Casos clínicos DM2Tratamiento oral combinadoManel Mata CasesEAP La Mina. Sant Adrià de Besòs (Barcelona). ICS.GEDAPS de la camfic

Cas 1

Varón de 48 años que consulta por escozor y enrojecimiento del pene desde hace 4 días.

Que debemos hacer ?

Exploración: buen estado general. balanitis Peso: 72 kg, talla: 1,68 m. PA: 148/76 glucemia capilar: 332 mg/dl

Leucos – Nitritos - Glucosúria +++ Cetonúria -

M. Mata

Cas 1 48 a. Peso: 72 kg Glucemia: 332 mg/dl

Algunas propuestas

1. Derivar a urgencias hospital

2. Añadir Glibenclamida

3. Añadir Metformina

4. Insulinizar temporalmente

5. Ponerle una dieta estricta

M. Mata

Se decidió no añadir ningún fármaco y esperar a ver el efecto de la dieta (inicialmente únicamente restricción de hidratos de absorción rápida). Autoanálisis de glucemia capilar. Analítica urgente día siguiente.

A los 2 días:perfil: 142/176 132/128 148/162Analitica: glucemia 198 HbA1c: 7,8 creat: 0,9

Cas 1 48 a. Peso: 72 kg Glucemia: 332 mg/dl

A los 3 meses:Pes: 67 kg glucemia 135. HbA1c= 6.4%No autoanálisis

M. Mata

Alguna pregunta o comentario?

Caso 2

Varón de 68 años, ex-fumador desde hace 8 años.

HTA desde hace 10 años en tratamiento con enalapril20mg e hidroclorotiacida 25 mg.

DM2 desde hace 8 años (HbA1c entonces: 8.2%). No clínica hiperglucémica ni pérdida de peso recien te. Hace autoanálisis (un perfil una vez al mes)

Tratamiento: Metformina 3c/dia desde hace 6 añosCamina cada día 2 horas y hace una dieta equilibrad a

M. Mata

Caso 2

Visita actual

Peso: 79 kg Talla: 1.65 (IMC:29) Cintura: 112 T A:146/78Ultimo Perfil: 238/293 185/238 178/198

HbA1c: 7.6 % Albuminuria: 262 mg/24 h Creat: 1.3 mg/ dlLípidos (mg/dl): Colesterol: 248 LDL:168 HDL:40 Tg:198

F.Ojo: No RD Exp. Pies: pulsos presentes ECG: N ormal

Valoración:

Síndrome metabólico. Microalbuminuria. PA, LDL y HbA1c no controladosRiesgo cardiovascular elevado.Necesita algún cambio en el tratamiento?

RC: 33%

M. Mata

Caso 2 58 a. Peso: 79 kg HbA1c: 7.6 %

Propuestas de cambio a considerar

1. Añadir glibenclamida

2. Añadir glitazona

3. Añadir repaglinida

4. Añadir sitagliptina

5. Substituir metformina por gliclazida

6. Substituir metformina por rosiglitazona

M. Mata

¿Terapia combinada o secuencial? Sulfonilurea y/o Metformina

De De FronzoFronzo RA et al. N RA et al. N EnglEngl J J MedMed 19951995

8,5 8,7 8,9 8,5 8,8

7,1

5

6

7

8

9

10

Control(Glib 20)

Cambio(Met 2500)

Glib + Met

Basal (Glib 20mg) 6 meses

--1.9 (p<0.001)1.9 (p<0.001)

N: 632 (53% mujeres) Edad: 55 años IMC: 29 Duración: 29 semanas (protocolo 2)

