CASO CLÍNICO 6 - catedratrombosis.comcatedratrombosis.com/wp-content/uploads/2017/03/casoclinico06.pdf · CASO CLÍNICO - Mujer con Insuficiencia Cardiaca Crónica y Fibrilación

66MUJER CON INSUFICIENCIA

CARDIACA CRÓNICA YFIBRILACIÓN AURICULAR

Dr. Gonzalo Barón

CASO CLÍNICO 6CASO CLÍNICO 6

Casos clínicos ficticios

CASO CLÍNICO - Mujer con Insuficiencia Cardiaca Crónica y Fibrilación Auricular

MOTIVO DE CONSULTA EN URGENCIAS

• Mujer de 83 años. Acude a Urgencias por haber presentado, desde hace 48 h, palpitaciones asociadas a ligera disnea de esfuerzo que no limita su actividad.

• Refiere episodios previos de palpitaciones desde hace 6-8 semanas, siempre autolimitados y de duración variable.

HISTORIA CLÍNICA

• HTA en tratamiento con diurético tiazídico e IECA desde hace 10 años, con control subóptimo.

• Miocardiopatía dilatada con FE 47% con SPECT normal y coronarias normales desde en 2009

• En su último ingreso 3 meses antes se comprueba FE = 43% y coronarias normales.

• Tratamiento: lisinopril 20/HCT + carvedilol 6,25/12 h


1ER PASO: EVALUACIÓN CLÍNICA

• 165 cm, 72 kg. IMC 26,4

• TA 135/62 mmHg

• Corazón arrítmico a 120-125 lpm

• Buen murmullo vesicular en ambos campos pulmonares

• Abdomen blando depresible sin masas ni megalias

• MMII con pulsos conservados y sin edemas

ECG

En el primer ECG realizado en Urgencias a la paciente se objetiva FA con respuesta ventri-cular rápida (110-115 lpm)


Análisis de sangre

• Glucemia: 93 mg/dl

• Urea: 37 mg/dl

• Creatinina: 1,0 mg/dl

• Hematíes: 4,320,000

• Hemoglobina: 12,8 g/l

• Leucocitos: 8,000

• Plaquetas: 187.000

Síntomas clínicos asociados a la FA

Los pacientes con FA pueden padecer múltiples síntomas clínicos:

• La mayoría de los pacientes refieren en alguna ocasión palpitaciones, dolor en el pecho, disnea, fatiga o mareos.

• No obstante, los registros ambulatorios de ECG y la supervisión basada en dispositivos revelan que los individuos pueden presentar períodos tanto de FA sintomática como asintomática.

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906

FA

Mareo

Disnea

Cansancio o fatiga

Desvanecimientos

Dolor en el pecho de moderado a agudo

Palpitaciones descritas como punzantes, rápidas o intermitentes

FIGURA 1. SÍNTOMAS CLÍNICOS ASOCIADOS A LA FA



Recomendación de las guías europeas de cardiología de Fibrilación auricular

1. Realización de un acercamiento global:

- realizar electrocardiograma de 12 derivaciones para documentar la arritmia y valorar en el paciente su grado funcional mediante la escala EHRA

- analizar si existe patología asociada

- realizar una evaluación inicial del paciente

2. Evaluación de la necesidad de anticoagulación del paciente según el riesgo de embolia que presente y decidir entre no añadir tratamiento, AAS o anticoagulación oral.

3. Decisión entre una estrategia de control de frecuencia o de control de ritmo, según :

- la fibrilación auricular que presente el paciente

- los síntomas del paciente

4. Análisis de la existencia de enfermedad de base en el paciente que pueda influir en la apa-rición de la fibrilación auricular y, en casos determinados, derivar al paciente al especialista correspondiente si fuese preciso.

