Casos Clinicos en Imagenes CTO

ndice

Prefacio ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... VII

01. Cardiologa ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 01

02. Dermatologa .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 19

03. Digestivo .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 43

04. Endocrinologa ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 61

05. Ginecologa .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 69

06. Hematologa .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 77

07. Infecciosas .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 85

08. Nefrologa ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 101

09. Neumologa ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 109

10. Neurologa ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 131

11. Oftalmologa ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 147

12. Otorrinolaringologa .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 159

13. Pediatra ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 165

14. Reumatologa ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 175

15. Traumatologa ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 185

16. Urologa ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 193

Plantilla de respuestas correctas ......................................................................................................................................................................................................................................................................... 201

I X 2ME

01C a r d i o l o g a

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Un paciente de 60 aos, con antecedentes de dislipemia e hipertensin, consulta en el Servicio de Urgencias por disnea y dolor torcico de carcter opresivo, irra-diado a miembro superior izquierdo, que comienza en reposo hace aproximada-mente una hora. Se acompaa de sudoracin y sensacin nauseosa. A su llegada, la presin arterial es de 80/40 mmHg, saturacin del 89%. En la exploracin fsica destaca la presencia de crepitantes en ambos campos pulmonares inferiores, as como tercer ruido. Se realiza un ECG con los hallazgos que se muestran en la ima-gen adjunta. Disponemos de un ECG de una revisin rutinaria hace dos meses, que es rigurosamente normal. Seale la respuesta INCORRECTA con respecto a este paciente [Figura 1a]:

1. En esta situacin, la angioplastia primaria sera preferible a los fibrinolticos, en caso de estar disponible.

2. Podra tratarse de un infarto agudo de miocardio.3. Estara indicado comenzar tratamiento con aspirina.4. La imagen muestra una taquicardia ventricular, posiblemente por reentrada.5. Es posible que las troponinas, en este momento, sean normales.

Caso 01

Figura 1b. Taquicardia ventricular monomorfa.

Ante un cuadro clnico como el que nos mencionan, es prioritaria la realizacin de un electrocardiograma. En l, nos encontramos un claro ensanchamiento del QRS, aunque no se trata de una taquicardia ventricular (respuesta 4 falsa). Observa que, aparte del ensanchamiento, podemos observar que to-dos los QRS van precedidos de una onda p, por lo que no se trata de un ritmo de origen ventricular. El motivo del ensanchamiento es un trastorno de la conduccin, concretamen-te un bloqueo completo de rama izquierda (observa el patrn RR en precordiales izquier-das). A continuacin, te mostramos una au-tntica taquicardia ventricular monomorfa, que entre otras etiologas, puede aparecer en la fase crnica de un infarto de miocardio por mecanismo de reentrada.

En un sndrome coronario agudo con eleva-cin del ST, estara claramente indicada la terapia de reperfusin. No obstante, tambin

lo estara cuando observamos un bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin, como es el caso (de ah que nos insistan en la norma-lidad del ECG en una revisin previa). Dados los signos de gravedad (disnea, crepitantes, hi-potensin), sera preferible la angioplastia a la tromblisis como tratamiento de reperfusin.

Figura 1a.

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C a s o s c l n i c o s e n i m g e n e s

4

Figura 2b. Flutter auricular tpico.

Una mujer de 63 aos consulta por palpitaciones y sensacin disneica. A su llegada a Urgencias est plida, mal perfundida, con una presin arterial de 58/37 mmHg. Se auscultan crepitantes en ambos cam-pos pulmonares, as como tonos cardacos arrtmicos, aproximadamente a 170 lpm. Tiene tambin un soplo diastlico irradiado a axila. Se muestra parte del ECG en la imagen adjunta. Cul de las siguientes reco-mendaciones sera la ms adecuada en estos mo-mentos? [Figura 2a]:

1. Administrar 300 mg de amiodarona.2. Solicitar marcadores de lesin miocrdica, para descartar sndrome coronario agudo.3. Administrar 300 mg de flecainida.4. Administrar acenocumarol.5. Cardioversin elctrica.

Caso 02

Analizando el electrocardiograma que se nos muestra, encontramos datos claramente sugestivos de fibrilacin auricular. Se aprecia una actividad auricular desorganizada y au-sencia de ondas P. Como corresponde a esta arritmia, la conduccin a los ventrculos es irregular, como puedes comprobar si mides la distancia entre las ondas R, que es variable a lo largo del trazado electrocardiogrfico.

Las palpitaciones, motivo por el que consulta, son frecuentes en el contexto de una fibrila-cin auricular. Sin embargo, la disnea no es tan comn, ni tampoco una tolerancia he-modinmica tan mala (TA 58/37 mmHg). La explicacin ms probable en esta paciente es la existencia previa de una estenosis mitral (soplo diastlico irradiado a axila) que se ha descompensado por la prdida de la con-traccin auricular en un llenado diastlico ya comprometido por la estenosis mitral. Dado

el deterioro hemodinmico, la actitud ms adecuada sera la cardioversin elctrica, como recoge la respuesta 5.

Al margen de este caso clnico, es posi-ble que te planteen el flutter como posible diagnstico diferencial en una pregunta test. Aprovechamos la ocasin para mostrarte un electrocardiograma modelo y recordarte las caractersticas de esta arritmia, para que puedas distinguirlas. El flutter tpico mostrar una actividad auricular en dientes de sierra (ondas F) visible en la cara inferior. Para distin-guirlo de la fibrilacin auricular, es importante que recuerdes que el flutter puede mostrar un ritmo ventricular regular (distancia cons-tante entre las diferentes ondas R). En algunas ocasiones, como se muestra en el ejemplo, cuando el nodo AV conduce irregularmente, es posible que los QRS del flutter no sean re-gulares.

Figura 2a.

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C a r d i o l o g a

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Un varn de 32 aos, fumador de un paquete diario, acude a Urgencias por dolor torcico izquierdo, irra-diado a hombros, desde hace 48 horas. El dolor ha ido empeorando progresivamente y va en aumento con la inspiracin profunda y el decbito. Asimismo, el paciente refiere que, durante los ltimos das, haba presentado un cuadro de infeccin respiratoria con odinofagia, para lo que haba tomado, por iniciativa propia, amoxicilina y paracetamol. Se realiza un ECG, obtenindose la ima-gen adjunta. Con respecto al cuadro que padece este paciente, es FALSO [Figura 3a]:

1. La etiologa del cuadro habitualmente es idioptica.2. Es recomendable pedir troponinas en la analtica, para valo-

rar dao miocrdico.3. Dados los hallazgos electrocardiogrficos, se debera reali-

zar un cateterismo cardaco cuanto antes.4. En caso de recurrencia los corticoides no deberan emplearse.5. El tratamiento del dolor de este paciente se basa en los AINE.

Caso 03

Las caractersticas del dolor no son, en ab-soluto, sugestivas de sndrome coronario agu-do, a pesar del hbito tabquico del pacien-te, como tampoco lo es el antecedente de infeccin respiratoria reciente. El diagnstico ms probable es el de pericarditis aguda, cuyo electrocardiograma tiene cierto pare-cido con el del sndrome coronario agudo, con el que la pregunta trata de confundirnos. Recuerda que el roce pericrdico no siempre est presente.

El electrocardiograma que se nos muestra resulta bastante tpico de pericarditis aguda. Observa, en especial, estos dos detalles: La elevacin del ST afecta a muchas

derivaciones. Cuando se trata de un sn-drome coronario agudo, habitualmente slo lo veremos en las derivaciones que

miran la cara que se est infartando (por ejemplo, en II, III y aVF, si afectase la cara inferior).

La morfologa del ST, cuando se trata de una pericarditis aguda, suele ser cnca-va. En cambio, una elevacin del ST de origen isqumico suele mostrar una con-vexidad. En algunos libros lo describen como en lomo de delfn. Pura poesa. Otros autores lo han comparado con una aleta de tiburn. En cualquier caso, con-vexo en vez de cncavo.

Otro dato sugestivo de pericarditis agu-da es el descenso del PR. Es infrecuente, pero muy especfico cuando aparece.

En las pericarditis no se observan cambios especulares.

En caso de pericarditis suele elevarse ms el ST en la derivacin DII que en DIII.

PERICARDITIS AGUDA IAM

ECG

ST Elevacin difusa del segmento ST (cncavo)Elevacin localizada (generalmente con cambios recprocos)

PR A veces descenso Muy raro ascenso

Cambiosevolutivos

4 fases. T no negativa hasta que ST vuelve isoelctrico

T negativa con ST todava elevado, desarrollo ondas Q

Dolor Pleurtico, punzante, cambiosposturales, irradiado a trapecios

Opresivo, asociado frecuentementea cortejo vegetativo, irradiacin a MSI, mandbula, etc.

Fiebre Frecuente en das previoso simultneaSi se produce, generalmentees en los das posteriores al IAM

Figura 3b. Diagnstico diferencial entre la pericarditis aguda y el IAM.

Figura 3a.

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Figura 4b. Imagen de TC con reconstruccin anatmica que muestra una diseccin en la falsa luz (flechas).

Un varn de 68 aos, con antecedentes de hipertensin ar-terial mal controlada, acude al Servicio de Urgencias con un dolor centrotorcico brusco y desgarrador, irradiado a es-palda. La presin arterial es 200/110 mmHg. En la radiografa de trax se aprecia lo que se muestra en la imagen adjun-ta. Con respecto a este caso, la actitud ms correcta sera [Figura 4a]:

1. Ingresarlo en la Unidad Intensiva, controlar la hipertensin y moni-torizacin electrocardiogrfica.

2. Realizar una TC y someterlo a tratamiento percutneo.3. Administrar fibrinolticos. 4. Realizar TC con contraste o un ecocardiograma transesofgico,

avisando adems al cirujano cardiovascular.5. Realizar una TC torcica e ingresar en la Unidad Intensiva.

Caso 04

Ante este cuadro clnico, lo primero que de-beras plantearte es una diseccin artica. Recuerda que, en un sndrome artico agu-do, existe asociacin con HTA aproximada-mente en un 75% de los casos. De hecho, en este caso enfatizan el mal control de su hipertensin. Desde el punto de vista explo-ratorio, resulta muy tpica la asimetra de los pulsos, que en este caso no nos mencio-nan.

La imagen clnica acompaante nos mues-tra un claro ensanchamiento del mediastino. ste es el hallazgo radiolgico ms frecuente cuando se realiza una radiografa de trax en este tipo de pacientes. A veces, tambin podramos encontrarnos un derrame pleural,

habitualmente izquierdo, por extravasacin de sangre. No olvides que, hasta en un 20% de los casos, la radiografa torcica puede ser totalmente normal.