M. Mata

Algoritmo de tratamiento DM2ADA/EASD 2006

Hb A1c ≥ 7%No

Diagnóstico

Intervención sobre estilo de vida + Metformina

Si

Añadir insulina basalLo más efectivo

Añadir glitazonaNo hipoglucemia

Añadir sulfonilureaLo más barato

Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%Si Si SiNo No No

Intensificar insulina

Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%No

Añadir glitazona Añadir insulina basal Añadir sulfonilurea

NoSi Si

Intensificar insulina + metformina +/- glitazona

Añadir insulina basal o intensificar insulina

M. Mata

TejidoAdiposo

MúsculoHígado

PáncreasSulfonilureas y

Meglitinidasaumentan la liberación de

insulina en el páncreas

Metforminareduce la producciónhepática de glucosa

Inhibidores DPP 4estimulan secreción insulina

e inhiben glucagón

Glitazonasdisminuyen la resistencia

a la insulina

Fármacos para el tratamiento de la DM2

Inhibidores αααα-glucosidasas

retrasan la absorciónde hidratos de carbono

M. Mata

-0,5

Sul

foni

lure

as

Rep

aglin

ida

Met

form

ina

Inib

idor

esgl

ucos

idas

as

Glit

azon

as

0

1

1,5

2

Nat

eglin

ida

Glip

tinas

Eficacia de los fármacos oralesdescenso de la HbA1c esperable

M. Mata

Se añade Glibenclamida 5 mg 1c/día y se aumenta a 2c/día (desayuno y cena) a las dos semanas.

A los 3 meses:Peso: 80 kg TA: 142/74 HbA1c= 6,2 %. Creatinina: 1,57Ultimo perfil: 178/167 145/178 128/169

Caso 2 58 a. Peso: 79 kg HbA1c: 7.6 %

El paciente refiere desde hace 6 semanas hipoglucemias frecuentes a media mañana y media tarde que no han desaparecido a pesar de aumentar los suplementos de media mañana y media tarde (bocadillos)

CC:49 ml/min

M. Mata

Caso 2 58 a. Peso: 80 kg HbA1c: 6.2 %

1. Reducir la dosis de Glibenclamida

2. Reducir la dosis de Metformina

3. Sustituir Metformina por glitazona

4. Sustituir Glibenclamida por Repaglinida

5. Sustituir ambos por Acarbosa + Repaglinida

6. Sustituir ambos por Repaglinida+ glitazona

Propuestas de cambio a considerar

M. Mata

Contraindicaciones de Metformina (riesgo de A. LContraindicaciones de Metformina (riesgo de A. L ááctica)ctica)

• Insuficiencia hepática o renal (Creatinina > 1,5 mg/dl en varones y 1,4 en mujeres o aclaramiento de creatinina <60 ml/min)

• Insuficiencia cardiaca clase III-IV• Suspender en estados de hipoxemia (IAM, sepsis, neum onía en fase

activa) y el mismo día de una intervención con anest esia general o una exploración con contraste yodado.

La revisión Crochane concluye que NO se ha demostrado ninguna relación de metformina con la acidosis láctica ni c on los niveles de ácido láctico cuando se respetan las contraindicaciones:

Ningún caso en 38.893 pacientes-año en 194 ensayos clínicos y estudios prospectivos desde 1959 a 2002.

Contraindicaciones de las Sulfonilureas (riesgo de Hipos)Contraindicaciones de las Sulfonilureas (riesgo de Hipos)

•• Alergia a las sulfamidasAlergia a las sulfamidas

•• Insuficiencia hepInsuficiencia hep áática severatica severa

•• Glibenclamida contraindicada en Insuficiencia renal Glibenclamida contraindicada en Insuficiencia renal

•• Gliclacida y Glimepirida autorizadas en insuficiencia renal leveGliclacida y Glimepirida autorizadas en insuficiencia renal leve o o moderada (aclaramiento de creatinina > 25 ml/moderada (aclaramiento de creatinina > 25 ml/ minmin ))

MDRD<30 mg/dl

M. Mata

Se reduce la dosis de Glibenclamida a 1/2 c dos veces al día (desayuno y cena).Se mantiene la misma dosis de Metformina

Caso 2 58 a. Peso: 80 kg HbA1c: 6,2 %

A los 6 meses:Persisten hipoglucemias ocasionales antes de la comida del mediodía.

Peso: 80 kg TA: 138/75 HbA1c= 7 %.Creatinina: 1,49 Albuminuria: 50mg/24hColest: 254 LDL:161 HDL:42 Tg:212Ultimo perfil: 174/197 144/211 182/209

M. Mata

Caso 2 58 a. Peso: 80 kg HbA1c: 7 %

1. Sustituir Glibenclamida por Glimepirida

2. Reducir la dosis de Metformina

3. Sustituir Metformina por glitazona

4. Sustituir Glibenclamida por Gliclacida

5. Sustituir ambos por Acarbosa + Repaglinida

6. Sustituir ambos por Repaglinida+ glitazona

Propuestas de cambio a considerar

M. Mata

Adición de Repaglinida o Nateglinida en pacientes tratados con Metformina

Met+RepaMet+Nate

N: 192, IMC: 29.5 16 semanas

Repaglinida 1-4x3 (5mg)Nateglinida 120x3 (360mg)

