Sara Rodríguez López

Sara Ruiz González

Mª José Cilleruelo Ortega

Roi Piñeiro Pérez

Casos clínicos

Sesiones interhospitalarias del

Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

Caso clínico 1

Niño 2 años AP Bien vacunado Otitis de repetición Resto sin interés

MOTIVO DE CONSULTA

Fiebre y tos

HISTORIA ACTUAL 3 días de evolución

Fiebre hasta 40ºC Tos Hiporexia

Caso clínico 1

Buen estado general. Bien hidratado, nutrido y perfundido

Buena coloración de piel y mucosas. No lesiones petequiales

Taquipnea 40rpm. Discreto tiraje subcostal e intercostal

1

2

3

EXPLORACIÓN FÍSICA

Dificultad respiratoria

• AC: rítmico, sin soplos

• AP: hipoventilación en base izquierda sin otros hallazgos

• Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias, no doloroso

• ORL: tímpanos y orofaringe normales

• NRL: activo y contento. No rigidez de nuca ni signos meníngeos

Constantes vitales TA:109/66mmHg FC:120lpm FR:40rpm Sat O2:97%(aire ambiente) Tª:37.4ºC

Caso clínico 1

Caso clínico 1

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma: •Leucocitos 8.88x10E3/microL (N 73.5%, L 19.3%, M 5.3%, E 1.8%, B 0.10%) •Hb 12.5g/dL, Htº 35%, VCM 78.1fL •Plaquetas 206.00 10E3/microL Bioquímica: Glucosa 106mg/dL, urea 31mg/dL, creat 0.4mg/dL, Na 137mmol/L, K 3.8mmol/L, Cl 103mmol/L, Bilirrubina 0.4mg/dL, GPT 14U/L, GOT 22U/L, GGT 14U/L, PCR >250mg/L

Caso clínico 1

Rx Tórax:

Caso clínico 1

Ecografía torácica

•Neumonía LII •Derrame ecogénico •Algún tabique en base

•Espesor máx 13mm.

Caso clínico 1

¿ACTITUD?

INGRESO con ampicilina 200mg/Kg

ALTA con amoxicilina 80mg/Kg 10 días

INGRESO con cefotaxima 200mg/kg

1

2

3

INGRESO con ampicilina 200mg/Kg

Caso clínico 1

EVOLUCIÓN

Día 1: fiebre máx 38.2ºC Días 2-6:

Afebril

Normosaturación

Mejor apetito

Día 7

Picos febriles Decaimiento

Se decide, de acuerdo con los padres, mantener la antibioterapia IV durante 6-7 días

¿actitud?

Esperamos

Caso clínico 1

Hemograma: •Leucocitos 14.50 x10E3/microL (N 78.2%, L 15%, M 6.20%, E 0.50%, B 0.10%) •Hb 12.2g/dL, Htº 35%, VCM 79.6 fL •Plaquetas 839.00 10E3/microL

Bioquímica: Glucosa 44mg/dL, urea 24mg/dL, creat 0.2mg/dL, Na 133mmol/L, K 5.4mmol/L, Cl 97mmol/L, GOT 32U/L PCR 90.10mg/L

Caso clínico 1

Ecografía torácica

•Aumento del derrame •Aumento del contenido ecogénico ( sigue siendo anecoico)

•Espesor máx 16mm.

Caso clínico 1

¿ACTITUD?

Continuamos con ampicilina 200mg/Kg 2-3 días más

Cambiamos a cefotaxima 200mg/kg + Vancomicina 60mg/kg

Derivamos a UCIP de La Paz para valorar drenaje

1

2

3

Cambiamos a cefotaxima 200mg/kg + Vancomicina 60mg/kg

Caso clínico 1 Días 8-9:

1-2 picos febriles al día Hipoventilación importante Excelente estado general No dificultad respiratoria

Esperamos

Día 10

Persiste fiebre

Hipoventilación más marcada

Ecografía torácica

Caso clínico 1

•Compartimentado y loculado •Tabiques ecogénicos

•Espesor máx 30mm.

¿Actitud?

Se deriva a UCIP de Hospital La Paz

Caso clínico 1

Día 11 Ingreso en UCIP Toracocentesis terapéutica

Día 12-23 Ingreso en planta de Hospitalización

Cefotaxima + Clindamicina

Febrícula primeras 24h

BEG, no signos de dificultad respiratoria

Pruebas complementarias

Caso clínico 1

Ecografías semanales •Derrame pleural organizado •Espesor máx 7-8mm

Líquido pleural •Leucocitos 1390(PMN 37%, MN 63%) •Glucosa 65mg/dL •Proteínas 5.1g/dL •LDH 317UI/L

Hemograma •Leucocitos 4.00 x10E3/microL •Hb 11.6g/dL, Htº 35%, VCM 84.9 fL •Plaquetas 336.00 10E3/microL

Bioquímica Glucosa 61mg/dL, urea 31mg/dL, creat 0.11mg/dL, Na 138mmol/L, K 5.4mmol/L, Cl 107mmol/L, GOT 58U/L PCR 2.9mg/L

Caso clínico 1

Microbiología: •Cultivo líquido pleural: estéril •Antígeno neumococo: negativo •Mantoux: 0mm

Al alta: Amoxicilina-clavulánico 80mg/kg Control clínico y radiológico una semana después

