaéreos

normais.

Neurológico: sp.


Ht. 36 Hg. 11,5 Leucócitos: 16.000

Laringoscopia indireta: Ulcerações no bordo superior da epiglote e base da língua.

Lesões leucoplásicas e hiperemia em pregas vocais, sugestivas de lesões fúngicas.

Endoscopia digestiva alta: normal

Raio X de tórax: sinais de DBPOC.

Anti-HIV: não reagente.

Pesquisa de BAAR: lóbulo e cotovelo – positiva IB 2

Lesões tronco – positiva IB 4 com globias

Reação de Mitsuda: negativa

Rinoscopia: Ulcerações em mucosa septal

Outros exames: sp.

EVOLUÇÃO: Tratamento com antióticos e antifúngicos tópicos e sistêmicos para

infecção respiratória, lesões cutâneas impetiginizadas e fúngicas com boa

resposta. Notificação compulsória da hanseníase virchoviana e tratamento com

poliquimioterapia multibacilar por 12 meses.

Prevenção de incapacidades.

CONTEÚDO PROPOSTO:

1. Discutir em pequenos grupos as questões relativas à hanseníase.

2. Etiologia

3. Transmissão

4. Manifestações clínicas

5. Diagnóstico


7. Tratamento

8. Epidemiologia


LEUCEMIA / LINFOMA

IDENTIFICAÇÃO: feminina, 23 anos, branca, solteira, universitária, procedente de

Porto Alegre.

QUEIXA PRINCIPAL: cansaço, adenomegalias e hemograma com anemia e

leucocitose.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: a paciente refere que há três semanas iniciou

com dificuldade progressiva em executar exercícios usuais na academia de

ginástica. Familiares comentaram que ela estaria mais pálida nas últimas semanas.

Notou febre (37.5 C° a 38.5° C), algumas vezes com sudorese no fim da tarde e

início da noite há duas semanas. Refere sangramento gengival incomum com o uso

de fio dental na última semana. Notou algumas equimoses nos membros inferiores

há dois dias. Sua última menstruação apresentou sangramento mais intenso e

consultou seu ginecologista três dias atrás que, ao observar alterações no

hemograma solicitado, encaminhou-a ao clínico geral.

REVISÃO DE SISTEMAS

Geral: perda de 4kg no último mês.

Pele: algumas manchas violáceas (equimoses) nos membros inferiores.

Pescoço: aparecimento de gânglios, indolores, há duas semanas em ambos os lados

do pescoço.

Nariz, boca e garganta : refere leve “irritação” na garganta há uma semana

Ginecológico: menstruação a cada 28 dias, durando 4 dias; a última teve

sangramento mais intenso usando 3 pacotes de 10 absorventes.

Respiratório: nega asma ou bronquite; apresentando falta de ar de leve intensidade

após atividade física moderada (caminhadas em aclive, subir escadas, etc.)

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Fuma 10 cigarros/dia desde os 15 anos. Não

usa drogas. Nega cirurgias ou uso de medicamentos. Nega exposição a agrotóxicos

ou radiação.

HISTÓRIA FAMILIAR: Pai falecido de câncer de estômago aos 40 anos. Avô

paterno falecido de câncer de próstata com mais de 70 anos. Avó materna falecida

de derrame cerebral aos 60 anos. Tia materna de 42 anos está em tratamento para

câncer de mama.

EXAME FÍSICO: Bom estado geral. Sistema neurológico: lúcida e orientada.

Mucosas descoradas e anictéricas. Pele: algumas equimoses e raras petéquias nas

pernas. Cavidade oral: hiperemia de orofaringe; uma bolha de sangue na gengiva

na região do primeiro molar. Região cervical: dois linfonodos palpáveis na região

supraclavicular esquerda e três na região supraclavicular direita, todos com

diâmetro em torno de 2.5 cm, de consistência elástica,indolores e móveis. Sinais

vitais com PA 130/70mm/Hg, FC 112 bpm, temperatura axilar 37.5 C, FR 18 mpm.

Pulsos palpáveis e simétricos. Ausculta cardíaca com RR 2T, sopro sistólico em foco

mitral (2/4). Aparelho respiratório mostrando murmúrio vesicular uniformemente

distribuído em ambos campos pulmonares, sem ruídos adventícios. Abdômen:

fígado palpável a 3 cm RCD; baço palpável a 4 cm do RCE, na linha hemiclavicular.