FIGURA 2. FA & ICTUS. RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS 2010

FIBRILACIÓN AURICULAR RealizarECG 12 deriv

Evaluar riesgo de TE

Tipo de FA Síntomas

Considerarreferir a especialista

Anticoagulación

Control de Frecuencia y Ritmo

Tratamiento de la enfermedad de base

Tratamiento “causal”

Puntuación EHRA basalEnfermedad asociada

Evaluación inicial

Anticoagulación oralAAS

Ningún tratamiento

Control de la frecuencia± control del Ritmo

Fármacos AntiarríthmicosAblación

IECA/ARAIIEstatinas/W3

Otros

Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429.


Razonamiento para la toma de decisiones siguiendo recomendaciones ESC

• Grado Funcional EHRA II. Padece una HTA bien controlada, una insuficiencia cardíaca estable y el ECG de 12 derivaciones muestra una FA a 115-125 lpm.

• No es preciso el ingreso de la paciente si se puede controlar la arritmia de forma ambulatoria

TABLA 1. CRITERIOS DE SÍNTOMAS EHRA

TABLA 2. CHA2DS2-VASC

Clasificación de la FA en relación a los síntomas (EHRA score)

EHRA class Explicación

EHRA I No síntomas

EHRA II Síntomas ligeros; Actividad diaria no se ve afectada

EHRA III Síntomas severos; La actvidad diaria se ve afectada

EHRA IV ‘Síntomas Incapacitantes’; La actividad diaria no se puede realizar

Factores de riesgo para AVC y tromboembolismo en la FA no valvular

Factores de riesgo ‘Mayores’ AVC previo, AIT,O embolismo sistémicoEdad ≥75 años

Factores de riesgo ‘no-mayores pero clínicamente relevantes’

Fallo cardíaco o disfunción sistólica moderada o severa del VI (p.ej. FEVI ≤ 40%)HIpertension – Diabetes MellitusEnfermedad VascularEdad 65-74 añosSexo femenino

2º PASO: ANTICOAGULACIÓN

Para evaluar el perfil de riesgo usamos la escala CHADSVASc que tiene factores de riesgo mayores y no-mayores para predecir el riesgo de embolia.


TABLA 3. CHA2DS2-VASC

TABLA 4. ESCALA CHADS2

Clasificación de la FA en relación a los síntomas (EHRA score)

Risk factor Score

Congestive heart failure/LV dysfunction 1

Hypertension 1

AGE ≥ 75 2

Diabetes Mellitus 1

Stroke/TIA/thrombo-embolism 2

Vascular disease 1

Age 65-74 1

Sex category (i.e. female sex) 1

Maximum score 9

CHADS2 score Patients (n= 1733)

Adjusted stroke rate (%/year)95% CI

0 120 1.9 (1.2 - -3.0)

1 463 2.8 (2.0 – 3.8)

2 523 4.0 (3.1 – 5.1)

3 337 5.9 (4.6 – 7.3)

4 220 8.5 (6.3 – 11.1)

5 65 12.5 (8.2 – 17.5)

6 5 18.2 (10.5 – 27.4)

CHA2DS2-VAScscore

Patients (n= 7239)

Adjusted stroke rate (%/year)

0 1 0%

1 422 1,3%

2 1230 2,2%

3 1730 3,2%

4 1718 4,0%

5 1159 6,7%

6 679 9,8%

7 294 9,6%

8 82 6,7%

9 14 15,2%

La paciente tiene 83 años (2 puntos), tiene insuficiencia cardíaca (1 punto), tiene antece-dentes de Hipertensión Arterial (1 punto) y es una mujer (1 punto). Se trata por tanto de una puntuación CHADSVASc = 5.

Si usamos la escala CHADS2, veremos como su puntuación es = 3, y si usamos la escala CHADSVASc su puntución es = 5, por tanto en ambos casos esta paciente se clasifica como riesgo embolígeno elevado.


FIGURA 3. SCORE DE RIESGO EMBÓLICO CHA2DS2-VASC

CHADS2 SCORE ≥ 2†

NO

NO

NO

NO

Edad ≥ 75 años

≥ 2 otros factores de riesgo*

1 otro factor de riesgo*

SÍ

SÍ

ACO

ACO (o A.A.S.)

Nada (o A.A.S.)