Tal como dice la respuesta 4, deberamos rea-lizar una TC con contraste y avisar al cirujano cardaco, ya que lo ms probable es que se trate de una diseccin de aorta ascendente (tipo A de Stanford), cuyo tratamiento es qui-rrgico. En caso de realizarse una TC, podra-mos encontrar una imagen como la que se muestra a continuacin. Presta atencin a las flechas, que sealan la falsa luz en la que se muestra la diseccin. Recuerda que si la di-seccin es tipo B, el tratamiento es conser-vador.

Figura 4a.

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C a r d i o l o g a

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Un varn de 84 aos ha presentado en varias ocasio-nes, durante las ltimas dos semanas, episodios de pr-dida de conciencia. Se realiza un electrocardiograma, donde aparece una bradicardia sinusal a 52 lpm. Se-guidamente, se monitoriza el ritmo cardaco (holter 24 horas), apareciendo el siguiente hallazgo al mismo tiem-po que un presncope (vase imagen adjunta Figura 5a) y el siguiente hallazgo coincidiendo con un sncope [Figura 5b]. Cul sera el tratamiento definitivo?

1. Angioplastia y colocacin de un stent.2. Ciruga de bypass.3. Recambio protsico de su vlvula artica, preferentemente

con vlvula biolgica.4. Marcapasos definitivo.5. Implantacin de un DAI.

Caso 05

El cuadro corresponde a un sndrome del nodo sinusal enfermo. En condiciones nor-males, el nodo sinusal es el marcapasos del corazn, por tener una frecuencia de des-polarizacin ms rpida que el resto de las estructuras del sistema de conduccin car-daco. En esta entidad, las clulas del nodo sinusal pierden capacidad de excitacin au-tomtica, existe un bloqueo sinoauricular o ambas cosas. En el sndrome del nodo sinusal enfermo pueden ocurrir tres hechos: Bradicardia sinusal. La frecuencia de des-

polarizacin es menor de 50-60 lpm y no se acelera con estmulos normales, como el ejercicio, la ansiedad o la administra-cin de atropina.

Pausa o parada sinusal. Se produce una ausencia de la generacin del impulso y, por tanto, de la onda p en el ECG.

Sndrome bradicardia-taquicardia. Alter-nan una o las dos alteraciones anteriores con episodios paroxsticos de taquicardia supraventricular, siendo las ms frecuen-tes la fibrilacin y el flutter auricular.

La clnica ms frecuente son los mareos pa-roxsticos, presncopes y hasta sncopes, pro-ducidos por las pausas sinusales o bloqueos sinoauriculares. En el sndrome bradicardia-ta-quicardia, podramos encontrar palpitaciones.

Para hacer el diagnstico correcto, lo ms importante es la correlacin entre los snto-mas y los datos del ECG. Por eso, el holter es la herramienta habitual para valorar la funcin del nodo sinusal. Si se confirma, el tratamiento consiste en la colocacin de un marcapasos definitivo.

Bloqueo bifascicular o trifascicular Disfuncin sinusal Bloqueo AV primer grado Bloqueo AV segundo grado tipo I

Slo cuando haya sntomas secundarios a la bradicardia (astenia, sncope o presncope de repeticin)

Ocasionalmente para poder tratar posteriormentela enfermedad del paciente con frmacos frenadores

Bloqueo AV segundo grado tipo II Bloqueo AV dealto grado Bloqueo AV de tercer grado Bloqueo alternante de ramas

SIEMPRE

Otras situaciones

Hipersensibilidad del seno carotdeo Sncope neuromediado cardioinhibidor puro Arritmias ventriculares por bradicardia Terapia de resincronizacin cardaca

Figura 5c. Indicaciones generales de los marcapasos.

Figura 5a.

Figura 5b.

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Figura 6b. Bloqueo AV de primer grado. Las flechas marcan el segmento PR.

Figura 6d. Bloqueos AV de segundo grado.Arriba, Mobitz I; abajo, Mobitz II.

Durante un estudio realizado por otro motivo, se en-cuentra incidentalmente la alteracin electrocardio-grfica que puede verse en la imagen adjunta. El paciente tiene 31 aos, no tiene enfermedades co-nocidas y est asintomtico desde el punto de vista cardiolgico. Cul sera su diagnstico? [Figura 6a]:

1. Bloqueo AV de primer grado.2. Bloqueo completo de rama izquierda.3. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I.4. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II.5. Disociacin AV.

Caso 06

Los bloqueos AV de primer grado se tradu-cen en el ECG en una prolongacin del segmento PR. El PR se considera normal hasta 200 ms, aunque en ancianos se pue-de aceptar hasta 220 ms. En la imagen que se nos muestra, nos encontramos pre-cisamente esto: un segmento PR superior a 200 ms, sin ninguna otra alteracin elec-trocardiogrfica. Como puedes ver, todas

las ondas P se siguen de un QRS, es decir, todas conducen.

Esto no ocurrira en un bloqueo de segun-do grado (unas conducen y otras no), ni en uno de tercer grado (ninguna conduce: la aurcula y el ventrculo estaran disociados). Estos bloqueos de mayor entidad se estu-diarn en un caso clnico posterior.

Figura 6c. Bloqueo AV de tercer grado.Imagen procedente del Examen Mir 11-12.

Figura 6a.

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C a r d i o l o g a

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La digoxina puede producir bradiarritmias o taquia-rritmias y se utiliza para disminuir la respuesta ventri-cular en pacientes con fibrilacin auricular rpida. Nos planteamos su uso en un paciente, cuyo trazado electrocardiogrfico en DII se muestra a continuacin, pero finalmente se descarta esta posibilidad. A cul de las siguientes situaciones corresponde este traza-do? [Figura 7a]:

1. Paciente con fibrilacin auricular bloqueada.2. Paciente con bloqueo AV completo, portador de marcapa-

sos definitivo.3. Paciente con fibrilacin auricular y respuesta ventricular

rpida.4. Paciente en ritmo sinusal.5. Paciente con flutter auricular y respuesta ventricular rpida.

Caso 07

Un trazado electrocardiogrfico muy intere-sante. Si lo analizas con atencin, vers que no existen ondas P y que la lnea de base no es isoelctrica, sugestivo de una fibrilacin auricular. Sin embargo, a diferencia de lo que suele ocurrir en una fibrilacin auricular, vemos que la distancia entre los QRS es ho-mognea, apareciendo stos regularmente. Cmo es esto posible, si la fibrilacin au-ricular se caracteriza precisamente por lo contrario?

Lo que sucede en este caso es que, adems de la fibrilacin auricular, existe un bloqueo au-riculoventricular. Por este motivo, ninguno de los impulsos elctricos producidos en la aurcula conduce al ventrculo. En consecuencia, se ha instaurado un ritmo de escape; por eso encon-tramos que la distancia entre los QRS es homo-gnea. Dado que los QRS son estrechos, hay que pensar que el ritmo de escape es nodal (suprahisiano). De haber sido infrahisiano, hubi-semos encontrado complejos QRS anchos.

Figura 7b. Fibrilacin auricular. Comprese la irregularidad del ritmo con el que se nos muestra en el caso clnico.

Figura 7a.

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Cul es el tratamiento ms eficaz para prevenir las recurrencias de la arritmia que se muestra a conti-nuacin (DII)? [Figura 8a]:

1. Buen control de la hipertensin arterial que con frecuen-cia padecen estos pacientes.

2. Digoxina asociada a un frmaco que disminuya la con-duccin en el nodo AV (antagonistas del calcio o beta-bloqueantes).

3. Ablacin del istmo cavotricuspdeo.4. Insercin de un marcapasos.5. Tratamiento con amiodarona.

Caso 08

Aunque solamente se nos muestra una de-rivacin del ECG, es suficiente como para identificar que se trata de un flutter auricu-lar tpico. Esta arritmia se caracteriza por la aparicin de ondas F, en diente de sierra, visibles en derivaciones de cara inferior (II, III, aVF). En el ECG que se nos muestra, los intervalos RR tienen una duracin constan-te. Esto significa que el nodo AV est permi-tiendo el paso de estmulos en una caden-cia regular.

En el caso de un flutter tpico, la ablacin del istmo cavotricuspdeo obtiene un porcentaje de xito cercano al 95%, porque el circuito de reentrada pasa precisamente por el istmo cavotricuspdeo. No obstante, tambin se puede prevenir las recurrencias mediante los mismos frmacos que suelen emplearse en la FA, como la amiodarona, si bien la eficacia sera menor. En el caso de un flutter atpico la ablacin tiene peores resultados, ya que el circuito no est tan definido.

Figura 8b. Flutter tpico. En este caso, los intervalos RR son de duracin variable, debidoa que el nodo AV est conduciendo irregularmente. Ondas F muy claras en cara inferior.

Figura 8a.

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Un paciente de 22 aos presenta en ocasiones taqui-cardias repentinas y recurrentes, no controladas con frmacos antiarrtmicos, y el electrocardiograma basal que se muestra a continuacin. Cul sera, entre los siguientes, el tratamiento de eleccin en caso de con-firmarse el diagnstico de sospecha? [Figura 9a]:

1. Implantacin de un marcapasos definitivo en modo VVI.2. Ablacin de la va accesoria mediante catter.3. Ciruga con circulacin extracorprea para escisin de la

va anmala.4. Ablacin por catter del nodo auriculoventricular.5. Sustitucin quirrgica de la vlvula mitral.

Caso 09

En este electrocardiograma, llaman la aten-cin fundamentalmente dos hechos: Acortamiento del PR. QRS ancho.

Observa que la morfologa del QRS no es su-gerente de taquicardia ventricular ni de blo-queo de rama. Lo que puede apreciarse en l es la presencia de una onda delta, es de-cir, un empastamiento inicial.

Estos datos electrocardiogrficos deben suge-rirte un sndrome de preexcitacin. Dado que adems asocia taquicardias paroxsticas, ha-blaramos de sndrome de Wolff-Parkinson-White.

La respuesta correcta es la 2. La ablacin de la va accesoria con un catter de radiofrecuen-cia es un tratamiento eficaz y se asocia a es-casas complicaciones, por lo que suele ser el tratamiento de eleccin en casos como ste.

Figura 9c. PR corto y empastamiento inicial del QRS.

Figura 9a.

Figura 9b. ECG de 12 derivaciones de un paciente con sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)por una va accesoria septal superior derecha. Las alteraciones de la repolarizacin son habituales en los pacientes con este sndrome.

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Figura 10b. Flutter auricular tpico. Ritmo regular, QRS estrecho. En el flutter tpico, las ondas F son especialmente visibles en derivaciones inferiores, como en este ejemplo (D II).

