Restricción del crecimiento o desnutrición fetal

Peru Saludable - DirectorFacultad de Medicina-Instituto de PatologíaDpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M.Presidente del Comite de InvestigacionesHospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”percypacora@perusaludable.org

Dr. Percy Pacora Portella

Indice PonderalNeonatal

Peso al nacer en gramos x 100

(Longitud corona-talón en cm) 3

Evaluación clínica del estado de nutrición fetal

Buzzio Y et al. Ana Fac Med 2005; 66;2:113-118

Eutrofico

Indice ponderalNeonatal, gr/cm3

2,44 - 3,05

Desnutrido < 2,44

Feto

Obeso > 3,05

Diagnostico del estado de nutrición fetal

Buzzio Y et al. Ana Fac Med 2005; 66;2:113-118

Casos Clínicos

• GHL, 15 años• G1 P0, Soltera, 4to secundaria • LN : Ayacucho• LP: San Juan Lurigancho• Peso pregravidico 38 kg• Talla:145 cm• IMC : 18.1 • Ganancia ponderal 15 kg

Primer Caso

EG, semanas 32 35 Peso, kg 52.5 53.5

PF (US), g ND ND NDAU,cm 27 30 29

ND : No disponible

34 37 53.5

30

53.5

Cuarto Caso: Vigilancia Antenatal

PA, mmHg 90/60 110/70 100/60 100/80

ND

Primigesta adolescente,desnutrida, gananciaponderal 15 kg.

Peso Materno en Mujeres con Talla < 156 cm segun Tiempo de Gestación

13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 3940

45

50

55

60

65Percentil 90

Percentil 10

Pes

o M

ater

no ,

kg

Edad Gestacional, semanas

*** *

EG, semanas EFW (US), gr

HC,mm 285

BPD,mm 79

FL, mm

ND : No disponible

30 NA

AC, mm 265

60

Evaluación del Crecimiento Fetalpor Ultrasonografía

307 (p.50)

85 (p.5)

36 1850

313 (p. 50)

68 (p.50)Placental Thickness, mm 35AFI

46N N

6.5mm/sem

• Hb (mg/dL)

Primer Caso: LaboratorioEG: 37

• Glucosa (mg/dL)0.70• Creatinina (mg/dL)

• Ac. Úrico (mg/dL)

• VDRL y HIV

12.0

5.70

• TGO (UI/L)

70

Negativo

• Ex. orina

EG: 32

11.1

pH 6Leucocitos 8-14/ CGermenes Escasos

Aspecto Turbio

• Plaquetas(/mm3) 284,000

• TGP

277,000

2257

Urocultivo (-) Urocultivo (-)

• Sx: Disminución MF• AU 28 cm, • LCF 146 x min• PF2400g• Cx 2,5 cm, intermedio, Os admite 1 dedo, M=P, Polo cefalico duro, C-fuera de pelvis

Primer Caso: Hospitalización

1) Gestante 37 sem 2) Desnutrición 3) Adolescente 4) Insuficiencia placentaria 5) No T. de Parto

Primer Caso: Dx Hospitalización

• Seis dosis de Misoprostol 25 mcg• Estimulación con ocitocina• Parto vaginal• Primer periodo: 6 horas• Segundo periodo: 26 min• Tercer periodo: 20 min

Primer Caso: Plan Parto inducido

• RNV femenino• 2540 gr• Apgar 8/9 a 1/5 min• T 43 cm PC 33 cm• EG 37 sem• PEG• LA verde claro• Placenta 400 gr, 18 x 14 cm• Indice ponderal : 3,19 (Obeso)

Primer Caso: Recien Nacido

RN con desnutrición

Primer Caso: Puerperio

37 ºC

38 ºC

39 ºC

80

100

Temperatura

Pulso x min

110

120

Parto 1er dia 2do dia 3er dia 4to dia

LUNacimiento2 am

• Utero 14 cm,doloroso• Cavidad endouterina con aire• Loquios con mal olor• EMLD con signos de inflamación• Legrado uterino: Tejidos deciduo- corioamnióticos con mal olor• Dx : 1) Fiebre puerperal

2) Endomiometritis 3) Infección episiorrafia

Primer Caso: 3er dia Puerperio

Preguntas del caso 1

1. ¿Cuál es la importancia del estado nutricional materna en el pronostico del embarazo?