SÍ

SÍ

www.escardio.org/guidelines

Seguimos este sencillo algoritmo recomendado por las guías europeas de cardiología. Así, comenzando en el primer paso, vemos que al reunir una puntuación CHADS2 ≥ 2 ya tiene in-dicación de anticoagulación oral.


El riesgo de sangrado se mide utilizando la escala HASBLED, que utiliza parámetros muy similares a la escala de riesgo CHADS y CHADSVASc. En este caso la paciente tiene dos pun-tos, pues cumple el criterio de Hipertensión Arterial y de edad > 65 años. Por tanto, siguiendo este esquema esta paciente no tiene un riesgo elevado de sangrado y se puede usar la anti-coagulación con seguridad.

Las guías europeas de práctica clínica recomiendan en esta paciente la anticoagulación oral con fármacos antivitamina k o con inhibidores directos de la trombina como el dabigatrán o inhibidores del factor Xa como rivaroxabán o apixabán. Por tanto, en esta paciente se puede indicar la anticoagulacion con cualquiera de ellos.

TABLA 5. RIESGO DE SANGRADO - SCORE HAS-BLED

TABLA 6. RECOMENDACIONES

Letra Característica Clínica Puntuación

H Hipertensión 1

A Anormalidad en la función renal y hepática (1 punto cada uno) 1 o 2

S Stroke (AVC) 1

B Bleeding (Sangrado) 1

L Lábil INR 1

E Edad >65 años 1

D Drogas o alcohol (1 punto cada uno) 1 o 2

Máximo 9 puntos

Recomendaciones Clase Nivel evidencia Referencia

Tratamiento Antitrombótico para prevenir el tromboembolismo se recomienda para todos los pacientes con F.A. excepto en aquellos de bajo riesgo (FA aislada, edad < 65 años, o con contraindicaciones).

I A 47,48,63

Se recomienda que la selección de la terapia antitrombótica se base en el cálculo del riesgo aboluto de AVC/Tromboembolismo y sangrado, y el riesgo relativo y beneficio para cada paciente.

I A 47,48,50

El score CHADS2 [Fallo cardíacao, Hipertensión, Edad, Diabetes, AV-C(doble)] se recomienda como una simple e inicial medida (facilmente recordable) de evaluar el AVC en la FA no-valvular.

I A 50

* Para los pacientes con un score CHADS ≥2, se recomienda la ACO crónica con AVK en un régimen de dosis ajustado para conseguir un INR en un rango de 2,0 a 3,0 (objetivo 2,5), salvo que existan contrain-dicaciones.

I A 47,48,54

En pacientes con CHADSVASc ≥ 2 la anticoagulación oral está reco-mendada con:- Antivitamina K ajustando la dosis mediante control de INR- Un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) ó- Un inhibior del factor Xa (rivaroixabán o apixabán) (está recomendado salvo que esté contraindicado)

I A




• El riesgo de embolia de la paciente es de 5 puntos, pues tiene los siguientes factores de riesgo: Mujer (1), > 75 años (2), HTA (1), ICC(1). El riesgo de sangrado de la pacientes es de 2 puntos (> 65 años (1) HTA (1). Por este motivo es candidata al uso de anticoagulación oral.

• Debido a que en España las autoridades sanitarias permiten sólo el inicio del tratamiento anticoagulante con fármacos antivitamina K, en esta paciente se recomendó iniciar trata-miento con acenocumarol, que es el fármaco recomendado por el servicio de hematología de nuestro hospital.

• Se decidió iniciar anticoagulación con acenocumarol a dosis de 2 mg al día y usar HBPM hasta próximo control de INR en 4 días.

3ER PASO: CONTROL DE RITMO O FRECUENCIA

TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO ADECUADO

Persistente de larga duración

EVALUACIÓN CLÍNICA

Control de rítmo Control de frecuencia

Paroxística Persistente Permanente

Fallo de control de rítmo

Persistencia de síntomas

Esta paciente tiene una Fibrilación Auricular persistente y, tal como se ve en la gráfica, este tipo de arritmia puede tratarse mediante control de ritmo y mediante control de frecuencia (Figura 4).