Hipos: 2% 7% (ns) Peso: -0,5 kg + 0,6 kg (ns)

0,5

-2,0

-1,5

Cam

bios

en

la H

bA1c

(%) 0

-0,5

-1,0- 0.67

- 1.28

Raskin P et al. Diabetes Care 2003; 26:2063-68 M. Mata

Se sustituye Glibenclamida por Repaglinida 2 mgantes de las 3 comidas.

Caso 2 58 a. Pes: 80 kg HbA1c: 7,0 %

A los 6 meses:No ha vuelto a presentar hipoglucemiasPeso: 81 kg TA: 148/72

HbA1c: 6,9%. Creat: 1.51Colesterol: 238 LDL:149 HDL:39 Tg:249Ultimo perfil: 154/137 144/171 142/189

Se añade: Simvastatina 20 mg 1c/nocheAAS 100 mg 1c/día

M. Mata

Alguna pregunta o comentario?

Mujer de 61 años, sin hábitos tóxicos.

Obesa desde la infancia

HTA e hiperlipemia desde hace 12 años en tratamiento con losartán 100 mg/día y simvastatina 20 mg/día

DM tipo 2 diagnosticada casualmente hace 6 añosNo realiza autoanálisis en sangre capilar

Tratamiento: Metformina 3c/día desde hace 4 añosSe le prescribió una dieta hipocalórica (1.500 Kcal) aunque habitualmente no la sigue de manera estricta

Caso 3

M. Mata

Valoración:

Objetivos no conseguidos: ↑↑↑↑ A1c, ↑↑↑↑ Tg ↓↓↓↓ HDL y ↑↑↑↑ LDL Riesgo cardiovascular elevadoNecesita algún cambio en el tratamiento?

Visita actual:Peso: 79 kg Talla: 1.60 m IMC: 31 Cintura: 98 cm TA: 134/78 Glucemia basal: 199 HbA1c: 8.1 %Albuminuria: 18 mg/24 h Creat: 1.1 Col: 238 LDL:151 HDL: 43 Tg: 427F.Ojo: No RD Exp. Pies: normal ECG: Normal

Caso 3

RC: 20%

M. Mata

1. Substituir Metformina por Repaglinida

2. Substituir Metformina por Glibenclamida

3. Añadir Gliptina

4. Añadir Glibenclamida

5. Añadir Glitazona

6. Añadir insulina nocturna

Caso 3 61 a. Peso: 79 kg HbA1c: 8.1 %

Propuestas de cambio a considerar

M. Mata

���� PAI-1

���� grasa visceral

���� migración y proliferaciónCél. múscular lisa vascular���� transmigración monocitos

���� PCR� MMP-9

� MCP-1 y ERO

GLITAZONAS

Efectos de las glitazonas en otros FRCV y la aterosclerosis

���� tamaño LDL

���� triglicéridos*

���� HDL

���� AGL

���� PA

���� albuminuria

���� glucemia

* Pioglitazona

PROactive: ↓16% RR muerte + IAM + AVCMetanálisis Rosiglitazona: ↑ 40% RR IAM

M. Mata

GLP-1

Inhibidores DPP-IVSitagliptina y Vildagliptina

Bloqueo temporal DPP-IV↑ insulina PP

↓ glucagón (↓ PHG)↓ Apoptosis célula β

100 mg vía oral↓↓↓↓ 80% DDP-IV

Duplican niveles GLP-1Duración efecto: 24 horas

Reducción HbA1c: 0,7-1%No cambios peso No hipoglucemias

No nauseas ni vómitosDrucker DJ, Nauck MA, Lancet 2006

Sitagliptina (Januvia ®)

ComercializadaDiciembre 2007

DPP-IV inactiva GLP-1

BloqueoDPP-IV

Hígado

Páncreas

Estómago

CerebroXX

Ventaja de la vía oral (dosis única)Mejor tolerados pero no hay reducción de peso

¿Efectos a largo plazo ?