Una mujer de 25 aos acude a Urgencias por palpi-taciones. El ECG se muestra en la imagen adjunta. En el pulso venoso yugular se detecta una onda a aumentada. La realizacin de maniobras vagales determina el cese brusco de la taquicardia. Cul es el diagnstico ms probable? [Figura 10a]:

1. Fibrilacin auricular.2. Flutter auricular.3. Taquicardia sinusal.4. Taquicardia ventricular.5. Taquicardia paroxstica supraventricular por reentrada

intranodal.

Caso 10

El ECG nos muestra un ritmo regular, supra-ventricular (QRS estrecho), con una frecuen-cia aproximada de 160 lpm. No existen on-das P delante de los QRS, lo que significa que no existe actividad sinusal. Si integramos estos hallazgos con los datos del enunciado (ondas a aumentadas y cese brusco de la taquicardia mediante maniobras vagales), la respuesta correcta resulta ser la 5. La pa-ciente, una mujer joven, tambin encajara como protagonista de un cuadro como ste. Recuerda que obedecen a la existencia de una doble va de conduccin. Bajo ciertas condiciones, se establece entre ellas un cir-cuito de reentrada. Pensamos que la reentra-da es intranodal, y no aurculo-ventricular, por la presencia de la despolarizacin y posterior contraccin auricular justo despus del QRS, que nos producir una onda a can.

Con respecto al resto de las opciones, debe-mos ser capaces de descartarlas a partir de estos datos. La fibrilacin auricular no producira ondas

a, ya que no existe contraccin auricu-lar efectiva. Por otra parte, el ritmo no sera regular, ni cedera bruscamente mediante

maniobras vagales (podra ralentizarse la frecuencia cardaca, pero no ceder).

El flutter tampoco producira ondas a. Aunque el sustrato electrofisiolgico del flutter es una macrorreentrada, no se abortara bruscamente con maniobras vagales, ya que el circuito implicado no pasara por el nodo AV.

En una taquicardia sinusal, hubisemos vis-to ondas P en el ECG. No habra razones para encontrarnos ondas a aumentadas en el pulso venoso yugular. Las maniobras vagales podran haber reducido transito-riamente la frecuencia cardaca, pero no habran producido una detencin brusca.

La taquicardia ventricular se descartara con este ECG, porque hubiese mostrado complejos QRS anchos. Tampoco hubie-se cedido con maniobras vagales.

La taquicardia supraventricular paroxstica por reentrada intranodal suele tener un comporta-miento recurrente. Como profilaxis de nuevos episodios, se suele recurrir a frmacos que fre-nan el nodo AV, como betabloqueantes o cal-cioantagonistas no dihidropiridnicos. El trata-miento mediante ablacin es seguro y eficaz.

Figura 10a.

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Figura 10c. Fibrilacin auricular. Ritmo irregular, QRS estrecho, sin ondas P.

Figura 10d. Taquicardia sinusal. Ondas P precediendo a cada QRS. Se aprecian mejor en D I, V2 y V3.

Figura 10e. Taquicardia ventricular. La anchura de los complejos QRS hacen que la opcin 4 seala ms alejada de la solucin correcta.

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De los siguientes frmacos, cul podra producir con mayor probabilidad un cuadro de prdida de cons-ciencia asociado al electrocardiograma que puede verse en la imagen adjunta? [Figura 11a]:

1. Amoxicilina.2. Atenolol.3. Omeprazol.4. Clopidogrel.5. Amiodarona.

Cul de las siguientes medidas podra resultar til?

1. Procainamida.2. Sulfato de magnesio.3. Disopiramida.4. Sotalol.5. Amiodarona.

Caso 11

Lo que nos muestra el ECG es una taquicar-dia ventricular con QRS ancho. Se trata de una taquicardia polimorfa, ya que estos QRS presentan una morfologa heterognea: cambian de amplitud y duracin, produ-ciendo un patrn de oscilaciones sobre la lnea basal que recuerda a una hlice. Por ello, este tipo de taquicardia tambin recibe el nombre de taquicardia helicoidal o torsa-de des pointes.

La taquicardia helicoidal es muy rpida. Cuando es autolimitada, puede produ-cir un sncope, como en el caso que nos plantean. Sin embargo, tambin puede de-generar en fibrilacin ventricular y producir muerte sbita.

Este tipo de taquicardia se asocia con situa-ciones en las que se prolonga el intervalo QT. Puede tratarse de sndromes de QT largo con-gnitos. No obstante, en sujetos predispuestos, el QT tambin puede prolongarse en relacin con ciertos frmacos (respuesta correcta 5).

El tratamiento de las torsade des pointes que no se autolimitan es la cardioversin elctri-ca. No obstante, tambin son tiles el sulfato de magnesio o ciertas medidas para taqui-cardizar al paciente (ya que la taquicardia acorta el QT y disminuyen los episodios). Por lo tanto, la respuesta correcta de la segunda pregunta sera la 2. Las otras cuatro opciones son posibles causas de prolongacin del QT, por lo que no tienen sentido.

Figura 11b. Torsade des pointes.

ISQUEMIA Infarto de miocardio u otros sndromescoronarios agudos

ALTERACIONES ELECTROLTICAS

Hipocalcemia Hipopotasemia Hipomagnesemia

FRMACOS ANTIARRTMICOS

Clase Ia Clase III

FRMACOSPSIQUITRICOS

Antidepresivos tricclicos Haloperidol Fenotiacinas

PROCESOSINTRACRANEALES

Hemorragia subaracnoidea, hipertensin intracraneal

OTROS FRMACOS Macrlidos, quinolonas, antihistamnicos, etc.

BRADIARRITMIAS BAV tercer grado, etc.

QT LARGO CONGNITO

S. Jervell-Large-Nielsen(autosmico recesivo, sordera)

S. Romano-Ward(autosmico dominante, no sordera)

Figura 11c. Etiologa del sndrome del QT largo.

Figura 11a.

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Un paciente con dolor torcico irra-diado a brazo izquierdo, acompa-ado de cortejo vegetativo, consulta en el Servicio de Urgencias. Se realiza un electrocardiograma, que muestra elevacin del ST en II, III, aVF, V5 y V6. A las pocas horas aparece bradicar-dia e hipotensin. El ECG que pre-senta en ese momento es el que se muestra a continuacin. El ecocar-diograma descarta complicaciones mecnicas. Cul de los siguientes frmacos se empleara como trata-miento por va intravenosa? [Figura 12a]:

1. Digoxina.2. Atropina.3. Propranolol.4. Lidocana.5. Verapamilo.

Caso 12

El ECG nos muestra un IAM inferoposterolate-ral. Observa que los QRS no van precedidos de ondas P, ni stas van seguidas de QRS. Se trata, por lo tanto, de una disociacin AV: es-tamos ante un bloqueo de tercer grado. Los BAV de los IAM inferiores suelen estar lo-calizados a nivel suprahisiano, y suelen tener

un origen vagal, por lo que responden a atro-pina. Sin embargo, los BAV de los IAM ante-riores suelen estar localizados al nivel del haz de His o incluso por debajo. Habitualmente, obedecen a necrosis extensa del sistema de conduccin. Por eso, el pronstico es peor y no responden al tratamiento con atropina (respuesta correcta 2).

Figura 12c. Causas y tratamiento del infarto inferior con hipotensin arterial.

BLOQUEOS AV POST-IAM SUPRAHISIANO INFRAHISIANO

Ritmo escape 40-60 lpm (estrecho) < 40 lpm (ancho)

Tipo IAM Inferior Anterior

Respuesta a atropina Responde No responde

Pronstico Bueno Malo

Figura 12b. Bloqueos auriculoventriculares en el infarto de miocardio.

Figura 12a.

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Paciente de 67 aos, sin antecedentes de inte-rs, acude a un Servicio de Urgencias por sufrir dolor torcico intenso con irradiacin a cuello de 4 horas de duracin. El ECG es el que se muestra a continuacin. Cul sera la estrategia ptima para tratar a este enfermo? [Figura 13a]:

1. Tratamiento tromboltico con activador tisular del plasmingeno intracoronario nicamente.

2. Tratamiento tromboltico con activador tisular del plasmingeno intravenoso ms cido acetil salic-lico (AAS).

3. Tratamiento tromboltico con TNK intravenoso ms heparina.

4. Angioplastia primaria.5. Heparina de bajo peso molecular en dosis tera-

puticas y AAS.

Caso 13

Figura 13b. Actuacin inicial en el SCACEST.

Figura 13a.

El cuadro clnico que nos plantean podra re-sumirse como un sndrome coronario agudo con elevacin del ST (SCACEST) que, como puedes ver, est elevado en V3, V4 y, en me-nor medida, en V5. Corresponde, por tanto, a un IAM de cara anterior.

El tratamiento de eleccin es la angioplastia primaria. La fibrinlisis debe considerarse si no disponemos de angioplastia, y adems limi-tando su empleo por criterios temporales. Por otra parte, debemos utilizar tambin antiagre-gantes, combinando AAS y clopidogrel, ya que esta combinacin ha demostrado me-jorar la supervivencia con respecto al uso de un solo antiagregante. La respuesta 5 hubiera sido adecuada ante un sndrome coronario agudo SIN elevacin del ST.

2ME2ME

C a r d i o l o g a

1 7

A un paciente con un infarto agudo de miocardio, de localizacin inferior y 40 minutos de evolucin, se le ha administrado tratamiento con fibrinolticos. Veinte minutos despus aparece en el electrocar-diograma lo que se muestra en la imagen adjunta. Qu sospecha-ra? [Figura 14a]:

1. Que el infarto se ha extendido a cara lateral.2. Que ha desarrollado un tromboembolismo pulmonar.3. Que est complicndose con insuficiencia cardaca.4. Que el diagnstico de infarto agudo de miocardio fue errneo. 5. Que la arteria coronaria se ha repermeabilizado.

Caso 14

Lo que se muestra en esta imagen corres-ponde a un ritmo idioventricular acelerado (RIVA). Como su nombre indica, es un ritmo de origen ventricular y, por lo tanto, expresa QRS ancho. Lo que expresa el RIVA es una irri-tabilidad miocrdica, con aparicin de auto-matismo ectpico, cuya frecuencia es inferior a la que aparecera en una TV (en este caso, alrededor de 80 lpm).

Habitualmente, la aparicin de un RIVA es un signo de reperfusin (respuesta 5 co-rrecta). Suele ser autolimita-do y es excepcional que pro-duzca sntomas importantes o alteraciones hemodinmi-cas. No suele precisar trata-miento.