FIGURA 4. CONTROL DE RITMO Y FRECUENCIA CARDIACOS


Mínima o no hay cardiopatía Presencia de cardiopatía significativa

Sin HVI Estable NYHA

I/II

HVI NYHA III/IVo ‘inestable’

NYHA II

¿Prevención de remodelado?IECA/ARAII/Estatinas

β bloqueantes si apropiado

Tratamiento de la enfermedad de base y Prevencion/reversión del remodelado

si apropiadoIECA/ARAII/Estatinas/β bloqueantes

Amiodarona Amiodarona Amiodarona

CI

Dronedarona Flecainida

PropafenonaSotalol

Dronedarona Dronedarona DronedaronaSotalol

HTA ICC

En el caso de que a la paciente se le recomiende control de ritmo, hay que pensar que tiene una cardiopatía significativa, que es una insuficiencia cardíaca (ICC), por eso el fármaco de elección es la amiodarona (Figura 5).

FIGURA 5. ELECCIÓN DEL FÁRMACO PARA EL CONTROL DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA


ICCIsquemia

TEPHipotensión/shock

<90%

• El ritmo sinusal se puede lograr mediante la cardioversión eléctrica. El objetivo de la car-dioversión es poner fin a la arritmia administrando una corriente eléctrica al corazón en un momento específico del ciclo cardíaco.

• La probabilidad de que el paciente recupere el ritmo sinusal depende del tiempo que el paciente haya estado en fibrilación auricular.

• La cardioversión eléctrica tiene una tasa de éxito inmediato del 90% en pacientes seleccio-nados, pero se necesita sedación o anestesia general.

Lip et al. Lancet 2007; 370: 604 -18


• El tratamiento con fármacos antiarrítmicos se puede administrar junto con la cardioversión de corriente directa; el objetivo principal es aumentar la probabilidad de éxito bajando el umbral de cardioversión y prevenir la FA recurrente.



• Entre control de frecuencia y control de ritmo la decisión en esta paciente se debe evaluar de manera global. De entrada, al llevar más de 48 horas en FA, no se debe realizar cardioversión directa a no ser que se realice previamente una ecocardiografía transesofágica que descarte trombos en la orejuela izquierda, por tanto se podría optar por control de frecuencia, frenando a la paciente mediante el aumento de la dosis de betabloqueantes o añadiendo digoxina.

• Se decidió frenar a la paciente administrándole digoxina intravenosa y añadiendo digoxina 1/2 comprimido al día al alta.

• Al tratarse de una enferma con ICC, se debe derivar al especialista en cardiología para que re-evalue a la paciente, realice nueva ecocardiografía y optimice el tratamiento.

• Se decidió darla de alta una vez estabilizada y solicitar cita en Cardiologia de zona.

• Manejo en Urgencias mediante estrategia de control de frecuencia.

• Anticoagular a la paciente con acenocumarol y HBPM, por tener criterios CHA2DS2-VASc = 5 y HAS-BLED = 2.

• Frenar a la paciente con digoxina i.v. y después añadir digoxina ½ comprimido al día

• Dar de alta a la paciente una vez estabilizada y solicitar cita en cardiologia de zona

RESUMEN DE LA ACTITUD QUE SE TOMÓ EN URGENCIAS


VALORACIÓN EN CONSULTAS DE CARDIOLOGÍA

A los 15 días acude a la consulta de Cardiología de zona. Desde su estancia en Urgencias no ha presentado nuevos síntomas. No refiere disnea, palpitaciones ni dolor torácico. Ausencia de síntomas neurológicos. Ha perdido algo de peso, probablemente por eliminación de líqui-dos al controlar la FC.

