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CASO CLÍNICO 7/12/2011

Saray Rodríguez García

R2 Medicina interna

Servicio Medicina Interna

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MOTIVO DE INGRESO

O Varón de 47 años que ingresa por fiebre


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ANTECEDENTES PERSONALES

• No AMC. . No tolera el Frenadol® (cloferamina, dextrometorfano, paracetamol): episodio de edema de úvula; pero tolera el paracetamol.

• No hábitos tóxicos. Trabaja en una empresa de Seguridad.

• No HTA. No dislipemia ni hiperuricemia. • Ingresó en una ocasión por ITU, probable

prostatitis. • IQ: ligamentos de rodilla derecho.


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ANTECEDENTES PERSONALES (Cont)

O No viajes recientes al extranjeros. No conductas sexuales de riesgo.

O No hepatitis, ni brucelosis, ni tuberculosis. Mantoux hace años negativo en revisión de empresa.

O No contacto estrecho con animales. Toma productos lácteos higienizados.

O No tratamientos crónicos.


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ANTECEDENTES FAMILIARES

O Hermana fallecida a los 40 años de neo de mama

O Padre con neo de próstata.


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ENFERMEDAD ACTUAL

• Previamente asintomático, comienza hace 9 días con fiebre de hasta 39.5ºC de claro predominio vespertino asociada a intensa sensación distérmica, sudoración, cefalea holocraneal y tos sin expectoración

• No otra clínica asociada. • Valorado en S. Urgencias en dos ocasiones se

pauta tratamiento con Amoxiclina-clavulánico y posteriormente con Moxifloxacino sin mejoría, por lo que causa ingreso.


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EXPLORACIÓN FÍSICA

• TA 120/70. T 37.7ºC. BN, NH, NC. Eupneico. No lesiones cutáneas, no evidencia de patología aguda articular, ni muscular.

• Exploración neurológica: COC. PIN resto de PC normales. Signos menígeos negativos. No focalidad motora, ni sensitiva. No dismetrías. No alteraciones visuales groseras. Marcha normal.

• No dolor a la palpación de senos paranasales. Boca en buen estado.


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EXPLORACIÓN FÍSICA (Cont)

• CyC: No soplos carotídeos. No bocio, pequeña adenopatía axilar izquierda, blanda indolora y móvil.

• AC: rítmico sin soplos ni roces, 70 lpm. • AP: mvc.• Abdomen: blando, no doloroso, no masas ni

megalias, RHAE + puñopercusión renal bilateral negativa.

• EEII: no edemas, pédios presentes, no signos clínicos de TVP.


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• HEMOGRAMA: Hb 12.5 (VCM y HCM normales) leucocitos: 6500 (FN de forma mantenida), plaquetas 352000. VSG 61.

• COAGULACIÓN: TTPA 26.5, TP 76%. INR 1.23.• BIOQUIMICA: Glucosa, urea y creatinina normal, GOT

55, GPT 109, fosfatasa alcalina 206, gamma GT 83, proteínas totales 6.1, colesterol total normal, trigliceridos 189, CK normal. Inmunoglobulinas normales, bilirrubina total normal, iones normales, PCR 56.Hormonas tiroideas normales.

• RXTORAX: No cardiomegalia. No masas, ni derrames.• ECG: Ritmo sinusal a 80 lpm. Eje normal. Sin

alteraciones en la repolarización.


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EN RESUMEN…O Varón de 47 años, con fiebre de predominio

vespertino, de 9 días de evolución, cefalea y tos, que no cede tras dos ciclos antibióticos

O Exploración física anodinaO PPCC

O Hb 12.5, VSG 61O TP 76%, INR 1.23O Alteración PFHO Aumento de PCR


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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:FIEBRE SIN FOCO APARENTE


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OFIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

O “Clásica”: temp > 38.3ºC medida en varias ocasiones, con una duración de más de 3 semanas y en la que no se llega a un diagnóstico a pesar de un estudio durante 3 visitas ambulatorias, o 3 días en un hospital, o bien tras una semana de estudio “inteligente”

O Nosocomial: fiebre en varias ocasiones en pacientes que han estado ingresados al menos durante 24h, sin foco de infección previo al ingreso. 3 días de estudio hospitalario sin llegar al dx


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O Asociada a la infección por VIH: fiebre de 3 días de evolución mientras se estudia al paciente, o 4 semanas si se trata de un paciente ambulatorio

O En paciente neutropénico: fiebre recurrente en paciente con <500 neutrófilos/mm3, o que se espera llegará a ese nivel en <24-48h, con un estudio de al menos 3 días


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CAUSAS DE FOD DEL ADULTO


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NeoplasiasO Enfermedad de Hodgkin