ARRITMIA TRATAMIENTO PREVENCIN SECUNDARIA PREVENCIN PRIMARIA

FV en las primeras 24-48 horas Desfibrilacin

Reperfusin -bloqueantes Amiodarona 24-48 horas

Reperfusin -bloqueantes

FV o TVMS mal tolerada ms all de las 48 horas Desfibrilacin/cardioversin

Revascularizacin si est indicada Implante de DAI Tratamiento de la insuficiencia cardaca Amiodarona o ablacin en casos

especiales

Reperfusin -bloqueantes Tratamiento de la insuficiencia

cardaca Implante de DAI si:

- FEVI < 40%, TVNS y TVMSinducible

- CF II-III y FEVI < 35%- CF I y FEVI < 30%

TVMS bien tolerada con FEVI normal o casi normal

Cardioversin Antiarrtmicos (procainamida

o amiodarona)

-bloqueantes Ablacin de la TV Considerar DAI Amiodarona en casos especiales


cardaca

TVNS sintomticas -bloqueantes Amiodarona en casos

refractarios

-bloqueantes Amiodarona o ablacin en casos

especiales Valorar si existe indicacin de DAI como

prevencin primaria


cardaca

TVNS asintomticaso extrasstoles ventriculares

-bloqueantes Evitar antiarrtmicos del grupo Ic

-bloqueantes Tratamiento de la insuficiencia cardaca Valorar si existe indicacin de DAI como

prevencin primaria


cardaca

Torsade des pointes Desfibrilacin si sostenida

Reperfusin Magnesio Acortar el QT (marcapasos, isoproterenol) Corregir electrlitos

Reperfusin Corregir electrlitos

RIVA No (indica reperfusin) No No

Figura 14b. Tratamiento de las arritmias ventriculares en el SCACEST.

Figura 14a.

2ME2ME

2 1

02D e r m a t o l o g a

Un paciente de 81 aos consulta por una lesin papulosa, de evolucin progresiva a lo largo de los ltimos tres aos. No le produce prurito, dolor ni otras molestias subjetivas. Le ha sangrado en tres o cuatro ocasiones. Ante la insistencia de sus familiares, finalmente ha decidido consultar. Con respecto a la enfermedad que padece el paciente, seale la respuesta CORRECTA [Figura 1a]:

1. Es el cncer de piel ms frecuente.2. La afectacin mucosa es habitual.3. El pronstico es malo y probablemente nos obligue a utilizar quimioterapia adyuvante.4. No existe asociacin con la exposicin solar. 5. Histolgicamente, encontraramos un infiltrado drmico

de linfocitos atpicos en banda, con epidermotropismo.

Caso 01

Dada la imagen y los datos clnicos, el paciente padece un epitelioma basocelular casi con total seguridad. En muchos casos, intentarn confundirte con el carcinoma epidermoi-de, uno de sus diagnsticos diferenciales ms importantes. Para distinguirlos con facilidad, no debes olvidar la siguiente tabla.

Como puedes ver, el carcinoma epidermoide tpico tiene unas caractersticas distintas. No olvides fijarte en la localiza-cin. En este caso, al estar en el labio, el epitelioma basoce-lular quedara descartado.

Figura 1a.

Figura 1b. Carcinoma epidermoide en labio. Aspecto verrucoso, hiperqueratsico, con tendenciaa la ulceracin.

EPITELIOMA BASOCELULAR CARCINOMA EPIDERMOIDE

Datos tpicos Brillo perlado Telangiectasias superficiales Aspecto verrucoso, ms queratsico

Localizacin Nunca en mucosas Puede afectar mucosas

2ME2ME


2 2

ERITEMA NODOSO VASCULITIS NODULAR

Datos clnicos

Cara ANTERIOR de las piernas Dolor No produce lceras No deja cicatriz

Cara POSTERIOR de las piernas Indoloro (o escaso dolor) Puede producir lceras Puede producir cicatriz

Datos histolgicos Afectacin SEPTAL No existe vasculitis Afectacin LOBULILLAR S existe vasculitis

Figura 2b. Diagnstico diferencial del eritema nodoso.

Una mujer de 25 aos consulta por dolor en ambas piernas. Dice notarse bultos que le duelen ms cuando se los palpa. Durante los ltimos das, ha notado sensacin distrmica, por lo que se tom la temperatura, siendo sta de 37,8 C. Teniendo en cuenta el diagnstico ms probable, cul de las siguientes opciones no se ha relacionado como po-sible causa de esta entidad? [Figura 2a]:

1. Blastomicosis.2. Mononucleosis infecciosa.3. Amiloidosis.4. Tuberculosis.5. Lepra.

Caso 02

Lo que nos describe este caso es un eritema nodoso, la ms frecuente de las paniculitis. Histolgicamente, encontraras inflamacin en los septos, preservndose los lobulillos y sin datos de vasculitis. Recuerda que, en las paniculitis, la lesin cutnea caracterstica es el ndulo, que se detecta por palpacin ms fcilmente que mediante inspeccin visual.

Resolver esta pregunta es sencillo. Incluso sin saber el diagnstico exacto, existen cuatro

opciones que tienen un factor comn (1, 2, 4 y 5): son enfermedades infecciosas. En cambio, la respuesta 3 quedara fuera del grupo, lo que podra constituir una posible pista.

El principal diagnstico diferencial del erite-ma nodoso es la vasculitis nodular. Podrs distinguirla fcilmente a partir de los datos que se muestran en la tabla adjunta (Figura 2b).

Figura 2a.

2ME2ME

D e r m a t o l o g a

2 3

Un paciente de 32 aos consulta por la aparicin de laslesiones que se muestran en la imagen ad-junta hace menos de 24 horas. Entre sus antece-dentes personales destaca una insuficiencia re-nal crnica, secundaria a una glomerulonefritis mesangiocapilar. Est en hemodilisis, en lista de espera para ser trasplantado. Cul sera el trata-miento ms adecuado para la dermatosis por la que consulta? [Figura 3a]:

1. Zidovudina.2. Lamivudina.3. Estavudina.4. Aciclovir.5. Brivudina.

Caso 03

La imagen que nos presentan es muy repre-sentativa de la dermatosis que padece el paciente. Se trata de un herpes zster. Obser-va que la lesin fundamental es la vescula, con tendencia a la agrupacin y distribucin metamrica. Normalmente, el herpes zster afecta a metmeras del tronco y no sobre-pasa la lnea media.

La respuesta correcta es la 5, ya que el pa-ciente padece insuficiencia renal y, en tal caso, no resulta adecuado utilizar aciclovir, por su carcter nefrotxico. Ten cuidado con las tres primeras opciones, porque son antirre-trovirales. Sin embargo, la brivudina, aunque su nombre puede recordarnos a los inhibido-res de la transcriptasa inversa, en realidad es

un frmaco que se utiliza para el herpes zs-ter. Como no es nefrotxico, puede emplear-se sin peligro en pacientes con insuficiencia renal.

Por ltimo, es importante que aprendas a dis-tinguir qu datos, en un herpes zster, podran sugerirte inmunosupresin subyacente. De he-cho, en la clasificacin clnica de la infeccin por VIH (criterios CDC), el herpes zster apa-rece en la categora B, si tiene carcter reci-divante o afecta a ms de un dermatoma. Otro dato que debe sugerirte una posible in-munosupresin es el carcter ulceronecrtico. En la siguiente fotografa, puedes apreciar un herpes zster muy distinto del que padeca el paciente del caso que nos ocupa.

Figura 3a.

Figura 3b. Herpes zster ulceronecrtico en paciente inmunodeprimido.2ME2ME


2 4

Una mujer de 70 aos consulta por las lesiones der-matolgicas que pueden observarse en la imagen. Durante la anamnesis, no destaca ningn antece-dente de inters, salvo tendencia a sonrojarse f-cilmente desde su juventud, ya sea por situaciones que implican cierta tensin emocional, como por otros precipitantes (ambientes calurosos y bebidas calientes). Comenz con este problema hace ms de 30 aos. Ha ido en aumento poco a poco. Nun-ca ha consultado, porque ha asumido que su piel es as. Seale, entre las siguientes opciones, cul sera menos probable encontrar como consecuen-cia de la enfermedad que padece [Figura 4a]:

1. Ppulas inflamatorias.2. Pstulas.3. Telangiectasias perinasales.4. Comedones.5. Hiperplasia de tejidos blandos.

Caso 04

Lo que se nos muestra en esta imagen es una roscea, con eritema difuso en ambas mejillas, insinundose en la derecha algunas lesiones ppulo-pustulosas, as como telangiectasias. Por este motivo, sera inslito encontrarnos co-medones (respuesta correcta 4). Es en el acn donde su aparicin es frecuente y tpica, pero no aparecen en el contexto de una roscea.

Es posible que la respuesta 5 te haya he-cho dudar, ya que la hiperplasia de tejidos

blandos (rinofima, otofima, gnatofima) es ms propia de varones con roscea, y en este caso nos describen una mujer. No obs-tante, aunque son improbables en el sexo femenino, nos preguntan la opcin menos probable, por lo que es preferible la res-puesta 4.

La imagen que se muestra a continuacin corresponde a un paciente con acn, en cuyo caso s puedes encontrar comedones.

Figura 4a.

Figura 4c. Rinofima.Figura 4b. Acn. Observa la presencia decomedones en el dorso nasal.2ME2ME


2 5

Un varn de 35 aos consulta por la aparicin paula-tina de estas lesiones desde hace aproximadamente un ao. Durante todo este tiempo, a pesar de lo apa-ratoso del cuadro, no ha consultado porque apenas le molestan (refiere un leve prurito ocasional). Su mdi-co de atencin primaria le ha prescrito recientemente corticoides tpicos, sin obtener ninguna mejora. Entre sus antecedentes, destaca una hiperlipemia familiar que le obliga a tratarse con atorvastatina en dosis al-tas. De las opciones teraputicas que a continuacin se muestran, cul le parece ms adecuada para la dermatosis por la que consulta? [Figura 5a]:

1. Ciclosporina.2. Metotrexato.3. Adalimumab.4. Terbinafina.5. Itraconazol.

Caso 05

Si analizas las cinco opciones, observars que las tres primeras corresponden a tratamientos sistmicos para la psoriasis. En cambio, las res-puestas 4 y 5 son frmacos antifngicos. La clave, por lo tanto, estara en distinguir si se tra-ta de una psoriasis o de una dermatomicosis.