Exploración general

• Destaca una PA elevada, y ausencia de signos de insuficiencia cardiaca

• Refiere haber realizado correctamente el tratamiento

• Los 2 controles de INR están por debajo del nivel deseado:

- INR: 19/1: 1,4; 29/1: 1,7

• Continua usando HBPM

Exploración física

• TA: 149 / 95 mmHg. FC: 92 lpm. 165 cm, 70 kg. IMC: 25,7

• Sin aumento de PVY

• AC: Arrítmica, soplo sistólico suave en ápex

• AP: normal sin crepitantes

• Abdomen: normal, sin masas ni organomegalias

• MMII: Pulsos palpables. No edemas


ECG en consulta

La paciente permanece en FA con una frecuencia ventricular sobre 85-90 lpm

FIBRILACIÓN AURICULAR & ICTUS. RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS 2010

Las recomendaciones de las guías de FA con respecto a la actitud a seguir son muy breves y claras: Prevención de embolismos, manejo óptimo de la enfermedad cardiovascular, control de la frecuencia y corrección del trastorno del ritmo.

MANEJO A LARGO PLAZOManejo general

El manejo clínico de los pacientes con FA incluye los siguientes cinco objetivos:1. Prevención de la tromboembolia.2. Alivio sintomático.3. Manejo óptimo de la enfermedad cardiovascular concomitante.4. Control de la frecuencia.5. Corrección del trastorno del ritmo.



La paciente tiene ahora una situación diferente respecto al riesgo de sangrado, pues ha pasado a tener un nuevo factor de riesgo, la presencia de INR lábil. Por ello, ahora tiene una puntuación HAS-BLED =3 y tiene un riesgo de sangrado elevado siendo necesario te-ner precaución al instaurar tratamiento anticoagulante.

TABLA 7. RIESGO DE SANGRADO - SCORE HAS-BLED

Letra Característica Clínica Puntuación

H Hipertensión 1

A Anormalidad en la función renal y hepática (1 punto cada uno) 1 o 2

S Stroke (AVC) 1

B Bleeding (Sangrado) 1

L Lábil INR 1

E Edad >65 años 1

D Drogas o alcohol (1 punto cada uno) 1 o 2

Máximo 9 puntos

Prevención de la tromboembolia

• El control del INR en estos 15 días es deficiente, por lo que sigue usando HBPM.

• Se puede optimizar el tratamiento aumentando dosis de acenocumarol aunque la posi-bilidad más segura dado el elevado nivel de riesgo CHA2DS2VASc que presenta debe ser cambiar a los anticoagulantes directos.

• Ha pasado a tener un riesgo alto de sangrado: HASBLED 3. Como tiene 83 años y una creatinina = 1 mg/dl en el análisis de Urgencias, se podrían usar dosis altas de los tres anticoagulantes, dabigatrán 150/12, rivaroxabán 20/24 o apixabán 5/12, pero el riesgo de sangrado y la edad hace más seguro usar dosis más bajas: dabigatrán 110/12 h, rivaroxabán 15 mg/24 h o apixabán 2,5 mg cada 12 h.


Manejo óptimo de la enfermedad cardiovascular

Ecocardiografía

• Aurícula Izquierda: 51 mm

• DTDVI: 58 mm, VTDVI: 147 cc, FEVI: 40% (Simpson)

• Contracción VI deprimida globalmente y asincrónica

• Válvula aórtica: trivalva fibrocalcificada y competente

• Válvula mitral: fibrosada con apertura normal, llenado VI monofásico e insuficiencia grado II “funcional”

• Cavidades derechas: ligeramente dilatadas. TAPSE 16 mm

• Regurgitación tricuspídea: ligera. PAPs 48 mmHg

FIGURA 6. FIBRILACIÓN AURICULAR E INSUFICIENCIA CARDIACA

Alteración de las propiedades del periodo

refractario auricularRemodelado estructuralFibrilación auricular

Insuficiencia cardíaca

Agrandamiento e hipertrofia de la cámara

auricular

Pérdida de la sincronía del nódulo

auriculoventricular

Fibrosis intersticial Respuesta ventricular rápida

Sobrecarga de volumen y presión

Variabilidad del R-R(respuesta ventricular

irregular)

Factores de riesgo comunes (hipertensión,

diabetes, isquemiamiocárdica,

valvulopatía, miocardiopatía)

