CASOS_CLINICOS

5/16/2018 CASOS_CLINICOS - slidepdf.com

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CASO 1

Mujer de 35 años, peluquera desde los 20 años. No fumadora ni bebedora. No alergiasmedicamentosas. Tiene animales domésticos en casa Gato, perro y periquito. Clínica de obstrucciónnasal, rinorrea acuosa y salvas de estornudos durante todo el año desde los 20 años.Amigdalectomizada y adenoidectomizada a los 15 años.

ENFERMEDAD ACTUAL

La paciente hace 6 meses presento cuadro catarral de vías altas consistente en tos con expectoraciónmucopurulenta y disnea de esfuerzo acompañada con pitidos, fue tratada por su médico conantibióticos y broncodilatadores y el cuadro mejoró, desapareciendo la expectoración mucopurulenta ymejorando la disnea, aunque no llegó a desaparecer del todo. Al mes de este cuadro empieza apresentar accesos de tos seca, disnea y sibilantes una o dos veces durante el día, además con unaperiodicidad de tres veces a la semana presenta estas crisis de madrugada despertándola. Estos cuadrosmejoran al inhalar broncodilatador (salbutamol) a demanda. Hoy en la madrugada presenta otra crisisde disnea nocturna sibilante que la despierta, pero que no cede con salbutamol y la disnea vaaumentando de intensidad, apareciendo sudoración intensa y respiración muy rápida que le obliga aacudir a un servicio de urgencias.

EXAMEN FISICO:

Paciente consciente y orientada, habla entrecortado, diaforesis, retracciones intercostales ysupaclaviculares, palidez (++), labios: cianosis (+) mucosa oral seca (++), FR: 40 por minuto (taquipnea),P.A: 90/60 mmHg. Auscultación: tonos cardiacos rítmicos 140 por minuto, sin soplos ni extra tonos.Aparato respiratorio: espiración prolongada, sibilantes abundantes en ambos campos pulmonares,roncantes abundantes al toser, moviliza secreciones, discretos subcrepitos en 1/3 medio de hemitóraxderecho, No edemas, no visceromegalias.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica: Hb 14.5, Hto 45, Leucocitos 7500 con 15% eosinófilos, VSG: 15, bioquímica normal.Gasometría arterial: P02 50, PC02 40, PH 7.38. RX de tórax: Hiperinsuflación. ECG: Normal. PEF 50l/m.

CASO 2

Varón de 65 años de edad, vive en Florencia de mora, ocupación zapatero, refiere que hace 10 añospresentaba episodios de procesos bronquiales a repetición caracterizados por tos productiva exigente,malestar general y sensación de alza térmica, siempre le indicaban tratamiento con antibióticos, ledescartaron varias veces tuberculosis y las pruebas fueron negativas. Hace dos años presenta tos

crónica y persistente, con aumento de moco, sobre todo es más exigente al levantarse. hace 1 año seagrega dificultad para respirar, especialmente durante la actividad física, sensación de presión en elpecho. Antecedentes de fumar cigarrillos 1 cajetilla diaria, trabaja con PVC, tintes, cuero.

AL EXAMEN: IMC: 32. conciente, tranquilo, colabora con el examen, FR: 28/minuto, PA 150/90 mmHg.Temperatura: 36.80C. Saturación de oxigeno 95%. Disneico. A la auscultación pulmonar: Sibilancias alinspirar y espirar, discretos sub crepitantes y roncantes en ambos campos pulmonares, no soplos. Ap.Cardio vascular: no tonos alterados, no soplos. Resto del examen sin alteraciones

RX TORAX: torax enfisematoso, con acentuación de trama bronquial, escasas bronquiectasias basales,no signos de consolidación, ni proceso especifico