Las lesiones que nos muestran en esta foto-grafa son claramente circinadas, es decir, con un borde inflamatorio mucho ms activo que el centro. No vemos placas descamati-vas que nos planteen dudas con una posible psoriasis. Por este motivo, habra que conside-rar una tia como principal diagnstico dife-rencial. Las opciones a valorar, por lo tanto, seran la 4 y la 5. Dado su tratamiento con atorvastatina, debemos decantarnos por la terbinafina. No olvides que el itraconazol, si se combina con atorvastatina, incrementa el riesgo de rabdomilisis, por lo que sera des-aconsejable. Recuerda que la terbinafina por va oral slo es eficaz frente a hongos derma-tofitos. En cambio, el itraconazol extendera su espectro a otros hongos, como Candida.

Antes de terminar el anlisis de este caso cl-nico, aunque no tiene ninguna relacin con

la pregunta que se plantea, existe otro diag-nstico dermatolgico para este paciente. En la axila puedes apreciar una placa marron-cea, de aspecto aterciopelado. Se trata de una acantosis nigricans. Aparece con ms frecuencia en personas obesas, diabticas y en zonas de pliegues.

Figura 5a.

Figura 5b. Tia facial. Observa el borde de la lesin, ms eritematoso y sobreelevadoque el resto.

FRMACO VA ESPECTRO COMENTARIO

Griseofulvina Oral Slo tias (dermatofitos) Barato y seguro en nios No cubre Candida!

Imidazlicos

Oral y tpico Tias + Candida Ketoconazol: hepatotxicoAntiandrognico

Fluconazol: ms til en candidiasis mucosas

Otros: itraconazol, sertaconazol, etc.

Terbinafina Oral y tpico Oral: slo tias Tpico: Candida y tiasNo usar frente a Candida va oral

Figura 5c. Antifngicos de uso frecuente.2ME2ME


2 6

Una madre le trae, angustiada, a su hijo de 6 aos. Pa-dece dermatitis atpica. Recientemente, le han apa-recido pequeos granos que cada vez se le extien-den ms. Dice que el nio va a la piscina del colegio, donde han aparecido ms casos entre sus compae-ros. Seale el diagnstico ms probable [Figura 6a]:

1. Molluscum contagiosum.2. Enfermedad mano-pie-boca.3. Sndrome de Gianotti-Crosti.4. Verrugas vricas. 5. Foliculitis por Pseudomonas.

Caso 06

El antecedente de la piscina nos hara pen-sar, por s solo, en las opciones 1 y 5. Sin em-bargo, la imagen que se nos muestra no tie-ne nada que ver con una foliculitis, por lo que la respuesta 5 queda descartada. Recuerda

que Pseudomonas produce un cuadro conocido como foliculitis de las piscinas o foliculitis del bao caliente, pero no es el caso.

Los granos de los que habla la madre son ppulas. Si te fijas bien en ellas, apreciars una depresin central. Por ello, son conocidas como ppulas umbilicadas, y nos haran pensar en un Mollus-cum contagiosum. Por otra

parte, tenemos el dato de que padece der-matitis atpica, entidad que predispone a la aparicin de Molluscum. De hecho, si obser-vas con atencin, estamos ante una zona t-pica de dermatitis atpica infantil (pliegue an-terior del codo) y existe tambin un eccema subagudo, con liquenificacin.

El sndrome de Gianotti-Crosti, tambin lla-mado acrodermatitis papular infantil, es una reaccin dermatolgica a la infeccin por diversos virus. Aunque inicialmente se vin-cul al virus de la hepatitis B, actualmente se sabe que otros pueden estar implicados, como el virus de Epstein-Barr. Clnicamen-te, se caracteriza por ppulas de superficie plana, monomorfas, que se distribuyen en mejillas, frente y superficie extensora de las cuatro extremidades.

Figura 6a.

Figura 6d. Sndrome de Gianotti-Crosti en extremidades superiores.Figura 6c. Sndrome de Gianotti-Crosti en extremidades inferiores.

Figura 6b. Sndrome de Gianotti-Crosti en mejillas.

2ME2ME


2 7

Un paciente de 38 aos, obeso, nos consulta durante el verano por sensacin de escozor en ambas ingles, de varios das de evolucin. Dice haber tenido algn epi-sodio parecido, pero no tan intenso como el actual. En la exploracin, nos muestra las lesiones dermatolgicas que pueden apreciarse en la imagen adjunta. El diag-nstico ms probable sera [Figura 7a]:

1. Tia cruris.2. Candidiasis.3. Eritrasma.4. Psoriasis invertida.5. Dermatitis seborreica.

Caso 07

De las cinco posibles opciones, resulta senci-llo decantarse por la respuesta 2, dado lo tpi-co de la imagen que se nos muestra. En ella, podrs encontrar las tpicas lesiones satlites del intertrigo candidisico, que se extienden ms all de los lmites de la lesin. Adems, en el enunciado de la pregunta, nos dan dos datos que favorecen la infeccin por Candi-da: es obeso y estamos en verano. Estos dos factores favorecen una mayor sudoracin y humedad en regiones de pliegues, lo que nos predispone al cuadro en cuestin.

Otro dato muy caracterstico del intertrigo can-didisico, aunque no puede apreciarse en esta imagen, es la presencia de una fisura ms o menos profunda en el fondo del pliegue.

Distinguir entre las respuestas 1 y 3 probable-mente te resultara ms complicado.

Aunque pueden parecerse, recuerda que el eritrasma carece de descamacin en el borde, que s estara presente en la tia in-guinal.

Figura 7a.

Figura 7c. Eritrasma.Figura 7b. Tia inguinal. 2ME2ME


2 8

Un paciente de 81 aos consulta por numerosas le-siones como la que se muestra en la imagen ad-junta, distribuidas preferentemente en reas fotoex-puestas (cuero cabelludo, frente, dorso de la nariz y dorso de las manos). De las siguientes opciones, seale la respuesta FALSA [Figura 8a]:

1. Debemos aconsejarle evitar, en lo posible, la exposi-cin solar.

2. Un posible tratamiento sera el imiquimod en crema al 5%.3. Este tipo de lesiones pueden evolucionar a epitelioma

basocelular, por lo que debemos recomendar revisiones peridicas.

4. Histolgicamente, sera lgico esperar cierto grado de atipia en los queratinocitos.

5. Los pacientes trasplantados que presentan este tipo de lesiones requieren una vigilancia ms estrecha.

Caso 08

La imagen nos muestra una queratosis actnica bastante tpica. Las queratosis actnicas son le-siones queratsicas persistentes, muy habituales en pases soleados. Normalmente, las veremos en pacientes ancianos de piel clara, si se han expuesto al sol lo suficiente durante su vida.

No olvides que la queratosis actnica es la der-matosis preneoplsica ms frecuente, pero el cncer al que predispone es el carcinoma epidermoide, no el epitelioma basocelular (res-puesta 3 falsa).

Figura 8a.

Figura 8b. Carcinoma epidermoide. Paciente con mltiples queratosis actnicas.2ME2ME


2 9

Una mujer de 35 aos consulta por prdida capilar progresiva. No dice perder abundantes cabellos al peinarse o lavarse el pelo, pero se ha dado cuenta de que ha perdido pelo al revisar fotografas antiguas. En la exploracin, usted aprecia lo que puede verse en la imagen adjunta. Con respecto a esta entidad, seale la respuesta INCORRECTA [Figura 9a]:

1. Podramos clasificar la gravedad mediante los grados de Ludwig.

2. Se trata de una alopecia cicatrizal.3. Este tipo de alopecia se debe al efecto combinado de

la predisposicin gentica y de los andrgenos sobre los folculos pilosos.

4. La prdida capilar es gradual, no brusca ni masiva.5. Los pelos afectos tienen un ciclo angeno acortado,

con miniaturizacin progresiva de los folculos pilosos.

Caso 09

La imagen adjunta nos muestra un caso muy claro de alopecia andrognica de patrn femenino. Esta entidad no pertenece al gru-po de las alopecias cicatrizales, por lo que la respuesta 2 es incorrecta. Las alopecias cica-trizales son aquellas causadas por malforma-cin, dao o destruccin del folculo piloso, por lo que son definitivas. En cambio, lo que sucede en la alopecia andrognica es una miniaturizacin del mismo, donde el pelo ter-minal va perdiendo grosor, siendo sustituido

por vello progresivamente ms fino, hasta su total desaparicin.

Recuerda que, en las mujeres, el patrn de prdida es mucho ms difuso que en el va-rn. Con frecuencia, el primer signo clnico apreciable es el aumento de la separacin entre los pelos. Con el paso del tiempo, el dimetro de los mismos se hace cada vez menor, hasta llegar a manifestarse como po-demos verlo en esta imagen.

Figura 9a.

Figura 9b. Alopecia andrognica femenina. Escala de Ludwig. FAGA 1 (mnima), FAGA 2 (moderada), FAGA 3 (intensa).

ALOPECIAS CICATRIZALES ALOPECIAS NO CICATRIZALES

Liquen plano Lupus cutneo crnico Esclerodermia Dermatomiositis Tias inflamatorias Pseudopelada de Brocq Mucinosis folicular

Alopecia areata Psoriasis Dermatitis seborreica Sfilis secundaria Tias no inflamatorias

Figura 9c. Alopecias cicatrizales y no cicatrizales.

2ME2ME


3 0

Un paciente le consulta por lesiones labiales como las que se muestran en la imagen. Dice haberlas tenido en varias ocasiones, pero ltimamente se producen con mayor frecuencia, por lo que empieza a alarmar-se. De las siguientes recomendaciones teraputicas, seale cul NO le parece adecuada [Figura 10]:

1. Cuando la frecuencia es muy importante, puede plan-tearse un tratamiento supresor con aciclovir o derivados, entre seis meses y un ao.

2. Para episodios ocasionales, el aciclovir tpico resulta una opcin eficaz.

3. Un apsito hmedo con agua fra disminuye el eritema y contribuye a eliminar las costras, para favorecer la cu-racin.

4. El tratamiento con L-lisina es ineficaz.5. La aparicin recurrente de este problema a veces se

asocia a la aparicin de eritema multiforme.

Caso 10

Lo que nos muestra este caso clnico es un herpes labial simple. El aciclovir tpico no es aconsejable para tratar el herpes labial en adultos inmunocompetentes, debido a su fal-ta de eficacia. De hecho, el empleo de anti-vricos tpicos puede potenciar la resistencia al tratamiento, por lo que no se debe reco-mendar su uso. Tampoco es adecuado en inmunosuprimidos, por la misma razn, y en este caso indicaramos aciclovir o derivados por va oral.

Recuerda que, a nivel labial, el virus implica-do con mayor frecuencia es el VHS tipo 1. Lo mismo ocurre en las encefalitis herpticas en adultos. Sin embargo, el herpes genital suele

deberse al VHS tipo 2. Las encefalitis herpti-cas neonatales tambin se relacionan con el VHS tipo 2, ya que el contagio del recin na-cido habra tenido lugar en el canal del parto.