2. ¿Cuál es la relación entre la altura uterina y elcrecimiento fetal?

3. ¿Cómo se interpreta las mediciones fetales porultrasonido para determinar el crecimiento fetal?

4. ¿Cómo manejarla este caso?5. ¿Cuál debe ser el manejo neonatal de este caso?

• RHM, 33 años• G1P0 • Peso pregravidico 69 kg• Talla:160 cm• IMC : 27 • Grupo 0 Rh (+)• Ganancia ponderal 12.5 kg • TBC Dx y Tx hace 6 años

Segundo Caso

EG, semanas 16 32 38 Peso, kg 69 73 81 81

AC fetal (mm)

AU,cm 14 22 34 36

ND : No disponible

23 36 39 78

32

80

Primigesta, sobrepeso (IMC > 25), ganancia peso 12 kg, presenta cefalea y zumbido oidos en ultima visita

PA, mmHg 110/60 100/60 110/7090/60 120/80

BPD fetal (mm)HC fetal (mm)

FL fetal (mm)

930

Peso feto (gr)

330305 (<p.10)

7502832

380

240

28 74

2890/50

720

540

13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 3945

50

55

60

65

70

75

80

Peso Materno en Mujeres con Talla > 159 cm segun Tiempo de Gestación

Percentil 90

Percentil 10

Pes

o M

ater

no ,

kg

Edad Gestacional, semanas

*

** *

* **

• RHM, 33 años • Secundaria completa, casada• G1P0 • IMC : 27• Amenaza de aborto a las 8 semanas • Ganancia ponderal 12.5 kg • TBC Dx y Tx hace 6 años• Sx: Hace 1 semana cefalea, zumbido oidos• Hace 8 horas el bebé no se mueve.• No signos premonitorios de eclampsia ahora

Segundo Caso:Emergencia

• PA 120/60, FP 80 pm, FR 18 pm, T 36.5ºC• Proteinuria (-), ROT 1+/3+• Ganancia ponderal 12.5 kg• AU 32 cm, LCF Ausentes, • No DU, PF 2500 gr• Cx con moco verde oscuro, espeso • longitud 2.5 cm, posterior,• Orificios cerrados, • Presentación cefálica, fuera de pelvis

Segundo Caso: Ingreso Emergencia

Segundo Caso :IngresoEmergencia

•Dx: 1) Gestante 40 semanas

2) Obesidad gestacional 3) Insuficiencia placentaria (RCIU,oligo) 4) Muerte fetal 5) No T. de Parto•Plan: 1) Maduración cervical con Misoprostol

2) Inducción del parto con ocitocina3) Vigilar signos vitales maternos4) Estudio de toxemia

Segundo Caso : 6 h después del ingreso

• PA 150/100, FP 94 pm, FR 18 pm, T 37.2 ºC• ROT 3+, Albúmina 2+, Cefalea frontal• Cx intermedio, 2.5 cm, blando, Os cerrados• C- fuera de pelvis• Dx : 1) Gestante 40 semanas

2) Toxemia severa:- Obesidad gestacional- Muerte fetal- Insuficiencia placentaria

5) No T. de Parto

Segundo Caso: Evolución

Hora Vía FP pmin PA FR pm Observación

6:00

SO4Mg

94 150/100 18 Cefalea leveMisoprostol 25 mcg

6:30 92 150/110 20Proteinuria 2+Cefalea frontal

7:00 88 140/100 18

TºC

37.2

37.2

37.3

8:00 84 140/100 22 37.1

9:00 82 140/100 20 37.3

10:00 80 140/100 20 37.0

13:00 80 140/90 20 37.0

D: 10 M:R C + 2I 100% Pasa a Expulsivo

DU c/10 minDU c/5 minD: 4 cmM: PlanasSe estimula

SO4Mg+Ocitocina

SO4Mg

SO4Mg

D: 6 cmSO4Mg+Ocitocina

• Parto vaginal inducido/estimulado• Natimuerto varón• Distocia de hombros (Mc Roberts)• LA verde meconial• Peso 3200 gr, EG 40 sem• PC 35 cm• PT 32 cm• PA 29 cm• Talla 51 cm• Desgarro perineal grado II• Indice ponderal : 2,41 (Desnutrido)

