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Kênia SchultzPós-graduanda IAMSPE - HSPE - SP
Caso Clínico
AnamneseID:Mulher, 61 anos, solteira, Natural e procedente de São Paulo, Profissão: Funcionária pública - aposentada há 10anos.
QP: Diarréia há 6 meses
HDA: Em jun/2011, paciente foi internada na infectologia do HSPE com história de diarréia há 6 meses e perda de 25 Kg em 1 ano.Relatava ainda tosse produtiva há alguns meses.
Anamnese
AP:- HIV/SIDA dx 2009 (iniciou tto: dez/2010) - CD4: 980 ; CV: 51- Hep B e C.- Sifilis terciária tratada em 2010.- Várias internações na psiquiatria por transtorno depressivo e de
comportamento.
Hábitos : - Tabagismo 70m/a- Alcoolismo- Ex-usuária de drogas, inclusive injetáveis (há 30 anos – SIC)
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Exame Físico
REG, emagrecida, desidratada, acianótica, afebril.ACV: RCR 2T s/s, FC= 70 bpm, PA: 110X80 mmHg AR: MV s/ RA, eupnéica, s/ esforço, SatO2 96% em aaAbd: escavado, diarréia líquidaExt: s/ edema, bem perfundidas*Prolapso retal
Medicações: Lopinavir/R + Lamivudina + EstavudinaParoxetina + ClonazepamOmeprazolSulfato ferroso + Ac. Fólico + Comp. B
Exames ComplementaresExames Dez/2011
Hg 8,0 g/dL
Ht 23,9 %
VCM 107,7 fL
RDW 22,6 %
Ret 0,2 %
Leucócitos 4620 /mm3
Plaquetas 244000 /mm3
PCR 0,4 mg/dL
Exames Dez/2011
Uréia 43 mg/dL
Cr 1,3 mg/dL
Na 140 mg/dL
K 4,3 mEq/L
ALT 27 U/L
AST 23 U/L
FA 257 U/L
GGT 52 U/L
BbT 0,2 mg/dL
Vários parasitológicos e investigação de cryptosporidium nas fezes negativos.
RX TÓRAX JUN/11
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TC Tórax JUN/11
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Mediastino
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Mediastino
PFPPrev Pré - BD Pós - BD
CVF 2,57 2,69 105% 2,69 105%
VEF1 2,09 1,92 92 % 1,87 90 %
VEF1/CVF
81 71,24 88 % 69,64 86 %
CPT 4,24 4,29 101 % 3,98 94 %
VR 1,67 2,09 125 % 1,65 99 %
sGaw 0,26 0,15 57 % 0,19 72 %
DLCO 19,68 14,24 72%
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HD: Nódulos pulmonares múltiplos com cavidade em paciente com HIV
• Tuberculose
• Sarcoidose
• Metástase
• Adenocarcinoma pulmonar invasivo
• Linfoma
• Fungos (Criptococose e Aspergilose)
• Pneumocistose
Conduta1. Tratamento empírico para pneumonia bacteriana
(Ceftriaxone e Claritromicina)
1. Três amostras BAAR no escarro negativas
2. PPD=3mm
3. Broncoscopia 28/06/11 - Normal - LBA: pesquisas para bactérias, BAAR e fungos negativas- BTB: inespecífica
CondutaInvestigação de neoplasia:
• Mamografia : BIRADS 2
• USG TV: Normal
• EDA: gastrite enantematosa leve.
• Colono : doença diverticular do colon + lesão polipóide de reto (Bx: Pólipo hiperplásico).
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Evolução
• Acompanhamento ambulatorial (Infectologia/Pneumologia): Investigação
• Nova TC Tórax out/11: não houve alterações significativas em relação as dimensões dos nódulos, comparado ao exame anterior de jun/11
Conduta
• Solicitada nova broncoscopia com LBA e biópsia
BTB 13/10/11
Processo inflamatório crônico granulomatoso sem necrose (BAAR e Fungos negativos)
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BTB 13/10/11
Processo inflamatório crônico granulomatoso sem necrose (BAAR e Fungos negativos)
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Conduta
• Biópsia cirúrgica: Ressecção de lesão fibrótica LSD.
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Anatomia Patológica
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Segmento Pulmonar•Granulomas mal formados, não necróticos, tipo corpo estranho,compostos por células multinucleadas e gigantócitos, intersticiais eperivasculares, contendo partículas refringentes à luz polarizada.
