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CASUÍSTICA 2013

HOSPITAL TRÁNSITO CÁCERES DE ALLENDE

RIVERA LUIS

RESIDENTE DE NEUMONOLOGÍA

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CASO CLÍNICO

Sexo: Femenino

Edad: 52 años

APP: Ninguno

Tóxicos: Ninguno

AHF: Padre (TBC)

Alérgicos: No

Ocupación: Ama de casa

Origen: Córdoba

Viajes recientes: No

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MC: Dolor torácico

AEA:

Dolor torácico sin localización precisa de moderada intensidad mas referido a región inferior derecha de una semana de evolución, acompañado de tos seca escasa, fatiga, síntomas rinosinusales crónicos, niega pérdida de peso y otros síntomas.

Refiere controles médicos y ginecológicos periódicos (mamografía hace 6 meses-normal; colpocitologia hace 5 meses-normal)

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EXAMEN FÍSICO:

Normonutrida (IMC 24), normohidratada, afebril, FR 18 por min. SpO2 96%, estado general bueno. Examen físico es normal

SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA:

MV (+) con MV ↓ y VV ↓ en región basal posterior derecha, percusión normal, signos pulmonares escasos no relevantes. Normal

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LABORATORIO:

Gl. Bcos 8 800

Neu 59.4%

Linf 21.5%

Mono 8.75%

Eos 9.6%

Gl. Rojos 4.520 000

Hb 13.7 g/dl

Hto 41.6%

Plaq 283 000

VSG 25 mm

Iono Normal

Urea 45 mg%

Creat 0.70 mg%

LDH 338 U/I

GOT 16 U/I

GGT 25 U/I

GPT 11 U/I

FAL 289 U/I

Gases arteriales:

pH 7.42 PCO2 36.9 PO2 75 HCO3 27 SatO2 96%

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a) Infecciones micobacterianas Tuberculosis Miliar Mycobacteriosisb) Metástasis pulmonar Tiroides Mama Melanomac) Carcinoma de células bronquioloalveolares d) Micosis Coccioidomicosis Histoplasmosis Criptococosis e) Sarcoidosis f) Neumoconiosis (silicosis)

Diagnósticos diferenciales

Diagnósticos presuntivos

a) Tuberculosis Miliar

b) Metástasis pulmonar

c) Carcinoma de células bronquioloalveolares

d) Sarcoidosis

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TB Miliar

Patrón multinodulillar

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Carcinoma de tiroides

con metástasis pulmonares y mediastinales

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Sarcoidosis

Imágenes micronodulares

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Silicosis

Opacidades intersticiales retículo-nodulares difusas

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Adenocarcinoma pulmonarmúltiple micronódulos

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QUÉ MÉTODOS DIAGNÓSTICO SUGIERE?

1) Tacar de tórax y abdomen

2) Fibrobroncoscopia

3) Serología para HIV, hongos y marcadores tumorales

4) Espirometría y test de la marcha

5) Biopsia pulmonar

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TACAR DE TÓRAX Y ABDOMEN CON CONTRASTE

• Presencia de múltiples lesiones nodulares en ambos campos pulmonares, derrame pleural derecho, ganglios mediastinales superiores y aórticos.

• Sin evidencia de lesiones focales ni difusas en órganos abdominales

• No se observan adenopatías retroperitoneales, tampoco se observan adenopatías en los grupos ganglionares iliacos e inguinales.

• Glándula tiroides es normal, salvo por una calcificación nodular en el lóbulo tiroideo de lado derecho

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FIBROBRONCOSCOPIA (FBC)

A destacar sin signos de infiltrado ni masas endobronquiales.

Lavado bronquial:

Citología: Negativo para malignidad

BAAR: (-)

Hongos: (-)

Esputo post FBC BAAR: (-)

Biopsia bronquial:

Citología: Negativo para malignidad

BAAR: (-)

Cultivo koch: Pendiente

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FEV1/FVC 73% PRED. 81%FEV1(L) 1.99 75% POST-BD 78%FVC (L) 2.71 82% POST-BD 85%FEF 25-75% (L/s) 51% POST-BD 59%

Ligera alteración ventilatoria de carácter obstructivo, respuesta no significativa al broncodilatador.

Test de la caminata: Normal

Serología para HIV y Micológico: Negativos

ESPIROMETRÍA

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BIOPSIA (PAAF) GUIADA POR TAC

Citología:

“Adenocarcinoma invasor bien diferenciado tipo bronquioloalveolar mucinoso”

Inmunohistoquímica:

Ck7 (+), ck20 (-) , TTF1 (+).

Primario es pulmonar “carcinoma metastásico”

Marcadores tumorales:

Antígeno carcinoembrionario: 296 ng/mL

C.A. 125: 87.7 U/mL

C.A. 19-9: 11.4 U/mL

C.A.15-3: 769 ng/mL

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ADENOCARCINOMA

• El es el tipo histológico mas prevalente de todas las neoplasias de pulmón (44%).

• El patrón micronodular causado por carcinoma bronquioloalveolar (BAC) como forma de presentación aunque está descrita, es muy infrecuente

• Los BAC se localizan en la periferia del pulmón y no aparecen en forma endobronquial, debido a su localización se asocian a síntomas pulmonares escasos.

• Los BAC se caracterizan por la formación de acinos y desde el punto de vista inmunohistoquímico, expresan citoqueratinas (ck) de bajo peso molecular y altos valores de antígeno carcinoembrionario (CEA).

• Los BAC son mas frecuente en las mujeres y en los no fumadores

• Son de pronóstico favorable el 80 % tiene sobrevida de 5 años

• La TACAR en el BAC difuso pueden clasificarse en tres grupos, según la característica predominante: opacidades en vidrio esmerilado, consolidación y nódulos múltiples.

j.arbres.2010.12.00932

El carcinoma bronquioloalveolar debe tenerse en cuenta como un tipo de adenocarcinoma pulmonar que puede manifestarse con un patrón micronodular difuso en las radiografías de tórax o en la TAC.

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GRACIAS…