Tal como explica la respuesta 5, el eritema multiforme minor a veces aparece en rela-cin con infecciones por herpes simple. Suele producirse despus de una latencia de alre-dedor de dos semanas, y se caracteriza por lesiones eritematoedematosas en forma de diana. En este caso, se habla de eritema exu-dativo multiforme minor. Hay que distinguirlo de la forma mayor (Stevens-Johnson), que asocia intensa afectacin mucosa y repercu-sin sistmica.

Figura 10a.

Figura 10b. Eritema multiforme minor. Lesiones en diana tpicas.2ME2ME


3 1

Le traen a consulta un nio de 2 aos, con una lesin como la que se muestra en la imagen adjunta. Es asin-tomtica, pero en ocasiones se enrojece, aumenta de tamao y le pica mucho. Cuando le ocurre esto, habi-tualmente se resuelve en unas pocas horas. Seale el diagnstico ms probable [Figura 11a]:

1. Mancha caf con leche.2. Lentigo simple.3. Mastocitoma solitario.4. Dermatofibroma.5. Queratosis seborreica.

Caso 11

El mastocitoma solitario es un tipo de masto-citosis. De los diferentes tipos que existen, es la forma clnica ms frecuente en la primera infancia, involucionando de forma tpica ha-cia los 3-4 aos de vida. Clnicamente, se ma-nifiesta como una ppula o ndulo nico, de coloracin marroncea.

Es frecuente la aparicin del llamado signo de Darier, que consiste en la formacin de un habn (eritema, edema y prurito) tras la estimulacin mecnica del mastocitoma, como en la imagen que se muestra a con-tinuacin.

No debes confundir el mastocitoma solitario con la urticaria pigmentosa, que es otro tipo

de mastocitosis. En ella, encontraramos lesio-nes del mismo aspecto que el mastocitoma solitario (ppulas-ndulos marronceos), pero ms pequeos y mltiples.

La urticaria pigmentosa es la forma ms fre-cuente de mastocitosis. A diferencia del mas-tocitoma solitario, desaparece ms tarde, normalmente en la adolescencia. A veces, determinados factores pueden favorecer la degranulacin de los mastocitos, producin-dose un aparatoso cuadro urticarial, en el que los habones se superponen a las lesiones que se muestran en la imagen, como puede ser el consumo de AINE u opiceos (presen-tes, por ejemplo, en jarabes antitusgenos, como la codena o el dextrometorfano).

Figura 11a.

Figura 11b. Signo de Darier en una mastocitosis. Figura 11c. Urticaria pigmentosa.2ME2ME


3 2

Una mujer de 28 aos consulta por la aparicin de lesiones cutneas como las que se muestran en esta imagen. No le producen ningn sntoma. Se distribuyen en codos y, de forma aislada, encontramos alguna en el abdomen. Usted le prescribe corticoides tpicos, que utiliza durante varias semanas. No ha respondido al tratamiento y las lesiones se han extendido, ocupando el 50% de la superficie cut-nea. Cul de los siguientes tratamientos recomendara a esta paciente, teniendo en cuenta que adems est em-barazada? [Figura 12a]:

1. Corticoides sistmicos.2. Metotrexato.3. Acitretino.4. Ustekinumab.5. Ciclosporina.

Caso 12

Las lesiones que se muestran en la imagen corresponden a placas eritematosas, des-camativas y bien definidas. Se trata, por tan-to, de una psoriasis. Un posible diagnstico diferencial podra ser un eccema en placas, pero debes recordar que los bordes no se-ran tan netos, no sera tan descamativo y normalmente se acompaara de prurito.

Respecto al tratamiento de esta paciente propuesto en las diferentes opciones, debes considerar: Los corticoides sistmicos no deben utili-

zarse en la psoriasis. Pueden producir un importante efecto rebote, a veces incluso en forma de psoriasis pustulosa, una de las variantes ms graves.

Metotrexato y acitretino son frmacos al-tamente teratognicos, por lo que no se-ran planteables.

El ustekinumab es un anticuerpo mono-clonal de reciente aparicin. Todava no existe experiencia de uso durante el em-barazo y, por lo tanto, no sera aconseja-ble. Recuerda que, a diferencia de otros anticuerpos monoclonales, tambin em-pleados en la psoriasis (infliximab, adali-mumab), su efecto se limita exclusiva-mente a la piel. Acta sobre IL-12 e IL-23.

La respuesta correcta es, por lo tanto, la 5. La ciclosporina es el frmaco ms seguro en el embarazo, entre los que nos ofrecen, si tuvi-ramos que decantarnos por alguno de ellos.

Figura 12a.

Figura 12b. Eccema en placas. 2ME2ME


3 3

Una paciente de 41 aos consulta por la aparicin de unas lesiones muy pruriginosas, como las que se muestran en estas imgenes. No las atribuye a ninguna circunstancia en especial, aunque reconoce estar sometida a un importante estrs laboral ltimamente. Con res-pecto al diagnstico que probablemente padece, seale la respues-ta correcta [Figuras 13a y 13b]:

1. Histolgicamente, encontraramos adelgazamiento epidrmico, en caso de practicar una biopsia cutnea.

2. Esta dermatosis se caracteriza por su mayor frecuencia en varones ancianos.3. Aunque normalmente la causa es desconocida, algunas veces se relaciona

con determinados frmacos, como las tiacidas.4. Habra que evitar los esteroides tpicos como tratamiento, ya que no aportan

ningn beneficio y tienen importantes efectos secundarios cutneos.5. Es improbable que encontremos afectacin mucosa.

Caso 13

El caso clnico corresponde claramente a un liquen plano. El liquen plano es una entidad de causa desconocida, pero algunas veces se vincula a frmacos (tiacidas, antipaldi-cos, sales de oro), en cuyo caso la evolucin suele ser peor. Es fcil reconocerlo cuando es un caso tpico. Fjate siempre en las siguientes caractersticas: La lesin fundamental es la ppula. Con mucha frecuencia, estas ppulas bri-

llan cuando son fotografiadas, como su-cede en este caso.

Localizacin habitual: cara flexora de mu-ecas y antebrazos. Tambin puedes en-contrarlo en tobillos, flancos y en regin lumbosacra. Observa que, en este caso, tambin existe afectacin en el dorso de la mano (zona de extensin).

Con respecto a las opciones incorrectas, de-bes saber:

Histolgicamente, existe acan-tosis, es decir, engrosamiento de la epidermis a expensas del estrato espinoso.

Es ms frecuente en la edad media de la vida, como en la paciente de la pregunta. Afec-ta a ambos sexos por igual.

Los corticoides tpicos consti-tuyen el tratamiento habitual en casos leves.

La afectacin mucosa es muy habitual (ms de la mitad de los casos). Las lesiones mucosas, a diferencia de las cutneas, nor-malmente son asintomticas.

Existen dos formas especiales de liquen pla-no que debes recordar: la variante anular y la hipertrfica, que puedes ver en las imgenes adjuntas.

Figura 13a.

Figura 13b.

Figura 13c. Liquen plano anular en su localizacin habitual. Ntese el carcter circinado. Figura 13d. Liquen plano hipertrfico. Placas sobreelevadas en cara anterior de las piernas.

2ME2ME


3 4

Un varn de 50 aos acude a usted porque, esta maana, cuando se lavaba los dientes, se ha percatado de la existencia de unas lesiones en mucosa oral (vase imagen adjunta). Nunca antes las haba tenido, al menos no conscientemente. Entre sus antecedentes personales, no padece ninguna enfermedad conocida y siempre ha gozado de buena salud. No es fumador ni bebedor. Seale el diag-nstico ms probable [Figura 14a]:

1. Carcinoma epidermoide.2. Candidiasis oral.3. Liquen plano.4. Leucoplasia oral vellosa.5. Mucocele.

Caso 14

Una buena oportunidad para revisar el diag-nstico diferencial de las lesiones blanqueci-nas en la mucosa oral. El aspecto reticulado de la lesin debera sugerirte un liquen plano, que es la enfermedad que padece el pa-ciente. Aunque no es el caso, recuerda que a veces puede producir lesiones erosivas en mucosas, en cuyo caso puede degenerar en carcinoma epidermoide.

El carcinoma epidermoide suele cursar como una lesin ulcerada, de bordes mal definidos y consistencia dura. En este caso no se apre-cia ulceracin alguna, ni tiene factores de riesgo para carcinoma epidermoide (recuer-da que el 90% de los casos son fumadores).

Para el padecimiento de una candidiasis oral, normalmente hubieran mencionado algn factor de riesgo (inmunodepresin, toma de corticoides, etc.). Por otra parte, la candidia-sis oral mostrara un aspecto distinto, formn-dose grumos blanquecinos, que en algunos libros comparan con el requesn. La leuco-plasia vellosa oral es una entidad tpica de pacientes infectados por VIH, con cierto gra-do de inmunosupresin. La afectacin tpica estara en las caras laterales de la lengua.

Por ltimo, el mucocele es una coleccin de mucina, procedente de una glndula sali-val, con frecuencia traumatizada de alguna manera. Suele ser traslcido o azulado.

Figura 14a.

Figura 14c. Candidiasis orofarngea. Figura 14b. Carcinoma epidermoide.

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Figura 14d. Leucoplasia oral vellosa en cara lateral de la lengua. Paciente con VIH.

Figura 14e. Mucocele.

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Un nio de 15 aos presenta, en primavera, una mancha circinada color salmn. Esta mancha tiene descamacin central y afecta al tronco. Cuando pasan unos das, aparecen lesiones similares, ms pequeas, diseminadas por el tronco, como las que se muestran en las imgenes adjuntas. No hay prurito ni afectacin palmo-plantar. El diagnstico ms probable sera [Figura 15a y 15b]:

1. Rosola sifiltica.2. Psoriasis guttata. 3. Pitiriasis rosada.4. Pitiriasis versicolor.5. Tinea corporis.

Caso 15

La pitiriasis rosada es una enfermedad erite-matodescamativa, ms frecuente en perso-nas jvenes, que aparece habitualmente en primavera. El curso clnico es caracterstico, con la aparicin inicial de una lesin (me-dalln herldico), seguida de otras muchas ms pequeas, pero de morfologa similar.

De las opciones que nos ofrecen, el carc-ter circinado de las lesiones podra hacer-nos pensar en una tia. No obstante, en este caso, la descamacin tendra un carcter perifrico. No olvides que, en la pitiriasis ro-sada, la descamacin central resulta un dato muy tpico. La rosola sifiltica puede asemejarse bastante a una pitiriasis rosada. Sin embargo, el enunciado de la pregunta insiste en que no se afectan palmas ni plan-tas, por lo que la opcin 1 resultara impro-bable.