Las alteraciones en la activación neurohormonal, los parámetros electrofisiológicos y los factores mecánicos crean un entorno en el que la IC predispone a la FA y la FA agrava la IC.*

En efecto, muchos de los procesos patológicos que predisponen a la IC, como la hipertensión, la diabetes, la enfer-medad coronaria y la enfermedad valvular, también son factores de riesgo para el desarrollo de FA.†

Asimismo, muchos de los hallazgos ecocardiográficos que son frecuentes en pacientes con IC, y que incluyen agrandamiento auricular izquierdo, aumento del espesor de la pared del ventrículo izquierdo y reducción de la frac-ción de acortamiento del ventrículo izquierdo, predisponen a los pacientes al desarrollo de FA.‡

* Maisel WH et al. Am J Cardiol 2003;91(suppl):2D-8D † Benjamin EJ et al. Circulation 1998;98:946-952

‡ Vaziri SM et al. Circulation 1994;89:724-730


Zannad F et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms N Engl J Med 2011;364:11-21

00

10

20

30

40

50

60

100

Mor

talid

ad C

V u

hosp

italiz

ació

n po

r IC

(%) HR = 0,63

(IC 95% 0,54-0,74)p<0,001

Placebo

Eplerenona

1 2 3

FIGURA 7. OBJETIVO PRIMARIO (MORTALIDAD CV U HOSPITALIZACIÓN POR IC)


00

10

20

30

40

50

60

100

Hos

pita

lizat

ion

for

Hea

rt F

ailu

re o

r D

eath

fr

om C

ardi

ovas

cula

r Ca

uses

(%)

Years since randomization

HR = 0,63(IC 95% 0,54-0,74)

p<0,001

A

Placebo

Eplerenona

1 2 3

No. at Risk

Placebo 1373 848 512 199

Eplerenone 1364 925 562 232

00

10

20

30

40

50

60

100

Dea

th fr

om a

ny c

ause

(%)


HR = 0,76(IC 95% 0,62-0,93)

p<0,008

B

Placebo

Eplerenona

1 2 3

No. at Risk

Placebo 1373 947 587 242

Eplerenone 1364 972 625 269

FIGURA 8. ESTIMACIONES ACUMULATIVAS DE KAPLAN- MEIER DE LOS RATIOS DE RESULTADO PRIMARIO Y OTROS RESULTADOS, DE ACUERDO CON LA COMISIÓN DE ESTUDIO

00

10

20

30

40

50

60

100

Hos

pita

lizat

ion

for

any

Rea

son

(%)


HR = 0,77(IC 95% 0,67-0,88)

p<0,001

C

Placebo

Eplerenona

1 2 3

No. at Risk

Placebo 1373 742 403 146

Eplerenone 1364 795 451 179

00

10

20

30

40

50

60

100

Hos

pita

lizat

ion

for

Hea

rt F

ailu

re (%

)


HR = 0,58(IC 95% 0,47-0,70)

p<0,001

D

Placebo

Eplerenona

1 2 3

No. at Risk

Placebo 1373 848 512 199

Eplerenone 1364 925 562 232

Zannad F et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms N Engl J Med 2011;364:11-21


Control de la frecuencia cardíaca

• La frecuencia cardíaca en reposo es de 92 lpm. (Las guías recomiendan que la frecuencia cardíaca basal se mantenga en reposo por debajo de 110 lpm.)

• Toma carvedilol 6,25 / 12 h + digoxina ½ comprimido al día

• No precisa aumentar el tratamiento para optimizar la FC

• Si quedan dudas se puede realizar un Holter de 24 que de momento no se solicita al estar la paciente asintomática.

CVE

CVE CVE

CVE CVE CVE

CVE CVE CVE

1ER EPISODIO

PAROXISTICA

PERSISTENTE

PERMANENTE

Años N +1 +2 +3 +4

FIGURA 9. PRESENTACIONES CLÍNICAS DE LA FA


FIGURA 10. CLASIFICACIÓN DE LA FA

A menudo, la FA cuando comienza (debut de la FA) no es permanente.

Los episodios de FA paroxística (autolimitados, generalmente de duración < 48 horas) pue-den tardar en identificarse.