Caso clínico 2

Niña 4 años AP Bien vacunada Broncoespasmos de repetición Resto sin interés

MOTIVO DE CONSULTA Fiebre y tos

HISTORIA ACTUAL 5 días de evolución

Fiebre hasta 40ºC Tos y rinorrea Vómitos e hiporexia Últimas 24h: dolor costal izq y dolor abdominal

Caso clínico 2

Buen estado general. Bien hidratada, nutrida y perfundida

Buena coloración de piel y mucosas. No lesiones petequiales

Eupneica

1

2

3

EXPLORACIÓN FÍSICA

• AC: rítmico, sin soplos

• AP: hipoventilación en base izquierda. Soplo tubárico 1/3 sup

• Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias, no doloroso

• ORL: tímpanos y orofaringe normales

• NRL: normal. No rigidez de nuca ni signos meníngeos

Constantes vitales TA:110/71mmHg FC:167lpm FR:22rpm Sat O2:95%(aire ambiente) Tª:38.8ºC

Caso clínico

Caso clínico 2

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma: •Leucocitos 10.24x10E3/microL (N 81.8%, L 7.5%, M 10.4%, E 0.1%, B 0.20%) •Hb 10.6g/dL, Htº 29.7%, VCM 74.6fL •Plaquetas 224.00 10E3/microL Bioquímica: Glucosa 82mg/dL, urea 55mg/dL, creat 0.5mg/dL, Na 129mmol/L, K 4.2mmol/L, Cl 94mmol/L, Bilirrubina 0.7mg/dL, GPT 29U/L, GOT 40U/L, GGT 17U/L, PCR >250mg/L

Caso clínico 2

Rx Tórax:

Caso clínico 2

Ecografía torácica

•Condensación casi completa de lóbulo inferior izquierdo

•Derrame pleural con espesor máx 6mm.

Caso clínico 2

¿ACTITUD?

INGRESO con ampicilina 200mg/Kg

Caso clínico 2

EVOLUCIÓN

Días 1-3: picos febriles Días 4-5:

Febrícula

Dolor torácico intermitente

Días 9-10

Febrícula

Trabajo respiratorio Decaimiento

Cambio de tratamiento: •Cefotaxima 200mg/kg •Clindamicina 40mg/kg Con mejoría del dolor y sin fiebre

Ecografía torácica y analítica

Esperamos

Caso clínico 2

Hemograma: •Leucocitos 13.29 x10E3/microL (N 78.1%, L 14.6%, M 5.8% ) •Hb 10.3g/dL, Htº 31.3%, VCM 78.1 fL •Plaquetas 160.00 10E3/microL

Bioquímica: Na 135mmol/L, K 4.7mmol/L, Cl 101mmol/L PCR 160.10mg/L

Ecografía torácica •Derrame pleural con espesor máx 17mm •Encapsulado y organizado •Múltiples tabiques

Caso clínico 2

¿ACTITUD?

TRASLADO a UCIP de La Paz

Caso clínico 2

Día 10-14 Ingreso en UCIP Actitud expectante O2 en gafas nasales

Día 15-22 Ingreso en planta de Hospitalización

Misma pauta antibiótica Afebril BEG, no signos de dificultad respiratoria

PCR: 18mg/L

RX tórax: mejoría de la condensación. Persiste línea de engrosamiento pleural

ALTA con •Amox/Clav 80mg/kg 15 días •Glutaferro

Discusión

¿Habríais trasladado a los pacientes? En caso de respuesta afirmativa, ¿lo habríais trasladado antes? ¿Consideráis que en un hospital sin UCIP deberíamos realizar

toracocentesis? ¿Os parece adecuado el uso de antibióticos? ¿Os parece adecuado amoxicilina/clavulánico como

tratamiento oral tras el alta?

¿Qué etiología bacteriana podría explicar la evolución del caso?

Manejo del derrame pleural paraneumónico

Sigue siendo un tema controvertido. Falta de estudios en niños

MICROORGANISMOS oStreptococcus pneumoniae: microorganismo más frecuente, principalmente serotipo 1, sensible a Penicilina oStreptococcus pyogenes oStaphylococcus aureus: neumatoceles oHaemophilus influenzae tipo b oAnaerobios: riesgo de aspiración oGram negativos: infecciones nosocomiales

TRATAMIENTO: 1.Antibioterapia empírica 1.To drain or not to drain En función de -fiebre tras 48-72h -alteración del estado general -signos de dificultad respiratoria -aumento del derrame en ecografía -reactantes de fase aguda

Derrames pequeños sin compromiso respiratorio: Antibioterapia IV

Moderados y graves y/o AEG, trabajo respiratorio, fiebre>72h: antibioterapia + drenaje

• The diagnosis and management of empyema in children: acomprehensive review from the APSA Outcomes and Clinical Trials Committee. Journal of pediatrics surgery 2012

• Clinical practice: treatment of childhood empyema, Eur J Pediatr (2009) 168:639–645

• Pediatric Pulmonology 45:475–480 (2010). Management of Children With Empyema:Pleural Drainage Is Not Always Necessary

• Update on the causes, investigation and management of empyema in childhood Woolf Walker,1 Robert Wheeler,2 Julian Legg1. Arch Dis Child 2011;96:482–48

• Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax 2005

Revisión de los casos de derrame pleural del Hospital Puerta de Hierro Majadahonda 2008-2013