Sara Rodríguez López
Sara Ruiz González
Mª José Cilleruelo Ortega
Roi Piñeiro Pérez
Casos clínicos
Sesiones interhospitalarias del
Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
Caso clínico 1
Niño 2 años AP Bien vacunado Otitis de repetición Resto sin interés
MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre y tos
HISTORIA ACTUAL 3 días de evolución
Fiebre hasta 40ºC Tos Hiporexia
Caso clínico 1
Buen estado general. Bien hidratado, nutrido y perfundido
Buena coloración de piel y mucosas. No lesiones petequiales
Taquipnea 40rpm. Discreto tiraje subcostal e intercostal
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Dificultad respiratoria
• AC: rítmico, sin soplos
• AP: hipoventilación en base izquierda sin otros hallazgos
• Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias, no doloroso
• ORL: tímpanos y orofaringe normales
• NRL: activo y contento. No rigidez de nuca ni signos meníngeos
Constantes vitales TA:109/66mmHg FC:120lpm FR:40rpm Sat O2:97%(aire ambiente) Tª:37.4ºC
Caso clínico 1
Caso clínico 1
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma: •Leucocitos 8.88x10E3/microL (N 73.5%, L 19.3%, M 5.3%, E 1.8%, B 0.10%) •Hb 12.5g/dL, Htº 35%, VCM 78.1fL •Plaquetas 206.00 10E3/microL Bioquímica: Glucosa 106mg/dL, urea 31mg/dL, creat 0.4mg/dL, Na 137mmol/L, K 3.8mmol/L, Cl 103mmol/L, Bilirrubina 0.4mg/dL, GPT 14U/L, GOT 22U/L, GGT 14U/L, PCR >250mg/L
Caso clínico 1
Ecografía torácica
•Neumonía LII •Derrame ecogénico •Algún tabique en base
•Espesor máx 13mm.
Caso clínico 1
¿ACTITUD?
INGRESO con ampicilina 200mg/Kg
ALTA con amoxicilina 80mg/Kg 10 días
INGRESO con cefotaxima 200mg/kg
1
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Caso clínico 1
EVOLUCIÓN
Día 1: fiebre máx 38.2ºC Días 2-6:
Afebril
Normosaturación
Mejor apetito
Día 7
Picos febriles Decaimiento
Se decide, de acuerdo con los padres, mantener la antibioterapia IV durante 6-7 días
¿actitud?
Esperamos
Caso clínico 1
Hemograma: •Leucocitos 14.50 x10E3/microL (N 78.2%, L 15%, M 6.20%, E 0.50%, B 0.10%) •Hb 12.2g/dL, Htº 35%, VCM 79.6 fL •Plaquetas 839.00 10E3/microL
Bioquímica: Glucosa 44mg/dL, urea 24mg/dL, creat 0.2mg/dL, Na 133mmol/L, K 5.4mmol/L, Cl 97mmol/L, GOT 32U/L PCR 90.10mg/L
Caso clínico 1
Ecografía torácica
•Aumento del derrame •Aumento del contenido ecogénico ( sigue siendo anecoico)
•Espesor máx 16mm.
Caso clínico 1
¿ACTITUD?
Continuamos con ampicilina 200mg/Kg 2-3 días más
Cambiamos a cefotaxima 200mg/kg + Vancomicina 60mg/kg
Derivamos a UCIP de La Paz para valorar drenaje
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Caso clínico 1 Días 8-9:
1-2 picos febriles al día Hipoventilación importante Excelente estado general No dificultad respiratoria
Esperamos
Día 10
Persiste fiebre
Hipoventilación más marcada
Ecografía torácica
Caso clínico 1
•Compartimentado y loculado •Tabiques ecogénicos
•Espesor máx 30mm.
¿Actitud?
