Caso clínico – Derrame pleural septado- desafio diagnóstico

Autores:

Carla Cristina de Almeida

R2 de Pneumologia- Hospital Universitário Gaffreé e Guinle/UNIRIO

Robertson Rodrigues Pereira Júnior

Mestrando de Endoscopia/Pneumologia- Hospital Universitário Gaffreé e Guinle/UNIRIO

Bernardo Henrique Ferraz Maranhão

Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia- UNIRIO. TE SBPT

Coordenador da Comissão de Pleura- SBPT

Identificação: ACOD, masculino, 65 anos, branco, natural da Bahia, reside em Guadalupe - Rio

de Janeiro, vendedor.

Queixa Principal: falta de ar, tosse e dor torácica

História da Moléstia Atual: Iniciou em abril de 2013 quadro de tosse não-produtiva, febre

vespertina, inapetência e perda ponderal (> 10kg) em curto período, com piora evolutiva da

tosse, além do aparecimento de dor torácica em topografia de base do hemitórax direito.

Procurou atendimento médico em 16/05/13, realizando radiografia simples de tórax que

evidenciou derrame pleural. Foram iniciados amoxicilina/clavulanato e azitromicina, coletando

escarro induzido com pesquisa de BAAR negativa. Foi transferido ao HUGG em 27/05/13, para

investigação diagnóstica, estando há 02 dias em uso de ciprofloxacino e metronidazol,

mantendo imagem de derrame pleural à radiografia de tórax, porem com melhora das queixas

iniciais.

História Patológica Pregressa: hipertenso, diabético tipo 2, hiperplasia prostática benigna e

história de asma com relato de última crise há 40 anos. Em uso de enalapril, glibenclamida e

glimepirida. Cirurgia para correção de desvio de septo há 40 anos. Hepatite A há 3 anos. Nega

alergias.

História Social: nega etilismo ou tabagismo, reside em casa de alvenaria com boas condições

higiênico-sanitárias. Negava igualmente contato com sintomáticos respiratórios.

História Familiar: Nada digno de nota.

Exame Físico: hemodinamicamente estável, emagrecido, eupneico em ar ambiente,

hipocorado (++/4+), apresentando murmúrio vesicular abolido em 2/3 inferiores de hemitórax

direito com crepitações difusas. Restante sem alterações.

Laboratório (22/05/13): leucócitos 18.700/mm³ com 4% bastões, 30,7 % de hematócrito,

plaquetas 602.000/mm³, uréia 22 mg/dL, creatinina 0,66 mg/dL, glicemia 255 mg/dL, sódio 141

mEq/L e potássio 4,5 mEq/L.

Pesquisa de BAAR nos escarros induzidos (18/05 e 24/05): negativos em 2 amostras.

Tomografia de Tórax de tórax (18/05/13): Volumoso Derrame pleural loculado no hemitórax

direito, associado à consolidação com componente atelectásico do LID, presença de gás com

nível hidroaéreo de permeio a área de consolidação; pequeno derrame pleural à esquerda;

faixas atelectásicas em lobo médio; mediastino centrado; sem evidência de linfonodomegalias.

18/05/13

16/05/13

24/05/13

Questão 1: Qual o diagnóstico mais provável para o quadro clínico radiológico descrito?

a) Pneumonia

b) Empiema pleural

c) Derrame pleural neoplásico

d) Descompensação de insuficiência cardíaca

Comentários:

O derrame pleural apresenta sintomas decorrentes diretamente do acometimento do

folheto parietal como dor pleurítica em geral na área afetada, tosse seca e dispneia, mais

intensa com volumes maiores. Na radiografia de tórax as principais características são elevação

e alteração da conformidade do diafragma com retificação de sua porção medial, obliteração

do seio costofrênico, além de opacificação progressiva das porções inferiores dos campos

pleuropulmonares, podendo formar parábola com concavidade voltada para cima. No perfil

evidencia-se o apagamento do seio costofrênico do lado acometido. Algumas vezes o derrame

pode estar loculado – líquido encapsulado em qualquer ponto dos campos pleuropulmonares1.

A pneumonia pode ser acompanhada por derrame pleural de 37 a 57% dos casos,

sendo considerado um fator de pior prognóstico. Inicialmente o derrame parapneumônico não

complicado pode ser acompanhado sem drenagem. Se persistir ou aumentar seu volume

apesar do tratamento, há indicação de toracocentese e análise do líquido. Se houver

persistência da pneumonia, ausência ou incorreção do tratamento, ou ainda resposta

inadequada do paciente a este tratamento, o derrame passa a ser considerado complicado,

onde o líquido torna-se mais turvo e facilmente coagulável com formação de septações2.