Con respecto a la pitiriasis versicolor, habra descamacin, pero la coloracin no sera salmn. Tampoco encaja la evolucin de las lesiones, y la estacin del ao en la que nor-malmente aparece es durante el verano.

Con respecto a la psoriasis en gotas, la erup-cin suele aparecer a la vez. No sigue, por lo tanto, el curso que aqu se describe. Recuer-da que, en la pitiriasis rosada, te hablaran de una lesin inicial, ms grande, seguida de otras a los pocos das.

Figura 15c. Pitiriasis versicolor. Cortesa de Teleclnica Online. Figura 15d. Psoriasis en gotas.

Figura 15e. Tinea corporis. Lesiones de carcter circinado, con menor actividad inflamatoria a nivel central.

Figura 15a.

Figura 15b.

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Deportista moreno de 19 aos con pequeas manchas blan-cas en pecho y espalda. Han aparecido en verano durante un viaje a un pas tropical. Cul es el diagnstico ms probable? [Figura 16a]:

1. Vitligo.2. Pitiriasis alba.3. Pitiriasis versicolor.4. Lepra indeterminada.5. Liquen escleroatrfico.

Caso 16

Nos presentan un caso tpico de pitiriasis ver-sicolor. El trmino pitiriasis hace referencia al componente descamativo, ya que estas lesio-nes desprenden pequeas escamas cuando se raspan con un depresor lingual o, como se haca clsicamente, con las uas (signo de la uada). Por otra parte, el trmino versicolor hace referencia al cambio de color que pro-duce esta dermatosis. As, si se trata de una persona morena, aparecen mculas blan-quecinas, mientras que en una persona de piel ms clara, se veran ms oscuras.

La pitiriasis versicolor aparece en jvenes con mayor frecuencia que en adultos, por ser la piel ms grasa en este grupo de edad. Por otra parte, suele diagnosticarse durante el verano, por la mayor sudoracin en esta poca del ao y porque la piel de alrededor se pigmen-ta ms, con lo que las mculas blanquecinas resultan ms evidentes.

No te confundas con la respuesta 2. La piti-riasis alba es una manifestacin de derma-titis atpica, muy frecuente en nios, en la que tambin encontraremos lesiones blan-

quecinas, pero de lmi-tes mucho ms difusos y localizadas general-mente en la cara.

El vitligo se caracteriza por mculas acrmi-cas, cuya distribucin tpica es en la cara (alrededor de boca y ojos), dorso de las ma-nos y genitales. Tam-bin es frecuente su aparicin en la superficie extensora del cuello, as como en las axilas.

Con respecto a la lepra, en alguna de sus va-riedades podemos encontrar lesiones hipocr-micas. Esta enfermedad fue preguntada en el MIR hace ms de una dcada, y se insisti en su carcter hipoestsico como pista funda-mental, ya que la lepra afecta piel y nervios.

No obstante, no se trata de una enfermedad cuyo estudio merezca demasiada dedica-cin para este examen, dada su escasa ren-tabilidad.

Figura 16a.

Figura 16b. Pitiriasis alba. Lesiones hipocrmicas mal definidas en ambas mejillas. Paciente con dermatitis atpica. Figura 16c. Vitligo.

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Una mujer de 70 aos consulta por una lesin facial pigmentada de crecimiento lento y progresivo, como la que puede verse en la imagen adjunta. Apareci hace aproximadamente dos aos, creciendo lenta-mente hasta adquirir el aspecto actual. Qu diag-nstico le parece el ms probable en este caso? [Figura 17a]:

1. Queratosis seborreica.2. Lentigo maligno melanoma.3. Lentigo solar. 4. Nevus azul.5. Melanoma nodular.

Caso 17

Aunque la edad de la paciente, la localizacin y la evolucin tambin seran compatibles con un lentigo maligno melanoma, la imagen no lo es en absoluto. De hecho, la fotografa nos revela una tpica queratosis seborreica, con sus habituales tapones crneos, bordes clara-mente delimitados y el aspecto grasiento o

untuoso, palabras con las que suele descri-birse la superficie de este tipo de lesiones.

A continuacin, te mostramos imgenes cl-nicas del resto de las opciones, que en ade-lante deberas ser capaz de distinguir a golpe de vista.

Figura 17a.

Figura 17b. Melanoma nodular. La lesin es sobreelevada, semiesfrica, con especial tendencia al sangrado y a la ulceracin.

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Figura 17C. Nevus azul. Debido a la localizacin drmica del pigmento, este tipo de lesiones pigmentarias tienen un tono azulado.

Figura 17d. Lentigo maligno melanoma. Ntese la irregularidad de los bordes y la heterocroma.

Figura 17f. Queratosis seborreica tpica.

Figura 17e. Lentigo solar (o lentigo actnico). Frecuente en pases soleados, en personas de fototipos bajos. A veces plantea problemas de diagnstico diferencial con el lentigo maligno.

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Varn de 50 aos, bebedor importante desde los 25, que acude al Servicio de Ur-gencias por dolor epigstrico continuo irradiado a ambos hipocondrios y espalda, que empeora con la ingesta, nuseas y vmitos. Se realiza la radiografa de trax mostrada en la imagen. Qu prueba entre las siguientes estara indicada para confirmar el diagnstico de sospecha? [Figura 1a]:

1. TC abdominal.2. Determinacin de grasa en heces.3. Prueba de la secretina.4. CPRE.5. Ninguna.

Caso 01

Figura 1b. TC abdominal. Calcificaciones pancreticas difusas. Pncreas atrfico.

El caso nos expone una clnica que, junto con los antecedentes de etilismo del paciente, nos debe hacer sospechar por s sola una posible pancreatitis crnica. Recuerda que el consu-mo excesivo de alcohol es la causa ms fre-cuente de esta enfermedad. Por otra parte, la imagen que nos ofrecen no hace ms que ratificar que se trata de este proceso. Como puedes ver, existen numerosas calcificaciones difusas en epigastrio. Esta combinacin de da-tos clnicos y radiolgicos son ms que suficien-tes para el diagnstico (respuesta correcta 5).

Con respecto a las calcificaciones pancre-ticas difusas, stas indican que se ha produ-cido una lesin significativa, por lo que no precisamos la prueba de la secretina. Las calcificaciones no son exclusivas de la pan-creatitis crnica alcohlica, ya que tambin pueden apreciarse en la malnutricin cal-rico-proteica grave, pancreatitis hereditarias, traumticas, en el hiperparatiroidismo, etc.

Pero, como decamos, en este contexto que-dan pocas dudas sobre el origen de estas calcificaciones.

Un dato clnico muy tpico es el dolor epi-gstrico que se irradia a la espalda. A menu-do aumenta con el al-cohol y con la ingesta de comidas pesadas. Son frecuentes la prdi-da de peso, las heces anormales y otros sig-nos y sntomas sugeren-tes de malabsorcin. De esta pregunta, de-bes recordar la imagen tpica y que el diagns-tico de la pancreatitis crnica es fundamen-talmente clnico.

Figura 1a.

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4 6

En ocasiones, cuando se realiza una TC de abdomen, se utiliza con-traste para visualizar mejor determinadas estructuras. Teniendo esto en cuenta, cul sera la fase del contraste yodado intravenoso que corresponde a esta imagen de TC abdominal? [Figura 2a]:

1. Fase arterial.2. Fase portal.3. Fase tarda.4. Unos 30 minutos despus de la administracin del contraste.5. Doble fase (arterial y portal).

Caso 02

Tal como expone el enuncia-do de la pregunta, en oca-siones recurrimos al contraste

yodado cuando realizamos una TC abdomi-nal. El contraste se administra normalmente a travs de una vena perifrica. Despus de un tiempo, alcanzar las cmaras cardacas derechas y despus la circulacin pulmonar. A continuacin, llegar a las cmaras izquier-das y seguidamente estar en la aorta. En este momento, se dice que est en fase arterial, y veremos una importante concentracin del contraste dentro de la aorta y sus ramas direc-tas, ya que todava no ha habido tiempo para que alcance los tejidos.

La siguiente sera la fase portal. En ella, el contraste ya se habra repartido por los teji-

dos y, por lo tanto, no lo encontraremos en la aorta. Despus de repartirse por las dife-rentes vsceras abdominales, acabar ma-yoritariamente en la vena porta, que es la que drena este territorio. Es la fase en la que veremos mejor el parnquima heptico, ya que el hgado recibe todo el flujo portal.

Despus de la fase portal, est la fase tarda. Observaremos que el contraste ya se estara eliminado a travs del rin. Lo encontrare-mos, por tanto, dentro de los urteres. Por lti-mo, cuando pasan unos 30 minutos desde la administracin del contraste, se sigue viendo en rin y urteres, pero tambin en la vescu-la biliar y coldoco, puesto que el contraste tambin se acaba eliminando por va biliar (eliminacin vicariante del contraste).

Figura 2a.

a b

c d

Figura 2b. A: fase arterial. B: fase portal. C: fase tarda. D: 30 minutos despus.2ME2ME

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Cul de los siguientes tumores malignos del hgado, cuya imagen se nos muestra a continuacin, es el ms frecuente en los pases desarrollados? [Figura 3a]:

1. Colangiocarcinoma.2. Hepatocarcinoma.3. Metstasis de cncer de estmago.4. Metstasis de cncer de pncreas.5. Metstasis de cncer de colon.

Caso 03

Una pregunta de respuesta directa, incluso sin analizar la imagen, ya que lo que se nos pregunta es la opcin ms frecuente. Lo que nos muestran es una TC abdominal, donde se observa el hgado y el bazo. Dado que no vemos contraste dentro de la aorta, estamos en fase portal. En el parnquima heptico se aprecian ndulos mltiples de aspecto re-dondeado, lo que resulta sugerente de me-tstasis. Recuerda que, cuando se trata de un hepatocarcinoma, normalmente veremos una sola lesin, de contornos ms irregulares.

Debes recordar que el hgado es uno de los rganos donde son ms frecuentes las me-tstasis que los tumores primarios. Entre estos ltimos, el ms frecuente es el hepatocarci-noma. De los metastsicos, la procedencia suele ser el tracto digestivo y, dentro de ellos,

los tumores colorrec-tales, seguidos por el cncer gstrico.

La tcnica diagnsti-ca de primera elec-cin es la ecografa, donde se visualizan la mayora de las lesiones ocupantes de es-pacio. Incluso es posible hacer una biopsia dirigida por ecografa, para intentar filiar el tumor. Como dato de laboratorio, es frecuen-te el patrn denominado de colestasis diso-ciada, donde encontraremos especialmente elevada la fosfatasa alcalina.