Se deriva a UCIP de Hospital La Paz
Caso clínico 1
Día 11 Ingreso en UCIP Toracocentesis terapéutica
Día 12-23 Ingreso en planta de Hospitalización
Cefotaxima + Clindamicina
Febrícula primeras 24h
BEG, no signos de dificultad respiratoria
Pruebas complementarias
Caso clínico 1
Ecografías semanales •Derrame pleural organizado •Espesor máx 7-8mm
Líquido pleural •Leucocitos 1390(PMN 37%, MN 63%) •Glucosa 65mg/dL •Proteínas 5.1g/dL •LDH 317UI/L
Hemograma •Leucocitos 4.00 x10E3/microL •Hb 11.6g/dL, Htº 35%, VCM 84.9 fL •Plaquetas 336.00 10E3/microL
Bioquímica Glucosa 61mg/dL, urea 31mg/dL, creat 0.11mg/dL, Na 138mmol/L, K 5.4mmol/L, Cl 107mmol/L, GOT 58U/L PCR 2.9mg/L
Caso clínico 1
Microbiología: •Cultivo líquido pleural: estéril •Antígeno neumococo: negativo •Mantoux: 0mm
Al alta: Amoxicilina-clavulánico 80mg/kg Control clínico y radiológico una semana después
Caso clínico 2
Niña 4 años AP Bien vacunada Broncoespasmos de repetición Resto sin interés
MOTIVO DE CONSULTA Fiebre y tos
HISTORIA ACTUAL 5 días de evolución
Fiebre hasta 40ºC Tos y rinorrea Vómitos e hiporexia Últimas 24h: dolor costal izq y dolor abdominal
Caso clínico 2
Buen estado general. Bien hidratada, nutrida y perfundida
Buena coloración de piel y mucosas. No lesiones petequiales
Eupneica
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EXPLORACIÓN FÍSICA
• AC: rítmico, sin soplos
• AP: hipoventilación en base izquierda. Soplo tubárico 1/3 sup
• Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias, no doloroso
• ORL: tímpanos y orofaringe normales
• NRL: normal. No rigidez de nuca ni signos meníngeos
Constantes vitales TA:110/71mmHg FC:167lpm FR:22rpm Sat O2:95%(aire ambiente) Tª:38.8ºC
Caso clínico
Caso clínico 2
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma: •Leucocitos 10.24x10E3/microL (N 81.8%, L 7.5%, M 10.4%, E 0.1%, B 0.20%) •Hb 10.6g/dL, Htº 29.7%, VCM 74.6fL •Plaquetas 224.00 10E3/microL Bioquímica: Glucosa 82mg/dL, urea 55mg/dL, creat 0.5mg/dL, Na 129mmol/L, K 4.2mmol/L, Cl 94mmol/L, Bilirrubina 0.7mg/dL, GPT 29U/L, GOT 40U/L, GGT 17U/L, PCR >250mg/L
Caso clínico 2
Ecografía torácica
•Condensación casi completa de lóbulo inferior izquierdo
•Derrame pleural con espesor máx 6mm.
Caso clínico 2
EVOLUCIÓN
Días 1-3: picos febriles Días 4-5:
Febrícula
Dolor torácico intermitente
Días 9-10
Febrícula
Trabajo respiratorio Decaimiento
Cambio de tratamiento: •Cefotaxima 200mg/kg •Clindamicina 40mg/kg Con mejoría del dolor y sin fiebre
Ecografía torácica y analítica
Esperamos
Caso clínico 2
Hemograma: •Leucocitos 13.29 x10E3/microL (N 78.1%, L 14.6%, M 5.8% ) •Hb 10.3g/dL, Htº 31.3%, VCM 78.1 fL •Plaquetas 160.00 10E3/microL
Bioquímica: Na 135mmol/L, K 4.7mmol/L, Cl 101mmol/L PCR 160.10mg/L
Ecografía torácica •Derrame pleural con espesor máx 17mm •Encapsulado y organizado •Múltiples tabiques
Caso clínico 2
Día 10-14 Ingreso en UCIP Actitud expectante O2 en gafas nasales
Día 15-22 Ingreso en planta de Hospitalización
Misma pauta antibiótica Afebril BEG, no signos de dificultad respiratoria
PCR: 18mg/L
RX tórax: mejoría de la condensación. Persiste línea de engrosamiento pleural
ALTA con •Amox/Clav 80mg/kg 15 días •Glutaferro
Discusión
¿Habríais trasladado a los pacientes? En caso de respuesta afirmativa, ¿lo habríais trasladado antes? ¿Consideráis que en un hospital sin UCIP deberíamos realizar
toracocentesis? ¿Os parece adecuado el uso de antibióticos? ¿Os parece adecuado amoxicilina/clavulánico como
tratamiento oral tras el alta?
¿Qué etiología bacteriana podría explicar la evolución del caso?
Manejo del derrame pleural paraneumónico
Sigue siendo un tema controvertido. Falta de estudios en niños
MICROORGANISMOS oStreptococcus pneumoniae: microorganismo más frecuente, principalmente serotipo 1, sensible a Penicilina oStreptococcus pyogenes oStaphylococcus aureus: neumatoceles oHaemophilus influenzae tipo b oAnaerobios: riesgo de aspiración oGram negativos: infecciones nosocomiales
TRATAMIENTO: 1.Antibioterapia empírica 1.To drain or not to drain En función de -fiebre tras 48-72h -alteración del estado general -signos de dificultad respiratoria -aumento del derrame en ecografía -reactantes de fase aguda
Derrames pequeños sin compromiso respiratorio: Antibioterapia IV
Moderados y graves y/o AEG, trabajo respiratorio, fiebre>72h: antibioterapia + drenaje
• The diagnosis and management of empyema in children: acomprehensive review from the APSA Outcomes and Clinical Trials Committee. Journal of pediatrics surgery 2012
• Clinical practice: treatment of childhood empyema, Eur J Pediatr (2009) 168:639–645
• Pediatric Pulmonology 45:475–480 (2010). Management of Children With Empyema:Pleural Drainage Is Not Always Necessary
• Update on the causes, investigation and management of empyema in childhood Woolf Walker,1 Robert Wheeler,2 Julian Legg1. Arch Dis Child 2011;96:482–48
• Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax 2005