Si la duración de la FA es mayor (> 7 días) y precisa generalmente de una cardioversión para recuperar el ritmo sinusal, decimos que se trata de FA persistente. Dentro de las FA persis-tentes, aquellas que tienen más de un año de duración cuando se ha tomado la decisión de aplicar una estrategia de control de ritmo, se denominan FA persistentes de larga duración. Ambas formas suelen ser recurrentes si existe un sustrato (remodelado auricular eléctrico y/o estructural en el contexto de una enfermedad preexistente). Cuando el ritmo del paciente a medio y largo plazo es FA hablamos de FA permanente o crónica en la que la cardioversión no ha sido indicada o ha fallado.

PRIMER EPISODIO DE FIBRILACION AURICULAR DETECTADO

PAROXÍSTICA(normalmente ≤ 48 h)

PERSISTENTE(> 7 días o requiere CV)

PERSISTENTE LARGA DURACION (> 1 año)

PERMANENTE(aceptada)



Evolución de la Fibrilación Auricular

La FA es un trastorno progresivo que puede empeorar con el tiempo.

Los estudios han demostrado que en el 20% de los pacientes con FA recurrente ésta se vuelve permanente después de 4 años1 y que el 77% de los pacientes con FA paroxística desa-rrollan una FA permanente después de aproximadamente 14 años2.

Los mecanismos exactos no se conocen con exactitud, pero la FA puede deberse a la inte-racción entre el desencadenante que inicia la arritmia y el sustrato auricular subyacente, es decir, el tejido auricular.3

Para que las señales eléctricas irregulares de la FA se autopropaguen, tiene que haber un estímulo (o desencadenante) que pueda llegar a un circuito (o sustrato) donde su frente de onda despolarizante nunca encuentre tejido resistente.4

Este desencadenante puede involucrar a uno o más focos que inician señales eléctricas de manera aleatoria. Se sabe que las venas pulmonares juegan un papel importante en el inicio de la FA como fuente principal de generación de complejos auriculares ectópicos.5

Con el tiempo aparecen cambios estructurales y eléctricos en las aurículas, dando lugar al llamado remodelado auricular, lo que crea un sustrato más propicio para la propagación de la FA.3

En las etapas tempranas de la FA, el desencadenante es más importante e inicia episodios de FA. A medida que las aurículas se van remodelando, el sustrato crea un entorno más pro-clive a la FA, lo que contribuye a que la enfermedad persista.

1 Al-Khatib et al. Am Heart J 2000;140:142-5

2 Kato et al.Circ J 2004;68:568-72

3 Khan IA. Int J Card. 2003; 87:301-302

4 Veenhuyzen et al. CMAJ 2004;171 (7):755-760

5 Haissaguerre M et al. N Engl J Med 1998;339:659–66.


FIGURA 1. PROGRESO DE LA FA

Khan IA. Int J Card. 2003;87:301-302

Depende del sustrato

(mantenimiento)

Duración FA

Depende de un factor desencadenante

(inicio)

Impo

rtan

cia

rela

tiva

Paroxística

Permanente

Persistente

Control del trastorno del ritmo

En la población mayor de 65 años se demostró en los ensayos AFFIRM y RACE que la estra-tegia de control de frecuencia era tan segura como la estrategia de control de ritmo, y además se reducían los ingresos hospitalarios. Por ello en una persona mayor, si se mantiene asinto-mática, la estrategia de control de frecuencia es válida.

• Presenta una Fibrilación Auricular que es persistente.

• La paciente se encuentra asintomática y con FC controlada.

• Se decide mantener control de frecuencia como estrategia.

Ante esta situación ¿Qué debemos hacer?