EXAMES COMPLEMENTARES: Hemograma: Ht 25%; Hb 7.7 g%; hemácias 2,99 x

106 mm3; VCM 83 fl; reticulócitos corrigidos 1,1%; leucócitos 42.200 (Bastões

5%, neutrófilos 10%, Monócitos 15%, Linfócitos 30%, células mononucleares

imaturas (células atípicas ou blastos) 40%; plaquetas 10.000/mm³, ácido úrico 11

mg%, LDH 1.000 UI/L).

DISCUSSÃO:

1. Quais as hipóteses formuladas somente com a anamnese e exame físico?

2. Qual o diagnóstico diferencial de adenomegalias e esplenomegalia?

3. Quais as características que sugerem neoplasia na avaliação de

adenomegalia?

4. Qual é o mecanismo da anemia e da plaquetopenia neste caso?

5. Qual a importância da avaliação do sangue periférico (esfregaço)?

6. Qual o diagnóstico diferencial da leucocitose neste caso?

7. Como costuma ser a apresentação clínica de linfoma?

8. Qual o diagnóstico mais provável ?

9. Mais exames laboratoriais são necessários para confirmação diagnóstica?

Quais?

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• L. Goldman et al. Cecil. Textbook of Medicine. 21th ed.

• A Fauci et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed.


PREVENÇÃO DE DOENÇAS GERIÁTRICAS

IDENTIFICAÇÃO: masculino, 61 anos, branco, casado, economista, natural e

procedente de Porto Alegre

QUEIXA PRINCIPAL: check-up.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: paciente sedentário, dislipidêmico, fumante e

estressado consulta geriatra acompanhado da esposa e filha mais velha para check-

up. Refere estar muito bem de saúde e que aceitou se submeter a uma avaliação

clínica pela insistência da família. Tinha orientação dietética para tratamento de

hipertrigliceridemia.

REVISÃO SISTEMAS: dislipidemia.

ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES: pai falecido aos 68 por IAM. Mãe

viva com 84 anos hipertensa. 2 irmãos vivos. Um portador de dislipidemia e outro

em tratamento para câncer de próstata.

EXAME FÍSICO: bom estado geral, mucosas úmidas e coradas, xantelasmas

pálpebras superiores

Altura: 1,73 cm

Peso: 85 Kg

CA: 106 cm

IMC=28

SCV: RR, 2T,BNF, pulsos periféricos palpáveis, sem edema MsIs

Pressão arterial: 160/95 mmHg (D) 150/95 mmHg(S) 150/95 mmHg (P)

SR: presença de roncos esparsos em ambos os pulmões. MV diminuído

Demais sistemas: ndn

CONTEÚDO PARA DISCUSSÃO

1. Importância da Geriatria Preventiva

2. Níveis de Prevenção

3. Exames complementares em Geriatria


BIOLOGIA TUMORAL

IDENTIFICAÇÃO: Feminina, 64 anos, branca, casada, comerciante, natural e

procedente de Bagé.

QUEIXA PRINCIPAL: ‘’massa no fígado’’

HDA: Paciente relata desconforto abdominal mais intenso em hipocôndrio direito,

náuseas e anorexia há 1,5 ano. Refere emagrecimento de aproximadamente 20 Kg

no período. Consultou Gastroenterologista em Bagé que solicitou uma ecografia

abdominal. Esta demonstrou vesícula biliar contendo barro biliar e cálculo medindo

1 cm, associado com área hipossônica no lobo direito do fígado com 10x6 cm e um

nódulo na supra-renal de 1x1cm. Foi encaminhada para uro-oncologia do HSL

(30/03/2012) que solicitou uma TC-abdome. Dia 24/02/2012 voltou na uro-

oncologia para mostrar resultado da TC (imagem nodular em adrenal direita,

medindo 1,5x1,4 cm, wash-out de 65%, sugestivo de adenoma. Fígado com lesão

hipodensa em segmento IV-VI, medindo cerca de 9,5x5,5 cm, com realce nodular

na fase arterial e venosa. Segmento V com imagem nodular 1,7x1 cm, sugestivo de

hemangioma. Sem líquido livre e linfadenomegalias abdominais). Solicitado cortisol,

metanefrinas na urina de 24h (resultado – 18/05/2012 – normais - nódulo não

funcionante) e encaminhada para cirurgia geral do HSL. Dia 09/04/12, em consulta

com a cirurgia geral, foi solicitado nova TC-abdome (08/11/2012 – crescimento de

massa hepática com surgimento de linfonomegalia sentinela de 2 cm). Internada no

HSL dia 16/03/2013.