A neoplasia pulmonar é a principal responsável pelos derrames pleurais neoplásicos,

chegando a até 15% no momento do diagnóstico e até 50% na evolução da doença; sendo o

adenocarcinoma o tipo histológico mais associado. Em geral são volumosos, livres e não

cursam com desvio do mediastino por estarem frequentemente associados à atelectasias.

Diversos outros tumores podem cursar com derrame pleural metastático, sendo os principais o

câncer de mama, os linfomas e os tumores de ovário3.

A Insuficiência cardíaca descompensada pode apresentar quadro de congestão

pulmonar com derrame pleural, geralmente bilateral (cerca de 88%), podendo ter maior

volume à direita, com características de transudato1. Além da associação de outros sinais e

sintomas compatíveis com congestão sistêmica, como: ortopnéia, edema de membros

inferiores, turgência jugular, terceira bulha presente e estertoração pulmonar. No exame

radiológico do tórax observa-se a presença de cardiomegalia.

O empiema pleural costuma apresentar-se como exsudato, tendo origem em infecções

complicadas, sem tratamento adequado ou que se instalam na cavidade pleural, em geral por

contiguidade. Radiologicamente costuma apresentar-se como derrame pleural loculado,

unilateral com a imagem radiológica de um “D” invertido à radiografia simples de tórax com

história de infecção prolongada. Na tomografia com contraste há realce dos folhetos parietal

e visceral da pleura, espessamento do tecido subcostal e da gordura extrapleural, bem como

apresentam formato geralmente elíptico com superfície interna lisa4.

Resposta: B

Evolução

No momento da internação foi realizada troca de antibioticoterapia por ceftriaxone 01g

12/12h e clindamicina 600mg 8/8h, além de PPD que teve sua leitura como reator forte

(10mm) e coleta de anti-HIV: não reagente. Realizou nova TC de tórax em 12/06/13 que

evidenciou focos de consolidação e nódulos do espaço aéreo observados no segmento 6

direito com área de escavação central preenchida por gás; havia comunicação da mesma com

espaço pleural, espessamento irregular da pleura, derrame e nível hidroaéreo; pequeno

derrame intercissural; o aspecto indicava possibilidade de abscesso pulmonar fistulizado para a

pleura, determinando empiema pleural a direita.

Foi submetido em 19/06/13 a pleuroscopia com decorticação pleural por VATS, pleurectomia e

toracotomia com drenagem anterior e posterior, com presença de líquido pleural amarelo

claro com loculações e colocação de drenos número 32 multifenestrados acoplados a sistema

em selo d’água.

Exames do líquido pleural:

Pesquisa de BAAR: negativo

Cultura para BK: negativa

Cultura para germes comuns: sem crescimento bacteriano

Hematimetria: 1000/mm³

Leucometria: 85/mm³ com 3% neutrófilos e 97% linfócitos

Glicose: 185 mg/dL

Proteínas totais: 5,2 g/dL

LDH: 606 UI/L

Colesterol: 121mg/dL

Questão 2: Quais dos parâmetros abaixo podemos utilizar para diferenciar exsudatos e

transudatos , além dos Critérios de Light?

a) Critério Maranhão e Teixeira

b) Critério do colesterol

c) Critério do gradiente de albumina

d) Todas as acima

Comentários

Habitualmente utilizam-se os critérios de Light para diagnóstico de exsudatos, onde pelo

menos 1 dos critérios abaixo, classificam o derrame como tal6:

Dosagem de LDH> 200UI/l no líquido pleural ou > 2/3 do limite superior de

normalidade no soro;

Relação de proteínas totais no líquido pleural/soro > 0,5

Relação LDH no líquido pleural/soro > 0,6

Estes critérios apresentam elevada sensibilidade, porém menos especificidade para o

diagnóstico de exsudato5.

Outros parâmetros têm sido pesquisados, principalmente visando facilitar e reduzir custos

deste diagnóstico. Desta forma outros métodos com rendimento semelhante aos critérios de

Light foram sugeridos para caracterização de exsudato, tais como: dosagem no líquido pleural

de colesterol > 47mg/dl associada à dosagem no líquido pleural de LDH > 222 UI/L7, gradiente

de albumina (albumina do soro – albumina do líquido pleural) ≤ 1,2 g/dL8, o critério do

colesterol9, ainda com valores de corte incertos, mas geralmente usando o valor > 60gmg/dL e

a técnica de dosagem isolada de proteínas e LDH no líquido (Maranhão e Teixeira), com

valores ≥ 3,4 g/dL e LDH ≥ 328 U/L 10, respectivamente. Além disso, a análise do pH com valor <

7,2, não só classifica o líquido como exsudato como indica a necessidade de drenagem do

mesmo5.