1. Realizar un seguimiento del INR mucho más estrecho

2. Añadir eplerenona 25 mg cada 24 horas

3. Control de la TA después de añadir este fármaco

4. Mantener carvedilol y digoxina

5. Seguimiento clínico y revisión en 2-3 meses para reevaluación


TABLA 8. RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO INICIAL DE LA FA

Recomendaciones Clase NivelECG: cuando aparecen síntomas de la enfermedad en pacientes con sospecha de FA y como confirmación en el diagnóstico I B

Valoración de los síntomas relacionados con la FA (puntuación EHRA). I BExamen físico completo y una historia cardiovascular que recoja los antecedentes de arritmias relacionadas. I C

Ecocardiograma en pacientes con síntomas severos documentados o sospecha de cardiopatía o factores de riesgo. I B

Controles ECG: en pacientes con sospecha de síntomas de FA para documentar las arritmias IIa BHolter ECG en pacientes con FA tratados con control de la frecuencia, para la evaluación de control de frecuencia y la descartar la aparición de bradicardia. IIa C

Prueba de esfuerzo. en pacientes jóvenes y activos con FA tratados con control de la fre-cuencia, para evaluar el control de la frecuencia ventricular. IIa C

Ecocardiograma. en pacientes con FA documentada o sospechada. IIa CDerivación a cardiología: en pacientes con FA sintomática o complicaciones relacionadas con la FA. IIa C

Monitorización repetida del ECG para la detección de "FA silente" en pacientes que han sufrido una complicación relacionada con la FA y en pacientes tratados con el control del ritmo, para evaluar la eficacia del tratamiento.

IIb B


El diagnóstico de la FA se realiza a través del ECG. En los casos de FA no permanente, ésta podría ser identificada a través de un Holter (monitorización ECG) o una prueba de esfuerzo si existe sospecha de FA con el ejercicio o estrés. La realización de una Rx de tórax es discutida, pero puede hacerse siempre que haya sospecha de cardiopatía y/o síntomas o signos de in-suficiencia cardiaca (valorar crecimiento de cavidades, congestión venosa pulmonar, etc.). En todo paciente con FA debe realizarse una analítica rutinaria que incluya hormonas tiroideas, hemograma, bioquímica general y estudio de coagulación (de cara al tratamiento).

La realización de un ecocardiograma en la valoración inicial es mandatoria, con escasas excepciones (pacientes con FA esporádica y causa identificable sin sospecha clínica de car-diopatía estructural.) El ecocardiograma aporta datos de gran interés para descartar o valorar la cardiopatía de base, tamaño auricular, eventual presencia de trombos en la orejuela (eco transesofágico), etc. Sin embargo, la indicación de anticoagulación oral (ACO) se realiza en base a criterios en su mayoría clínicos, por lo que no es necesario ni apropiado esperar al eco para iniciar el tratamiento antitrombótico si está indicado.


VALORACIÓN EN CONSULTA DE CARDIOLOGÍA

A los 3 meses acude a la consulta de Cardiología de zona. La pacientes se mantiene estable y asintomática realizando una vida activa. Presenta un mal control del INR:

INR: 8/2: 2,4; 23/2: 2,9; 16/3: 4,3; 30/3: 3,5; 6/4: 3,4.

Refiere haber realizado correctamente el tratamiento.

ECG en consulta

La paciente permanece en FA con una frecuencia ventricular sobre 70-75 lpm


Prevención de la tromboembolia

El control del INR en estos 3 meses y medio es deficiente, por lo que sigue se debe cambiar a los anticoagulantes directos.

• Tiene 83 años y un riesgo alto de sangrado: HASBLED 3.

• La función renal está conservada, la creatinina = 1 mg/dl en el análisis de Urgencias de hace 3 meses.

• Se decide usar: dabigatrán 110/12 h.

Manejo óptimo de la enfermedad cardiovascular

El tratamiento de la ICC es óptimo en este momento.

• Mantiene la pérdida de peso inicial.

Control de la FA

• La frecuencia está bien controlada, se decide mantener tratamiento.

Ahora se puede afirmar que el tratamiento de esta paciente es óptimo y que está bien controlada

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CASO CLÍNICO 6 - catedratrombosis.comcatedratrombosis.com/wp-content/uploads/2017/03/casoclinico06.pdf · CASO CLÍNICO - Mujer con Insuficiencia Cardiaca Crónica y Fibrilación