REVISÃO DE SISTEMAS: Nega vômitos, diarréia, alteração do hábito intestinal,

constipação, febre, icterícia, melena, enterorragia, hematêmese, disfagia, acolia,

hipocolia, dispnéia, precordialgia e claudicação intermitente. Ginecológico: G3P1A2,

mamografia e Papanicolau realizados há 3 anos – normais.


-Ex-tabagista (20 anos/maço, tendo suspenso o uso há 15 anos).

-HAS desde os 30 anos.

-DM 2 há 3 anos.

- Dislipidemia.

-Síndrome coronariana aguda há 6 anos, com colocação de stent.

-Gravidez ectópica em 1985.

-Uso de anticoncepcional oral combinado dos 22 aos 37 anos.

-Depressão

-Nega alcoolismo

HISTÓRIA FAMILIAR: Pai falecido aos 75 anos por câncer de pulmão. Mão

faleceu aos 53 anos por câncer de cólon. Irmãs (2) faleceram aos 46 anos por

câncer de esôfago e aos 31 anos por câncer de útero.

MEDICAÇÕES EM USO: sinvastatina, clopidogrel, AAS, sertralina, tenadren,

metildopa, propranolol, metformina, glibenclamida.

EXAME FÍSICO: 1.60m, 55kg, bom estado geral. Lúcida, orientada e coerente.

Mucosas

úmidas e coradas. Anictérica, afebril e eupneica.

TA 140/90, FC 80bpm, ritmo regular, 2t. Sopro diastólico aspirativo, +2/+6, mais

audível em foco aórtico, sem irradiação, aumentando de intensidade com isometria.

Pulmões limpos.

Abdômen: plano, simétrico, sem circulação visível, indolor à palpação, RHA+.

Fígado palpável, com consistência endurecida, medindo aproximadamente 13 cm.

Baço palpável há 1-2 cm abaixo do rebordo costal direito.

Ausência de linfonodomegalias inguinais e cervicais.

Extremidades perfundidas e livres de edema.

Mamas simétricas, pele de aspecto usual. Não palpo nódulos e linfonodomegalias

axilares.

INTERNAÇÃO DIA 16/03/2013

Solicitado nova TC-abdome-pelve 19/03/2013 (lesão expansiva heterogênea

intensamente impregnada e parcialmente necrosada ocupando parte dos lobos

direito e esquerdo do fígado, medindo 13 cm no seu maior diâmetro. Outras

pequenas lesões satélites são identificadas no parênquima hepático junto às veias

supra-hepáticas média e direita)

Realizado biópsia da lesão hepática: AP-Adenocarcinoma metastático

Solicitado:

-RX TÓRAX: normal

-Colonoscopia: biopsiada lesão polipoide em sigmoide (AP: pólipo hiperplásico)

-EDA: gastrite erosiva antral leve

-USG-TV: normal

-Ecocardio: insuficiência aórtica leve e mitral mínima

-Mamografia: microcalcificações puntiformes heterogêneas, aparentemente em

trajeto ductal no quadrante súpero-lateral da mama esquerda, 1,6x1,4 cm.

Calcificações isoladas bilaterais. Linfonodos axilares de aspecto usual. BI-RADS: IV

A.

-Ecografia mamária: o grupo de microcalcificações identificado na mamografia não

tem tradução ecográfica. Nódulo com calcificações grosseiras 0,5cm na junção dos

quadrantes laterais da mama direita. BI-RADS US: II.

-Laboratoriais (18/04/2013): Ht 44,1%; Hb 14,3; VCM 84,6; RDW 14,3%;

leucócitos 6990 com diferencial normal; plaquetas 202.000; creat. 1,12; ureia 39;

AST 60; ALT 28; GGT 1550; FA 437; bilirrubina D 0,7; bilirrubinas T 1.

Realizada embolização do ramo da veia porta direita.

Após 1 mês da embolização, realizada cirurgia.