M. Mata

Vildagliptina vs Rosiglitazona

Similar reducción HbA1cMenor incremento de pesoMenos efectos adversos

Rosenstock J et al. Diabetes care 2007; 30:217-23

N= 786 (naïve) 6 mesesVilda 100 mg vs RSG 8 mg

A1c PesoVilda –1,1 -0,3 RSG –1,3 +1,6

Scott R et al. Diabetes Obes Metab 2008; epub ahead

N= 273 (Met) 18 semanasSita 100 mg vs RSG 8 mg

Sitagliptina vs Rosiglitazona

Inhibidores DPP-4 vs glitazonas

A1c PesoSita -0,73 -0,4RSG -0,79 +1,5

M. Mata

¿ SON TODAS LAS GLITAZONAS IGUALES ?Ensayo clínico comparativo Rosi vs Pion=802 dislipémicos no tratados, 24 semanas

Resultados Triglicéridos y LDL

Goldberg RB. et al. Diabetes Care 2005; 28; 1547-54

Pioglitazona

Cam

bio

en tr

iglic

érid

os (

%)

↓ 51,9 mg

↑ 13,2mg

CA

MB

IO E

N L

DL-

C (

%)

Pioglitazona

↑ 2,4 mg↑ 5,2 mg

M. Mata

Se cambia a atorvastatina 40 mg 1c/noche

Se propone próxima visita añadir AAS 100 mg 1c/día

A los 3 meses:No edemas ni clínica de insuficiencia cardiacaPeso: 80 kg TA: 140/74 mmHg Cintura: 96

Glucemia: 157 HbA1c: 6,9 %Creatinina: 1.0 GOT: 37 u/l Colesterol: 243 LDL:154 HDL:49 Tg: 298

Se decide añadir Pioglitazona 30 mg 1c/día

Caso 3 61 a. Peso: 79 kg HbA1c: 8.1 %

M. Mata

Alguna pregunta o comentario?

Caso 4

Varón de 59 años sin hábitos tóxicosObesidad HTA, Dislipemia y DM2 desde hace 14 años. Incontinencia urinaria de urgencia.

Tratamiento:Glibenclamida 5mg 3c/dia desde hace 13 añosMetformina 850 3c/d desde hace 7 añosSimvastatina 20 mg/dEnalapril 20+hidroclorotiazida 6.25 1c/dAdalat Oros 60 1c/dAlfetim retard 1c/d

M. Mata

Caso 4

Visita actual

Peso: 86 kg Talla: 1.54 (IMC:38) cintura:118 TA= 126/73

Ultimo Perfil: 204/259 122/152 90/171

HbA1c: 7.8% Creat: 0.9 Col: 196 Tg:154 HDL:49 LDL: 116Albuminuria: 65 mg/24h FU:Retinopatia de fondo E CG:N

Valoración:

Síndrome metabólico. Microalbuminuria. Riesgo cardiovascular elevado (corregido con tto).Necesita algún cambio en el tratamiento?

RC: 16%

M. Mata

Caso 4 59 a. Peso: 86 kg IMC:38 HbA1c: 7.8%

1. Substituir glibenclamida por glitazona

2. Substituir glibenclamida por repaglinida

3. Añadir gliptina

4. Añadir glitazona

• Añadir insulina nocturna

• Suspender todo e insulinizar en monoterapia

Glibenclamida 3c + Metformina 3c

Propuestas de cambio a considerar

M. Mata

Algoritmo de tratamiento DM2ADA/EASD 2006

Hb A1c ≥ 7%No

Diagnóstico

Intervención sobre estilo de vida + Metformina

Si

Añadir insulina basalLo más efectivo

Añadir glitazonaNo hipoglucemia

Añadir sulfonilureaLo más barato

Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%Si Si SiNo No No

Intensificar insulina

Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%No

Añadir glitazona Añadir insulina basal Añadir sulfonilurea

NoSi Si

Intensificar insulina + metformina +/- glitazona

Añadir insulina basal o intensificar insulina

M. Mata

8,7

7

8,8

7,3

5

6

7

8

9

10

11

Ins+ Met Triple

- 1,7 - 1,5

Triple terapia (SU+Met+Rosiglitazona) vs insulina Glargina nocturna + Metformina

Rosenstock J et al. Diabetes care 2006; 29: 554-9

Peso: + 1,6 kg + 3,0 kg (p=0,02)