O Linfoma no HodgkinO Leucemia

O Carcinoma de células renales

O Otras neoplasias: colon, pulmón, páncreas, sarcomas, síndromes mielodisplásicos, mieloma múltiple


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Infecciones

O TBCO Síntomas de mononucleosis prolongado:

VEB, CMV, VIH

O Abscesos intraabdominales

O OsteomielitisO Endocarditis infecciosa

O Prostatitis, pielonefritis, sinusitis, colangitisO Otras: brucelosis, gonococcemia,

leptospirosis, enf. Lyme…


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Enfermedades colágeno vasculares

O LES

O Arteritis de la temporalO Polimialgia reumática

O Enfermedad de Still del adulto

O Vasculitis y otras enfermedades del colágeno: PAN, Wegener, Takayasu, artritis reumatoide, fiebre reumática, EMTC, policondritis recidivante


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MisceláneaO Enfermedades

granulomatosasO Hepatitis

granulomatosaO SarcoidosisO Enf. Crohn

O Fiebre medicamentosa

O Eritema multiformeO TEP

O Mixoma auricularO Enf. Behçet

O Enf. SNC: fiebre central

O Fiebre facticiaO IdiopáticaO Otras: histiocitosis,

tiroiditis subaguda, insuficiencia suprarrenal…


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Neoplasias


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Enfermedad de Hodgkin

O Linfoma con comportamiento epidemiológico, histopatológico y clínico peculiar

O EpidemiologíaO Adultos jóvenes (20-30 años), > 50 añosO Más frecuente en hombresO Asociaciones familiares y con infecciones

virales (EBV, VIH)


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LH de predominio linfocítico nodular LH variante clásica

O Inmunofenotipo B de centro germinal con reordenamientos clonales de IG –

O Adultos jóvenes, enflocalizada

O Adenopatías periféricas

O No inmunofenotipoespecífico de cl. B, reordenamiento clonalde Ig +O 4 subtipos: esclerosis nodular, celularidad mixta, deplección linfoide, variante clásica rica en linfocitos


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SUBTIPO HISTOLÓG.

FRECUENCIA EDAD, SEXO LOCALIZ.

Esclerosis nodular

70% Adultos jóvenes

Supradiafrag. Frec. Afect. mediastínica

Celularidadmixta

20-35% Cualquier edad. Varones

Infradiafrag. Adenopatías periféricas

Deplecciónlinfoide

<1% Edad avanzada

Afectación extensa infradiafragy extragg

Variante clásica rica en linfocitos

5% Edad avanzada. Varones

Adenopatías periféricas localizadas


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O ClínicaO Adenopatías indoloras, tamaño fluctuantesO Localización mediastínica (EN): tos no

productiva, disnea de esfuerzo.O Síndrome de vena cava superior,

compresión medular

O Síntomas B: pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna

O Alteraciones en la inmunidad celular, anemia (ATC), elevación de VSG, leucocitosis con neutrofilia, eosinofilia, linfopenia.

O Alteraciones de la BQ hepática, proteinuria en rango nefrótico.

O Médula ósea: fibrosis, granulomas


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O Diagnóstico

ANAMNESIS Y EF Síntomas B, visceromagalias

BIOPSIA GANGLIONAR * Evitar submandibulares e inguinales

RADIOLOGÍA Rx tórax, TC tóraco-abdómino- pélvico*

ANALÍTICA Hemograma, VSG, PFH, albúmina, LDH, cálcio

Bx MÉDULA ÓSEA * Síntomas B, estadios avanzados o citopenias

SEROLOGÍA * Hepatitis, VIH, EBV

OPCIONALES Gammagrafía, SPECT, PET, RMN

* Pruebas diagnósticas que deberíamos realizar


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LINFOMA NO HODGKIN

O Grupo heterogéneo de neoplasias.

O Dos tiposO Comportamiento clínico indoloro (bajo grado)

O Foliculares

O De célula pequeña

O Agresivos (de alto grado)O DifusosO De célula grande


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O EpidemiologíaO Incidencia en aumentoO Más frecuente en hombres

O Factores nutricionales, exposición a virus, radiación.