Entre as causas de transudatos temos: insuficiência cardíaca, cirrose hepática,

nefropatias, atelectasia, embolia pulmonar, neoplasia e hipotireoidismo. Como causas de

exsudatos podemos citar: pneumonias, neoplasias, tuberculose, embolia pulmonar,

pancreatite, empiema, doenças do colágeno, quilotórax, derrame induzido por drogas e

infecções em geral11.

Resposta: D

Continuação

Realizou nova TC de tórax em 01/07/13 que evidenciou consolidações atelectásicas em LID,

presença de coleções no espaço pleural,

loculadas no terço médio e na base do

hemitórax direito; identificam-se 2 drenos –

anterior e posterior – com trajetos que

interessam as principais áreas de coleções

pleurais; melhora em relação ao exame anterior

(12/06) com relação ao tamanho das coleções;

pequenos linfonodos em cadeia hilar direita, na

janela aorto-pulmonar e em cadeia paratraqueal direita. Com base neste exame, o dreno

anterior foi retirado pela equipe da Cirurgia Torácica.

TC de Tórax 01/07

Histopatológico do fragmento de pleura: pleura espessada à custa de fibrose, edema e

infiltrado inflamatório misto; na superfície interna, material fibrinonecrótico- leucocitário e

tecido de granulação; observam-se ocasionais granulomas com focos de necrose e células

gigantes do tipo Langerhans; ausência de malignidade.

Suspendeu-se antibioticoterapia e iniciou-se Rifampicina/Isoniazida/Pirazinamida/Etambutol

em 04/07/13, considerando o diagnóstico de tuberculose pleural,

Seguiu em uso dos tuberculostáticos, realizando fisioterapia respiratória com melhora

evolutiva ao exame radiológico simples do tórax. Optou-se pela drenagem aberta com

posterior alta hospitalar e acompanhamento ambulatorial.

25/06/13

22/07/13

Questão 3: Qual a afirmativa mais correta quanto à tuberculose pleural?

a) O acometimento pleural é uma apresentação extrapulmonar rara da tuberculose.

b) Em geral, o derrame pleural tuberculoso apresenta características de transudato, com

predomínio de linfócitos.

c) Habitualmente o tratamento da tuberculose pleural é realizado por pelo período de 9

meses, com baixa ocorrência de sequelas após cura.

d) A avaliação histológica associada à cultura para micobactéria no fragmento de biópsia

pleural apresenta cerca de 90% de sensibilidade.

Comentários:

No Brasil a incidência de tuberculose encontra-se em torno de 44/100.000 habitantes,

sendo as formas extrapulmonares responsáveis por cerca de 25% dos casos de tuberculose e

destas, a mais comum é a localização pleural em adultos imunocompetentes5.

Está comumente associada à forma pulmonar, podendo ser manifestação da infecção

primária ou reativação de foco latente. Costumeiramente, é um processo inflamatório de

hipersensibilidade tardia, gerando derrames volumosos, porém com poucos bacilos no líquido

pleural12.

Como o líquido pleural é pobre em bacilos, a análise deste pouco contribui para o

diagnóstico bacteriológico da tuberculose, sendo a pesquisa de BAAR raramente positiva.

Desta forma, o mais indicado é a realização de toracocentese com biópsia pleural quando há

suspeita clínica e/ou radiológica. A associação da avaliação histopatológica e da cultura para

micobactéria do fragmento pleural obtido por biópsia pode chegar a 90% de sensibilidade5.

O líquido pleural tuberculoso é normalmente um exsudato amarelo-citríno com

contagem de células > 1000/mm³ e predomínio de linfócitos, sendo que nas 3 primeiras

semanas de evolução pode haver predomínio de neutrófilos5.

O tratamento do derrame pleural tuberculoso segue o mesmo esquema para a

tuberculose pulmonar, tanto em relação às drogas quanto ao tempo13.

Resposta: D

A hipótese inicial para o caso descrito havia sido de empiema pleural por germe

piogênico, porém a análise laboratorial não foi compatível com esta afirmação. Devido às

dificuldades técnicas não foi possível a realizar a dosagem do pH, mas os demais critérios como

a cultura positiva não foram observados. Frente à biópsia de pleura com achados

característicos de infecção por micobactéria, chegou-se ao diagnóstico de tuberculose pleural.

O desfecho do caso aponta para a necessidade de se correlacionar cautelosamente os

parâmetros diagnósticos das doenças pleurais. Fundamental a articulação entre os achados

bioquímicos, microbiológicos e histopatológicos, atentando-se para as potencialidades e

limitações de cada método empregado. O diagnóstico final se dará pela correta sistematização

na propedêutica do líquido e do tecido pleural.

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