Centre deDiagnòsticBiomèdic

Coordinación

José Alcaraz Quiles Edición

Iván Archilla Sanz

Casos Clínicos

Interdisciplinarios

Diagnóstico y nuevas terapéuticas en la neoplasia linfoide B sin respuesta a los tratamientos

convencionales, a propósito de un caso

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PONENTES:

• Dra. Anna Merino (Área operativa CORE)

• Dra. Olga Balagué (Servicio de Anatomía patológica)

• Dr. Manel Juan (Servicio de Inmunología) 6-febrero-2019

Introducción

• Neoplasia linfoide B asociada a una lenta acumulación en sangre, médula ósea, bazo y ganglios de

linfocitos B clonales inmuno-incompetentes

• La mayoría de los pacientes son asintomáticos al diagnóstico

• Las complicaciones clínicas son debidas a la infiltración de la médula ósea (MO) y a las alteraciones

inmunitarias

• Incidencia: 4-6 casos/100.000 personas por año. Más del 70 % de los pacientes son mayores de 65

años.

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Centroblasto

Expansión clonal

Células foliculares

dendríticas

Centrocito

Apoptosis

Manto

Tejido linfoide periférico

Precursores células B

Médula ósea

Células B maduras

Neoplasias Pre-Centro Germinal o Manto

Linfoma células del manto

LLC-B

Neoplasias Centro Germinal

Linfoma folicular

Linfoma de Burkitt

LDCG-B

Neoplasias Post-Centro Germinal

Linfomas zona marginal y MALT

Linfoma linfoplasmocítico

Mieloma

Célula B naive

Célula B memoria Célula plasmática

Pro-B B inmaduro Pre-B

Linfocitos T

Folículo linfoide

Neoplasias B precursoras

Leucemia/linfoma B limfoblástico

Neoplasias linfoides B

Centro germinal

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Manifestaciones clínicas

• La mayoría de pacientes son asintomáticos al diagnóstico, con linfocitosis como primer hallazgo.

• La manifestación clínica más frecuente son las infecciones recurrentes debido a la inmunoincompetencia de

las células neoplásicas.

• Otras manifestaciones:

• Adenopatías palpables y hepatoesplenomegalia

• Clínica derivada de citopenias (anemia, sangrado) cuya etiología puede ser:

• Por infiltración neoplásica de la médula ósea

• Autoinmune (anemia hemolítica, trombocitopenia, neutropenia)

• Puede progresar a neoplasias linfoides de alto grado más agresivas, como linfoma B difuso de células

grandes (Síndrome de Richter)

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Estadiaje clínico

RAI BINET

• En función de las características clínicas, existen dos clasificaciones que permiten estadiar clínicamente a los pacientes:

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Papel del laboratorio

Linfocitosis >5 x 109/L más de 3 meses

Frotis de sangre periférica Inmunofenotipo

Biopsia de médula ósea o ganglionar

Fundamental para el diagnóstico

Citogenética Alteraciones moleculares

No necesarias para diagnóstico, establecen factores pronósticos

Solo si sospecha de infiltración

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Morfología en sangre periférica

• El 90 % de los linfocitos son de tamaño pequeño, relación núcleo-citoplasma alta, con núcleo de perfil redondeado y cromatina madura y condensada, agrupada en grumos . • El citoplasma es escaso y débilmente basófilo. • Los linfocitos son anormalmente frágiles (sombras de Gumprecht).

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Inmunofenotipo en sangre periférica • Fundamental para demostrar la clonalidad de linfocitos B mediante restricción de cadenas ligeras kappa

o lambda

• Permite caracterizar el fenotipo de los linfocitos B patológicos:

- Coexpresión de CD19, CD20, CD5 y CD23

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Biopsia de médula ósea o ganglionar • Sólo se realiza biopsia de médula ósea o de ganglio si se sospecha de afectación por la neoplasia,

no es necesario para el diagnóstico de rutina.

• Biopsia de médula ósea: - Si citopenias no autoinmunes refractarias a tratamiento, para descartar infiltración. - Para establecer el estado de remisión completa tras tratamiento • Biopsia ganglionar: - Si adenopatías, para evaluar una posible transformación a linfoma de alto grado.

Biopsia de médula ósea, infiltración por LLC, H&E Adenopatía, transformación de LLC (izquierda)

a linfoma de alto grado (derecha), H&E

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• La fluorescencia por hibridación in situ (FISH) permite detectar

anomalías citogenéticas en más del 80% de los casos:

- del 13q14.3 (53%) - tris 12 (16%) - del 11q22.3 (16%) - del 17p13.1

Citogenética y alteraciones moleculares

• Técnicas como NGS (Next-Generation Sequencing) o la secuenciación

completa del genoma permiten identificar anormalidades genéticas

adicionales a las detectadas por FISH, como:

- NOTCH1 (10-15%) - SF3B1 (5-7%) - BIRC3 - TP53

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Factores pronósticos

• Solo la presencia de del17p por FISH y mutaciones de TP53 tienen impacto en el manejo clínico.