Espirometria: indica un patrón restrictivo que no mejora significativamente con laadministracion de

broncodilatador



CASO 3

Paciente de 27 años, sexo masculino, vive en el distrito de Trujillo, ocupación ingeniero de sistemas,refiere que hace 2 meses presenta proceso respiratorio manifestado por tos productiva con esputoclaro, rinorrea acuosa toma sintomáticos, las molestias disminuyeron levemente. Hace 7 días la tos esmás exigente, esputo amarillento, rinorrea, odinofagia, mialgias, cefalea y fiebre cuantificada en 38.5º C,+dolor pectoral al toser; se auto medica con antitérmicos y permaneció 3 días en cama, las molestias

aparentemente disminuyeron un poco, que tuvo que viajar a Otuzco por trabajo y al regresar, dos díasantes de ingreso, se agrega expectoración mucopurulenta y hemática, dolor en hemitórax derecho,anorexia, decaimiento, se fatiga con facilidad, febril. Al examen físico se destacó: temperatura axilar de39º C, frecuencia respiratoria de 28 p/m, Pulso: 112 p/m. soplo tubarico en tercio superior de caraposterior de hemitórax derecho, tiraje intercostal a predominio derecho (+), palidez (++), P02: 90%. Notiene antecedentes patológicos personales ni familiares importantes para destacar.

Le solicita radiografía de tórax y encuentra: opacidad densa homogénea de hemitórax derecho limitadaen su borde inferior por la cisura horizontal. Leucocitos: 21.000/mm3, VSG: 58 mm. Glucosa: 85 mg/dl.Le solicita : Estudio de dos BK en esputo fue negativo, Hemocultivo: positivo a neumococo.

http://www.infecto.edu.uy/espanol/casos/caso20/imagenes2.html



DIAGNOSTICO Y COMENTARIOSSe trata de una paciente de 35 años con antecedentes familiares de asma y personales de rinitis, con eosinofilia sanguínea y conun cuadro clínico compatible con asma bronquial persistente de 6 meses de evolución que ha evolucionado a un proceso deAgudización grave del asma (AGA)

El diagnostico diferencial debe hacerse con: EPOC, OBSTRUCCION DE VIAS ALTAS, DISFUNCION LARINGEA,ENFERMEDADES PSICOSOMATICAS, TEP, EDEMA AGUDO DE PULMON, SINDROME CARCINOIDE, ENFERMEDADES INTERTICIALESCON HB (SARCOIDOSIS, AR, etc.), FIBROSIS QUISTICA

LAS FASES CLÍNICAS DEL ASMA SON:

FASE 1 O INTERMITENTE: Síntomas diurnos menos de una vez a la semana, entre ataques asintomáticos y PEF normal. Síntomasnocturnos menos de unas dos veces al mes. PEF normal y variabilidad < 20%. (PEFmax-PEFmin/PEF max X 100)

FASE 2 O PERSISTENTE LEVE: Síntomas diurnos más de una vez a la semana, pero menos de una vez al día. Síntomas nocturnosmás de 2 veces al mes. PEF normal. Variabilidad PEF 20-30%.

FASE 3 O PERSISTENTE MODERADO: Síntomas diurnos diarios con utilización diaria de B2-adrenérgica, los ataques afectan a laactividad. Síntomas nocturnos más de una vez a la semana. PEF 60-80%. Variabilidad > 30%.

FASE 4 O PERSISTENTE GRAVE: Síntomas diurnos continuos, actividad física limitada. Síntomas nocturnos frecuentes. PEF<60%.Variabilidad <30%.

EL AGA se caracteriza por: Extrema gravedad: Obliga a considerar maniobras extraordinarias de forma inmediata, incluyendo

ventilación mecánica. La presencia de uno de los siguientes síntomas caracteriza esta situación: Cianosis, Bradicardia, Confusión oinconsciencia, agotamiento. Potencialmente grave: Permiten iniciar medidas que no incluyen inicialmente la ventilación mecánica.Se pueden observar: Silencio pulmonar a la auscultación, Frecuencia respiratoria > 25/m, Taquicardia (> 120/m), PEF inferior a 200l/m, pulso paradójico (caída de la tensión arterial sistólica más de 10 mmHg).