El tratamiento de las metstasis hepticas ha-bitualmente es paliativo. No obstante, en al-gunos casos de cncer colorrectal se puede tratar con intencin curativa.

Figura 3a.

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Una de las siguientes enfermedades NO se asocia a la patologa que se nos muestra en esta imagen. Seale cul [Figura 4a]:

1. Hepatotoxicidad por paracetamol.2. Hemocromatosis.3. Cirrosis por virus de la hepatitis B.4. Administracin de andrgenos.5. Ingesta de aflatoxina.

Caso 04

La imagen que nos presen-tan corresponde a una TC abdominal en fase arterial (el contraste est en la aorta). Observa que el parnquima heptico tiene un aspecto heterogneo y sus bordes no

son lisos, sino nodulares. Aunque el diagns-tico definitivo de cirrosis heptica implica confirmacin histolgica, estos datos sugie-ren que nos encontramos ante un hgado cirrtico. En los segmentos posteriores he-pticos, encontramos una lesin nodular que est captando contraste. Cuando un ndulo heptico capta contraste en fase arterial, resulta muy sugerente de hepato-carcinoma.

Con respecto a la etiologa de este tumor, cabe destacar: En su mayor parte, subyace un hgado ci-

rrtico, cuyas causas ms habituales son el alcohol, las hepatitis crnicas de origen vrico (VHB, VHC) y la hemocromatosis. Sin

embargo, es raro que asiente sobre una cirrosis biliar primaria, enfermedad de Wil-son o hepatitis autoinmune.

En Espaa, la infeccin crnica por VHC se considera el factor subyacente detec-tado con mayor frecuencia en pacientes cirrticos con hepatocarcinoma.

La aflatoxina B1 es una potente micotoxi-na producida por Aspergillus flavus. Produ-ce una mutacin en el oncogn supresor p53, lo que justifica su potencial carcino-gnico.

En pacientes cirrticos con hemocroma-tosis, el riesgo relativo de desarrollar hepa-tocarcinoma es de 200 con respecto a la poblacin general.

Sin embargo, el paracetamol no se relaciona con una mayor incidencia de hepatocarci-noma. En dosis muy elevadas puede producir necrosis hepatocelular, especialmente en la zona III (la ms cercana a la vena centrolo-bulillar), incluso fallo heptico grave, pero no induce la aparicin de tumores.

Figura 4a.

Figura 4b. Hepatocarcinoma. Hipercaptacin de contraste en fase arterial. Lavado precoz en fase venosa. Imagen procedente del Examen MIR 11-12.

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CARACTERSTICASCLINICOPATOLGICAS DAO AGUDO FRMACOS EVOLUCIN CRNICA FRMACOS

Necrosishepatocelular

Hepatitis crnica activa Fibrosis y cirrosis Metotrexato

Colestasis Canalicular Hepatocanalicular Ductular

Estrogenos Amoxicilina-

cido clavulnico

Sndrome de desaparicinde los conductos biliares

Colangitis esclerosante

Amoxicilina-cido clavulnico

Clorpromacina

Esteatosis Microvesicular Macrovesicular Valproico Tetraciclinas Esteatohepatitis no alcohlica

Amiodarona Tamoxifeno

Fosfolipidosis Amiodarona

Hepatitisgranulomatosa

Alopurinol Carbamacepina Sulfonamidas Amoxicilina-cido clavulnico Fenitona

Lesiones vasculares Sndrome de Budd-Chiari Peliposis heptica Fibrosis perisinusoidal

Contraceptivos orales Esteroides

anabolizantes Contraceptivos orales Vitamina A

Tumores Adenomas Angiosarcoma Colangiocarcinoma

Contraceptivos orales Esteroides

anabolizantes

Figura 4c. Expresin clinicopatolgica de la hepatotoxicidad por frmacos.

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5 0

Una paciente de 70 aos acude a Urgencias por dolor clico abdo-minal, nuseas y vmitos. Entre las pruebas de imagen que se rea-lizan, se hace una TC que se muestra en la imagen adjunta. Cul sera el diagnstico ms probable? [Figura 5a]:

1. Perforacin gstrica.2. Perforacin de colon.3. leo biliar.4. Cncer de colon.5. Vlvulo de colon.

Caso 05

La imagen adjunta a este caso clnico es una TC abdo-minal y nos muestra aire en la va biliar, es decir, aerobilia. La

presencia de aerobilia en un paciente con es-tas manifestaciones clnicas debera hacernos sospechar un leo biliar (respuesta 3 correcta). Observa que, en la parte inferior de la imagen, puedes apreciar tambin la misma densidad radiolgica, que corresponde al aire. Se trata de las bases pulmonares (dorsalmente des-cienden ms que en su regin anterior). Si se tratase de una Rx abdominal, en un leo biliar tambin podramos haber visto dilatacin del intestino delgado y niveles hidroareos.

El leo biliar consiste en una obstruccin me-cnica intestinal por un gran clculo biliar, que se impacta en leon terminal. ste migra desde la va biliar, normalmente a travs de una fstula bilioentrica. El clculo biliar va au-mentando su tamao a su paso por el intesti-no, debido a la sedimentacin del contenido intestinal sobre su superficie.

El leo biliar es ms frecuente en mujeres de alrededor de 70 aos. En ms de la mitad de los casos, tendrn antecedentes conocidos de patologa biliar. Dada la dificultad diag-nstica y la avanzada edad, la mortalidad de este cuadro es elevada.

Figura 5a.

Figura 5b. Patogenia del leo biliar.2ME2ME

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5 1

La mayora de los pacientes con el problema que se muestra en la imagen adjunta son mujeres, en muchos casos con so-brepeso. Los factores que relacionan la obesidad con el pro-blema en cuestin son bien conocidos. Uno de ellos es que las obesas, en comparacin con las delgadas [Figura 6a]:

1. Llevan una vida ms sedentaria.2. El colesterol total srico suele ser mayor.3. Ingieren una mayor cantidad de grasas saturadas.4. Sintetizan ms colesterol y lo secretan a la bilis en mayor cantidad.5. Presentan menor proporcin de dexosicolato.

Caso 06

En una radiografa abdominal donde se nos muestran calcificaciones en hipocondrio de-recho, debemos pensar en una colelitiasis. En una TC abdominal, estas calcificaciones se corresponderan a las que te mostramos a continuacin (imagen izquierda). Sin embargo, si la calcificacin se limita a la pared de la ve-scula, se habla de vescula en porcelana, en cuyo caso existe indicacin de realizar colecis-tectoma, puesto que la vescula en porcelana implica cierto riesgo de malignizacin.

Normalmente, en la bilis existe un equilibrio entre la concentracin de colesterol, sales biliares y fosfolpidos. Lo que ms predispo-

ne a la formacin de clculos es la ruptura de este equilibrio. La bilis litognica es, con mucha frecuencia, el resultado del aumen-to de la secrecin del colesterol a la bilis (res-puesta 4 correcta). La secrecin biliar de colesterol aumenta con la edad y con otros factores, como el sobre-peso. Sin embargo, el riesgo de litiasis no se correlaciona con el colesterol total srico, aunque s lo hace con la disminucin del HDL colesterol y con el aumento de triglicridos.

Figura 6a.

Figura 6b. Calcificacin en capas de cebolla, en el interior de la vescula.

Figura 6c. Calcificacin de la pared vesicular. Vescula en porcelana.

Figura 6d. Coledocolitiasis. Ecografa de vas biliares. Imagen procedente del ExamenMIR 11-12.

FACTORES PREDISPONENTESA LA FORMACIN DE CLCULOS

DE COLESTEROL

Obesidad Prdida rpida de peso Frmacos: estrgenos, clofibrato, ceftriaxona,

somatostatina Resecciones ileales Edad avanzada Hipomotilidad de la vescula Enfermedades asociadas: cirrosis, DM,

Crohn, ciertas dislipemias, hemlisis Ciertas zonas geogrficas:

pases escandinavos, Chile

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Un paciente de 20 aos acude a Urgencias por la maana por dolor en fosa ilaca derecha. Refiere dolor periumbilical el da anterior, con dos vmitos a lo largo de la noche. Est afebril y, en la exploracin fsica, presenta dolor abdominal a la palpacin en fosa ilaca derecha. Los sonidos intestinales son normales. La Rx de abdomen se muestra en la imagen ad-junta. Analtica: 10.000 leucocitos/ml, con 5-10 leucocitos por campo en el sedimento urinario. Seale lo ms apropiado con respecto a la interconsulta a ciruga [Figura 7a]:

1. Debe solicitarse inmediatamente.2. Debe solicitarse si desarrolla fiebre.3. Debe solicitarse si aparece sensibilidad de rebote.4. Debe solicitarse si los leucocitos aumentan a 15.000/ml.5. No es necesaria.

Caso 07

El cuadro clnico, en principio, resulta tpico de apendicitis aguda. No obstante, te ofre-

cemos la Figura 7c. Con ella, podrs revisar el diagnstico diferencial del dolor en hemiab-domen inferior.

A la hora de contestar, es importante leer con atencin. No te estn preguntando por la decisin de operar o no, sino si procede consultar a otro especialista, en este caso el cirujano. Dado que el cuadro es sugestivo de apendicitis aguda, est claro que la consulta es procedente, aunque toda-va no muestre signos claros (por ejemplo, falta la fiebre y la leucocitosis con desviacin izquierda).

Vamos a revisar el cuadro caracterstico de apendicitis aguda. Suele iniciar como un dolor abdominal difuso, de localizacin epigstrica o pe-riumbilical. Casi siempre aso-cia anorexia; de hecho, mu-chos cirujanos dicen que sin anorexia, no hay apendicitis. Son frecuentes las nuseas y, en algunos casos, incluso ha-br vmitos. Eso s, cuando los vmitos precedan al cuadro doloroso, debes dudar se-riamente del diagnstico de apendicitis. A medida que el cuadro evoluciona, el dolor se localiza en fosa ilaca de-recha y van apareciendo los signos de irritacin peritoneal.

Con frecuencia existe fiebre y leucocitosis, aunque a veces estn ausentes.

El diagnstico de apendicitis aguda es funda-mentalmente clnico. Cuando se realiza una radiografa abdominal, lo ms frecuente es que sta sea normal. Sin embargo, en unos pocos casos, encontraramos una calcifica-cin tpica en la radiografa de abdomen, un apendicolito, como el que se nos muestra en la imagen de este caso. En casos dudosos, so-bre todo en ancianos, nios y mujeres, a veces se recurre a la TC

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