ANEMIA - INVESTIGAÇÃO

IDENTIFICAÇÃO: masculino, 67 anos, branco, casado, natural e procedente de

Livramento, RS.

QUEIXA PRINCIPAL: cansaço e palidez.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Refere fraqueza progressiva há 2-3 meses, não

conseguindo realizar suas caminhadas diárias devido ao cansaço. Em algumas

situações refere falta de ar. Familiares comentaram sobre sua palidez. Refere

alimentar-se normalmente, sem perda do apetite. Notou que, nas últimas semanas,

tem compulsão por alface e notou discreta ardência na língua, motivo pelo qual tem

mastigado gelo com alguma frequência. Consultou seu médico do posto de saúde

que lhe solicitou exames laboratoriais e encaminhou para este hospital após ver os

resultados.

REVISÃO SISTEMAS

Geral: sensação de fadiga e palidez cutâneo- mucosa.

Cabeça: nega sintomas.

Boca: refere apresentar problemas na língua, com algumas pequenas úlceras.

Olhos: sem queixas.

Nariz e seios paranasais: refere anosmia leve.

Pescoço: sem queixas.

Cardiovascular: ver HDA.

Respiratório: nega tosse ou expectoração.

Gastrointestinal: constipado crônico, sem alteração do hábito intestinal nos últimos

60 dias. Nega dor abdominal, hematêmese, enterorragia, melena, história de

hemorróidas, de icterícia ou de hepatite.

Genitourinário: refere freqüência miccional aumentada com noctúria, sem

alterações do aspecto da urina.

Endócrino: nega intolerância ao frio ou ao calor, tremores, agitação, sudorese,

polidipsia, poliúria ou polifagia.

Hematológico: sem história de anemia ou sangramentos anormais, sem passado de

transfusões.



Doenças da infância: catapora.

Imunizações: não sabe informar.

Cirurgias: há três anos foi submetido a uma cirurgia de próstata, por hiperplasia

benigna.

Traumatismo: nenhum.

Hospitalizações prévias: somente para cirurgia de próstata. Nega transfusões de

sangue.

Medicações em uso: “produtos naturais” para controlar a constipação. Usa

cloridrato de oxibutinina (incontinência urinária) e sinvastatina.

Alergias: nega.

Hábitos alimentares: três refeições por dia (café, almoço e janta), sem intolerâncias

alimentares.

Sono normal.

HISTÓRIA FAMILIAR: Pais falecidos (pai por IAM aos 80 anos e mãe por AVC aos

76 anos). Um irmão mais novo sadio. Filhos vivos e sadios.

HISTÓRIA PSICOSSOCIAL

Mora com a esposa. Filhos moram em outra cidade, mas os visitam periodicamente.

Está preocupado com sua saúde e o que poderia estar provocando este problema.

EXAME FÍSICO: Alerta, lúcido, orientado e coerente. Mucosas úmidas, pouco

coradas e anictéricas. Sem sinais de emagrecimento e em bom estado geral.

Pulso: 90 bpm Respiração: 24

mpm.

Peso: 72 Kg Altura: 1,72 m TA: 130/80 mmHg

Pele e anexos: sp.

Gânglios linfáticos: sp.

Cabeça: sp

Olhos: visão normal. Pupilas isocóricas e normorreagentes. Fundo de olho normal.

Ouvidos e nariz: sp.

Boca e faringe: Dentes em bom estado de conservação com falta de algumas peças

dentárias.

Gengiva normal.

Pescoço: sp

Ausculta pulmonar: pulmões com murmúrio vesicular normal. Percussão torácica

normal e ausência de ruídos adventícios.

Ausculta cardíaca: ritmo regular, dois tempos, sem sopros.

Abdômen: Sem dor à palpação superficial e profunda. Ausência de dor à

descompressão súbita. Fígado e baço impalpáveis. Ruídos hidroaéreos normais.

Músculo-esquelético: normal

Neurológico: pares cranianos, função motora e reflexos tendinosos profundos sp.


Hemáceas 3.5 6/l Hematócrito: 27 % Hemoglobina: 9 g % VCM: 77 fl

Reticulócitos: 1.1 (corrigido 0.6%) Ferritina: 8 ng/ml Ferro: 25 g/dL

Capacidade ferropéxica: 400 g/dL Saturação da transferrina: 6.25%

Creatinina: 1,5 mg% Glicose: 85 mg% Na: 135 mEq/L K: 3,9 mEq/L

Estudo radiológico de campos pulmonares: sp.