1.- Alteraciones citogenéticas

Mal pronóstico: tris 12, del 11q22.3, del 17p13.1

Buen pronóstico: del 13q14.3

2.- El estado mutacional de los genes de la cadena pesada de las inmunoglobulinas (IGHV) y marcadores

subrogados evaluados por citometría (ZAP70, CD38, CD49d)

Mal pronóstico: IGHV no mutado

Buen pronóstico: IGHV mutado

3.-Alteraciones moleculares

Mal pronóstico :NOTCH1, SF3B1, BIRC3, TP53

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Tratamiento Estadío clínico Manejo terapéutico*

Estadío inicial (Rai 0, Binet A) Observación hasta progresión de la

enfermedad

Estadíos intermedios (Rai I y II, Binet B) Observación hasta que aparezcan signos o

síntomas de enfermedad activa **

Estadíos avanzados (Rai III y IV, Binet C) Tratamiento

** Enfermedad activa: • Fallo progresivo de médula ósea • Linfadenopatías o

hepatoesplenomegalia masivas o rápidamente progresivas

• Citopenias autoinmunes refractarias

• Presencia de síntomas B

Criterios de respuesta al tratamiento:

• Respuesta completa: Desaparición completa de le enfermedad tanto clínica como analítica (incluyendo

biopsia de médula ósea)

• Respuesta parcial: Reducción de más del 50 % de las células tumorales

• Progresión de la enfermedad: Incremento de más del 50 % de las células tumorales

• Enfermedad estable: Pacientes que no consiguieron alcanzar una respuesta parcial sin que progrese la

enfermedad

* La del17p por FISH y mutaciones de TP53 también son considerados a la hora del manejo terapéutico

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Mirar y esperar o Agentes Alquilantes Clorambucil

Ciclofosfamida

Análogos de purinas Fludarabina (F) Pentostatina (P)

Cladribina Análogos de purinas + Alquilantes Fludarabina + Ciclofosfamida(FC)

Pentostatina + Ciclofosfamida

Quimio-inmunoterapia FCR (Rituximab), FR, PCR

ITK Ibrutinib, Idelalisib, Duvelisib

mAB (anti-CD20) Obinutuzumab Ofatumumab

CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-Cell Therapy)

Evolución de las opciones terapéuticas

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CAR-T • La terapia CAR-T es un tipo de inmunoterapia que consiste en la infusión al paciente de linfocitos T, que le

han sido previamente extraídos y modificados genéticamente con un receptor antigénico quimérico capaz de

reconocer antígenos específicos del tumor.

PACIENTE

Linfocitos

Sangre

Leucoaféresis Expasión de linfocitos T

con CD3 + CD28

Linfocitos contra el tumor Monitorización

Transducción linfocitos

* *

BAJO CONDICIONES DE BUENAS

PRÁCTICAS DE FABRICACIÓN

Infusión de linfocitos T

Criopreservación

Expansión celular

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• Paciente mujer de 53 años diagnosticada de LLC en el 2010, refractaria a múltiples líneas de

tratamiento.

Fludarabina + Ciclofosfamida + Rituximab 6 ciclos

2010 Febrero 2017 2015 2016

Ibrutinib Venetoclax + obinutuzumab

Rituximab + bendamustina

• Remitida a H. Clinic en Octubre de 2017 para iniciar tratamiento con CAR-T

CASO CLÍNICO

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• Sangre periférica y aspirado de médula ósea:

- Sangre periférica: 28% de linfocitos B

- Aspirado de médula ósea: Celularidad linfoide compatible con afectación por LLC

• Alteraciones moleculares:

Ausencia de mutaciones de p53 (exones 2 a 11)

Morfología y citogenética

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Inmunofenotipo

• Inversión del cociente CD4/CD8 relacionado con el tratamiento quimioterápico previo recibido.

• Linfocitos B ligeramente aumentados, todos con fenotipo anómalo compatible con LLC:

- CD5+ IgK+ CD20- CD23+ CD200+ CD43+ ROR1+ CD38-

Lymphocytes 54% B-cells 28% T-cells 69% CD4 37% CD8 61% gd 2%

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Cariotipo

• Cariotipo con delección del gen ATM (11q22.3): mal pronóstico

46,XX,del(11)(q22q24)

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Tratamiento

• Se inicia tratamiento con CAR-T, alcanzando respuesta completa con enfermedad mínima residual negativa

en médula ósea y sangre periférica (por citometría de flujo), y respuesta completa también por TAC que ya

dura 435 días.