•Bronquiolite respiratória.
•Enfisema.
•Pesquisa de BAAR e fungos através das colorações de Ziehl-Neelsen e Grocott resultou negativa.
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Diagnóstico Final• A presença de estruturas refringentes associada com lesãogranulomatosa pulmonar pode ocorrer em outras doençaspulmonares como a sarcoidose; mas em virtude dos granulomasobservados nesta amostra serem de tipo corpo estranho elocalizados nos septos alveolares; sem características deenvolvimento linfático ou peri-linfático, auxiliou no diagnóstico finalde talcose pulmonar.
REVISÃO:
1- Nódulos pulmonares em HIV+2- Talcose Pulmonar
Nódulos pulmonares em HIV+
Níveis de CD4:
• <200 células/mm3: sarcoma de Kaposi, infecções oportunistas, CMV, micobactérias e infecções fúngicas
• > 500 células/mm3: tuberculose e pneumonias bacterianas.
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Nódulos pulmonares em HIV+
Múltiplos nódulos em HIV :
• 87/242 – 36% tinham ≥ 1 nódulo = 65% infecções (pneumonia bacteriana e tuberculose)
• Nódulos > 1 cm: neoplasias (linfomas e sarcoma de Kaposi),
• Nódulos < 1cm: doenças infecciosas (+ padrão de árvore em brotamento e cavidades)
Edinburgh et al, CHEST 2000; 117(4): 1023-30
Nódulos pulmonares em HIV+Tuberculose
• Padrão primário - CD4<200/mm3
• Padrão pós primária - pacientes com terapia HAART
Busi et al. Clin Radiol. 2003;58(6):469-73.
Nódulos pulmonares em HIV+
Sarcoidose
• Em pacientes tratados com esquema HAART, sarcoidose pode ser uma manifestação relacionada à reconstituição imune.
• O quadro se desenvolve após a introdução do esquema antiretroviral e coincide com o aumento dos linfócitos CD4.
Haramati et al. Radiology. 2001;218(1):242-6
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Nódulos pulmonares em HIV+
Sarcoma de Kaposi
• TC de tórax: �espessamento e nódulos peribroncovasculares e septais �adenopatias mediastinais�derrame pleural.
Nódulos pulmonares em HIV+
Adenocarcinoma
• Câncer de pulmão - neoplasia mais frequente em portador de HIV em tratamento com HAART
• Risco 2-4 vezes maior em comparação à população geral.
Linfoma
• Linfoma não Hodgkin são mais freqüentes em portadores de HIV
• Baixos níveis de CD4.
Talcose Pulmonar• Talco (silicato de magnésio hidratado): indústrias de papel,
cerâmica, plásticos, borracha, pintura e cosméticos.
• Misturas: amianto, sílica e fibras.
• Quatro formas distintas de doença pulmonar: �Talcosilicose�Talcoasbestose�Talcose�Administração IV de talco
Feigin. Am J Roentgenol 1986; 146(2):295–301
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Talcose Pulmonar• Literatura: Relatos de casos
• Revisão com populações maiores: + homens na quarta década.
• Apresentação clínica: doença assintomática à fulminante.
• Insuficiência respiratória crônica, enfisema (bases pulmonares) e hipertensão pulmonar.
• Função pulmonar - distúrbio restritivo ou obstrutivo
• Febre e dispnéia aguda após as injeções intravenosas já foram relatadas.
Talcose PulmonarRelato de um jovem usuário de heroína injetável e cocaína
inalada admitido na emergência com quadro de tosse e hipoxemia.
Conen et al. Respiration, 2003;70(1):101–103
Talcose Pulmonar
Depósito de um material grosseiro e birrefringente nos septos alveolares
Conen et al. Respiration, 2003;70(1):101–103
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Talcose PulmonarDiferentes lesões pulmonares:
�Padrão micronodular difuso = tuberculose miliar
�Grandes opacidades - regiões peri-hilares = fibrose maciça progressiva causada pela silicose ou sarcoidose
Agarwal et al. Singapore Med J 2008; 49(7): e168-e170
Talcose Pulmonar
• História de exposição ocupacional ou uso de drogas
• Radiologia (Rx e TCAR)
• Fundoscopia
• Patologia
Partículas de talco podem ser vistas nos vasos da retina.
Retinopatia por talco está presente em até 80% dos casos de usuários de drogas intravenosas.
Obrigada!!