O Más frecuente en VIH


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O ClínicaO Adenopatías periféricasO Afectación de la médula óseaO Linfomas difusos: grandes masas

mediastínicas o abdominales

O Linfomas linfoblásticos (cls. T): masa mediastínica, afectación del SNC

O Linfoma de bajo grado: afectación de sangre periférica (linfocitos inmaduros)

O Aumento de LDH y de β2- microglobulinaO Alteración de las PFH, elevación de

creatinina


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O DiagnósticoO Biopsia de ganglio linfático periféricoO Grandes masas abdominales: obtención de

muestra guiada por TC o ecografía

O Análisis inmunológico mediante citometríade flujo, inmunohistoquímica (si bx: tumor indiferenciado)


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INFECCIONES


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O Infección del endocardio valvular, mural o de cualquier material protésico intracardiaco

O Dos picos de incidencia: 20-30 años y 60-80

O Más frecuente en válvulas con alteraciones estructurales previas

O Diagnóstico: criterios de Dukes

Endocarditis infecciosa


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Criterios de Dukes

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

O Hemocultivos positivos

O Evidencia de afectación cardiaca: O Ecocardiograma +O Nueva

regurgitación valvular

O Predisposición (cardiopatía o UDVP)

O Fiebre > 38ºC

O Fenómenos vasculares

O Fenómenos inmunológicos

O Evidencia microbiológica


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ENFERMEDADES COLÁGENO VASCULARES


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Polimialgia reumática

O Pacientes mayores de 50 años

O Más frecuente en mujeresO Asociado frecuentemente a AT

O ClínicaO Rigidez matinal y dolor cervical y de cinturas

escapular y pelvianaO Malestar general, fiebre, astenia, pérdida de

peso


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O Exploración física: O Dolor a la movilización cervical, cinturasO Dolor a la palpación de algunas masas

muscularesO Sinovitis transitoria

O Laboratorio:O Aumento de la VSGO Anemia normocítica con cifras de leucocitos

y plaquetas normalesO Elevación de PCR


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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Edad > 50 años

Dolor moderado y/o rigidez de más de 30 minutos de duración de un mes de evolución localizado en los sitios típicos

VSG > 40 mm/h

Rápida resolución de los síntomas con dosis bajas de esteroides


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Arteritis de la temporal

O Vasculitis sistémica de vasos de mediano y gran calibre, con predilección por las ramas externas de la carótida.

O EpidemiologíaO Mayores de 50 añosO Predominio del sexo femenino


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O ClínicaO Inicio brusco o insidiosoO Fiebre, cefalea, anemia, elevación de VSGO Claudicación mandibular

O Ceguera uni o bilateral (NOIA)O Lesiones de vasculitis en múltiples órganos

O LaboratorioO Elevación de VSGO Elevación de PCR, haptoglobina, fibrinógeno

O Hipergammaglobulinemia, trombocitosis, elevación de transaminasas y FA, anemia


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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Edad > 50 años

Cefalea de nueva aparición o variación de sus características

Anormalidad de la arteria temporal en la exploración (hipersensibilidad o pulso disminuido)

VSG > 50 mm/h

Biopsia de la arteria temporal patológica

Al menos 3 criterios


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Enfermedad de Still del adulto

O Enfermedad inflamatoria sistémica caracterizada por fiebre, rash cutáneo y artralgias/artritis, junto con datos de inflamación a nivel analítico

O EpidemiologíaO Más frecuente en mujeresO Dos picos: 15-25 años y 36-46 años

O Etiología desconocida


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O ClínicaO Fiebre, en picos, de predominio vespertinoO Rash cutáneo, evanescente, aparece con la

fiebre. En tronco, brazos, piernasO Artritis/ArtralgiasO Molestias o dolor faríngeo

O Esplenomegalia, linfadenopatíaO Alteraciones hepáticas

O Pleuritis/pericarditisO Dolor abdominal


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CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

O Fiebre > 39, 7 días

O Artralgias/artritis > 2 semanas

O Rash tipicoO Leucocitosis con >

80% neutrófilos

O Dolor de garganta

O Adenopatías y/o esplenomagalia

O Alteración de PFH

O ANA y FR negativos

5 criterios diagnósticos, al menos 2 mayores


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ALGORITMO DIAGNÓSTICO


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EVALUCIÓN INICIAL

Hemograma completo, VSG,

BQ completaSerologías

AutoinmunidadMantouxCultivosSuspender medicamentos

TAC ABDOMINAL

GAMMAGRAFÍA CON 99MTC

¿Foco? Muestra para confirmar dx

¿Sospecha de endocarditis infecciosa? Criterios de Dukes

Si se resuelve en menos de 72h: Fiebre medicamentosa

Sí

No


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Doppler MMII¿TVP?

Iniciar HBPM

¿Persiste fiebre?

¿Edad > 50 años?

¿Deterioro clínico?

¿Fiebre sin dx?

Biopsia de AT

Biopsia hepáticaLaparoscopia

Seguimiento

Sí

Sí

No

No


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BIBLIOGRAFÍAO PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA.

Harrison, 17ª edición

O DTM 2010

O Manual del 12 de Octubre, 6ª edición


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