Segundo Caso : Parto

PC

PT

PA

• Natimuerto con:• Signos de autolisis marcada• Aveolos con aspiración líquido meconial• Placenta 509 gramos• Cordón de color marrón grisaseo• Membranas coriamnióticas de color verde• 60% de superficie con infarto blanco• Hialinización de vellosidades• Vellosidades edematosas, congestivas• CU 2 A/1 V

Segundo Caso:Placenta

• Hb (mg/dL)

Segundo Caso: LaboratorioEG: 40 Postparto

• Glucosa (mg/dL)

0.64• Creatinina (mg/dL)• Ac. Úrico (mg/dL)

• VDRL y HIV

9.1 10

3.80

• TGO (UI/L)

81

Negativo

• Ex. orina

EG: 16

10.4

pH 6Leucocitos 1-3/ CGermenes Escasos

Aspecto No urocultivoTurbio

• Plaquetas(/mm3) 436,000

• Fibrinógeno (gr/L)

446,000 401,000

0.74.3

266.70

Leuc. 17,000/CAbast 18%Segm 65%

• TC 7,00 5,00

Preguntas del caso 2

1. ¿Cuál es la importancia de la obesidad en elembarazo?

2. ¿Cuál es la ganancia ponderal recomendada en gestantes obesas?

3. ¿Cuáles son los parametros que presenta lagestantes que nos hacen sospechar en el sindrome metabólico del embarazo?

4. ¿Se pudo haber evitado esta muerte fetal?5. ¿Es posible pronosticar la preeclampsia,

eclampsia o toxemia del embarazo?

Segundo Caso: Lección a Recordar

El sindrome de preeclampsia-eclampsiase puede manifiestarse clínicamente por Insuficiencia placentaria (restriccióndel crecimiento fetal y oligoamnios) conhipertensión arterial y sin proteinuria

La insuficiencia placentaria antecede a la muerte fetal y muchas veces se confirmapor la presencia de uno de los sgtes hallazgos:

1) Biometria fetal para una menor EG2) Recien nacido con PA < PT3) Muerte fetal4) Anormalidad de la placenta

Segundo Caso: Lección a Recordar

El sindrome de preeclampsia-eclampsiase puede manifiestarse clínicamente por Insuficiencia placentaria (restriccióndel crecimiento fetal y oligoamnios) conhipertensión arterial y sin proteinuria

La toxemia del embarazo se debe sospechar en toda gestante con:

1) IMC > 25 2) Obesidad gestacional 3) Restricción del crecimiento fetal4) Muerte fetal

La Gran Lección

La Restriccion del Crecimiento Fetal (RCIU) es un Sindrome

RCIU

Privaciónsocial

Malnutrición

Infección

Emocional

AnomaliaAnatomica

Vasculopatia

Inflamación

•Cromosomica•Génica

•Toxemia•Preeclampsia•Infarto, hemorragia•Vasculitis•Trombosis

Hereditaria

•Fisica•Quimica•Metabólica

Toxina

Micro-organismos

Asfixia

Metabolico

Pacora P .Rev Per Osbtet Ginecol 2005;51:1:43

Herencia

Madre/Placenta/

Embrión-Feto

Respuesta AdaptativaLocal/Específica

General/Inespecífica

Anatómico Vascular Infección Social

Restricción del crecimiento fetal

Ambiente

Nutricional Toxico PsicológicoMetabólico

Factores Patógenos

SALUD

Genes

Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)

Respuesta Adaptativa

Local/Específica General/Inespecífica

Disfunción del Endotelio Vascular

Huiza L y col, Anales UNMSM 2003;64;3:167- 179

Ambiente

Alteración perfusión placentaria Respuesta inflamatoria Activacion corio-decidual

Maduración cervical

Respuesta inflamatoria Hipertensión arterial Alteración metabólica: Prediabetes-diabetes Estrés oxidativo

Restricción crecimiento fetal

Conclusión

La restriccion del crecimiento fetal esun sindrome clinico que obedece a factoresaditivos de ocho tipos de naturaleza:alteracion anatómica, metabolica,nutricional,vascular,toxica, infecciosa, emocional y deprivacion social

Conclusión

El estudio de placenta y anexos es un instrumento útil para definir lanaturaleza de la restricción del crecimiento fetal.

Muchas gracias, por la atención !

“Familias saludables para un pais desarrollado”

www.perusaludable.org