Tratamiento del AGA: 02 a altas concentraciones. 35% o superiores. B2-adrenérgicos inhalados con cámara ( 15-30 inhalacionesen los primeros 5-10 minutos) o nebulizador ( 5-10 mg de salbutamol. Continuar una vez estabilizado cada 4-6 horas. Teofilinaendovenosa 0.6 mg/Kg/m Bromuro de Ipatropium. 500 mcg nebulizado cada 6 horas. Corticoides sistémicos:Metilprednisolona 60 mg/6 h o 200 mg de Hidrocortisona cada 4 horas.

Una vez tratado el AGA, realizaremos un tratamiento de mantenimiento y unos estudios complementarios (Espirometría, prick-test, IgE total y específica) con valoración de factores desencadenantes: INFECCIONES, ALERGIA, ASMA PROFESIONAL, EJERCICIO,TRANSTORNOS PSICOLOGICOS, FARMACOS, REFLUJO GASTROESOFAGICO, CICLO MENTRUAL Y EMBARAZO, RINOSINUSITIS,DISFUNCION DE CUERDAS VOCALES,

Espirometría: FVC 85%, FEV1 60%, PEF 60%, MMEF 25%. PBD: Mejoría del FEV1 30%. Prick test: Suero 0, Histamina 5mm, ácaros 10 mm, epitelio de gato 12 mm, resto alergenos negativos. Monitorización del PEF antes y mientrastrabaja en peluquería: Disminución del PEF 25%. IgE total 1500 U/L. IgE específica: No se realiza,porque el prick test es suficientemente esclarecedor.

LA PACIENTE PRESENTA ASMA BRONQUIAL PERSISTENTE MODERADA.

Tratamiento asma bronquial persistente moderado de esta paciente: Evitar factores desencadenantes. Acaricidas. Eliminarel gato. B2-adrenérgicos de acción prolongada (salmeterol/formoterol ) cada 12 h. B2-adrenérgicos de acción corta a demanda.Corticoides inhalados a dosis altas. Valorar teofilinas de acción retardada, anticolinérgicos, antileucotrienos

TRATAMIENTO DEL ASMA SEGÚN LAS FASES CLÍNICAS

FASE 1 No es necesario tratamiento continuado a largo plazo. B2- adrenérgicos de acción rápida según los síntomas, pero

menos de una vez a la semana. B2-adrenérgicos de acción rápida o cromoglicato o neodocromil antes del ejercicio o a laexposición a alergenos.

FASE 2 Medicación diaria con corticoides inhalados 200-500 mcg, o cromoglicato o neodocromil o teofilina de liberaciónretardadada. Puede considerarse el uso de antileucotrienos. B2-adrenérgicos de acción corta según síntomas. Sin superar mas de3-4 dosis al día.

FASE 3 Medicación diaria: Corticoide inhalado >500 mcg y en caso necesario añadir Broncodilatador de acción prolongada (B2inhalado de acción prolongada, teofilina de acción retardada o B2 en comprimidos o jarabe. Considerar el agregado de unantileucotrieno, sobre todo en pacientes con intolerancia a la aspirina o asma de ejercicio. El añadir B2 inhalado de acciónprolongada a dosis bajas o intermedias de corticoides inhalados, consigue un mejor control del asma que dosis más altas decorticoides más altas. B2-adrenérgico de acción rápida, sin superar 3-4 veces al día.

FASE 4 Medicación diaria: Corticoides inhalados 800-2000 mcg o más y broncodilatador de acción prolongada ya sea B2-adrenérgicos inhalados y/o teofilina de acción prolongada y/o comprimidos o jarabes de B2-adrenérgicos de acción prolongada

y/o anticolinérgicos inhalados y esteroides sistémicos. B2-adrenérgicos inhalados de acción rápida según necesidades.

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