Edemas 0% 12,5% (p<0,01)

Hipos (tasa pac-año): 7,7 3,4 (p<0,01)

N= 21655 añosIMC 346 meses

Dosis insulina/Dosis insulina/ diadia 38 UI/d38 UI/d

M. Mata

HbA1cMedia basal A1C: 8.3%

P <0.001b

–0.89-1,00

-0,75

-0,50

-0,25

0,00

Var

iaci

ón d

e la

HbA

1c (%

)

Sita vs Pbo

Efectos adversos: 15 vs 7% Hipoglucemias: 12 vs 2%Cambios peso: +0,8 vs -0,4

Sitagliptina en triple terapia en pacientes tratados con glimepirida + metformina

N= 44224 semanas

Hermansen K et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:733-45.

M. Mata

Se añadió Rosiglitazona 4 mg 1c/díaSe redujo Glibenclamida 5 mg a 2c/día

A los 2 meses:TA: 122/68 Peso: 85 kgUltimo perfil: 96/164 145/126 84/128

HbA1c= 7.6 % Creat: 0.9 GOT: 24 GPT: 27Col: 196 Tg:154 HDL:49 LDL:116

Necesita algún cambio en el tratamiento?

Caso 4 59 a. Peso: 88 kg IMC:38 HbA1c: 7.8%

Glibenclamida 3c + Metformina 3c

Se aumenta Rosiglitazona 4 mg a 2c/d M. Mata

Caso 4 59 a. Peso: 88 kg IMC:38 HbA1c: 7.8%

A los 8 meses:Edemas piernas fóvea ++ TA=118/71 Peso: 89.5 cintura: 117Ultimo perfil: 92/190 67/154 94/171

HbA1c: 6.4% Creat: 0.9 GOT: 27 GPT: 19Col: 189 Tg:134 HDL:49 LDL:114

Necesita algún cambio en el tratamiento?

Suspendemos Alfetim Retard y Adalat OrosAñadimos Dilutol 5mg 1c/d Calcetines compresión fuerte (trabaja sentado)

Glibenclamida 2c + Metformina 3c + Rosiglitazona 2c

M. Mata

� La aparición de edemas no contraindica las TZD: Reducir la dosis o administrar diuréticos si no se toleran.

� Si aparecen edemas se debe descartar Ins. cardiaca (IC).

� Considerar otras causas de edema (vasodilatadores, AINES, calcioantagonistas….).

� Si aparecen síntomas o signos de IC suspender TZD

� Metformina y TZD están contraindicadas en la IC querequiere tratamiento (NYHA clases III y IV), pero puedenutilizarse con precaución en asintomáticos (I y II)

Glitazonas e Insuficiencia CardiacaAHA/ADA Consensus Statement

Nesto RW. Circulation 2003; 108:2941-8M. Mata

Caso 4 59 a. Peso: 88 kg IMC:38 HbA1c: 7.8%

Glibenclamida 2c + Metformina 3c + Rosiglitazona 2c

A los 12 meses:No edemas TA=130/74 Peso: 90.5 kg cintura: 117Ultimo perfil: 142/129 119/118 84/142

Glucemia: 130 HbA1c: 6.2% Cr:0.9Col: 182 tg:126 HDL:49 LDL:108

Necesita algún cambio en el tratamiento?

Se aumenta dosis de Simvastatina a 40 mg Añadimos AAS 100 1c/d

M. Mata

Caso 4 59 a. Peso: 88 kg IMC:38 HbA1c: 7,8%

Glibenclamida 2c + Metformina 3c + Rosiglitazona 2c

A los 5 años (mayo 2007):PA: 132/68 Peso: 86,5 kg (piscina+gimnasio)perfil: 69/117 82/171 87/126 HbA1c: 5,7 %. MAU 24 h: 79Col: 177 tg:130 HDL: 53 LDL: 104 Cr: 0,9

Tto: Avandamet 4/1000 2c/d + Daonil 1c/d

A los 2 años (abril 2004):PA: 133/76 Peso: 91,5 kg perfil: 105/175 85/149 131/127 HbA1c: 5,8 %.Col: 162 tg: 86 HDL: 49 LDL: 102 Cr: 0,9

M. Mata

Alguna pregunta o comentario?