Exame parasitológico de fezes (6 amostras): negativo.

Ecografia abdominal: Ausência de achados significativos.

CONTEÚDO PROPOSTO

Pequenos grupos deverão discutir as seguintes questões, tentando elaborar uma

justificativa moral para suas respostas. Redigir estas respostas para posterior

leitura em público frente ao grande grupo.

1- Como a queixa do paciente pode ajudar no diagnóstico diferencial de anemia?

2- Qual a relação do tempo de manifestação dos sintomas com a intensidade e o

tipo de anemia?

3- Há possibilidade de haver anemia hemolítica? Quais os dados para não ser

pensar em anemia hemolítica ou sangramento agudo?

4- Qual a classificação da anemia?

5- Qual o diagnóstico diferencial desta anemia?

6- Qual a conduta a ser seguida após esta constatação, no presente caso?


QUEIXAS MAIS FREQÜENTES NO IDOSO

IDENTIFICAÇÃO: feminina, 68 anos, branca, casada, natural e procedente de

Porto Alegre.

QUEIXA PRINCIPAL: insônia

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere que há aproximadamente 3

meses, após separação de uma filha, iniciou com dificuldades para iniciar o sono e

se manter adormecida . Apresenta despertares freqüentes e prolongados durante a

noite. Ressalta que seu sono não é mais reparador e é de má qualidade. Apresenta

sonolência diurna, fadiga ,irritação, ansiedade, tensão, redução da memória e da

concentração.

REVISÃO SISTEMAS: Hipertensão Arterial Sistêmica, Artrose, Dislipidemia,

Diabetes, Obesidade


1. Definição de insônia

2. Causas de insônia em idosos

3. Tratamento da insônia

4. Polipatologias

5. Características das doenças geriátricas

6. Problemas mais comuns em Geriatria


NEOPLASIA DE ESÔFAGO

IDENTIFICAÇÃO: masculino, 53 anos, branco, procedente de Tramandaí.

QUEIXA PRINCIPAL: Disfagia.

HMAP: Paciente refere que, há 4 meses, começou com tosse, engasgos e

regurgitação. Há 2 meses, vem apresentando disfagia e odinofagia para sólidos,

aceitando somente líquidos por via oral. Emagrecimento 6 kg em 2 meses.

REVISÃO DE SISTEMAS: Nega HAS e DM2.


Nega alergias

Tabagismo 20 cigarros/dia há 20 anos.

Etilismo 1.000mL de cachaça/dia nos últimos dias.

Nega internações ou cirurgias prévias.

EXAME FÍSICO

Bom estado geral, lúcido, orientado, coerente, hidratado.

FC: 88bpm TA: 130/90mmHg FR: 22mrpm

AP: MVUD, sem ruídos adventícios

ACV: BNF, 2T, RR, Sem sopro

Abdome: Ruídos hidroaéreos presentes, flácido, depressível, indolor, sem massas

palpáveis

Ausência de linfadenomegalias periféricas.

Laboratório

Htc 42% Hb 14,6 VCM 81fL L 9600 (N47,4%) Bilirrubina total(BT) 0,2 KTTP

24/25s

TP 92% RNI 1,06 Albumina 3,8 ASO 22 (14-36 UI/L) AST 18 (9-52 UI/L)

DISCUSSÃO

1. Hipótese diagnóstica


3. Abordagem diagnóstica

4. Abordagem terapêutica


1 - Diagnóstico diferencial de disfagia

- Doenças benignas

- Doenças malignas

2 – Carcinoma epidermóide de esôfago

- Estadiamento

- Tratamento

- Intenção curativa

- Paliação (cirúrgica / endoscópica)

- Papel Quimioterapia/Radioterapia


NEOPLASIA DE ESTÔMAGO

IDENTIFICAÇÃO: Homem, branco, 65 anos, casado, agricultor.

QUEIXA PRINCIPAL: Dor abdominal.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente relata dor abdominal em aperto em

região epigástrica há +- 7 meses, sem irradiação. Refere melhora da dor com uso

de antiácidos. Veio à consulta por apresentar piora dos sintomas, com episódios de

vômitos alimentares nos últimos 10 dias. Refere emagrecimento de 8 kg no último

mês. Nega disfagia ou alterações no hábito intestinal.

REVISÃO DOS SISTEMAS:

Orofaringe: pigarro matinal

Pele: normal

Ap. C-Vasc: HAS em uso de bloqueador de canal de cálcio há 12 anos

Ap. Resp: sem alterações

Ap. Digest: Ver HDA

Ap. Neurol: sem queixas

MMII: Sem alterações.

Fumante crônico de 1 carteira de cigarros ao dia desde os 16 anos.

Ingere +- 300 ml bebida destilada / dia.

Nega alergias.

Antecedentes Médicos Pessoais: Nega cirurgias, transfusão sanguínea.

Antecedentes Familiares: Pai falecido por cardiopatia isquêmica (72 anos) e mãe

falecida por Ca colo de útero (62 anos). Irmãos hígidos.

EXAME FÍSICO:

Bom estado geral, mucosas coradas e hidratadas.

TA 130/90

FC 88 bpm

Peso: 62Kg Altura: 1,80m

Cabeça e pescoço:

Corado, conjuntivas anictéricas, sem lesões orais, pupilas fotoreagentes,

fundoscopia sem anormalidades. Sem linfadenopatias cervicais ou

supraclaviculares. Tireóide sem nódulos.

Pulmão:

Aumento do diâmetro anteroposterior do tórax.

Diminuição difusa do murmúrio vesicular bilateralmente.

Sem frêmito, roncos ou estertores. Percussão timpânica.

Cardiovascular:

Não se palpa ictus

Bulhas hipofonéticas. Ritmo regular em 2 tempos, sem sopros.

Pulsos periféricos simétricos.

Abdômen:

Flácido, indolor à palpação.

Punho percussão lombar e percussão dos processos espinhosos sem dor.

Toque retal:

Esfíncter com tônus preservado. Próstata levemente aumentada de tamanho

sem nódulos.

Extremidades:

Sem baqueteamento digital, sem edema

Neurológico: Alerta, orientado, sem sinais focais. Motricidade e sensibilidade preservadas.

PROPOSTA PARA DISCUSSÃO: 1. Qual o seu diagnóstico diferencial neste caso? 2. Quais exames iniciais você pediria para investigar este paciente?

3. Qual a sua conduta após estes exames? 4. Qual sua conduta após estabelecido o diagnóstico? 5. Qual o tratamento mais adequado?


NEOPLASIA DE CÓLON/RETO

IDENTIFICAÇÃO: 65 anos, masculino, natural e procedente de Porto Alegre,

aposentado

MOTIVO DA CONSULTA: Sangramento evacuatório.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente com história de sangramento

evacuatório há 6 meses, indolor e misturado com as fezes. Relata também crises

freqüentes de diarréia no período intercaladas com períodos de constipação

intestinal. Hábito intestinal prévio diário com fezes normais. Refere história de

colonoscopia há 16 anos também por sangramento evacuatório, com diagnóstico de

pólipo de cólon sigmóide e doença hemorroidária, a qual foi operada, e o pólipo

removido por endoscopia. Não realizou controles clínicos após este episódio. Nega

emagrecimento ou outros problemas clínico significativos.

REVISÃO DOS SISTEMAS: Sem particularidades

HISTÓRIA FAMILIAR: Irmão com diagnóstico de neoplasia de reto tratado aos 47

anos de idade.

EXAME FÍSICO:

Bom estado geral, mucosas levemente descoradas

Respiratório e cardiovascular: Normal

Abdômen: RHA + e normais, sem massas palpáveis

Proctológico:

Inspeção: Plicomas anais.

Toque retal: Ampola retal livre, tônus esfincteriano normal.

Anuscopia: Doença hemorroidária interna

Retossigmoidoscopia: normal até 17cm da margem anal

DISCUSSÃO:

Quais sintomas descritos pelo paciente se correlacionam com neoplasia colo-

retal?

Elabore uma lista de diagnósticos diferenciais para este caso clínico.

Qual a relevância do diagnóstico prévio de pólipos colônicos para este caso?

Qual a relevância da história familiar de neoplasia intestinal como descrito

por este paciente?

Como você conduziria a investigação deste paciente?

Frente a um diagnóstico de neoplasia maligna colo-retal, quais as opções de

tratamento?

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CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO