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Catalogação na fonteFundação Oswaldo CruzInstituto de Comunicação e Informação Científica e TecnológicaBiblioteca de Saúde Pública
R748a Rolim, Leonardo BarbosaAvaliação dos atributos da atenção primária à saúde de
FortalezaCE: estudo através do PCAToolBrasil, versãoprofissionais. / Leonardo Barbosa Rolim. 2016.
103 f. ; tab.
Orientador: Roberto Wagner Júnior Freire de FreitasCoorientadora: Anya Pimentel Gomes Fernandes Vieira Meyer.Dissertação (Mestrado) – Fundação Oswaldo Cruz. Rede
Nordeste de Formação em Saúde da Família RENASF, FortalezaCE, 2016.
1. Avaliação em Saúde. 2. Atenção Primária à Saúde.3. Estratégia Saúde da Família. 4. Pessoal de Saúde.5. Integralidade em Saúde. I. Título.
CDD – 22.ed. – 362.12098131
AVALIAÇÃO DOS ATRIBUTOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
DE FORTALEZA-CE: estudo através do PCATool-Brasil, versão
profissionais
LEONARDO BARBOSA ROLIM
Trabalho de Conclusão de Mestrado aprovado em 20 de setembro de 2016, pela banca
examinadora constituída dos seguintes membros:
Banca Examinadora:
__________________________________________
Prof. Dr. Roberto Wagner Júnior Freire de
Freitas Fundação Oswaldo Cruz –
FIOCRUZ – CE Orientador
__________________________________________
Prof. Dr. Márcio Flávio Moura de Araújo
Universidade da Integração Internacional da Lusofonia Afrobrasileira -
UNILAB 1º Examinador
__________________________________________
Profa. Dra. Sharmênia de Araújo
Soares Nuto Fundação Oswaldo Cruz –
FIOCRUZ – CE 2º Examinador
12
1 INTRODUÇÃO
A presente proposta de pesquisa tem como temática e eixo central a Atenção Primária
à Saúde (APS), especificamente, o seu processo de avaliação. Quando se fala em APS, faz-se
necessário entender que, historicamente, a ideia de atenção primária foi utilizada,
inicialmente, como forma de organização dos sistemas de saúde, no então Relatório Dawson,
em 1920. Este documento inglês tinha como característica principal contrapor-se ao modelo
flexneriano americano de cunho curativo e constituir-se em uma referência para a organização
do modelo de atenção à saúde inglês.
Desde a Conferência de Alma-Ata (1978), diversos autores vêm propondo definições
sobre a APS. Entretanto, merece destaque a definição operacional sistematizada por Starfield
(1992), a qual vem sendo muito utilizada, inclusive pelo Ministério da Saúde (MS) do Brasil
(BRASIL, 2010). A APS é, então, definida como um conjunto de valores, de princípios e de
elementos estruturantes (atributos), devendo constituir a base dos sistemas nacionais de saúde
por ser a melhor estratégia para produzir melhorias sustentáveis e maior equidade no estado
de saúde da população.
Os atributos da APS podem ser classificados em essenciais e derivados. No que se
refere aos essenciais, destacam-se: 1. Acesso de primeiro contato do indivíduo com o sistema
de saúde; 2. Longitudinalidade; 3. Integralidade; e, 4. Coordenação da atenção. Por sua vez,
são considerados atributos derivados: 1. Atenção à saúde centrada na família; 2. Orientação
comunitária; e, 3. Competência cultural (BRASIL, 2010).
Nessa perspectiva, afirma-se que um serviço de saúde pode ser considerado como
provedor de atenção primária quando apresenta os quatro atributos essenciais. Além disso,
esse mesmo serviço pode aumentar seu poder de interação com os indivíduos e com a
comunidade ao apresentar, também, os atributos derivados (BRASIL, 2010).
Sabe-se que, no Brasil, a APS incorpora os princípios da Reforma Sanitária, levando o
Sistema Único de Saúde (SUS) a adotar a designação Atenção Básica (AB) para enfatizar a
reorientação do modelo assistencial, a partir de um sistema universal e integrado de atenção à
saúde.
Desde 1988, o SUS vem experimentando mudanças e inovações em aspectos de
gestão, organização e financiamento de seus serviços, respondendo aos princípios de
universalidade, equidade, integralidade e participação social. Nesse sentido, o sistema tem
priorizado a execução da gestão pública com base em ações de monitoramento e avaliação de
processos e resultados, sendo muitos os esforços empreendidos para a implementação de
13
iniciativas que reconheçam a qualidade dos serviços de saúde ofertados à sociedade brasileira.
Desse modo, a institucionalização da cultura de avaliação da AB no SUS tem sido fomentada,
uma vez que a avaliação dos serviços de saúde tem sido tema central das políticas públicas e
considerado uma característica essencial quando se almeja a excelência do serviço.
Para Hartz et al. (2008), avaliar significa formar opinião e emitir juízo de valor sobre
determinado assunto. Esses julgamentos podem ser resultados da aplicação de critérios e
normas (avaliação normativa) ou ser elaborados com base em procedimento científico
(pesquisa avaliativa).
No que se refere à avaliação da AB, as iniciativas praticamente coexistem
temporalmente com o próprio movimento institucional de induzir uma cultura avaliativa no
âmbito do SUS, o que, se por um lado assume um grau de incertezas inerente aos processos
avaliativos, por outro confere a possibilidade de um elevado grau de aprendizagem,
favorecendo um intenso movimento de distintos atores, dos mais diversos níveis do sistema de
saúde, para uma forte adesão à implementação das avaliações como uma intervenção
coadjuvante na melhoria das políticas e programas de saúde (MEDINA; FERNANDES,
2008).
Na tentativa de melhorar, cada vez mais, o padrão de qualidade do atendimento nas
Unidades Básicas de Saúde (UBS), o MS vem apresentando instrumentos de avaliação e
monitoramento para a AB, a saber: Questionário de Avaliação da Qualidade de Serviços de
Atenção Básica (QualiAB)(2010), Primay Care Assessment Tool Brasil (PCAToll
Brasil)(2010), Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-
AB)(2011) e Autoavaliação para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica
(AMAQ-AB)(2012), cada um com suas especificidades.
Sabe-se que a AB de saúde brasileira está ancorada e reorientada através da Estratégia
Saúde da Família (ESF). Nascida em 1993 no sertão central cearense e implementada para
todo o Brasil em 1994, pelo MS, com a denominação de Programa de Saúde da Família
(PSF), ela veio com o objetivo de prestar uma assistência inovadora e contínua às famílias,
deixando de lado o aspecto meramente curativo, passando a priorizar medidas de prevenção e
promoção da saúde.
Especificamente na cidade de Fortaleza, o PSF teve seu início em 1998. Atualmente,
com 18 anos de atuação, inúmeras foram as mudanças e adaptações realizadas na tentativa de
aperfeiçoar os serviços de atenção básica do município. Por exemplo, a gestão em exercício
(2013 e 2016) tem planejado e realizado, até o momento, um processo de reestruturação da
organização dos serviços de saúde da AB, através da implantação de novas equipes da Saúde
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da Família (e-SF), ampliação da cobertura populacional assistida e mudanças no horário de
atendimento, o que nos leva a refletir sobre questões de suma importância, tais como:
implicações e limitações dessas mudanças, impacto na saúde da população, qualidade da
assistência prestada, dentre outras.
A implementação de um modelo de AB à população não é, e nunca foi, tarefa simples.
Exige, acima de tudo, organização eficiente de diferentes elementos, incluindo serviços e
profissionais, que devem compor uma rede articulada, de modo a proporcionar um cuidado à
saúde dos sujeitos nas suas mais singularidades, demandas e complexidades.
Não se pode deixar de destacar que o contexto da AB se caracteriza por ser um
ambiente de muitas complexidades. Nesse sentido, sua avaliação constitui um dos melhores
mecanismos de resposta às necessidades de informações de seus gestores, com o propósito de
reduzir as incertezas inerentes à tomada de decisão em saúde, para que se possa intervir e
melhorar o que foi definido previamente (MENDES, 2009).
Vale salientar que, identificar, dentro do cenário de heterogeneidade que caracteriza a
ESF, o grau de orientação à APS de cada serviço de saúde ou equipe de profissionais, permite
a produção rigorosa de conhecimento sobre sua efetividade, evitando a utilização da ESF
como uma categoria geral de análise (BRASIL, 2010). Dentro dessa logística, muitas
indagações podem se fazer presentes, principalmente no que se refere à escolha do
instrumento que irá avaliar a APS e seus atributos. Gérvas (2013) é enfático ao destacar que
uma APS forte é aquela que dispõe de instrumentos que permitem avaliar a qualidade que a
mesma oferece. Esse processo de avaliação seria a base para um contínuo aperfeiçoamento da
atenção.
Um dos instrumentos que pode ser utilizado para esse processo avaliativo é o
PCATool. Criado por Cassady, Starfield, Shi e seus colaboradores (CASSADY et al., 2000;
SHI; STARFIELD; XU, 2001) na Johns Hopkins Primary Care Policy Center (PCPC), o
PCATool mede a presença e a extensão dos atributos essenciais e dos atributos derivados da
APS. O instrumento foi criado com base no modelo de avaliação da qualidade de serviços de
saúde proposto por Donabedian (1966), o qual se baseia na mensuração dos aspectos
processo, estrutura e resultados dos serviços de saúde.
O PCATool Brasil tem sua relevância comprovada, uma vez que, devido à ausência de
ferramentas para medir o conjunto de interações entre os usuários e os profissionais de saúde,
o referido instrumento de avaliação preenche a lacuna existente, ao passo que promove
medida de base individual sobre a estrutura e, principalmente, o processo de atenção em APS.
Além disso, a importância do uso do PCATool-Brasil está no fato de não haver outros
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instrumentos validados que objetivem mensurar a presença e a extensão dos atributos
essenciais e derivados da APS em diferentes serviços de saúde nacionais, disponibilizando
uma ferramenta que permita a realização de pesquisas com maior rigor e qualidade. O
PCATool-Brasil permite, por fim, identificar aspectos de estrutura e processo dos serviços que
exigem reafirmação ou reformulação na busca da qualidade tanto para o planejamento, como
para a execução das ações de APS (BRASIL, 2010).
Vale salientar que o PCATool Brasil se encontra adaptado à realidade brasileira. Cada
versão original do instrumento foi transformada em uma ferramenta aplicável por meio de
entrevistadores e passou por um processo de tradução e tradução reversa, adaptação,
debriefing e validação de conteúdo e de construto, além da análise de confiabilidade
(HARZHEIM, 2006; DUNCAN, 2006).
Alguns estudos já foram realizados com o instrumento e merecem ser destacados.
Stein (2013), ao publicar seu artigo intitulado “A avaliação dos serviços de saúde deve ser
realizada com instrumentos validados”, destaca que a temática avaliação constitui um dos
melhores mecanismos para responder às necessidades de planejamento e tomadas de decisões
dos gestores. Além disso, o autor afirma que, como existe um aumento de ênfase da APS nos
setores público e privado, são necessários instrumentos para avaliar e melhorar seu
desempenho. Por fim, no que se refere às ferramentas de avaliação, o pesquisador conclui que
o PCATool Brasil tem propriedades de mensuração excelentes, devendo ser a ferramenta
escolhida pelos gestores e pesquisadores para a avaliação da qualidade da APS.
Pesquisadores maranhenses realizaram estudo para avaliar acesso e utilização dos
serviços na ESF na perspectiva de gestores, profissionais de saúde e usuários. Para tanto,
utilizaram o PCATool – Brasil. A amostra foi composta por 30 gestores, 80 profissionais e
882 usuários. Os principais resultados mostraram que o acesso na utilização dos serviços foi
considerado insatisfatório por todos os participantes da pesquisa, sendo o pior atributo
avaliado. O não funcionamento das unidades após as 18 horas e finais de semana foram as
principais dificuldades relatadas. A avaliação dos gestores e profissionais, quase sempre,
divergiu com a dos usuários, sendo a avaliação dos gestores predominantemente mais
favorável. Fica notório, com a pesquisa em questão, que o funcionamento das unidades
precisa se adequar às necessidades dos usuários, principalmente dos trabalhadores de saúde.
Os autores concluíram que fortalecer a participação social na gestão local da ESF pode ajudar
a identificar as necessidades, dirimindo divergências entre os atores estudados (REIS, et al.,
2013).
A Revista da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade encerrou o
16
ano de 2013 lançando uma edição especial em comemoração ao nascimento da Dra. Bárbara
Starfield. O editorial dessa edição reflete a importância de se avaliar a qualidade da APS, a
fim de que ela possa, continuamente, se fortalecer (GÉRBAS, 2013). Nessa perspectiva, todos
os artigos desta edição versaram sobre o instrumento PCATool, sua validação, adaptação e
aplicação para a APS. Fica notório que, um país que pretende construir um SUS universal,
equânime e abrangente, necessita construir uma APS forte, o que implica formar profissionais
de saúde capacitados para atuarem na porta de entrada desse sistema e coordenarem as
necessidades em saúde das pessoas sob sua responsabilidade.
Foi realizada uma criteriosa busca de artigos científicos em distintas bases de dados
renomadas na área da saúde (Lilacs, Pubmed/Medline, Bdenf e Cinahl) com a finalidade de
verificar a existência de estudos que tivessem avaliado a presença e a extensão dos atributos
da APS na capital cearense. Entretanto, não foram encontrados dados significativos e robustos
que pudessem preencher a lacuna do conhecimento existente. Tal fato foi de suma
importância para o planejamento e desenho do presente trabalho dissertativo.
Fica claro, então, que o presente problema de pesquisa está no fato da inexistência de
dados que consigam informar se, realmente, as Unidades de Atenção Primária à Saúde
(UAPS) de Fortaleza são provedoras, ou não, de APS. Tal fato tem relevância, uma vez que se
evidencia, nacional e internacionalmente, crescente associação entre melhores desfechos de
saúde e maior presença e extensão dos atributos da APS (SHI; STARFIELD; XU, 2001).
Importante destacar, ainda, que, após a coleta e a análise dos dados, a investigação
proporcionará subsídios para que se possa aperfeiçoar a APS de Fortaleza-CE,
potencializando seus atributos. Dessa forma, espera-se que se possa constatar um nível de
atenção à saúde mais eficiente, eficaz e efetivo.
Por fim, a presente investigação trabalha na perspectiva de que, após realizada a
avaliação da APS em Fortaleza, se possa investir no desenvolvimento de estudos de
intervenção para amenizar e propor resolução dos principais problemas identificados, assim
como, a pesquisa trabalha na perspectiva de potencializar as ações e os atributos que estão
sendo desenvolvidos de forma adequada.
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2. OBJETIVOS:
2.1. Geral:
Avaliar os atributos da Atenção Primária à Saúde (APS) da cidade de Fortaleza-Ceará, na
perspectiva de profissionais.
2.2. Específicos:
Caracterizar os profissionais de saúde, segundo dados sociodemográficos, de formação
acadêmica e experiência profissional; Calcular os escores dos atributos da APS de Fortaleza (Acessibilidade de primeiro
contato; Longitudinalidade; Coordenação – integração de cuidados; Coordenação –
sistema de informações; Integralidade – serviços disponíveis; Integralidade – serviços
prestados; Orientação familiar; Orientação comunitária). Calcular o escore essencial e o escore geral da APS de Fortaleza; Associar as variáveis sociodemográficas e de formação acadêmica com a categoria
profissional; Associar as médias dos escores dos atributos da APS com a categoria profissional; Associar as médias dos escores dos atributos da APS com as Secretarias Regionais de
Fortaleza-CE.
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3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
3.1 Capítulo 1: Considerações sobre a Estratégia Saúde da Família
É notório o crescimento e o fortalecimento da Estratégia Saúde da Família no contexto
do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro. Através de seus princípios e diretrizes, a ESF
vem buscando desenvolver suas ações de forma humanizada, resolutiva e, principalmente,
aspirando atender às reais necessidades da população assistida. Compreender a relação
existente entre a ESF e o SUS, assim como, discutir suas particularidades e objetivos se faz
importante para que se possa, cada vez mais, potencializar a assistência à saúde. Dessa forma,
o presente capítulo irá ressaltar alguns pontos principais sobre essa relação, objetivando fazer
com que o leitor reflita sobre essa logística e entenda a importância de se fortalecer à atenção
básica de saúde, assim como o seu processo de municipalização.
Sabe-se que, através da promulgação da Constituição Federal Brasileira de 1988, a
saúde foi consagrada como direito de todos e dever do Estado, devendo ser garantida
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros
agravos. Além disso, fica notória a necessidade de se possibilitar o acesso universal e
igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde (SILVA
JUNIOR, 2009).
O direito à saúde, anteriormente citado, adquire sua versão prática com a criação
formal do SUS como uma política social e universalista. Tal fato ganha notoriedade quando, no “Capítulo II”, “Artigo 198” da “Constituição Brasileira de 88”, defende-se a assistência
médico-sanitária integral, de caráter universal, com acesso igualitário dos usuários aos
serviços e ações públicas de saúde, sendo estes serviços integrantes de uma rede regionalizada
e hierarquizada, constituindo um sistema único e organizado de acordo com as diretrizes, a
saber: atendimento integral, participação da comunidade e gestão descentralizada
(SARRETA, 2009).
Denominadas as bases jurídica, constitucional e infraconstitucional, as leis posteriores
à Constituição, Lei 8.080 e Lei 8.142, ambas de 1990, definiram ordenamentos institucionais
que, junto às Normas Operacionais Básicas nos anos subsequentes, complementaram a letra
constitucional e moldaram o processo de implantação da política. Definiram-se fóruns
federativos de negociação e pactuação com assento dos novos atores políticos gerados pelo
SUS, tais como as Comissões Intergestoras Bipartite (CIB) e Tripartite (CIT).
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Vale destacar que a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990 – Lei Orgânica da Saúde,
dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, organização e
funcionamento dos serviços correspondentes, mostrando de forma clara os objetivos,
competências e atribuições do SUS, seus princípios e diretrizes, a organização, direção e
gestão, assim como as funções da União, dos Estados e dos Municípios (BRASIL, 1990a).
Por sua vez, a Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispõe sobre a participação da
comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos
financeiros na área da saúde, instituindo as seguintes instâncias colegiadas: a conferência de
saúde e o conselho de saúde (BRASIL, 1990b).
Estas leis consolidam o papel do município como o principal executor das ações e
serviços de saúde, caracterizando a ampliação do processo de descentralização que já havia
sido exposto desde a VIII Conferência Nacional de Saúde e que significava um avanço e
contraposição ao modelo ditatorial vigente naquele momento.
A esse respeito, as Normas Operacionais Básicas (NOB) 91, 93 e 96 e as Normas
Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS) tiveram um importante papel no processo de
descentralização, na medida em que definiram competências, responsabilidades e condições
necessárias para que estados e municípios pudessem assumir as condições de gestão no SUS
(SOUZA; COSTA, 2010).
O SUS, como responsável por ações de promoção, prevenção e recuperação de saúde,
apresenta propostas legislativas completas para um sistema de saúde nacional. Porém, em um
país com dimensões territoriais continentais como o Brasil, que enfrenta uma série de desafios
sociais, econômicos, políticos, com inúmeras desigualdades, sua efetivação torna-se de difícil
realização. São diversos os problemas a enfrentar, a começar pela situação de vida dos
cidadãos (SOUZA et al., 2013).
Na busca de melhor compreender esse sistema e seu arranjo organizativo, caracteriza-
se, em grandes linhas, os princípios básicos, os finalísticos e as diretrizes estratégicas do SUS,
buscando identificar sua fundamentação teórica e política como ponto de partida. Destaca-se
por exemplo, os princípios doutrinários, a saber: universalidade, integralidade da atenção à
saúde e equidade. Além disso, acrescenta-se os chamados princípios organizativos,
operacionais ou diretrizes políticas, como: descentralização, regionalização, hierarquização e
participação social, que dizem respeito à natureza do sistema que se pretende conformar.
A universalidade, enquanto princípio doutrinário, desencadeia a universalização, um
processo de extensão de cobertura dos serviços, de modo que venham, paulatinamente, a se
tornar acessíveis a toda uma população. Para isso, é preciso eliminar barreiras jurídicas,
20
econômicas, culturais e sociais que se interpõem entre a população e os serviços (TEIXEIRA,
2011).
A integralidade da assistência, com prioridade para as atividades preventivas,
corresponde a um dos grandes desafios do SUS e configura tratar cada pessoa como um ser
indivisível e integrante de uma comunidade; às ações de promoção, proteção e recuperação da
saúde que formam um todo indivisível que não pode ser compartimentado; e às unidades
prestadoras de serviço, com seus diversos níveis de atenção à saúde, básica, secundária e
terciária, que formam uma unidade configurando um sistema capaz de prestar assistência
integral (SOUZA; COSTA, 2010).
A equidade, um dos pilares do SUS, refere-se ao acesso e à atenção justa, sem
privilégios ou preconceitos, respeitando as necessidades de cada cidadão e considerando suas
especificidades. Implica implementar mecanismos de indução de políticas, programas e ações
para populações em condições de vulnerabilidade e iniquidade, reconhecendo suas demandas,
além de determinantes e condicionantes sociais (ZOBOLI; FRACOLLI, 2010).
Por sua vez, como princípio organizativo, a descentralização, entendida como forma
de transferência de recursos e delegação de funções entre os níveis de governo, entra em vigor
com o movimento de reforma e estabelece que os serviços de saúde podem ser melhor
coordenados e devem atender de modo mais preciso as necessidades dos usuários através da
municipalização. Esse processo envolve a transferência de serviços, responsabilidades, poder
e recursos da esfera federal para a municipal (BRASIL, 1990a).
A descentralização da gestão do sistema implica na transferência de poder de decisão
sobre a política de saúde do nível federal (Ministério da Saúde) para os estados (Secretarias
Estaduais de Saúde) e os municípios (Secretarias Municipais de Saúde). Esta transferência
ocorre a partir da redefinição das funções e responsabilidades de cada nível de governo com
relação à condução político-administrativa do sistema de saúde em seu respectivo território
(nacional, estadual, municipal), com a transferência, concomitante, de recursos financeiros,
humanos e materiais para o controle das instâncias governamentais correspondentes
(BRASIL, 2003).
A regionalização dos serviços, diz respeito à forma de organização dos
estabelecimentos entre si e com a população. Dessa forma, implica a delimitação de uma base
territorial para o sistema de saúde, que leva em conta a divisão político-administrativa do país,
mas também contempla a delimitação de espaços territoriais específicos para a organização
das ações de saúde (TEIXEIRA, 2011).
21
Dando seguimento, a hierarquização dos serviços, por sua vez, diz respeito à
possibilidade de organização das unidades segundo o grau de complexidade tecnológica dos
serviços, isto é, o estabelecimento de uma rede que articula as unidades mais simples às
unidades mais complexas, através de um sistema de referência e contra-referência de usuários
e de informações (SILVA JÚNIOR, 2007).
Por fim, a participação popular na gestão do SUS, por meio do controle social,
amparada pela Lei 8.142 de 1990, diz respeito à representação dos usuários no processo de
participação do fazer e pensar saúde, seja nas Unidades de Saúde, seja nos Conselhos ou nas
Conferências de Saúde, que ocorrem oportunamente nas três esferas de governo. Vale
destacar que são nesses espaços que se exerce a democracia participativa em que os cidadãos
influenciam na definição e execução das políticas de saúde e garantem seus direitos (BRASIL,
1990b).
Não se pode deixar de destacar que, com o avançar dos anos, o processo de
implantação do SUS caminhou pari passu à adoção de uma série de medidas governamentais
voltadas para o fortalecimento da AB.
Pode-se definir o termo “Atenção Básica à Saúde” como um conjunto de ações de
saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a
prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a
manutenção da saúde, com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na
situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das
coletividades (BRASIL, 2011).
Faz-se importante destacar que, após décadas de privilégio à atenção hospitalar, os
esforços, programas e investimentos públicos passaram a se concentrar na AB, por meio de
incentivos financeiros específicos e da criação de mecanismos de transferência de recursos
federais, calculados com base no número de habitantes de cada município (per capita)
(ESCOREL et al., 2007).
A AB é entendida como o primeiro nível de atendimento, o qual enfatiza a função
resolutiva dos cuidados primários sobre os problemas mais comuns de saúde, além de
trabalhar na perspectiva de ser ordenadora das redes de atenção e coordenadora do cuidado
em todos os pontos de atenção. Sobre os pontos de atenção, estes se estruturam por meio de
arranjos produtivos conformados segundo as densidades tecnológicas singulares, variando do
nível de menor densidade (atenção primária à saúde) ao de densidade intermediária, (atenção
secundária à saúde), até o de maior densidade (atenção terciária à saúde) (BRASIL, 2010).
22
Cabe acrescentar, ainda, que a AB é a principal “porta de entrada” dos usuários ao
SUS através das Unidades de Atenção Primária à Saúde - UAPS, também denominadas de
Unidades Básicas de Saúde - UBS. A AB tende a se fortalecer no campo da prevenção e
promoção da saúde, na medida em que contempla programas e projetos que visam
potencializar o território como espaço de construção da saúde pública, incentivando a
melhoria da qualidade dos processos de trabalho, além do desempenho no atendimento dos
serviços (MOROSINI, 2007).
É importante destacar que a AB é desenvolvida por meio do exercício de práticas de
cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas às
populações de territórios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária,
considerando a dinamicidade existente no território em que vivem as populações (BRASIL,
1990c).
Nesse escopo, surge em dezembro de 1993, o Programa Saúde da Família (PSF),
fundamentado em algumas experiências municipais que já estavam em andamento no País. O
PSF, que inicialmente esteve voltado para estender a cobertura assistencial em áreas de maior
risco social, veio adquirindo centralidade na agenda governamental. Desde 1999, o PSF
passou a ser considerado uma estratégia estruturante que visa à reorganização da AB no País,
de acordo com os preceitos do SUS (BRASIL, 2010; BRASIL, 2011).
O referido programa, atualmente denominado, Estratégia Saúde da Família (ESF), veio
com o objetivo de reorientar e reorganizar a AB no SUS, devendo ser estruturado de acordo
com princípios organizativos assistenciais, quais sejam: orientação por problema, descrição de
clientela, planejamento e programação local, hierarquização, trabalho em equipe,
complementaridade e resolutividade (BRASIL, 2011).
A ESF está estruturada a partir das UBS, as quais trabalham com base nos princípios:
caráter substitutivo, integralidade, hierarquização, territorialização, cadastramento da clientela
e equipe multiprofissional, além de incorporar e reafirmar os princípios do SUS de
universalização, descentralização, integralidade e participação social (BRASIL, 2011).
Além disso, a ESF representa contato preferencial de acesso ao sistema de saúde e
centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde, por meio da qual os usuários possuem
acesso aos serviços básicos de ações generalistas, podendo ser encaminhado, quando
necessário, para serviços especializados e de maior complexidade, para a Atenção Secundária
e/ou Atenção Terciária, de forma que seja assegurada a referência (encaminhamento) e contra
referência (retorno do encaminhamento), garantindo a atenção integral da saúde (BRASIL,
2011).
23
Hodiernamente, a ESF é considerada pelos gestores estaduais e municipais,
representados pelo secretário estadual de saúde (SES) e pelo secretário municipal de saúde
(SMS), respectivamente, como uma estratégia de expansão, qualificação e consolidação da
AB por favorecer uma reorientação do modelo assistencial, por imprimir nova dinâmica na
organização dos serviços de saúde, assim como no processo de trabalho, com maior potencial
de aprofundar os princípios, diretrizes e fundamentos da AB. Além disso, é visto na ESF a
capacidade de ampliar a resolutividade e o impacto na situação de saúde das pessoas e
coletividades, além de propiciar uma importante relação custo-efetividade (KLITZKE, 2013).
Desse modo, percebe-se claramente que a ESF se configura como um marco na
incorporação da estratégia de atenção básica na política de saúde brasileira. A doutrina de
cuidados primários de saúde da conferência de Alma-Ata já havia, anteriormente,
influenciado a formulação das políticas de saúde no Brasil, e seus princípios foram traduzidos
no novo modelo de proteção social em saúde instituído com o SUS. Contudo, uma política
específica, nacional, de atenção primária para todo o país nunca havia sido formulada, ainda
que diversas experiências localizadas tenham sido implementadas de modo disperso
(ESCOREL et al., 2007).
O modelo da ESF preconiza uma equipe de saúde da família (e-SF) de caráter
multiprofissional composta por, no mínimo, médico generalista ou especialista em saúde da
família ou médico de família e comunidade, enfermeiro generalista ou especialista em saúde
da família, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS). Além
disso, cabe destacar que o número de ACS deve ser suficiente para cobrir 100% da população
cadastrada, com um máximo de 750 pessoas por ACS e de 12 ACS por e-SF, não
ultrapassando o limite máximo recomendado de pessoas por equipe (BRASIL, 2011).
Contempla-se, ainda, que em cada UBS pode haver mais de uma equipe, cada uma
com território e abrangência definidos, onde são responsáveis pelo cadastramento e o
acompanhamento da população vinculada a sua área: no máximo, 4.000 pessoas, sendo a
média recomendada de 3.000 pessoas, respeitando critérios de equidade para esta definição
(BRASIL, 2011c).
Inúmeras são as atribuições a todos os profissionais de saúde que compõem as e-SF,
dentre elas destacam-se: definição do território de atuação e de população sob
responsabilidade das UBS e das equipes; programação e implementação das atividades de
atenção à saúde de acordo com as necessidades de saúde da população; e desenvolvimento de
ações que priorizem os grupos de risco e os fatores de risco clínico-comportamentais,
alimentares e/ou ambientais, com a finalidade de prevenir o aparecimento ou a persistência de
24
doenças e danos evitáveis (BRASIL, 2011c).
Escorel, et al., (2007), acrescentam sobre as atribuições que a e-SF deve desenvolver:
conhecer as famílias do seu território de abrangência, identificar os problemas de saúde e as
situações de risco existentes na comunidade, elaborar um programa de atividades para
enfrentar os determinantes e condicionantes do processo saúde/doença, desenvolver ações
educativas e intersetoriais relacionadas com os problemas de saúde identificados e prestar
assistência integral às famílias sob sua responsabilidade.
Ao particularizar a temática da ESF para a cidade de Fortaleza-CE, alguns aspectos
devem ser, aqui, destacados.
Sabe-se que algumas experiências municipais em SF, a exemplo de Niterói-RJ,
Curitiba-PR, Porto Alegre-RS e Quixadá-CE, tiveram repercussões positivas em todo o
cenário brasileiro. Nesse contexto, situa-se o Ceará como um Estado privilegiado, que hoje
colhe os frutos do seu pioneirismo nessa batalha da reorganização da atenção à saúde no
Brasil.
Em 1994, no município de Quixadá, foi implantado o PSF com 17 equipes de saúde da
família, sendo 8 equipes na área urbana e 9 equipes na rural, cobrindo 98% da população
(GRANJEIRO; DIÓGENS; MOURA, 2008). Atualmente, os Sistemas de Informação em
Saúde retratam que o Ceará apresenta uma cobertura de 81,5% de sua população na ESF, o
que corresponde a 6.996.500 pessoas.
A cidade de Fortaleza, capital do Estado do Ceará, localizada no litoral norte, é hoje a
quinta cidade mais populosa do Brasil, estimada pelo IBGE, em 2014, com 2.571.896
habitantes. Ela possuía, em 2013, 1.403.493 pessoas cobertas pela ESF (55% de cobertura),
além de 401 e-SF, sendo 271completas (equipe mínima) e 130 incompletas (FORTALEZA,
2014). Hoje, dados de 2016, especificamente relativas ao mês de julho, revelam que Fortaleza
possui uma cobertura de 50,23%, correspondendo a 1.255.800 pessoas (DAB, 2016).
Em termos administrativos, a partir de 1997, a capital passou a apresentar um novo
modelo/arcabouço político institucional organizativo, aprovado em Decreto Municipal de
n°.8000, em 29 de janeiro de 1997, sendo dividida em seis territórios, assim denominados de
Secretarias Regionais (SR). Estas funcionam como executoras das políticas públicas
municipais, possuindo cada SER, distritos temáticos, que atuam como “espelhos” das
secretarias temáticas municipais, são eles: Distrito de Saúde, de Educação, de Infraestrutura,
de Assistência Social, de Meio Ambiente e de Finanças (JUNQUEIRA, 1997).
Acrescenta-se, ainda, que as equipes das várias SR atuam de forma descentralizada e
detêm conhecimentos singulares quantos aos seus territórios. Esta nova divisão administrativa
25
promoveu entre outros, a descentralização e intersetorialidade das ações, em substituição a
uma estrutura verticalizada e setorializada, até então, presente no município, reconhecendo as
singularidades de cada território, idealizada com objetivo de proporcionar condições para a
melhoria da qualidade de vida, identificando os problemas que atingem a população de cada
bairro na sua área de abrangência, no intuito de encaminhar soluções integradas
(JUNQUEIRA; INOJOSA; KOMATSU, 1997).
Nesse cenário, em 1997 foi lançada a proposta de implantação do PSF no município de
Fortaleza. Inicialmente, foi elaborada uma proposta baseada no estudo de informações sobre
experiências locais de outros municípios que se adaptavam às características dessa cidade.
Sob o comando da Coordenadoria de Saúde subordinada à Secretaria Municipal de
Desenvolvimento Social (SMDS), criou-se uma equipe de supervisão com o objetivo de
planejar e orientar a implantação e o desenvolvimento do PSF em Fortaleza (FORTALEZA,
1998).
Após esse processo de planejamento, elaboração, seleção das áreas e dos profissionais,
treinamento das equipes envolvidas, levantamento de dados das Regiões Administrativas da
cidade e avaliações, elegeram-se critérios de implantação das primeiras equipes, tais como:
áreas de risco; delimitação geográfica e demográfica das áreas; perfil epidemiológico/social
baseado em informações já existentes; e serviços públicos já existentes na área
(FORTALEZA, 1998).
A partir de então, o PSF foi lançado, oficialmente, em Fortaleza no ano de 1998. Eram
32 equipes distribuídas em 12 bairros pertencentes às seis Secretarias Regionais e
representavam 5,48% de cobertura populacional (BRASIL, 2007).
No mesmo ano, a Administração Municipal transformou 26 postos de saúde, dos 82
existentes em Fortaleza, em Unidades Básicas de Saúde da Família (UBASF), destinadas a
realizar atenção contínua nas especialidades básicas de clínica médica, pediátrica e
tocoginecologia, de caráter ambulatorial, com equipes habilitadas para desenvolver as
atividades de promoção, proteção e recuperação, características do nível primário de atenção à
saúde (FORTALEZA, 2000).
No final da década de 90, em Fortaleza, foram implantadas inicialmente 50 Equipes de
Saúde da Família, ampliando para 100 Equipes no ano 2000, perfazendo uma cobertura de
17% de famílias atendidas. Em 2006, a Prefeitura de Fortaleza, na primeira gestão da Prefeita
Luizianne Lins, através da SMS, aderiu ao concurso público estadual de base municipal,
objetivando ampliação da cobertura da ESF de 17% para 43% da população local, como
fortalecimento da formulação das políticas assistenciais em saúde na reorganização da atenção
26
básica (FORTALEZA, 2010).
Neste concurso público, Fortaleza ofertou vagas para formação de 460 Equipes, onde
foram aprovados 460 enfermeiros, 460 dentistas e 380 médicos. Em 2006, também foi
organizada pelo município de Fortaleza a Seleção Pública para contratação de 2.726 agentes
comunitários de saúde, para atuação nas 2.726 micro áreas definidas como áreas de atuação
para os aprovados e convocados.
Assim, a Prefeitura de Fortaleza deu um salto de qualidade na assistência à saúde da
população, investindo na Atenção Básica, na Estratégia Saúde da Família, de forma
inequívoca, pois além de promover a desprecarização do trabalho dos profissionais médicos,
enfermeiros, dentistas, e agentes comunitários de saúde, possibilitou a criação de vínculo
entre as equipes e comunidades assistidas, a responsabilização e a melhoria crescente e
progressiva, em uma assistência humanizada na saúde.
É inegável a expansão de acesso da população fortalezense às ações primárias de
saúde e que esta expansão aconteceu simultaneamente a um processo continuado de
readequação e refinamento da própria ESF. Esse processo inacabado de discussão e
reformulação do ESF vem acontecendo nas três esferas governamentais, muitas vezes
fomentado pelas escolas estaduais de saúde pública e enriquecido pela experiência dos
profissionais de saúde envolvidos, o que define essa política pública como essencialmente
dinâmica e coletiva no seu processo construtivo (ANDRADE; BEZERRA, BARRETO,
2005).
Desse modo, a ESF em Fortaleza vem desempenhando papel estratégico para a
consolidação do SUS, favorecendo a equidade e a universalidade da assistência por meio de
ações inovadoras no setor. Entretanto, não se pode admitir, tomando como base apenas a
expansão, que dimensões de qualidade, tais como: integralidade das ações, humanização e
satisfação das demandas dos usuários, se encontrem plenamente contempladas na referida
estratégia.
A ESF de Fortaleza, diante desse novo modelo de organização da AB, ao mesmo
tempo em que avança, vive um paradoxo, pois desvenda fragilidades relacionadas às práticas
profissionais e à gestão do sistema. Em relação às primeiras, destacam-se: dificuldades no
estabelecimento de vínculo; responsabilização sanitária; visão integral do cuidado; enfoque
familiar; trabalho em equipe etc. Referidas à gestão do sistema, destacam-se: lógica
quantitativa da produção individual do profissional; rigidez gerencial; baixa capacidade de
gestão; dependência de uma rede especializada; rotatividade das equipes e precarização do
trabalho.
27
Nesse contexto, a avaliação dessa estratégia governamental de organização dos
serviços da atenção básica, surge como ferramenta fundamental para auxiliar, através de
feedback, nas decisões dos gestores no tocante à implementação, ao processo e aos resultados
alcançados pelos seus serviços (BELLONI, MAGALHÃES, SOUSA, 2003), na busca da
melhoria dos serviços e mitigando a crença brasileira de que serviços públicos são para pobres
e, portanto, de baixa qualidade (ALBUQUERQUE, 2002).
28
3.2 Capítulo 2: Considerações sobre Avaliação na Atenção Básica à Saúde
A busca pela excelência na prestação de serviços tem se tornado uma preocupação
contínua para os profissionais da área de saúde, trazendo o tema avaliação para amplas
discussões entre seus gerentes, profissionais, assistentes e usuários. No Brasil, as iniciativas
para implementar políticas de qualidade foram destacadas a partir da década de 90, em
decorrência das exigências mercadológicas e dos usuários (SANTOS; MIRA; SARRAF,
2009).
Nesse contexto, nos últimos anos, a atenção básica à saúde no Brasil passou por
inovações importantes, principalmente a partir da adoção da Estratégia Saúde da Família
como modelo assistencial e do grande investimento na expansão da rede e dos recursos
humanos vinculados a esse nível de atenção (ALMEIDA; GIOVANELLA, 2008). Nesse
cenário, são crescentes a necessidade e o interesse em avaliar os resultados alcançados em
relação à organização e provisão dos serviços, e também no que se refere aos possíveis
impactos produzidos na saúde e bem-estar das populações. Assim, a utilização da avaliação
passou a se constituir em uma ferramenta importante para a qualificação das ações e do
cuidado à saúde dos indivíduos, da família e da comunidade (COLUSSI; CALVO, 2011).
Na verdade, a avaliação representa uma atividade bastante antiga, presente desde os
primórdios na história da humanidade. Já o conceito de avaliação de programas públicos
surge no cenário mundial logo após a Segunda Grande Guerra Mundial, em virtude da
necessidade de melhoria da eficácia da aplicação dos recursos pelo Estado (UCHIMURA;
BOSI, 2002).
A avaliação, em seu sentido original da palavra, consiste em atribuir valor a algo.
Nesta acepção, o termo avaliação, na etimologia, refere-se ao ato ou efeito de avaliar, conferir
valor, manifestar-se em relação a alguma coisa, sem compromisso, no entanto, com o
fundamento desse juízo ou com um método específico (SCRIVEN, 1967).
No Brasil, a avaliação desperta crescente interesse a partir dos anos 1990, quando a
ampliação do número de iniciativas ligadas às políticas públicas sociais aumenta, no contexto
da Constituição de 1988, ampliando os direitos civis dos cidadãos brasileiros. Nesse contexto,
o Sistema Único de Saúde, vem ampliar a importância econômica e política de serviços e
programas de saúde. Configurando-se como o grande projeto social do pais, as ações do SUS
tornam-se alvo de questionamentos sobre sua eficiência e efetividade, estimulando o
surgimento de demandas por avaliações sistemáticas (CARVALHO et al., 2012).
29
Ressalta-se que o interesse pela avaliação não se restringe ao âmbito acadêmico, sendo
difundida e incorporada ao cotidiano da administração pública, com vistas à avaliação de
serviços de saúde (SARRETA, 2009). O próprio Ministério da Saúde tem encomendado um
conjunto de estudos nessa perspectiva, não só por exigência de financiamento externo, mas
devido a uma crescente consciência de responsabilização entre seus técnicos e dirigentes,
como também da necessidade de pesquisas avaliativas com vistas a subsidiar a elaboração de
políticas e programas setoriais e a difusão de seus resultados (CARVALHO et al., 2012;
AQUINO, 2006).
É notório que, nos últimos anos, vem-se delineando uma política de institucionalização
da avaliação da atenção básica a partir do Departamento de Atenção Básica, subordinada à
Secretaria de Atenção à Saúde e, consequentemente, ao Ministério da Saúde. Importante
destacar que a institucionalização é entendida como uma estratégia presente em diversas
ações/atividades, projetos e políticas, com o objetivo explícito de incorporar a avaliação no
cotidiano de gestores e profissionais, partindo de uma visão abrangente dos processos
avaliativos (FELISBERTO, 2006).
O Ministério da Saúde do Brasil, por intermédio da Coordenação de Acompanhamento
e Avaliação do Departamento de Atenção Básica, da Secretaria de Atenção à Saúde, vem,
desde 2003, delineando diversas ações com vistas à institucionalização de uma política de
avaliação no âmbito da atenção básica à saúde. Para tanto, definiu um modelo lógico para a
Política Nacional de Avaliação da Atenção Básica em Saúde, com quatro focos bem definidos
de atuação e direcionamento: (i) as Secretarias Municipais de Saúde (SMS), (ii) as Secretarias
Estaduais de Saúde (SES), (iii) o gestor federal – o Departamento de Atenção Básica do
Ministério da Saúde e, (iv) as instituições de ensino e pesquisa (FELISBERTO, et al., 2008).
Nesse contexto, e em consonância com a política do Ministério da Saúde, definida na
Portaria 588, de 7 de abril de 2004, surgiu a necessidade de se estruturar uma política de
monitoramento e de avaliação do funcionamento das ações de atenção básica no estado do
Ceará. Tal iniciativa vincula-se ao processo de planejamento e desempenho intersetorial da
Secretaria de Saúde do Estado do Ceará (SESA-CE), considerando a existência de
inadequações no financiamento em saúde voltado à atenção secundária e terciária, remetendo
à necessidade de melhoria na qualidade dos serviços da atenção básica (BOSI; PONTES;
VASCONCELOS, 2010; BOSI, 2007).
Percebe-se que quando se trata de avaliar serviços ou programas, recorre-se à
utilização de “procedimentos que, apoiados no uso do método científico, servem para
identificar, obter e proporcionar informação pertinente e julgar o mérito e o valor de algo de
30
maneira justificável”, o que pode ser denominada de avaliação em sentido estrito ou avaliação
sistemática (UCHIMURA; BOSI, 2002).
A avaliação de serviços também se caracteriza por lançar mão de teorias e
metodologias diversas, sobretudo aquelas oriundas das Ciências Sociais. Contudo, a avaliação
de serviços, em sua prática institucional, retifica sua dimensão técnica e de operatividade de
tal forma que, apesar de serem etapas fundamentais, obscurecem a discussão teórico-
metodológica sobre o assunto (FURTADO, 2001).
A área de avaliação de programas, serviços, como campo produtor de saberes e
práticas, vivencia de forma evidente e aguda as dificuldades a serem enfrentadas por aqueles
que buscam produzi-la, na identificação das condições necessárias para a construção do
conhecimento, produto de natureza abstrata, e daqueles que organizam a sua transformação
em práticas (ABREU, 2008).
A avaliação de serviços de saúde é uma área já consolidada em suas várias linhas de
abordagens. A utilização de indicadores de avaliação econômica, tecnológica e de qualidade
da atenção em saúde (acesso, utilização, cobertura, eficácia, satisfação do usuário, objetivos,
estrutura processos, resultados, entre outros) é hoje reconhecida e amplamente divulgada. Este
campo de conhecimento denominado “avaliação de serviços”, apesar de dispor de várias
linhas de pesquisa, tem suas matrizes teóricas oriundas de outras áreas do conhecimento
(HARTZ; VIEIRA-DA-SILVA, 2006; SPECHT, 2011; FIGUEIREDO et al, 2013).
A avaliação de programas e serviços se faz presente em várias áreas: Educação,
Administração, Economia, Serviço Social e Saúde Pública. Em cada campo temático em que
se insere, o escopo da avaliação ganha contornos próprios que se materializam sob a forma de
conceitos específicos, indicadores e técnicas apropriadas de aplicação (SPECHT, 2011).
Especificamente no campo da Saúde Pública, a avaliação de serviços é área de extrema
relevância, já que viabiliza escolhas de planejamento e possibilita um controle técnico e social
dos serviços e programas prestados à sociedade (MARÃES, 2013).
Na pesquisa avaliativa, o objetivo prioritário para o seu desenvolvimento é a produção
de um conhecimento acerca do objeto analisado, devendo este ser reconhecido como tal pela
comunidade científica, a qual está vinculado. É o conhecimento produzido que servirá como
subsídio para a tomada de decisão, quando se colocam questões como viabilidade,
disponibilidade de tempo e de recursos e demandas externas à pesquisa, com fim de aprimorar
os processos gerenciais em saúde (ABREU, 2008).
Além disso, defende-se o princípio de que o ato de avaliar só agrega valor quando o
conhecimento e o uso das informações produzidas geram aprimoramento institucional e
31
profissional. Aborda-se também a necessidade de se utilizar um conjunto de ferramentas tais
como a decisão político-institucional, recursos financeiros, mecanismos técnicos e estratégias
organizacionais de qualificação de recursos humanos, adaptado às necessidades específicas
decorrentes do processo de descentralização da gestão da atenção básica vis-à-vis (em face,
defronte) as demais diretrizes e princípios do SUS (FELISBERTO, 2006).
As pesquisas de avaliação, geralmente, são realizadas por instituições acadêmicas. As
principais questões que orientam estas, ou seja, o enfoque priorizado para a formulação dos
objetivos a serem atingidos, dizem respeito preponderantemente à identificação de impactos
obtidos pelas ações a serem avaliadas, estabelecendo relações de causalidade. Nas avaliações
para decisão, o objetivo é criticar as respostas/comportamentos de indivíduos que vivenciam
questões do processo decisório, buscando o aperfeiçoamento dessa conduta (FELISBERTO,
2006).
Ainda que passíveis de serem formulados de forma mais direta, ou mais mediatizada, o
estabelecimento de nexos entre uma ação, ações, e determinadas alterações observadas na
realidade (indivíduos, populações, práticas, ambiente etc), orienta fortemente as questões
formuladas (FERREIRA, 2004).
A avaliação para a gestão almeja produzir informações que contribuam para o
aprimoramento do objeto avaliado. A ênfase está na caracterização dessa condição, expressa
em medidas que possam ser quantificadas e replicadas (MORAES, et al, 2008).
A compreensão da essência transversal do processo de avaliação é uma exigência
contemporânea, mas é também uma exigência no caminho de tentar alcançar a complexidade
que é avaliar serviços, práticas e ações desenvolvidos no campo da saúde (ALMEIDA,
GIOVANELLA, 2008).
A adoção deste enfoque torna-se ainda mais necessário quando se analisa o momento
atual das políticas de saúde com a descentralização de ações para o sistema municipal em que
os municípios assumem novas responsabilidades face aos problemas locais de saúde
(HARTZ; VIEIRA-DA-SILVA, 2006).
A avaliação em saúde no Brasil apresenta-se em um contexto no qual os processos
ainda são incipientes, pouco incorporados às práticas e possuem caráter mais prescritivo,
burocrático e punitivo do que subsidiário do planejamento e da gestão. Além disso, os
instrumentos existentes ainda não se constituem ferramentas de suporte ao processo decisório
nem de formação das pessoas nele envolvidas (BRASIL, 2005).
Reconhece-se, então, que é papel fundamental do gestor federal, ser indutor da
institucionalização da avaliação nas três esferas de governo, reforçando-se o seu caráter
32
formativo, pedagógico e orientador das práticas. Nesse sentido, o Ministério da Saúde, através
da Coordenação de Acompanhamento e Avaliação do Departamento de Atenção Básica
(CAA/DAB) da Secretaria de Atenção à Saúde, alinha-se ao movimento pela
institucionalização da avaliação que vem sendo implementado em diversos países, tais como
Estados Unidos, Inglaterra, Canadá e França e vem desenhando sua trajetória na construção
de uma política de avaliação para a avaliação de políticas e programas de saúde no âmbito da
atenção básica (BRASIL, 2005).
Para Hartz (2006), institucionalizar a avaliação deve ter o sentido de integrá-la em um
sistema organizacional no qual esta seja capaz de influenciar o seu comportamento, ou seja,
um modelo orientado para a ação ligando necessariamente as atividades analíticas às de
gestão das intervenções programáticas.
No contexto avaliativo em saúde, o Ministério da Saúde vem incentivar a
institucionalização deste processo e lança o Instrumento de Avaliação da Atenção Primária
(PCATool –Brasil) por tratar de aspectos fundamentais para avaliação da qualidade da APS.
Tal instrumento permite identificar aspectos de estrutura e processo dos serviços que exigem
reafirmação ou reformulação na busca da qualidade, tanto para o planejamento, quanto para a
execução das ações de APS. Sua importância reside na inexistência de outros instrumentos
validados que objetivem mensurar a presença e a extensão dos atributos essenciais e derivados
de APS em diferentes serviços de saúde nacionais, disponibilizando uma ferramenta que
permita a realização de pesquisas com maior rigor e qualidade (BRASIL, 2010).
33
3.3 Capítulo 3: Estudos sobre a avaliação dos atributos da Atenção Primária à Saúde
através do PCATool-Brasil
Em virtude da importância da qualidade dos serviços de saúde, Donabedian (1990),
por meio de um dos principais referenciais de avaliação, propôs que a qualidade de um
serviço deve ser avaliada através de três eixos (estrutura, processo e resultado) e a partir desse
referencial, Starfield (2002) propõe um modelo conceitual para avaliar a qualidade dos
serviços prestados a uma pessoa, ou população, na Atenção Primária à Saúde (APS), diante
dos atributos essenciais (acesso de primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e
coordenação do cuidado) e dos atributos derivados (orientação familiar, orientação
comunitária e competência cultural).
Desta forma, o presente capítulo abrangerá estudos que tiveram como um de seus
objetivos avaliar os atributos da atenção primária à saúde, através do PCATool-Brasil, versão
profissionais. As categorias de avaliação do PCATool profissionais são: acesso de primeiro
contato; longitudinalidade; coordenação - integração de cuidados; coordenação - sistema de
informações; integralidade - serviços disponíveis; integralidade - serviços prestados;
orientação familiar; e, orientação comunitária.
Hauser et al. (2013) ao traduzirem, adaptarem e avaliarem a validade e a
fidedignidade do PCATool versão profissionais nos serviços públicos de APS em Porto
Alegre com 340 profissionais médicos e enfermeiros, evidenciaram que o instrumento é
válido e fidedigno para a mensuração da qualidade dos serviços de saúde da APS.
Cesar et al. (2014) avaliaram o funcionamento da rede de Atenção Básica do
município de Piracicaba, SP. Neste estudo, foram entrevistados 69 profissionais, sendo: 37
profissionais das Unidades de Saúde da Família (USF), 23 das Unidades Básicas de Saúde
(UBS) e 9 gestores. Os resultados indicaram que, no geral, as USF apresentaram melhor
funcionamento do que as UBS tradicionais, pois mostraram maiores valores em quatro
dimensões (vínculo, elenco de serviços, enfoque familiar e orientação para comunidade) e no
índice composto total de atenção básica. Contudo, os resultados para acesso sugerem que esta
dimensão não foi melhorada com a ESF. Os autores concluíram que, nas dimensões
abordadas, foram constatadas uma concordância nas respostas dos profissionais das unidades
em relação aos gestores, pois apenas o índice composto para acesso apresentou diferença
significativa.
No que se refere a adequação da estrutura e dos processos de APS, Vitória et al.
(2013), realizaram um estudo em Chapecó, com base no grau de orientação do Ministério da
34
Saúde, entrevistando 24 coordenadores de UBS; e os processos dos serviços, com a base no
grau de orientação para APS pelo PCATool-Brasil, sendo entrevistados 98 profissionais
médicos e enfermeiros. Dentre seus achados, foram encontradas algumas inadequações, a
saber: alto número de habitantes por equipe de saúde; baixa oferta de consultas; baixa
formação profissional direcionada à APS; e, falta de avaliação sistemática das ações. O
processo foi considerado satisfatório em alguns atributos da APS (coordenação - integração de
cuidados, coordenação - serviços de informações, integralidade - serviços disponíveis,
integralidade - serviços prestados, orientação familiar e orientação comunitária) e
insatisfatório em acesso de primeiro contato (escore: 3,6) e longitudinalidade (escore: 6,0).
Outro estudo, dessa vez realizado por Chomatas et al. (2013) estudaram os atributos
da APS e os reconheceram como eixos estruturantes do processo de atenção, associados à
qualidade dos serviços, à efetividade e à eficiência de suas intervenções. Este estudo foi
realizado em Curitiba, de forma comparativa, entre: Unidades de modelo tradicional (amostra
de 223 médicos e 77 enfermeiros) e Unidades da Estratégia Saúde da Família (ESF) (amostra
de 91 médicos e 99 enfermeiros). Para tanto, os resultados revelaram um melhor desempenho
dos atributos da APS nas unidades com ESF, o que está relacionado, entre outros fatores, com
a melhor qualificação dos profissionais e a presença e extensão dos atributos da APS.
Silva et al. (2014) realizaram um estudo na microrregião de Alfenas, Minas Gerais,
com 34 profissionais de equipes da Estratégia de Saúde da Família, cujo objetivo foi avaliar a
Atenção Primária à Saúde por meio dos atributos: Acesso de primeiro contato, integralidade,
coordenação, longitudinalidade, orientação familiar e orientação comunitária. Os autores
presumiram, através dos resultados, que os dados revelaram baixo percentual de profissionais
médicos especialistas em Atenção Primária à Saúde. O atributo Acesso de Primeiro Contato
foi avaliado pelos participantes e obtiveram baixo escore em relação aos demais. Diante da
análise dos dados, foram reveladas as necessidades de aperfeiçoamento em alguns requisitos
tais como: o horário de funcionamento dos serviços; as formas de comunicação entre usuário
e serviço; as formas de comunicação entre usuário e profissionais; e, o mecanismo de contra
referência. Os autores concluíram que existe uma desproporção entre a oferta de serviços e as
necessidades da população, o que compromete a qualidade da APS.
Turci, Costa e Macinko (2015) desenvolveram um estudo nas 147 UBS de Belo
Horizonte, Minas Gerais. O objetivo foi avaliar o desempenho da APS, utilizando o
questionário PCATool entre enfermeiros (538) das equipes de saúde da família e seus
gerentes (147). O escore total da APS foi satisfatório e os atributos: primeiro contato,
longitudinalidade, integralidade e coordenação foram os que apresentaram melhor
35
desempenho. O estudo revelou a importância dos fatores estruturais (sistemas logísticos
adequados, formação da equipe em saúde da família) e dos organizacionais (médico em tempo
integral, número de equipes da Estratégia Saúde da Família por unidades básicas de saúde) na
performance da APS e na melhoria da qualidade.
Elias et al. (2006) compararam as USF e UBS no município de São Paulo,
entrevistando usuários, profissionais de saúde (médicos e enfermeiros) e gestores, utilizando
os instrumentos PCATool. O questionário foi respondido por diversos profissionais das 384
unidades de saúde. Foram escolhidas as unidades PSF e UBS mais bem avaliadas (Índice de
Atenção Básica - IAB) de cada um dos três agrupamentos de estratos de exclusão social
(Estratos definidos conforme estudo de Bousquat et al., (2005)). Em cada unidade, foi
realizado inquérito de opinião com usuários, num total de 1.117 questionários. Os resultados
indicaram que os usuários, gestores e profissionais apresentam concordância no conjunto das
dimensões abordadas, mas os gestores e os profissionais tendem a anotar índices mais
elevados, sendo que gestores apresentaram os maiores índices. Por fim, o estudo possibilitou
confirmar as potencialidades do PCATool como instrumento de aferição da atenção básica à
saúde na perspectiva de distintos atores.
Ibañez et al. (2006) compararam as USF e UBS de 62 municípios com mais de 100
mil habitantes no estado de São Paulo, entrevistando 167 profissionais de saúde (médicos e
enfermeiros), 2.923 usuários e acompanhantes de usuários, com os instrumentos do PCATool.
Os resultados indicaram que os profissionais que trabalham nas USF têm desempenho melhor
que os das UBS, mas, com resultados semelhantes no acesso e na porta de entrada. As
percepções dos profissionais tenderam a ser mais favoráveis que as dos usuários, com exceção
da dimensão relativa aos profissionais de saúde.
Alencar et al. (2014), avaliaram os atributos da APS “enfoque familiar” e a
“orientação para a comunidade” na ESF do Maranhão, com o intuito de comparar se as
respostas diferem entre usuários (883), profissionais (80) e gestores (32). Para tanto,
utilizaram questionários validados no Brasil, a partir do PCATool. Os resultados mostraram
que o escore do atributo enfoque familiar foi de 2,7; 4,9; 5,3 para usuários, profissionais e
gestores, respectivamente. O escore para orientação para a comunidade foi de 2,9 para
usuários, 3,9 para profissionais e 4,8 para gestores (p<0,001). Fica perceptível que os gestores
atribuíram percentuais mais altos em todos os escores, depois os profissionais e, por último,
os usuários. Além disso, os dois atributos avaliados tiveram escores baixos na percepção dos
usuários.
36
Van Stralen et al. (2008) utilizaram o PCATool para investigar a percepção de
profissionais e usuários sobre a Atenção Básica de Saúde. Para tanto, compararam 28 USF
com 36 UBS de municípios dos estados de Goiás e Mato Grosso do Sul. Foram entrevistados
302 profissionais de nível superior, 207 de nível médio, 490 usuários e 133 acompanhantes.
Como resultado, foi observado que a atuação das equipes ESF foi mais favorável que as
tradicionais, embora não tenha sido tão relevante em números, notando um vínculo mais forte
estabelecido pelas equipes da ESF com os usuários.
Carneiro et al. (2014), avaliaram o atributo “coordenação do sistema de saúde” na
cidade de Sobral-CE. A referida pesquisa avaliativa, realizada com 98 profissionais de saúde
(Médicos, Enfermeiros e Dentistas) e 607 usuários, teve como principais resultados:
discrepância entre os escores dados pelos profissionais de saúde e usuários para o atributo “Coordenação – integração de cuidados”. Em contrapartida, nos itens do atributo que trata
especificamente dos “Sistema de informações”, não houve diferença significativa, uma vez
que ambos os participantes atribuíram altos escores. Os autores concluíram que deve ser
incentivado o desenvolvimento de estudos avaliativos como forma de melhorar a qualidade da
APS, bem como a necessidade de um trabalho que busque fortalecer a comunicação entre os
diferentes pontos do sistema de saúde, de modo a trabalhar positivamente a prática da
referência e contra referência.
Kolling (2008) realizou um estudo na Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
com 195 profissionais de 77 UBS, cujo objetivo foi avaliar a percepção de médicos e
enfermeiros de equipes de ESF sobre a qualidade do processo de cuidado e as características
de suas UBS em 32 municípios do interior do Rio Grande do Sul. O autor encontrou que 71%
dos profissionais pesquisados atribuíram aos seus serviços um alto escore geral de APS ≥ 6,6
e concluiu que a disponibilização de programas de treinamento em habilidades específicas
pode ser útil para atingir uma maior orientação de profissionais ao padrão-ouro de cuidado em
APS.
Araújo, Mendonça e Sousa (2015) analisaram os atributos da APS, focando o
cuidado integral à criança. Compararam os atributos a partir da perspectiva dos usuários e
profissionais de saúde que atuavam tanto nas ESF quanto nas UBS. Os dados foram coletados
por meio de inquérito e através do PCATool-Brasil (versão para profissionais e usuários).
Participaram da pesquisa 34 profissionais e 377 cuidadores de crianças. Os resultados
apontaram insatisfação dos participantes com o cuidado integral à saúde da criança em ambos
os tipos de unidade. Assim como, os atributos: acesso, integralidade e coordenação, foram
considerados limitados de acordo com os profissionais. O estudo demonstrou que não há uma
37
diferença muito significativa quanto a atenção à saúde nos dois tipos de unidade analisadas,
porém, existe uma discreta propensão positiva à ESF.
Castro et al. (2012) compararam a qualidade da atenção à saúde do adulto entre
diferentes tipos de serviços, dentre eles a UBS e a ESF, na cidade de Porto Alegre, Rio
Grande do Sul. A qualidade da atenção foi medida por meio do PCATool (versão
profissional) realizada com médicos e enfermeiros das unidades. Com um total de 340
profissionais entrevistados, os pesquisadores evidenciaram que o Escore Geral da APS,
atribuído à ESF, foi significativamente maior do que o atribuído às UBS. O estudo mostrou
que ter “especialidade” e “oferta de educação continuada” estava associada com a prevalência
do alto Escore Geral. Os autores concluíram que a ampliação da cobertura da ESF e o
investimento na formação profissional foram estratégias que qualificaram a APS no município
investigado.
Pelegrine (2013) analisou o cuidar primário em saúde dos enfermeiros com base na
presença e na extensão dos atributos da APS e no atendimento de usuários em situação de
urgência nas UBS e USF no município de Porto Alegre. Na primeira etapa foram coletados
dados por meio de entrevista semiestruturada com 18 enfermeiros e na segunda etapa foram
coletados dados quantitativos através do PCATool, com 52 enfermeiros. Os resultados
mostraram que as USF foram as que apresentaram maior presença e extensão dos atributos da
APS, entretanto, o pesquisador enfatizou a necessidade do desenvolvimento e da aprimoração
de alguns atributos, pois houve importantes barreiras de acesso em ambas as unidades
estudadas. Os atributos: coordenação (integração de cuidados), sistemas de informação e
orientação familiar apresentaram bons resultados em ambas as unidades de saúde estudadas.
Nos atributos integralidade, longitudinalidade, serviços disponíveis e serviços prestados, os
resultados encontrados foram melhores nas USF do que nas UBS. Mesmo com variações nos
resultados, o atributo orientação comunitária, obteve melhor resultados na USF. Diante dos
achados, o autor concluiu que a longitudinalidade e o acesso devem ser fortalecidos e
ampliados (PELEGRINE, 2013).
Oliveira (2014) avaliou a qualidade dos serviços da APS frente à formação e a
qualificação dos profissionais de saúde da região noroeste de Goiânia. Tratou-se de um estudo
transversal, foram realizadas entrevistas estruturadas e a aplicação do PCA-Tool. Participaram
do estudo 48 médicos e 44 enfermeiros das equipes da ESF. A avaliação dos atributos da APS
resultou em um Escore Geral de APS de (6,7). Os resultados mostraram que existem
diferenças importantes entre os perfis de formação profissional de médicos e enfermeiros,
uma vez que enfermeiros possuem um perfil profissional mais favorável para o trabalho na
38
APS e que a formação e a qualificação dos profissionais de saúde da região noroeste de
Goiânia estão relacionadas à qualidade dos serviços de Atenção Primária.
Com o presente levantamento do Estado da Arte ficou perceptível que não há dados
robustos sobre a avaliação da APS na cidade de Fortaleza utilizando o PCATool versão
profissionais. Tal fato vem, mais uma vez, reafirmar a relevância do presente trabalho
dissertativo, na medida em que tais dados servirão de base para se repensar e discutir como
está, na perspectiva dos profissionais de saúde, os serviços da ESF da capital cearense.
39
4. METODOLOGIA
4.1 Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo avaliativo, com delineamento transversal. Para Matida e
Camacho (2004) a pesquisa avaliativa é assumida enquanto um "sistema de feedback" entre o
programa e seu contexto, onde o objetivo fundamental é a produção de informações e
conhecimentos que, por um lado aprimore as teorias de tratamento e, consequentemente, o
entendimento de como o programa funciona em outros contextos e, por outro, forneça
subsídios às intervenções locais. Vale dizer que, considerando programas de abrangência
nacional, o modelo possibilita o fortalecimento e o resgate do papel de seus diversos níveis de
desenvolvimento.
Wood e Haber (2001) pontuam que os estudos transversais examinam dados num
ponto do tempo, isto é, os dados são coletados apenas numa ocasião com os mesmos assuntos
e não sobre os mesmos assuntos em vários pontos do tempo. Campana (2001) diz que estudos
transversais são estudos em que a exposição ao fator ou causa está presente ao efeito no
mesmo momento ou intervalo de tempo analisado. Aplicam-se às investigações dos efeitos
por causas que são permanentes, ou por fatores dependentes de características permanentes
dos indivíduos.
4.2 Local e Período
O estudo foi realizado no período de agosto de 2015 a setembro de 2016, na cidade de
Fortaleza-CE, especificamente, nas UAPS que funcionam o Modelo da Estratégia Saúde da
Família.
A cidade de Fortaleza está dividia, para fins administrativos, em seis regiões e possuía,
no momento da concepção desse estudo, 93 UAPS, conforme quadro, a seguir:
40
Quadro 1 – Distribuição do número de Unidades de Atenção Primária à Saúde, por
Secretaria Regional, na cidade de Fortaleza-CE. Fortaleza-CE, 2016.
Regionais Regional Regional Regional Regional Regional Regional
I II III IV V VI
UAPS (N) 12 11 16 13 20 21
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde, 2016.
4.3 População e Amostra
A população do estudo foi composta pelos profissionais de saúde (médicos,
enfermeiros e dentistas), de ambos os sexos, que compõem as equipes da Estratégia Saúde da
Família de Fortaleza-CE.
Segundo a Secretaria Municipal de Saúde, havia, em abril de 2015, 1.083 profissionais
de nível superior, estando assim distribuídos: 373 médicos, 423 enfermeiros e 287 dentistas.
De posse da população acima descrita, buscou-se realizar o cálculo amostral. Para
tanto, utilizou-se a fórmula para populações finitas, sendo utilizados: intervalo de confiança
de 95%, P=50%, Q=50% e erro amostral de 4%. Após os cálculos devidos, o tamanho da
amostra resultou em 451 profissionais.
4.3.1 Estratificação da Amostra
Para se ter uma amostra representativa de todas as três categorias profissionais
estudadas, esta foi estratificada, respeitando a proporção das populações, conforme segue:
Quadro 2 – Estratificação da amostra por categoria profissional. Fortaleza-Ce, 2016.
Categoria População Amostra
Profissional
Médicos 373 148
Enfermeiros 423 189
Dentistas 287 114
Total 1.083 451
41
4.3.2 Critérios de inclusão
Ser profissional de saúde (médico, enfermeiro e dentista) e fazer parte da equipe da
ESF da cidade de Fortaleza-CE;
Cumprir carga horária igual ou superior a 20 horas semanais.
4.3.3 Critérios de exclusão
Profissionais que estavam no serviço há menos de seis meses, uma vez que esse
período foi considerado como tempo necessário para se ter conhecimento da rotina e
das famílias acompanhadas, além de esse ser um critério bastante utilizado nos estudos
similares;
Profissionais que estivessem de férias, licenças e\ou afastamento, o que poderia
comprometer a coleta dos dados.
4.4 Instrumento e Coleta dos Dados
Inicialmente, os pesquisadores entraram em contato com as UAPS de Fortaleza-Ce,
através do acesso aos coordenadores de cada unidade. Na oportunidade, foram explicados os
objetivos da pesquisa e os procedimentos metodológicos para a coleta de dados. Em seguida,
foram agendadas visitas às UAPS para a realização da coleta propriamente dita.
Os dados foram coletados (equipe formada por mestrando e bolsistas de iniciação
científica) a partir de um instrumento composto por três partes. A primeira continha dados
para caracterização sociodemográfica (idade, sexo, estado civil e religião). A segunda era
composta de dados relacionados à formação acadêmica e experiência profissional (profissão,
ano de conclusão do curso, tipo de instituição onde concluiu a graduação, pós-graduação, anos
trabalhados na ESF, tempo de trabalho na equipe e educação permanente). Por fim, a
42
terceira parte correspondia à avaliação da APS. Para tanto, foi utilizado o instrumento
PCATool – Brasil, versão profissionais (ANEXO A).
Descrição do Instrumento:
O referido instrumento é composto por 77 itens, divididos em 8 componentes em
relação aos atributos da APS:
Acesso de Primeiro Contato – Acessibilidade (A). Constituído por 9 itens (A1,
A2, A3, A4, A5, A6, A7, A8 e A9).
Longitudianalidade (B). Constituída por 13 itens (B1, B2, B3, B4, B5, B6, B7, B8,
B9, B10, B11, B12 e B13).
Coordenação – Integração de Cuidados (C). Constituído por 6 itens (C1, C2, C3,
C4, C5 e C6).
Coordenação – Sistema de Informações (D). Constituído por 3 itens (D1, D2 e
D3).
Integralidade – Serviços Disponíveis (E). Constituído por 22 itens (E1, E2, E3,
E4, E5, E6, E7. E8, E9, E10, E11, E12, E13, E14, E15, E16, E17, E18, E19, E20,
E21 e E22).
Integralidade – Serviços Prestados (F). Constituído por 15 itens (F1, F2, F3, F4,
F5, F6, F7, F8, F9, F10, F11, F12, F13, F14 e F15).
Orientação Familiar (G). Constituído por 3 itens (G1, G2 e G3).
Orientação Comunitária (H). Constituído por 6 itens (H1, H2, H3, H4, H5 e H6).
Para todos os itens foi usado, como resposta, as opções:
Com Certeza, sim (Valor = 4);
Provavelmente, sim (Valor = 3);
Provavelmente, não (Valor = 2);
43
Com certeza, não (Valor = 1);
Não sei/não lembro (Valor = 9).
4.5 Análise dos dados
Cálculo dos Escores – PCATool –Brasil, versão Profissionais:
Como se pode observar, ao longo do instrumento (ANEXO A), as respostas possíveis
para cada um dos itens possuem um valor específico. Os escores para cada um dos atributos
ou seus componentes foram calculados pela média aritmética simples dos valores das
respostas dos itens que compõe cada atributo ou seu componente. Para isso, foram seguidos os
seguintes passos, conforme descrição abaixo:
1o. Passo: Inversão de Valores
O item A9 (referente à última pergunta do atributo acessibilidade) foi formulado de
maneira que quanto maior o valor (resposta) atribuído, menor seria a orientação para APS.
Logo, este item teve seu valor invertido para: (valor 4 = 1), (valor 3 = 2), (valor 2 = 3) e (valor
1 = 4).
2o. Passo:
Se para um entrevistado, a soma de respostas em branco (“missing”), com respostas
“9” (“não sei/não lembro”), atingisse 50% ou mais do total de itens de um componente (“A” a
“H”), não foi calculado o escore deste componente para este entrevistado. O escore deste
componente para o entrevistado ficou em branco (“missing”) no banco de dados.
Se para um entrevistado, a soma de respostas em branco (“missing”), com respostas
“9” (“não sei/não lembro”), fosse inferior a 50% do total de itens de um componente, foi
transformado o valor “9” para o valor “2” (“provavelmente não”). Esta transformação é
necessária para pontuar negativamente algumas características do serviço de saúde que não
são conhecidas pelo entrevistado.
44
Transformação dos Escores
Para transformar os escores em escala de 0 a 10, foi utilizada a seguinte fórmula:
[escore obtido – 1 (valor mínimo)] x 10 / 4 (valor máximo) – 1 (valor mínimo).
Ou seja:
(Escore obtido – 1) x 10
____________________
3
Escore Essencial (EE)
O escore essencial foi medido pela soma do escore médio dos componentes que
pertencem aos atributos essenciais dividido pelo número de componentes.
EE = (A + B + C + D + E + F)
_______________________
6
Para cada entrevistado, caso não fosse possível calcular o escore em 3 ou mais
componentes essenciais, não foi calculado o Escore Essencial da APS para este profissional.
Caso fosse possível calcular o escore em 2 ou menos dos componentes essenciais, foi
calculado a média dos componentes restantes para calcular o Escorre Essencial da APS.
Escore Geral
O Escore Geral foi medido através da soma do escore médio dos componentes que
pertencem aos atributos essenciais aos componentes que pertencem aos atributos derivados
dividido pelo número total de componentes.
EG = (A + B + C + D + E + F) + (G + H)
________________________________
8
Para cada profissional de saúde que respondeu à avaliação, caso não fosse possível
calcular o escore em 4 ou mais componentes, não foi calculado o Escore Geral da APS para
este sujeito.
45
Caso não fosse possível calcular o escore em 3 ou menos dos componentes, foi
calculada a média dos componentes restantes para calcular o Escore Geral da APS.
Além disso, cabe destacar que os dados foram digitados em planilhas Excel, Microsoft
2010, e, posteriormente, exportadas e analisadas no software estatístico livre Epi-Info, versão
3.5.3 (Atlanta, Estados Unidos). Inicialmente, foram calculadas medidas de tendência central.
Na análise da normalidade das variáveis foi adotado o Teste de Bartlett. Na associação entre
as variáveis sociodemográficas e de formação acadêmica com a categoria profissional,
utilizou-se o teste Qui-quadrado. Por sua vez, ao associar a média dos escores dos atributos da
APS com a categoria profissional e as Secretarias Regionais de Fortaleza, foram utilizados os
testes de Mann-Whitney e ANOVA, respectivamente, sendo consideradas estatisticamente
significantes as associações com p<0,05. Em todas as análises foi adotado um intervalo de
confiança de 95%. Utilizou-se como ponto de corte para considerar alto escore de APS, valor
igual ou superior a 6,60, o que equivale, dentro de uma escala de 1 a 4, valor 3
(provavelmente, sim) (BRASIL, 2010).
4.6 Aspectos Éticos
A proposta do estudo foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos do Hospital Universitário Walter Cantídio, da Universidade Federal do Ceará
(Parecer: 1.126.990; CAAE: 44254715.9.0000.5045). Todos os sujeitos que aceitaram
participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE),
contendo os objetivos da pesquisa e esclarecimentos quanto à participação voluntária, à
garantia que as informações pessoais coletadas serão mantidas confidenciais, principalmente
os nomes dos participantes como também a priorização da utilização dos princípios éticos
fundamentais em todas as etapas da investigação, a saber: autonomia, beneficência, não
maleficência, justiça e equidade.
46
5. RESULTADOS
Participaram da presente investigação 451 profissionais da ESF de Fortaleza-CE, a
saber: 148 médicos, 189 enfermeiros e 114 dentistas. A idade variou de 23 a 65 anos, média
de 39,5 (DP± 9,0 anos). Prevaleceu na amostra profissionais do sexo feminino (n=324;
71,8%), casados ou em união estável (n=291; 64,6%). No que se refere à religião, foram
encontrados maiores percentuais para católicos (69,8%) e evangélicos (12,9%). Além disso,
8,7% dos profissionais referiram não possuir religião.
Quando questionados quanto ao tipo de IES onde concluíram a graduação, 68,1%
afirmaram ter sido em instituição pública. O ano de conclusão da graduação variou de 1940 a
2015, com tempo médio de formação de 16 anos (DP± 9,6 anos). Parcela significativa da
amostra possuía pós-graduação, 84,3%. Quanto ao tipo de pós-graduação, prevaleceu a
especialização (n=308), seguido do mestrado (n=64), residência (n=42) e doutorado (n=07).
O tempo médio em que os profissionais estavam trabalhando na ESF variou de 6
meses a 32 anos, média de 9 anos (DP± 6,4 anos). Por sua vez, o tempo médio em que
estavam na mesma equipe da ESF variou de 6 meses a 17 anos, média de 4,5 anos (DP± 3,6
anos). Por fim, vale destacar que 314 profissionais (69,6%) afirmaram ter realizado, nos
últimos doze meses, capacitação voltada para a ESF.
Os dados supracitados encontram-se sumarizados e podem ser consultados na Tabela
1.
47
Tabela 01: Caracterização dos profissionais de saúde da Estratégia Saúde da Família.
Fortaleza-CE, 2016.
Variáveis Profissionais da ESF
N %
Sexo
Masculino 127 28,2
Feminino 324 71,8
Estado civil
Solteiro 118 26,1
Casado/União estável 291 64,6
Viúvo 04 0,9
Divorciado 38 8,4
Religião
Católico 315 69,8
Evangélico 58 12,9
Adventista 02 0,4
Espírita 36 8,0
Judaísmo 01 0,2
Não possui 39 8,7
Categoria Profissional
Médico 148 32,8
Enfermeiro 189 41,9
Dentista 114 25,3
Tipo de IES onde concluiu a graduação
Pública 307 68,1
Privada 144 31,9
Pós-graduação
Sim 380 84,3
Não 32 7,1
Em andamento 39 8,6
Realização (nos últimos doze meses) de
capacitação voltada para a ESF
Sim 314 69,6
Não 137 30,4
A tabela 2 apresenta a distribuição dos valores mínimos, máximos, médias e desvio
padrão para cada um dos atributos da APS avaliados na cidade de Fortaleza-CE, segundo os
profissionais de saúde. De uma forma geral, fica perceptível que os atributos acessibilidade de
primeiro contato e coordenação – sistema de informações foram os que apresentaram menor e
maior escore médio, 2,98 e 7,82, respectivamente.
No que se refere ao escore essencial (média dos seis primeiros atributos), este ficou
em 6,05, enquanto que o escore geral (média de todos os oito atributos) ficou com o valor de
6,34 (Tabela 2).
48
Tabela 02: Distribuição dos valores mínimos, máximos, médias e desvio padrão dos atributos
da APS. Fortaleza-CE, 2016. Escores Médios dos Atributos Valores dos Escores
Mínimo Máximo Média Desvio
Padrão
Acessibilidade de primeiro contato 0,37 7,04 2,98 1,03 Longitudinalidade 2,82 9,49 6,04 1,22 Coordenação - Integração de 1,67 10,00 6,42 1,43 Cuidados
Coordenação – Sistema de 0 10,00 7,82 1,81
Informações
Integralidade – Serviços disponíveis 2,27 9,39 6,32 1,12
Integralidade – Serviços Prestados 0 10,00 6,74 2,14 Orientação Familiar 0 10,00 7,66 2,00
Orientação Comunitária 0,56 10,00 6,79 1,93
Escore Essencial 2,75 8,80 6,05 0,91
Escore Geral 3,17 9,10 6,34 0,99
A Tabela 3 corresponde à distribuição das respostas dadas aos itens que compõem o
atributo acessibilidade. A média do escore, dentro de uma escala de zero a dez, foi de 2,98.
Vale destacar que alguns questionamentos relacionados à acessibilidade, como:
serviços de saúde abertos aos sábados ou domingos, abertos em alguns dias da semana até as
20hs e a disponibilidade de telefone para os pacientes ligarem, obtiveram expressivos
percentuais de respostas negativas (com certeza, não), conforme tabela, a seguir:
Tabela 03: Distribuição das respostas dos itens e escore médio do atributo Acessibilidade de
primeiro contato, segundo profissionais das ESF. Fortaleza-CE, 2016. Atributo A -
Acesso de Com certeza, Provavelme Provavelme Com Escore do
Primeiro Contato sim nte, sim nte, não certeza, não atributo
Acessibilidade n % n % n % n % 2,98
A1 04 0,9 09 2,0 53 11,8 384 85,3
A2 39 8,7 13 2,9 25 5,5 373 82,9
A3 232 51,4 204 45,2 12 2,7 03 0,7
A4 35 7,8 129 28,7 147 32,6 139 30,9
A5 13 2,9 24 5,3 117 26,0 296 65,8
A6 04 0,9 13 2,9 61 13,5 372 82,7
A7 02 0,4 20 4,5 59 13,1 369 82,0
A8 68 15,1 241 53,4 108 24,0 34 7,5
A9 32 7,1 106 23,5 253 56,1 60 13,3 Nota: A1 – Seu serviço de saúde está aberto sábado ou domingo? A2 – Seu serviço de saúde está aberto, pelo menos em
alguns dias da semana até as 20hs? A3 – Quando seu serviço de saúde está aberto e algum paciente adoece, alguém do seu
serviço o atende no mesmo dia? A4 – Quando seu serviço de saúde está aberto, os pacientes conseguem aconselhamento rápido pelo telefone, quando julgam ser necessário? A5 – Quando seu serviço de saúde está fechado existe algum telefone
para o qual os pacientes possam ligar quando adoecem? A6 - Quando seu serviço de saúde está fechado aos sábados e domingos e algum paciente seu fica doente, alguém do seu serviço o atende no mesmo dia? A7 - Quando seu serviço de
saúde está fechado à noite e algum paciente fica doente, alguém de seu serviço o atende naquela noite? A8 – É fácil para um paciente conseguir marcar hora para uma consulta de revisão de saúde (consulta de rotina, check-up) no seu serviço de saúde?
A9 – Na média, os pacientes têm de esperar mais de 30 minutos para serem atendidos pelo médico, enfermeiro ou dentista (sem contar a triagem ou o acolhimento)?
49
Dando seguimento, a Tabela 4 apresenta as respostas dadas pelos profissionais de
saúde quanto ao atributo “Longitudinalidade”.
Na percepção dos participantes, os melhores itens avaliados contemplaram assuntos
como: conseguir entender as perguntas que os pacientes fazem, dar tempo suficiente para que
os pacientes falem suas preocupações/problemas e achar que os pacientes se sentem
confortáveis ao contar suas preocupações/problemas.
Por sua vez, os piores itens avaliados foram: os pacientes disporem de telefone para
falar para o médico/enfermeiro quando tiverem alguma pergunta a fazer, os profissionais
saberem com quem seus pacientes moram e saberem o trabalho ou emprego de seus pacientes.
O escore obtido no atributo longitudinalidade foi de 6,04 (Tabela 4).
Tabela 04: Distribuição das respostas dos itens e escore médio do atributo Longitudinalidade, segundo profissionais de saúde. Fortaleza-CE, 2016
Atributo B -
Longitudinali Com certeza, Provavelme Provavelme Com Escore do
dade sim nte, sim nte, não certeza, não atributo
Longitudinali dade n % n % n % n % 6,04
B1 43 9,5 243 53,9 118 26,2 47 10,4
B2 289 64,1 157 34,8 3 0,7 2 0,4
B3 175 38,8 256 56,7 17 3,8 3 0,7
B4 15 3,3 73 16,2 197 43,7 166 36,8
B5 258 57,3 173 38,3 16 3,5 4 0,9 B6 224 49,7 215 47,7 11 2,4 1 0,2
B7 132 29,2 206 45,7 93 20,7 20 4,4
B8 17 3,8 105 23,3 211 46,8 118 26,1
B9 140 31,1 263 58,3 39 8,6 9 2
B10 45 10 180 39,9 169 37,5 57 12,6
B11 11 2,4 105 23,3 207 45,9 128 28,4
B12 77 17,1 256 56,9 85 18,7 33 7,3
B13 64 14,2 201 44,6 131 29 55 12,2 Nota: B1 – No seu serviço de saúde, os pacientes são sempre atendidos pelo mesmo médico/enfermeiro? B2 – Você consegue
entender as perguntas que seus pacientes lhe fazem? B3 – Seus pacientes entendem o que você diz ou pergunta a eles? B4 – Se
os pacientes têm uma pergunta, podem telefonar e falar com o médico ou enfermeiro que os conhece melhor? B5 – Você dá aos pacientes tempo suficiente para falarem sobre as suas preocupações ou problemas? B6 – Você acha que seus pacientes se
sentem confortáveis ao lhe contar suas preocupações ou problemas? B7 – Você conhece mais seus pacientes como pessoa do
que somente como alguém com um problema de saúde? B8 – Você sabe quem mora com cada um de seus pacientes? B9 – Você entende quais problemas são os mais importantes para os pacientes que você atende? B10 – Você conhece o histórico de
saúde completo de cada paciente? B11 – Você sabe qual o trabalho ou emprego de cada paciente? B12 – Você teria conhecimento caso seus pacientes não conseguissem as medicações receitadas ou tivessem dificuldades de pagar por elas? B13 – Você sabe todos os medicamentos que seus pacientes estão tomando?
O atributo “Coordenação – integração de cuidados” obteve um escore de 6,42.
Merecem destaque os itens que indagaram aos profissionais o fato deles terem conhecimento
de todas as consultas que seus pacientes fazem a especialistas/serviços especializados, assim
como, o fato de receber dos especialistas/serviços especializados informações úteis sobre o
50
paciente encaminhado. Para esses questionamentos, prevaleceram as opções “provavelmente,
não” ou “com certeza, não” (Tabela 5).
Tabela 05: Distribuição das respostas dos itens e escore médio do atributo Coordenação –
Integração de cuidados, segundo profissionais de saúde. Fortaleza-CE, 2016 Atributo C -
Coordenação – Com certeza, Provavelme Provavelme Com Escore do
Integração de sim nte, sim nte, não certeza, não atributo
cuidado
Coordenação n % n % n % n % 6,42
C1 34 7,5 137 30,4 195 43,3 85 18,8
C2 168 37,2 211 46,9 53 11,7 19 4,2 C3 215 47,7 207 45,9 24 5,3 5 1,1
C4 284 63 138 30,6 21 4,6 8 1,8
C5 26 5,8 86 19 191 42,4 148 32,8
C6 152 33,7 250 55,4 37 8,2 12 2,7 Nota: C1 – Você tem conhecimento de todas as consultas que seus pacientes fazem a especialistas ou a serviços
especializados? C2 – Quando seus pacientes necessitam de um encaminhamento, você discute com os pacientes sobre diferentes serviços onde eles poderiam ser atendidos? C3 – Alguém de seu serviço de saúde ajuda o paciente a marcar a
consulta encaminhada? C4 – Quando seus pacientes são encaminhados, você lhes fornece informação escrita para levar ao especialista ou ao serviço especializado? C5 – Você recebe do especialista ou do serviço especializado informações úteis
sobre o paciente encaminhado? C6 – Após a consulta com o especialista ou com o serviço especializado, você fala com seu paciente sobre os resultados dessa consulta?
Dando continuidade, tem-se a Tabela 6 que corresponde à distribuição das respostas
dadas aos itens que compõem o atributo Coordenação-Sistema de Informações. A média do
escore, dentro de uma escala de zero a dez, foi de 7,82. Vale ressaltar os elevados percentuais
de avaliação positiva (com certeza, sim), para todos os itens investigados nesse atributo.
Tabela 06: Distribuição das respostas dos itens e escore médio do atributo Coordenação-
Sistema de Informações, segundo profissionais de saúde. Fortaleza-CE, 2016.
Coordenação D -
Coordenação – Com certeza, Provavelme Provavelme Com Escore do
Sistema de sim nte, sim nte, não certeza, não atributo
Informações
Coordenação n % n % n % n % 7,82
D1 229 50,9 154 34,3 56 12,4 11 2,4
D2 255 56,7 147 32,7 32 7,1 16 3,5
D3 211 46,8 182 40,3 40 8,9 18 4
Nota: D1 – Você solicita aos pacientes que tragam seus registros médicos recebidos no passado (ex.: boletins de
atendimento de emergência ou relatório hospitalar)? D2–Você permitiria aos pacientes examinar seus prontuários se assim quisessem? D3 – Os prontuários do paciente estão disponíveis quando você os atende?
De forma similar, foi avaliado o atributo Integralidade – serviços disponíveis. Não se
pode deixar de destacar que, para essa avaliação, foram realizadas 22 perguntas aos
profissionais de saúde. O escore atribuído a este atributo foi de 6,32.
51
Cinco itens obtiveram expressivas respostas negativas (provavelmente, não e com
certeza, não), a saber: realização de sutura de um corte que necessite de pontos; identificação
de problemas auditivos; identificação de problemas visuais; remoção de verrugas; e, remoção
de unha encravada. Tais dados estão sumarizados e podem ser verificados na Tabela 07, a
seguir:
Tabela 07: Distribuição das respostas dos itens e escore médio do atributo Integralidade –
Serviços disponíveis de primeiro contato, segundo profissionais de saúde. Fortaleza-CE, 2016.
Atributo E -
Integralidade – Com certeza, Provavelme Provavelme Com Escore do
Serviços sim nte, sim nte, não certeza, não atributo
disponíveis
Integralidade n % n % n % n % 6,32
E1 124 27,5 149 33 78 17,3 100 22,2
E2 387 85,8 58 12,9 6 1,3 - -
E3 210 46,6 181 40,1 43 9,5 17 3,8
E4 330 73,2 102 22,6 16 3,5 3 0,7
E5 268 59,4 143 31,7 30 6,7 10 2,2
E6 353 78,3 90 19,9 5 1,1 3 0,7
E7 117 25,9 185 41,1 108 23,9 41 9,1
E8 120 26,6 207 45,9 86 19,1 38 8,4
E9 37 8,2 51 11,3 99 22 264 58,5
E10 325 72,1 106 23,5 15 3,3 5 1,1
E11 53 11,7 144 32 137 30,4 117 25,9
E12 61 13,6 150 33,2 130 28,8 110 24,4
E13 10 2,2 25 5,5 123 27,3 293 65
E14 13 2,9 34 7,5 95 21,1 309 68,5
E15 346 76,7 76 16,8 18 4 11 2,5
E16 139 30,8 184 40,8 77 17,1 51 11,3
E17 408 90,5 39 8,6 1 0,2 3 0,7
E18 9 2 30 6,7 98 21,7 314 69,6
E19 147 32,6 189 41,9 70 15,5 45 10
E20 197 43,7 207 45,9 34 7,5 13 2,9
E21 234 51,8 180 40 28 6,2 9 2
E22 112 24,8 178 39,5 102 22,6 59 13,1 Nota: Se um paciente tem necessidade de qualquer dos seguintes serviços, poderia obtê-los no seu serviço de saúde? E1 –
Aconselhamento nutricional. E2 – Imunizações. E3 – Verificação se as famílias podem participar de algum programa ou
benefício de assistência social. E4 – Avaliação da saúde bucal. E5 – Tratamento dentário. E6 – Planejamento familiar ou
métodos anticoncepcionais. E7 – Aconselhamento ou tratamento para o uso prejudicial de drogas (lícitas ou ilícitas). E8 –
Aconselhamento para problemas de saúde mental. E9 – Sutura de um corte que necessite de pontos. E10 – Aconselhamento e solicitação de teste anti-HIV. E11 – Identificação (algum tipo de avaliação) de problemas auditivos (para escutar). E12 –
Identificação (algum tipo de avaliação) de problemas visuais (para enxergar). E13 – Colocação de tala (ex.: para tornozelo
torcido). E14 – Remoção de verrugas. E15 – Exame preventivo para câncer de colo de útero (Teste Papanicolau). E16 –
Aconselhamento sobre como parar de fumar. E17 – Cuidados pré-natais. E18 – Remoção de unha encravada. E19 –
Orientações sobre cuidados em saúde caso o paciente fique incapacitado e não possa tomar decisões (ex.: coma). 20 –
Aconselhamento sobre as mudanças que acontecem com o envelhecimento (ex.: diminuição da memória, risco de cair). E21 –
Orientações sobre cuidados no domicílio para alguém da família do paciente, como: curativos, troca de sondas, banho na cama.
E22 – Inclusão em programa de suplementação alimentar (ex;: leite e alimentos).
52
Ao ser avaliado o atributo Integralidade – serviços prestados, o escore médio obtido
foi de 6,74. Quinze itens compunham esse atributo e, de uma forma geral, o percentual de
respostas positivas (com certeza, sim e provavelmente, sim) foi expressivo. Entretanto, para
três questionamentos, foram significativas as respostas negativas: Você discute com seus
pacientes possíveis exposições a substâncias perigosas no lar, no trabalho, ou na vizinhança?
Pergunta se o paciente tem uma arma de fogo e orienta como guardá-la com segurança?
Discute como prevenir queimaduras causadas por água quente, óleo quente? (Tabela 8).
Tabela 08: Distribuição das respostas dos itens e escore médio do atributo Integralidade –
Serviços prestados, segundo profissionais de saúde. Fortaleza-CE, 2016. Atributo F -
Integralidade – Com certeza, Provavelme Provavelme Com Escore do
Serviços sim nte, sim nte, não certeza, não atributo
prestados
Integralidade n % n % n % n % 6,74
F1 294 65,3 120 26,7 32 7,1 4 0,9
F2 194 43,1 154 34,2 77 17,1 25 5,6
F3 109 24,2 137 30,4 132 29,3 72 16
F4 111 24,8 204 45,7 95 21,2 37 8,3
F5 202 45,2 164 36,7 48 10,7 33 7,4
F6 283 63,3 98 2,9 45 10,1 21 4,7
F7 299 66,7 124 27,7 22 4,9 3 0,7
F8 102 22,8 180 40,3 116 25,9 49 11
F9 23 5,2 39 8,7 144 32,3 240 53,8
F10 109 24,4 157 35,1 110 24,6 71 15,9
F11 168 37,6 177 39,6 58 13 44 9,8
F12 173 38,7 168 37,6 57 12,7 49 11
F13 213 47,7 142 31,8 44 9,8 48 10,7
F14 165 37,7 199 45,4 59 13,5 15 3,4
F15 241 55 145 331 38 8,7 14 3,2 Nota: F1 – Conselhos sobre alimentação saudável ou sobre dormir suficientemente. F2 – Segurança no lar, ex: como guardar
medicamentos em segurança. F3 – Aconselhamento sobre o uso de cinto de segurança, assentos seguros para crianças ao andar
de carro, evitar que crianças tenham queda de altura. F4 – Maneiras de lidar com conflitos de família que podem surgir de vez em quando. F5 – Conselhos a respeito de exercícios físicos apropriados. F6 – Testes de sangue para verificar os níveis de
colesterol. F7 – Verificar e discutir os medicamentos que o paciente está usando. F8 – Possíveis exposições a substâncias
perigosas (ex: veneno para formiga/para rato, água sanitária), no lar, no trabalho, ou na vizinhança do paciente. F9 – Pergunta
se o paciente tem uma arma de fogo e orienta como guardá-la com segurança. F10 – Como prevenir queimaduras causadas por
água quente, óleo quente. F11 – Como prevenir quedas. F12 – Prevenção de osteoporose em mulheres. F13 – Cuidado de
problemas comuns relativos a menstruação ou a menopausa.F14 – Maneiras de lidar com os problemas de comportamento das
crianças. F15 – Mudanças do crescimento e desenvolvimento da criança esperadas para cada faixa etária.
De acordo com a tabela 9, pode-se verificar que o atributo “Orientação familiar”
obteve escore médio de 7,66. Os três itens que compõem o referido atributo obtiveram
elevados percentuais de respostas positivas (com certeza, sim e provavelmente, sim).
53
Tabela 09: Distribuição das respostas dos itens e escore médio do atributo Orientação
familiar, segundo profissionais de saúde. Fortaleza-CE, 2016. Atributo G -
Orientação Com certeza, Provavelme Provavelme Com Escore do
familiar sim nte, sim nte, não certeza, não atributo
Orientação n % n % n % n % 7,66
G1 157 34,8 208 46,1 72 16 14 3,1
G2 218 48,3 192 42,6 34 7,5 7 1,6
G3 226 50,1 183 40,6 37 8,2 5 1,1 Nota: G1 – Você pergunta aos pacientes quais suas ideias e opiniões ao planejar o tratamento e cuidado do paciente ou membro
da família? G2 – Você pergunta sobre doenças e problemas de saúde que possam ocorrer nas famílias dos pacientes? G3 – Você está disposto e capaz de atender membros da família dos pacientes para discutir um problema de saúde ou problema familiar?
Por sua vez, o último atributo avaliado “Orientação comunitária” obteve escore de
6,79. Os piores itens avaliados foram: fazer pesquisas com os pacientes para ver se os serviços
estão satisfazendo as necessidades das pessoas; e, fazer pesquisas na comunidade para
identificar problemas de saúde que os profissionais de saúde deveriam conhecer (Tabela 10).
Tabela 10: Distribuição das respostas dos itens e escore médio do atributo Orientação
comunitária, segundo profissionais de saúde. Fortaleza-CE, 2016. Atributo H -
Orientação Com certeza, Provavelme Provavelme Com Escore do
comunitária sim nte, sim nte, não certeza, não atributo
Orientação n % n % n % n % 6,79
H1 376 83,4 58 12,8 13 2,9 4 0,9
H2 195 43,4 193 43 48 10,7 13 2,9
H3 165 36,7 201 44,8 63 14 20 4,5
H4 99 22,3 137 30,9 146 32,9 62 13,9
H5 60 13,6 160 36,2 152 34,4 70 15,8
H6 180 40,6 156 35,2 77 17,4 30 6,8 Nota: H1 – Você ou alguém do seu serviço de saúde faz visitas domiciliares? H2 – Você crê que seu serviço de saúde tem
conhecimento adequado dos problemas de saúde da comunidade que atende? H3 – Seu serviço de saúde ouve opiniões e ideias
da comunidade de como melhorar os serviços de saúde? H4 – Faz pesquisas com os pacientes para ver se os serviços estão
satisfazendo (atendendo) as necessidades das pessoas? H5 –Faz pesquisas na comunidade para identificar problemas de saúde
que ele deveria conhecer? H6 – Presença de usuários no Conselho Local de Saúde (Conselho Gestor, Conselho de Usuários).
As associações entre as variáveis sociodemográficas e de formação acadêmica com a
categoria profissional encontram-se na Tabela 11.
Os enfermeiros e dentistas que trabalham na ESF de Fortaleza-CE são, em sua
maioria, do sexo feminino (p<0,000). Por sua vez, os médicos foram os profissionais que,
proporcionalmente, mais afirmaram não possuir religião (p<0,000) e os que mais concluíram a
graduação em IES públicas (p<0,000).
No que se refere à pós-graduação, os dentistas foram os profissionais que mais
afirmaram já possuir ou estar realizando uma (p<0,000). Entretanto, os dentistas foram os
54
que, proporcionalmente, menos realizaram capacitação voltada para a ESF nos últimos doze
meses (p<0,000).
Tabela 11: Associação entre as variáveis sociodemográficas e de formação acadêmica com a
categoria profissional. Fortaleza-CE, 2016. Variáveis Categoria Profissional Estatística
Médicos Enfermeiros Dentistas
Sexo N % N % N % p<0,000*
Masculino 74 50,0 16 8,4 37 32,5
Feminino 74 50,0 173 91,6 77 67,5
Estado civil p=0,138*
Solteiro / viúvo / divorciado 62 41,9 61 32,3 37 32,5
Casado/União estável 86 58,1 128 67,7 77 67,5
Possui Religião p<0,000*
Sim 124 83,8 180 95,2 108 94,7
Não 24 16,2 9 4,8 6 5,3
Tipo de IES onde concluiu a p<0,000*
graduação
Pública 118 79,7 112 59,2 77 67,5
Privada 30 20,3 77 40,8 37 32,5
Pós-graduação p<0,000*
Sim / em andamento 109 86,5 165 93,7 106 96,3
Não 17 13,5 11 6,3 4 3,7
Realização (nos últimos doze p<0,000
* meses) de Capacitação voltada para a ESF
Sim 120 81,1 125 66,1 69 60,5 Não 28 18,9 64 33,9 45 39,5 *Qui-quadrado
As médias dos escores dos atributos “Acessibilidade de primeiro contato” (p=0,014),
“Longitudinalidade” (p=0,032), “Coordenação – Sistema de Informações” (p<0,000),
“Integralidade – Serviços Prestados” (p<0,000) e “Orientação Familiar” (p<0,000) foram
significativamente menores na percepção dos profissionais dentistas.
Os enfermeiros foram os que atribuíram menor escore para o atributo “Coordenação –
Integração de cuidados” (p=0,001). Por sua vez, os médicos atribuíram menores escores para
os atributos “Integralidade – serviços disponíveis” e “Orientação comunitária”, porém sem
associação estatisticamente significante.
55
Por fim, houve diferença estatisticamente significante entre as médias dos escores
“Essencial” e “Geral”, de acordo com a categoria profissional (p<0,000) (Tabela 12).
Tabela 12: Associação entre as médias dos escores dos atributos da APS e a categoria dos
profissionais da ESF. Fortaleza-CE, 2016.
Atributos da APS Profissionais de Saúde Estatística*
Médicos Enfermeiros Dentistas
Acessibilidade de primeiro 3,01 3,09 2,78 0,014
contato
Longitudinalidade 6,13 6,12 5,78 0,032
Coordenação - Integração de 6,61 6,12 6,67 0,001
Cuidados
Coordenação - Sistema de 8,13 8,02 7,11 <0,000
Informações
Integralidade - Serviços 6,23 6,27 6,50 0,122
disponíveis
Integralidade - Serviços 7,63 7,53 4,26 <0,000
Prestados
Orientação Familiar 8,22 7,72 6,85 <0,000
Orientação Comunitária 6,70 6,87 6,79 0,747
Escore Essencial 6,29 6,19 5,51 <0,000
Escore Geral 6,58 6,46 5,84 <0,000
*Mann-Whitney
A Tabela 13 apresenta a comparação das médias dos escores dos atributos para as seis
Secretarias Regionais avaliadas em Fortaleza-CE. A Regional VI apresentou melhores escores
em cinco atributos, a saber: Longitudinalidade (p=0,077), Coordenação – integração de
cuidados (p=0,003), Coordenação – sistema de informações (p=0,009), Integralidade –
serviços disponíveis (p=0,006) e Orientação familiar (p=0,058).
Por sua vez, as Regionais IV e V foram as que obtiveram menores escores quando
comparadas às demais. Os escores essencial (p=0,001) e geral (p<0,000) foi
significativamente maior na Regional VI e menor na V.
56
Tabela 13: Associação entre as médias dos escores dos atributos da APS e as Secretarias
Executivas Regionais de Fortaleza-CE. Fortaleza-CE, 2016. Atributos da APS Secretarias Executivas Regionais Estatística
I II III IV V VI p
Acessibilidade de primeiro contato 2,89 3,08 3,06 3,09 2,91 2,95 0,761*
Longitudinalidade 5,99 6,21 6,03 5,85 5,85 6,30 0,077*
Coordenação - Integração de 6,58 6,49 6,41 6,53 6,05 6,79 0,003**
Cuidados
Coordenação – Sistema de 7,85 8,05 7,66 7,26 7,58 8,32 0,009**
Informações
Integralidade – Serviços disponíveis 6,49 6,50 6,30 6,25 6,00 6,57 0,006**
Integralidade – Serviços Prestados 7,16 6,46 6,54 6,31 6,79 7,06 0,196*
Orientação Familiar 7,53 7,39 7,89 7,26 7,57 8,19 0,058*
Orientação Comunitária 6,98 7,31 6,58 6,74 6,22 7,22 <0,000**
Escore Essencial 6,16 6,13 5,99 5,86 5,86 6,33 0,001**
Escore Geral 6,41 6,44 6,30 6,14 6,12 6,67 <0,000**
* ANOVA
** Mann-Whitney
57
DISCUSSÃO
O presente capítulo de discussão será apresentado, a seguir, respeitando a ordem dos
resultados apresentados e, para uma maior compreensão do leitor, encontra-se organizado em
tópicos.
6.1 Caracterização dos profissionais da Estratégia Saúde da Família de Fortaleza -
CE
Como visto anteriormente, prevaleceram nesse estudo os profissionais com média de
idade de 39,5 anos, do sexo feminino, casados ou em união estável e católicos.
No que se refere à média de idade encontrada no estudo em tela, podemos destacar
duas investigações para a discussão dessa variável. A primeira delas, realizada por Chomatas
et al, (2013), em Curitiba, com 190 profissionais da ESF, encontrou uma média de 35,7 anos.
Por sua vez, Castro et al (2012), traz como resultado uma média de idade de 42,7 anos. Dessa
forma, percebe-se que os nossos resultados convergem com os dos estudos supracitados.
Em se tratando do sexo, a predominância das mulheres na área da saúde é uma questão
confirmada na maioria dos estudos, em especial, entre os enfermeiros. Estudo realizado por
Castro et al (2012), em Porto Alegre, com 369 profissionais médicos e enfermeiros, observou
predominância das mulheres (77,6%). Em estudo realizado por Silva et al (2014), em Alfenas-
Minas Gerais, com 34 profissionais médicos e enfermeiros, também se observou maior
prevalência do sexo feminino (55,8%).
Com relação às categorias profissionais de nível superior, os estudos avaliativos na
área da saúde destacam maior participação de médicos, enfermeiros e dentistas. Chomatas et
al, (2013) teve 48% de participação de médicos e 52% de enfermeiros em sua amostra. Em
pesquisa avaliativa na ESF, realizada em São Luiz -Maranhão por Alencar et al (2014), dos
112 profissionais entrevistados, 72,5% eram enfermeiros e 27,5% eram médicos.
Quanto ao estado civil, os profissionais da ESF de Fortaleza - CE estão, em sua
maioria, casados ou em união estável (64,6%). Tal fato já era esperado pelos autores do
presente trabalho, uma vez que, ao ser levada em consideração a média de idade encontrada, é
esperado que as pessoas já estejam em relacionamentos mais estáveis.
Quando comparamos tais dados com a literatura, os estudos reforçam os resultados
encontrados. Em estudo realizado em Ceará-Mirim, por Pinto, Menezes e Villa (2010)
envolvendo médicos, dentistas e enfermeiros, foi observada maior prevalência de
58
profissionais casados. Tais achados corroboram, ainda, com a pesquisa realizada por
Chomatas et al (2013), a qual encontrou que 63,7% dos profissionais médicos e 64,6 dos
enfermeiros da ESF eram casados.
Em se tratando de religião, a católica e a evangélica foram as predominantes. Tal
achado já era esperado, uma vez que o Brasil é um país onde o catolicismo é a religião
predominante entre a população (MELLO; OLIVEIRA, 2013). Além disso, cabe destacar que
o número de evangélicos cresce, a cada dia, no Brasil, o que poderia justificar a prevalência
encontrada na presente pesquisa (SALGADO; ROCHA; CONTI, 2007).
No que se refere ao tipo de IES onde concluíram a graduação, 68,1% dos profissionais
afirmaram a ter cursado em instituição pública. A média de anos de formação foi de 9,6 e,
além disso, 84,3% afirmaram possuir pós-graduação, sendo a mais prevalente a
especialização.
Levando em consideração o tempo de formação e a média de idade dos participantes
desta pesquisa, cabe destacar que, para a época em que esses profissionais eram estudantes de
graduação, ainda prevalecia no Brasil e no estado do Ceará poucas IES, sendo as maiores
delas públicas. Só nos últimos anos é que conseguimos perceber a expansão das
universidades. As IES públicas tiveram seu aumento através do Programa de Apoio a Planos
de Reestruturação e Expansão das Universidades Federais (REUNI), que tem como principal
objetivo ampliar o acesso e a permanência na educação superior. Por sua vez, as IES privadas
tiveram seu aumento significativo através, dentre outros fatores, da implementação do Fundo
de Financiamento Estudantil (FIES), sendo este um programa do Ministério da Educação
destinado a financiar a graduação na educação superior de estudantes matriculados em cursos
superiores não gratuitos.
Quanto à pós-graduação, os achados da presente investigação são coerentes com o
observado na literatura. Estudo realizado por Chomatas et al (2013) encontrou que 76,9% dos
médicos e 63,6% dos enfermeiros possuíam alguma especialização. Outros pesquisadores
encontraram prevalências maiores de especialização em algumas categorias profissionais,
como por exemplo, Oliveira (2014), que verificou predominância de pós-graduação entre os
enfermeiros (86,4%), quando comparados aos médicos (35,4%) (p<0,001).
Vale ressaltar que no estudo em tela 8,6% dos profissionais afirmaram estar
cursando uma pós-graduação. Esse percentual corresponde, em sua grande maioria, àqueles
profissionais com menor idade e menor tempo de formação, fato esse compreensível.
59
A formação de recursos humanos para a APS tem sido objeto de preocupação, tanto
na esfera da gestão, quanto da produção científica que, reconhecendo a importância do
mercado de trabalho em saúde, destaca a necessidade de qualificação dos profissionais e de
sua adequação aos novos modelos assistenciais. Fato evidenciado em estudo de Tomasi et al,
(2008), o qual demonstra que pouco mais de um terço dos médicos e enfermeiros vinculados à
ESF tinham especialização na área de APS.
A forte relação existente entre possuir uma especialização em Saúde da Família e a
melhoria dos serviços prestados à população está ancorada em um estudo de Maciel et al.
(2010), que buscou avaliar a contribuição do curso de pós-graduação lato sensu em Saúde da
Família, no Estado do Espírito Santo. Os autores ressaltam que os profissionais da ESF que
possuíam a formação específica passaram a reorientar e aperfeiçoar as suas práticas em saúde,
refletindo na melhoria dos serviços prestados à população, de modo a aplicar no cotidiano do
trabalho o planejamento de suas ações com base no perfil epidemiológico da área na qual
atua.
A consolidação da APS apresenta desafios desde o processo de formação dos
profissionais, que apesar dos avanços nas concepções e programas de formação superior em
saúde no Brasil, ainda continua distante das necessidades do SUS, em especial da ESF, pois
na formação tradicional em saúde, os currículos são mais “engessados”, tendem a ser menos
interdisciplinares e mais especializados, dificultando um eficiente trabalho em equipe
(ALMEIDA FILHO, 2013).
Todavia, na tentativa de superar essas deficiências, a formação profissional em APS
vem sendo estimulada através de programas de fortalecimento e reorientação do processo de
formação e desenvolvimento de recursos humanos na área da saúde, como o PRO-Saúde e o
PET-Saúde, projetos interligados, que tem como objetivo a integração ensino-serviço-
comunidade, por meio da inserção de docentes e estudantes da graduação na rede pública de
saúde, visando à formação profissional com uma abordagem integral do processo saúde-
doença, com ênfase na atenção básica (BRASIL, 2010b).
No âmbito da Pós-Graduação, as Residências e as especializações
multiprofissionais em Saúde da Família e Comunidade representam o foco do MS e do MEC
para a qualificação de profissionais de saúde para o trabalho na APS (BRASIL, 2011a). Vale
ressaltar que, em Fortaleza, algumas instituições de ensino, como a Escola de Saúde Pública
do Ceará - ESP, em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde, tem proporcionado aos
profissionais de saúde recursos de formação e aperfeiçoamento, como material didático,
60
cursos de aperfeiçoamento, ambos gratuitos e na área da APS, bem como cursos de
Especialização e Residências Multiprofissionais em Saúde.
Podemos citar, ainda, a grande experiência da Rede Nordeste de Formação em
Saúde da Família - RENASF, com a operacionalização de um mestrado profissional em Saúde
da Família direcionado aos profissionais que atuam diretamente na APS. O referido mestrado
veio possibilitar o estabelecimento de laços e troca de conhecimentos entre os profissionais de
diversas instituições de ensino, promovendo assim, o estabelecimento de uma verdadeira
Rede de Conhecimento em Saúde da Família, além de contribuir para a formação e estimular
a motivação dos profissionais que atuam na Estratégia de Saúde da Família. O mestrado em
rede, em sua primeira turma, conseguiu formar 94 mestres para atuarem, de forma ativa e com
práticas transformadoras, na ESF. Em sua segunda turma, ainda em andamento, 130
mestrandos compõem o corpo discente, estando distribuídos em cinco estados do nordeste
brasileiro (Ceará, Piauí, Rio Grande do Norte, Paraíba e Maranhão).
Destaca-se, ainda, que os profissionais de saúde que participaram do presente
estudo possuíam experiência média de 9 anos de trabalho na ESF e 4,5 anos de inserção na
mesma equipe de trabalho, o que nos sugere alta rotatividade de profissionais em uma mesma
equipe profissional. Além disso, 69,6% afirmaram ter realizado, nos últimos doze meses,
capacitação voltada para a ESF.
Carneiro et al. (2014) em seu estudo realizado em Sobral-Ceará, com 98
profissionais da ESF, encontraram parcela significativa profissionais que possuíam mais de 10
anos de atuação, tendo ainda mais de seis anos de experiência trabalhando na mesma unidade
de saúde. Chomatas et al (2013), em Curitiba, constataram que os profissionais avaliados
eram experientes, apresentaram baixa rotatividade no serviço e longo tempo de formação
(17,8 anos).
A literatura tem demonstrado a dificuldade de inserção e permanência dos
profissionais de saúde na proposta da APS, aqui exemplificada pela ESF, pois a maioria dos
profissionais que atuam no sistema, ainda têm a sua formação acadêmica voltada para um
modelo assistencial privatista, hospitalocêntrico e superespecializado, levando à
desvalorização política e social da APS, que enfrenta muitos desafios para se tornar
hegemônica como uma proposta capaz de enfrentar o modelo fragmentado existente
(BRASIL, 2011a).
No que tange à realização de cursos de capacitação, Chomatas et al (2013)
constataram em seu estudo que, segundo os profissionais da ESF, as principais estratégias de
educação permanente utilizadas são: a participação em congressos e a realização de cursos.
61
6.2 Avaliação dos atributos da Atenção Primária à Saúde.
Como visto anteriormente, oito atributos foram avaliados no presente estudo, tendo
sido a “Acessibilidade de primeiro contato” o atributo com menor escore médio (2,98) e o
atributo “Coordenação – sistema de informações” o de maior escore (7,82). Vale lembrar que
o alto escore de APS é considerado quando atinge valor igual ou superior a 6,60, o que
equivale, dentro de uma escala de 1 a 4, valor 3 (provavelmente, sim) (BRASIL, 2010).
Levando em consideração o exposto acima, apenas os atributos “Coordenação –
sistema de informações”, “Integralidade – serviços prestados”, “Orientação familiar” e
“Orientação comunitária” apresentaram alto escore de APS.
Além disso, o Escore Essencial - EE (média dos 6 primeiros atributos) e o Escore
Geral - EG (média de todos os 8 atributos) foi 6,05 e 6,34, respectivamente, ou seja, ambos
não atingiram valores superiores ao ponto de corte 6,60, o que significa dizer que foram
classificados como baixos escores de APS, fato esse preocupante para a cidade de Fortaleza –
CE, demonstrando que ainda há muito o que melhorar na qualidade desses serviços, no
sentido de garantir, não só, a presença, mas uma ampla extensão dos atributos da APS.
O Escore Essencial (EE) e o Escore Geral (EG) do presente estudo foi inferior aos de
outras investigações realizadas no Brasil, especificamente nos estados de Minas Gerais (EE:
7,12 e EG: 7,40 – por Silva et al., (2014)), Rio Grande do Sul (EE: 6,84 e EG: 7,08 – por
Castro et al., (2012)), Paraná (EE: 7,10 e EG: 7,4 – por Chomatas et al., (2013)), Santa
Catarina (EE: 6,80 e EG: 7,09 – por Vitória et al., (2013)) e Distrito Federal (EE: 6,46 e EG:
6,62 – por Mendonça; Sousa (2015)).
6.3 Acessibilidade de primeiro contato
Os resultados desta pesquisa para Acessibilidade mostraram escore médio de 2,98,
configurando-se como baixo. Esse dado difere do observado no estudo de Vitória et al.,
(2013), cujo valor foi de 3,6, e corrobora com os achados de Stralen et al. (2008), cujo escore
foi de 2,42.
A acessibilidade é o atributo que coloca a APS como a porta de entrada do sistema
de saúde. Significa acesso e utilização do serviço de saúde para cada novo evento de saúde ou
novo episódio de um mesmo evento, sendo o primeiro recurso a ser buscado quando há uma
necessidade/problema de saúde (BRASIL, 2011a; OLIVEIRA et al., 2013).
Na maioria dos estudos similares a este, o acesso de primeiro contato ou
acessibilidade é o atributo com menor escore médio (CASTRO et al, 2012; CHOMATAS,
62
2013; HAUSER, 2013; VITÓRIA, 2013). Por sua vez, Turci, Costa e Macinko (2015), ao
realizarem o seu estudo em Belo Horizonte, Minas Gerais, utilizando o questionário PCATool
- Brasil, com 538 enfermeiros e 147 gerentes das e-SF para avaliar o desempenho da APS,
obtiveram como resultado alto escore para Acessibilidade.
No que afirma Starfield (2002), acessibilidade e acesso podem ser medidos a partir
dos argumentos expressos, tanto pela população quanto pelas unidades, que têm a
responsabilidade pela oferta e pela prestação dos serviços.
No tocante ao acesso, é preciso pensar conforme Sousa, Erdmann e Mochel (2010),
os quais definem o acesso como a inter-relação estabelecida entre os indivíduos e a família e a
comunidade, gestores e equipes da ESF, permeada pelo vínculo e pela corresponsabilidade, no
exercício permanente de geração de oportunidades e capacidades entre os sujeitos no processo
do cuidar da saúde – doença – morte – como expressões de respeito, autonomia e
participação.
O atributo acessibilidade é avaliado, no PCATool - Brasil, em alguns itens,
considerando a disponibilidade da equipe para o atendimento de usuários em horários fora do
atendimento normal da Unidade de Saúde, como períodos noturnos e finais de semana,
principalmente relacionados a eventos agudos. É conveniente ressaltar que a organização dos
serviços da APS do Brasil e de Fortaleza apresenta diferenças importantes no modelo de
atenção em relação a outros locais onde o PCATool foi aplicado. Todavia, aspectos de
acessibilidade próprios das UAPS de Fortaleza devem ser revisados, a fim de que se garanta
esse atributo essencial.
A avaliação negativa dada a este atributo pode ser explicada, em parte, pelas
características organizacionais locais. Fortaleza ampliou, no segundo semestre de 2013, o
horário de atendimento da ESF para 12 horas diárias, exceto aos sábados, domingos e
feriados. Atualmente, conta com 104 UAPS em atendimento de 07:00 às 19:00horas e, em
apenas uma UAPS (Paulo Marcelo), funciona o serviço da sala de vacina aos sábados e
domingos. Esses dados nos fazem refletir sobre a necessidade de uma mudança no modelo de
atenção, aumentando a disponibilidade do serviço ao cidadão em período noturno e finais de
semana, mantendo o vínculo e diminuindo a procura por serviços de pronto-atendimento.
Desse modo, o planejamento acerca dos horários de funcionamento precisa ser
revisto com a finalidade de possibilitar aos usuários maior acesso aos serviços em horários
alternativos (final de semana ou após às 19 horas). O Ministério da Saúde (2001) reforça essa
ideia, na medida em que destaca os esforços empreendidos para a disponibilização de serviços
aos sábados. Além disso, ao se pretender reorientar a atenção à saúde no SUS, a ESF precisa
63
ter suas unidades de saúde funcionando de acordo com a necessidade do usuário, em parceria
com as comunidades, para diminuir as barreiras de acesso e melhorar a utilização dos
serviços.
No que se refere aos itens – dispor da unidade de saúde aberta no fim de semana e
pelo menos em alguns dias da semana até 20 horas (A1 e A2), estes foram os piores avaliados
neste estudo. Ambos apresentaram escores de “com certeza não” acima de 80%, resultado
semelhante ao encontrado no estudo de Reis et al (2013).
A limitação do horário de funcionamento das unidades pode ser considerado um
dos fatores que dificulta o acesso, assim como a organização da agenda de atendimento das
equipes da ESF, que disponibilizam um horário semanal específico para o atendimento a
determinados extratos da população, limitando, assim, o acesso. Elias et al. (2006)
corroboram com o exposto, uma vez que destacam os rígidos e limitados horários de
funcionamento das unidades de saúde, principalmente nas grandes metrópoles, prejudicando o
acesso de uma parcela da população trabalhadora aos serviços de atenção primária.
Pesquisadores que avaliam a ESF como porta de entrada/acessibilidade demonstram
a fragilidade dessa característica, principalmente no que concerne ao aspecto estrutural –
acesso aos serviços (ALMEIDA; MACINKO, 2006). Segundo Giovanella et al. (2003), “a barreira de acesso mais importante é a disponibilidade e a presença física de
serviços e recursos humanos, que representa condição necessária à utilização”.
Quando se fala em Fortaleza - CE, nenhuma UAPS dispõe de telefones para se
pedir informações quando esta se encontra fechada, o que dificulta a comunicação e o acesso
dos usuários. Estes dados indicam, na perspectiva dos profissionais de saúde e com base no
PCATool, que a ESF da capital cearense necessita repensar sobre a acessibilidade de primeiro
contato, de forma a traçar estratégias que possam aperfeiçoá-la. Isso não significa dizer que os
gestores devam concordar com todos os itens avaliativos que compõem o atributo no
instrumento, mas sim, que se abra uma discussão para que o acesso seja mais amplo, o que
certamente trará uma série de benefícios a todos os envolvidos, como por exemplo, evitando
internações, realização de exames e tratamentos desnecessários.
Um estudo que merece destaque refere-se ao realizado por Reis et al., (2013) no
estado do Maranhão, em São Luís. Os pesquisadores utilizaram o PCATool – Brasil, com 882
usuários e obtiveram um baixo escore (2,46) para o item específico: “esperar mais de 30
minutos para serem atendidos pelo médico, enfermeiro ou dentista”, achados que coincidem
com os do presente estudo.
64
Dentre os vários estudos que utilizaram o PCATool - Brasil, verificou-se que os
resultados para acessibilidade não são homogêneos, principalmente quando são realizados
com distintos participantes. Nos estudos com usuários e profissionais de saúde, como por
exemplo, o realizado por Elias et al, (2006), os escores obtidos pela avaliação feita por
profissionais de saúde foram superiores aos dos usuários. Estralen (2008) reforça a ideia e
aponta que o primeiro contato dos usuários com o sistema de saúde ainda apresenta barreiras a
serem superadas.
A facilidade de conseguir marcar consulta de revisão de saúde (consulta de rotina,
check-up) no serviço de saúde foi apontada pelos profissionais desta pesquisa como uma das
características da ESF que mais facilita o acesso. Entretanto, em uma pesquisa com
abordagem qualitativa que também abordou a acessibilidade, os autores observaram que o
principal determinante da não utilização dos serviços da ESF foi a dificuldade em se marcar
consultas. (AZEVEDO, 2007)
Diante do exposto, pode-se concluir que o atributo acesso de primeiro contato foi
avaliado pelos profissionais de saúde como insatisfatório na ESF de Fortaleza. Tal fato deve
ser discutido entre os atores desse processo, servindo de base para possíveis mudanças. Para
que a ESF possa se concretizar como “porta de entrada” se faz necessário que seus serviços
sejam acessíveis e utilizados a cada nova necessidade ou problema de saúde.
6.4 Longitudinalidade
Em relação ao atributo Longitudinalidade, o presente estudo revelou baixo escore
médio (6,04). Este resultado difere dos encontrados nos estudos realizados por Silva et al.
(2014) e nos resultados apresentados por Elias et al. (2006), os quais apresentaram escores
médios maiores. Entretanto, em outra investigação, dessa vez realizado por Vitoria et al,
(2013), o escore obtido para o atributo foi menor do que o nosso, 6,0.
Vale destacar, ainda, que o estudo realizado por Cesar et al (2014) encontraram
resultados semelhantes aos nossos no que diz respeito ao fato de os usuários serem
frequentemente examinados pelo mesmo profissional e o fato de os profissionais serem
informados sobre os medicamentos usados pelos pacientes.
A longitudinalidade está associada à maior familiaridade com o paciente, melhor
identificação de problemas de saúde e à satisfação do paciente. Esse atributo não foi bem
avaliado neste estudo, tendo seus piores resultados nos itens: B4 (Se os pacientes têm uma
pergunta, podem telefonar e falar com o médico ou enfermeiro que os conhece melhor?), B8
65
(Você sabe quem mora com cada um de seus pacientes?) e B11 (Você sabe qual o trabalho ou
emprego de cada paciente?).
Para Starfield (2002) o cuidado longitudinal se constitui em um atributo essencial
no contexto do cuidado ao paciente, no sentido de que a relação com uma fonte regular de
cuidados implica a sua escolha para a atenção em cada novo problema. No entanto, os
atributos se relacionam entre si, sendo necessário que essa fonte habitual de atenção seja
integral e coordenadora. Apesar de sua importância como atributo estruturante da APS, a
longitudinalidade não apresenta respostas para todas as demandas. A articulação com outros
níveis e atenção e a intersetorialidade precisam estar presentes (CUNHA; GIOVANELLA,
2011). Nesse caso, a maior extensão da longitudinalidade na ESF também vai ao encontro dos
seus princípios organizativos.
Neste estudo, os itens mais bem avaliados para a Longitudinalidade foram “conseguir
entender as perguntas que os pacientes fazem, dar tempo suficiente para que os pacientes
falem suas preocupações/problemas e achar que os pacientes se sentem confortáveis ao contar
suas preocupações/problemas”. Tal fato significa dizer que estes itens devem ser, cada vez
mais, aperfeiçoados para que se consiga manter as respostas positivas. Entretanto, cabe à
gestão, aos profissionais e aos usuários da ESF de Fortaleza discutir os itens que mais
receberam respostas negativas, buscando traçar estratégias que possam modificar essa
realidade.
6.5 Coordenação – integração dos cuidados
O atributo “Coordenação – integração de cuidados”, neste estudo, obteve um
escore de 6,42. Tal achado difere dos encontrados nas pesquisas de Silva et al., (2014) e
Chomatas et al. (2013), as quais encontraram maiores escores, 6,91 e 7,0, respectivamente.
Em pesquisa realizada por Carneiro et al. (2014), dentre os 28 Centros de Saúde da
Família estudados na cidade de Sobral-CE, apenas 6 obtiveram baixo escore para o atributo
Coordenação - integração de cuidados, na perspectiva dos profissionais de saúde.
No estudo em tela, os profissionais avaliaram positivamente os itens C2 (Quando
seus pacientes necessitam de um encaminhamento, você discute com os pacientes sobre
diferentes serviços onde eles poderiam ser atendidos?), C3 (Alguém de seu serviço de saúde
ajuda o paciente a marcar a consulta encaminhada?) e C4 (Quando seus pacientes são
encaminhados, você lhes fornece informação escrita para levar ao especialista ou ao serviço
especializado?), pois os profissionais têm a percepção de conhecer o trajeto que os
66
usuários, por eles atendidos, fazem pela rede de atenção à saúde. Para assegurar a
integralidade do cuidado, fornecendo os recursos necessários para responder às demandas dos
usuários, é imprescindível que se conheça e que se promova a discussão sobre os serviços
disponíveis na rede assistencial.
O desconhecimento dos serviços de apoio disponíveis e a desarticulação da rede de
serviços de saúde pode, além de comprometer a resolutividade da APS, desgastar os
profissionais ao acrescentar às suas múltiplas atribuições a de contornar os problemas do
sistema, conforme aponta Motta, Aguiar e Caldas (2011).
Um dos itens avaliados para esse atributo corresponde ao fato de se ter alguém do
serviço de saúde para ajudar o paciente na marcação de consultas encaminhadas. Vale
ressaltar que todas as UAPS de Fortaleza dispõem de um Núcleo de atendimento ao cliente,
onde existem profissionais, em cada unidade que, via telefone, promovem a marcação das consultas encaminhadas pelo profissional de saúde.
Almeida et al. (2010), em seu estudo realizado nas cidades de Aracaju (Sergipe),
Belo Horizonte (Minas Gerais), Florianópolis (Santa Catarina) e Vitória (Espírito Santo),
objetivaram investigar as estratégias de integração entre níveis assistenciais em grandes centros urbanos. Para tanto, foi observada a implantação de centrais informatizadas de
regulação e marcação de procedimentos como instrumento para integrar a APS à média
complexidade e as principais estratégias identificadas foram: criação e fortalecimento de
estruturas regulatórias no interior das Secretarias Municipais de Saúde e nas unidades de
saúde da família com descentralização de funções para o nível local, organização dos fluxos,
prontuários eletrônicos e ampliação da oferta de serviços especializados municipais. Todavia,
no mesmo estudo, foi observada ainda a falta de integração entre diferentes prestadores, a
insuficiência de fluxos formais para atenção hospitalar e a ausência de políticas para média
complexidade foram apontadas como entraves à garantia do cuidado integral, tornando
incompleto o processo de integração da rede.
Com relação ao fornecimento, por parte dos profissionais da ESF, de informações
escritas para que o usuário leve ao especialista ou serviço especializado, também se obteve
considerável percentual de respostas ‘com certeza sim’/‘provavelmente sim’. É necessário
registrar que o município de Fortaleza conta com um impresso apropriado para tal, onde consta, além dos dados de identificação do usuário, os
motivos para o encaminhamento e os detalhes da consulta a ser agendada. Almeida et al.
(2010), corroboram com o exposto, na medida em que afirmam que o acesso do usuário à
67
atenção especializada acontece e deve acontecer por meio de encaminhamentos dos
serviços de APS.
Entretanto, no que se refere à referência e contra-referência, verificou-se no
presente estudo certa fragilidade no processo de coordenação, uma vez que a
comunicação ocorre de forma unidirecional, já que a maioria dos profissionais da ESF
revelou não ter recebido, do serviço especializado, informações sobre o paciente
encaminhado. Tal afirmação foi, de forma similar, encontrada no estudo de Cesar et al,
(2014), reforçando diferenças significativas entre o repasse das informações.
A má qualidade da contra-referência para a APS também foi uma questão levantada
em outras pesquisas, nas quais os profissionais participantes referem nunca ou, quase nunca, receber informações sobre atendimentos feitos no nível secundário
(CUNHA, 2006; MACINKO, ALMEIDA, OLIVEIRA, 2003).
Reconhecida a importância da referência e da contra-referência, o desafio para a
qualificação da coordenação da atenção depende do conhecimento a respeito do
processo de encaminhamento, da transferência de informações envolvidas com os
encaminhamentos e do quanto os profissionais de saúde da APS reconhecem essas
informações (STARFIELD, 2002).
Neste estudo, um número significativo de profissionais referiu conversar com os
usuários sobre os resultados da consulta ao especialista. Apesar de existir uma lacuna na
contra-referência, considera-se um avanço o fato de o profissional que realizou o
encaminhamento querer saber o que aconteceu. Isso mostra que a referência, para
muitos, não se configura apenas como uma transferência de responsabilidade e, sim,
uma continuidade da assistência da equipe que compõe a ESF.
É reconhecido aqui que ainda são muitos os desafios, principalmente no que
concerne à comunicação entre a APS e os demais níveis de assistência. Todavia, apesar das
fragilidades, percebe-se que muitos aspectos relacionados à coordenação do cuidado
têm avançado, principalmente na realidade estudada em Fortaleza-CE. Cabe ressaltar que
a ESF tem o propósito de se firmar como porta de entrada e como filtro do fluxo
para o sistema de saúde, de ter no profissional da APS a figura do coordenador dos cuidados
ao usuário, conduzindo-o pela rede assistencial na busca da melhor qualidade assistencial possível. Para isso, necessita-se estabelecer e fortalecer o fluxo de informação
na rede de serviços (GIOVANELLA, ESCOREL, MENDONCA, 2003). Ademais, a
coordenação é essencial para a obtenção dos outros aspectos. Sem ela, a
longitudinalidade perderia muito de seu potencial, a integralidade seria dificultada e a
68
função de primeiro contato se tornaria uma função puramente administrativa
(STARFIELD, 2002).
Estudiosos no assunto, como Turci, Costa e Macinko (2015) e Russell et al (2010)
mostram que a coordenação facilita o acesso do paciente aos níveis do sistema, propicia menor uso de especialidades e redução das internações, uma vez que a presença de uma rede
especializada articulada às unidades básicas de saúde, possibilita a troca de opiniões e
contribui para a coordenação.
Na perspectiva de uma APS coordenadora do seu sistema de saúde os problemas
relacionados à coordenação dos cuidados, à fragmentação da rede assistencial e à falta de
comunicação entre os níveis de serviços se constituem em desafios para o sistema de saúde de Fortaleza.
6.6 Coordenação – sistema de informações
O atributo Coordenação – sistema de informações obteve elevado escore médio,
7,82, dentro de uma escala de zero a dez. Esse achado é também evidenciado em outros
estudos que utilizaram o PCATool – Brasil, versão profissionais (ARAUJO; MENDONCA; SOUSA, 2015; CASTRO, 2012; CHOMATAS et al, 2013).
Nesse contexto, um importante instrumento que contribui para a obtenção de
uma informação em saúde eficaz na AB é o prontuário. Na realidade estudada, percebe-
se que a maioria dos profissionais refere a disponibilidade de prontuários no momento
do atendimento, corroborando com os achados de Carneiro et al (2014). No âmbito da
ESF, sobretudo pelo que se propõe, o prontuário assume uma configuração
diferenciada e passa a ter uma conotação de prontuário familiar.
Cabe destacar o importante e elevado investimento feito pelo município de
Fortaleza para a criação e utilização de um sistema informatizado, atuando tanto na
operacionalização quanto na facilitação de marcação de consultas especializadas e na busca
dos resultados dos exames laboratoriais de análises clínicas disponibilizados, on-line, no
prontuário.
O prontuário familiar possibilita o registro das informações em saúde de todos
os membros da família, sendo um importante instrumento para a integração da equipe,
pois permite melhor atenção à família, já que reúne o registro das informações de
todas as ações realizadas pela equipe, além de auxiliar na concretização de vários
objetivos da ESF (PEREIRA et al. 2008). Esta ferramenta colabora para que não ocorra
69
predomínio no saber de um profissional, pois no prontuário todos os membros da equipe
compartilham suas impressões e encontram espaço para pontuar a evolução de sua assistência,
sendo possível observar as contribuições das outras categorias no processo.
Entretanto, buscas realizadas na literatura têm mostrado, também, fragilidades no
que se refere ao uso adequado do prontuário. Estudo de avaliação da qualidade do prontuário
do paciente na APS, realizado por Vasconcellos et al. (2008), evidenciou registro insatisfatório dos atributos sociais, como situação familiar, escolaridade e ocupação.
No que se refere ao registro do processo de atendimento, bem como a necessária
periodicidade da assistência aos programas, também foi observado um desempenho ruim. Desse modo, estratégias para uma prática voltada ao conceito de
risco epidemiológico, território, fortalecimento de vínculos entre população e serviços e
ainda uma reconfiguração dos processos de trabalho, como se propõe a ESF, parecem
comprometidas.
A utilização de prontuários na APS, quer seja familiar ou individual, deve
considerar a visão ampliada do processo de trabalho. Portanto, precisam ser contemplados
elementos importantes para uma atuação em promoção da saúde e prevenção de doenças
e, não somente, os elementos necessários para o estabelecimento de um plano de
atuação que seja voltado apenas para as ações curativas. É importante que os
profissionais forneçam esclarecimentos quanto ao prontuário familiar e, se assim for de
interesse do usuário, fica evidente o seu direito de examiná-lo a qualquer tempo
(CARNEIRO, et al. 2014).
6.7 Integralidade – serviços disponíveis e Integralidade – serviços prestados
O escore médio obtido do atributo Integralidade – serviços disponíveis foi de 6,32.
A utilização da ESF para obtenção do leque de serviços preventivos disponíveis foi avaliada
em grau satisfatório, em conformidade com a Política Nacional da Atenção Básica, a qual
aponta que a ESF deve estar centrada na promoção e proteção da saúde. Todavia, a avaliação
negativa atribuída aos itens E9 (Sutura de um corte que necessite de pontos), E13 (Colocação
de tala), E14 (Remoção de verrugas) e E18 (Remoção de unha encravada), fizeram com que o
escore médio fosse baixo.
Na verdade, a integralidade reflete a capacidade da APS de realizar ações que
atendam às necessidades de saúde da comunidade. Cesar et al, (2014) e Van Stralen et al.,
(2008) apontam que os escores do atributo Integralidade – serviços disponíveis são maiores
70
nos serviços de saúde que trabalham no modelo da ESF, quando comparados às unidades de
saúde tradicionais. Tal achado nos faz compreender que estamos no modelo de APS correto,
necessitando apenas nos adequarmos ao que realmente à população necessita e demanda.
Sabe-se que a integralidade está associada à qualidade, eficiência, equidade e
redução da morbidade. Para Sousa, Erdmann e Mochel (2010), a integralidade, como
princípio da política de saúde, remete à compreensão de que os fatores que interferem na
saúde são amplos e perpassam outros setores além da saúde.
No que se refere ao atributo Integralidade – serviços prestados, o escore médio
obtido foi de 6,74. Para três questionamentos, foram significativas as respostas negativas:
Você discute com seus pacientes possíveis exposições a substâncias perigosas no lar, no
trabalho, ou na vizinhança? Pergunta se o paciente tem uma arma de fogo e orienta como
guardá-la com segurança? Discute como prevenir queimaduras causadas por água quente, óleo
quente?
É possível que os profissionais da ESF de Fortaleza não estejam realizando serviços
básicos e necessários à população. Diante de tais achados, torna-se importante repensar quais
serviços devem, realmente, permanecer e quais devem ser inclusos na APS, uma vez que se
faz importante levantar as demandas locais e conhecer toda a logística da rede de assistência à
saúde. O que não deve ser priorizado é apenas o cumprimento de programas específicos,
restritos a grupos, deixando de lado serviços que são importantes e necessários aos usuários
cadastrados.
6.8 Orientação familiar
Para orientação familiar, o escore médio foi de 7,66, considerado alto valor,
demonstrando que os serviços da ESF de Fortaleza possuem forte orientação para a APS,
segundo este atributo. Os itens de orientação relacionados: às doenças e problemas de saúde
que podem ocorrer na família dos pacientes (G2) e se estão dispostos e são capazes de atender
membros da família para discutir um problema de saúde ou familiar (G3) apresentaram altos
escores, confirmando que a família, no contexto da ESF, deve ser compreendida
integralmente no contexto social.
Estudo de Chomatas (2008) mostrou alto desempenho para APS no atributo
orientação familiar. Entretanto, estudos de Ibãnez (2006), Elias et al. (2006); Stralen (2008);
Turci, (2015), Leão; Caldeira (2011), mostraram resultados não favoráveis ao atributo.
71
A orientação familiar se refere ao reconhecimento de fatores familiares
relacionados à gênese e ao tratamento da doença, ou seja, ao conhecimento dos fatores
familiares que estão relacionados à origem e ao cuidado das doenças (STARFIELD, 2002).
Este atributo apresenta inter-relação com a integralidade da atenção, uma vez que as relações
estabelecidas no contexto familiar e os fatores que possam expor o usuário às condições
adversas ou favoráveis ao processo saúde doença, são considerados na prática de saúde.
Nesse contexto se evidencia um forte interesse dos profissionais de saúde da ESF de
Fortaleza quanto às condições de vida dos usuários e de seus familiares, se caracterizando, por
exemplo, pela existência de questionamentos sobre fatores de risco social e presença de
discussões com outros membros da família sobre os problemas de saúde encontrados.
Afirmando preceitos de que na ESF a família deve ser entendida de forma integral e em seu
espaço social, ou seja, a pessoa deve ser abordada em seu contexto socioeconômico e cultural,
e reconhecida como sujeito social portadora de autonomia, sabendo que é na família que
ocorrem interações e conflitos que influenciam diretamente na saúde das pessoas.
Espera-se, portanto, que os profissionais da saúde tenham compreensão de aspectos
relacionados à dinâmica familiar, seu funcionamento, suas funções, desenvolvimento e
características sociais, culturais, demográficas e epidemiológicas.
6.9 Orientação comunitária
Os resultados do presente estudo mostraram elevado escore para o atributo orientação
comunitária (6,79). Cesar et al. (2014) e Van Stralen et al. (2008) confirmaram em seus
estudos que o atributo em questão está mais presente nos serviços de saúde que trabalham no
modelo da ESF, quando comparados aos serviços de APS tradicionais, o que vem a
corroborar com os achados da pesquisa em tela. Porém, alguns pesquisadores não
encontraram essa mesma relação (ALMEIDA; MACINKO, 2006).
A orientação para a comunidade, neste estudo, diz respeito ao conhecimento dos
prestadores sobre as necessidade dos pacientes e o envolvimento na comunidade. Na pesquisa,
a realização de visitas domiciliares como uma prática constante nas atividades realizadas pela
equipe de saúde obteve a maior pontuação no atributo. Os dados encontrados corroboram com
os de Chomatas et al. (2013) que evidenciaram ser, a visita domiciliar, uma atividade
programada e inserida no cronograma da equipe, sendo percebida como algo necessário a ser
realizada.
72
Sakata et al. (2007) evidenciaram em sua pesquisa que os profissionais da ESF
consideram as visitas domiciliares como atividades potenciais para se utilizar tecnologias
leves e proporcionar novos modos de se cuidar na saúde, mais humanos e acolhedores,
envolvendo efetividade e laços de confiança entre os profissionais, os usuários, a família e a
comunidade
Em alguns estudos de avaliação da APS, já realizados e publicados, os atributos
enfoque familiar e a orientação para a comunidade têm recebido baixos escores (IBANEZ et
al., 2006; TURCI; COSTA; MACINKO (2015), ELIAS et al., 2006; LEÃO; CALDEIRA,
2011; ARAÚJO; MENDONÇA; SOUSA, 2015). Esse cenário é preocupante, uma vez que
esses atributos são aqueles que diferenciam a ESF do modelo ambulatorial tradicional.
Para o item H3 do atributo analisado (Seu serviço de saúde ouve opiniões e ideias
da comunidade de como melhorar os serviços de saúde?) ficou evidenciado, na presente
pesquisa, que a maior parte dos profissionais de saúde o respondeu de forma positiva. Desse
modo, fica claro que a participação social em saúde não pode estar restrita às instâncias
formalizadas como Conselhos e Conferências de Saúde. Esta participação deve ser valorizada
e incentivada no dia-a-dia dos serviços do SUS, para que se constitua em um espaço no qual
os usuários dos serviços possam, além de verbalizar suas necessidades, influenciar os
processos de trabalho nas equipes da ESF (NUNES et al, 2002).
Para Escorel; Moreira, (2008) a participação social é um processo de aprendizagem
que se exerce no respeito às diferenças e na ampliação dos espaços de convivência e debate
político. Ao mesmo tempo em que é alimentada pela matriz cultural de uma sociedade é,
também, a possibilidade de transformá-la. A valorização de espaços participativos pode ser
um caminho para o aprimoramento democrático via incorporação de segmentos, até então fora
da possibilidade de formularem e interferirem na execução de políticas pública.
Cabe destacar, ainda, que na presente pesquisa os piores itens avaliados para o atributo
“Orientação comunitária” foram: fazer pesquisas com os pacientes para ver se os serviços
estão satisfazendo as necessidades das pessoas; e, fazer pesquisas na comunidade para
identificar problemas de saúde que os profissionais de saúde deveriam conhecer, o que nos
mostra que os princípios básicos da ESF, que devem ter como foco prioritário a família dentro
das singularidades do ambiente em que está inserida, não estão sendo totalmente seguidos.
Isto pode refletir ainda a continuidade de uma atenção pautada no modelo individual e
curativo
73
Associação entre as variáveis estudadas.
Os enfermeiros e dentistas que trabalham na ESF de Fortaleza-CE são, em sua maioria
do sexo feminino (p<0,000). Tal associação não foi encontrada para a categoria dos médicos,
uma vez que 50% eram homens.
Estudo realizado por Martins et al., (2006), observou-se que na caracterização quanto
ao sexo, prevaleceu à força de trabalho feminino ao se desenhar o Perfil do enfermeiro e
necessidades de desenvolvimento de competência profissional. Esta predominância feminina
na enfermagem é compartilhada por outros autores (ALMEIDA et al., 2004, DIAS, SILVA
2010), reproduzindo a característica histórica da enfermagem, profissão exercida quase que
exclusivamente por mulheres desde os seus primórdios.
Por sua vez, estudo realizado por Arcier et al. (2008), na cidade de São Bernardo do
Campo–SP, envolvendo profissionais dentistas, com objetivo de verificar quais ferramentas
de marketing estão sendo utilizadas pelos cirurgiões-dentistas e alertá-los quanto à
importância das mesmas, prevaleceu na amostra profissionais do sexo feminino.
Desse modo, consideramos ser um traço estrutural das atividades do setor de saúde, a
preponderância da força do trabalho feminino nas atividades que envolvem o trato e o cuidado
com as pessoas.
No que se refere à religião, os médicos foram os profissionais que, proporcionalmente,
mais afirmaram não possuí-la (p<0,000). A relação entre medicina e religião tem sido pensada
em diferentes correntes. Uma delas é aquela que trata da associação entre fé e cura. Ainda é
forte a ideia de que fé e cura estão associadas; aliás, não é nova a concepção de que a religião,
ao estabelecer regras e atividades para protelar a doença e a morte, influencia a duração da
vida (LOTUFO-NETO, 1997).
Talvez a relação entre ciência e fé seja, mesmo, semelhante à declaração que o famoso
físico teórico alemão, Albert Einstein, utilizou para abordar o assunto: “A ciência sem a
religião é manca; a religião sem a ciência é cega”. Outro dado interessante é que se
recorrermos à história, perceberemos que os maiores e mais importantes cientistas, os que são
considerados “pais ou fundadores”, eram religiosos. Na prática, não há respostas científicas
para isso, mas muitos profissionais já começam a se interessar pelo assunto, não só no Brasil,
mas no mundo todo.
É importante salientar que a maioria dos ateus, quando se refere à sua posição, diz
apenas que não acredita em deus/deuses. Afirmar apenas “não acredito em Deus” pode dar
margem à interpretação errônea de que a pessoa em questão acredita em sua existência, mas é
74
contra Deus, contra seus mandamentos, ou então que não lhe dá qualquer crédito, fato este
que, não raro, dá origem a vários preconceitos em relação à posição ateísta (PUTTINI, 2004).
Em se tratando do tipo de IES que concluíram a graduação, a categoria médica foi a
que apresentou maiores proporções de formação em IES públicas, sendo essa relação
estatisticamente significante (p<0,000). Tal fato pode ser justificado ao ser levado em
consideração o número reduzido de escolas médicas no Brasil, principalmente privadas, na
época em que os participantes desta pesquisa eram acadêmicos. Sabe-se que a abertura e
autorização para cursos novos na área da saúde não é tarefa fácil e, quando se trata de cursos
de medicina, essa dificuldade aumenta. O Brasil, conforme dito em páginas anteriores, tem
incentivado a ampliação e reestruturação do ensino superior, através do REUNI, assim como
tem incentivado o financiamento estudantil através do FIES.
Ao SUS cabe ordenar a formação dos recursos humanos em saúde e estabelecer
políticas de articulação entre o trabalho e a educação em saúde, e isso implica contribuir para
a formação do perfil profissional requerido para melhor atender às necessidades de saúde da
população brasileira. Neste sentido, algumas iniciativas têm buscado impulsionar mudanças
no ensino na área da saúde, como as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) e o Programa
Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (PRÓ-SAÚDE).
A formação de profissionais mais bem preparados para atuar no SUS, entretanto, ainda
é um desafio. Nesse sentido, estudo realizado por Gomes (2014) que buscou avaliar a
formação de profissionais médicos em uma universidade pública de Fortaleza conclui que o
referido curso segue as DCN, mas que a concretização do processo formativo sofre diversas
influências e tem vários fatores que dificultam a formação de profissionais comprometidos
com a consolidação do SUS, os quais, ao longo do processo formativo, constroem um pré-
julgamento negativo em relação à atuação na APS.
Estudo realizado por Canesqui, Spinelli (2006), abordou o perfil sociodemográfico e
ocupacional do PSF do Estado de Mato Grosso, Brasil, apresentando os julgamentos
avaliativos de médicos e enfermeiros das e-SF sobre graus de concordância acerca dos
propósitos do programa e de implantação das ações de AB evidenciou que a maioria dos
profissionais médicos (61,3%) obtiveram a graduação superior em instituições públicas, sendo
este dado semelhante ao encontrado no estudo em tela.
No que se refere à pós-graduação, os dentistas foram os profissionais que mais
afirmaram já possuir ou estar realizando uma (p<0,000). Entretanto, os dentistas foram os que,
proporcionalmente, menos realizaram capacitação voltada para a ESF nos últimos doze meses
(p<0,000).
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Estudo que buscou determinar o perfil profissional de 248 cirurgiões-dentistas
graduados na Faculdade de Odontologia de Bauru – USP entre 1996 e 2000, realizado por
Bastos et al (2003), constatou que o percentual de profissionais que fizeram ou fazem Pós-
graduação atingiu os 66,3%. Essa procura pode ser justificada, em parte, pela necessidade de
suprir algumas lacunas deixadas durante a graduação e não se restringe aos profissionais
dentistas.
Entretanto, a literatura mostra que em algumas investigações é baixo o percentual de
dentistas que possuem especialização. Dimenstein; Araújo (2006) analisaram o perfil de
atuação de cirurgiões-dentistas inseridos no PSF dos municípios do Rio Grande do Norte e
evidenciou que a maioria dos entrevistados não possuía pós-graduação. Rodrigues (2001)
confirma esse achado no estado, quando evidenciou que 42,8% dos dentistas que trabalhavam
no serviço público do RN não possuíam qualquer pós-graduação.
O fato da presente pesquisa ter constatado que em Fortaleza os dentistas foram os
profissionais que mais têm pós-graduação é algo vantajoso e deve ser reconhecido e
incentivado para as demais categorias. Sabe-se que o mercado de trabalho está, cada vez mais,
competitivo e, diante desse cenário, a capacitação pode ser um diferencial.
As médias dos escores dos atributos “Acessibilidade de primeiro contato” (p=0,014),
“Longitudinalidade” (p=0,032), “Coordenação – Sistema de Informações” (p<0,000),
“Integralidade – Serviços Prestados” (p<0,000) e “Orientação Familiar” (p<0,000) foram
significativamente menores na percepção dos profissionais dentistas.
Tal avaliação possui implicações importantes para a orientação da APS, pois o não
conhecimento ou aproximação dos problemas de saúde da população e dos serviços por esta
classe profissional se evidencia, o que se coloca como desafio a ser superado no estabelecer
de uma relação de proximidade e conhecimento das demandas dos serviços, já que a produção
da saúde requer o estabelecimento de relações e intersubjetividades entre profissionais e
usuários, abrindo-se a possibilidade de aproximação ao mundo da vida dos pacientes e
portanto ao seu mundo de adoecer.
Desse modo, os profissionais dentistas precisam, ainda, entender como funciona o
sistema em rede, para que não trabalhem com foco na agudização das doenças e agindo como
um sistema fragmentado, sem continuidade do cuidado e reconhecimento dos problemas.
No contexto da ESF deve haver uma boa interação entre os profissionais de saúde, o
que inclui o dentista, pois cada profissional necessita do apoio dos outros componentes da
equipe para que possam desenvolver melhor suas atividades e poderem promover a saúde
integralmente. Isto influencia muito na atuação dos dentistas, pois se não houver uma
76
integração concreta da equipe, o trabalho de todos os profissionais fica incompleto, o acesso à
população fica limitado e não há promoção de saúde integral, objetivo da ESF
Os enfermeiros foram os que atribuíram menor escore para o atributo “Coordenação –
Integração de cuidados” (p=0,001).
Discussões e problemas vinculados à coordenação dos cuidados em saúde,
fragmentação da rede assistencial, ausência de comunicação entre prestadores não constituem
temas novos nas discussões sobre a organização dos sistemas de saúde. No entanto, mudanças
recentes em relação às demandas e necessidades da população com o crescimento da
prevalência de doenças crônicas, que exigem maior contato com os serviços de saúde em um
contexto de pressão por otimização das relações de custo-eficiência, tornaram premente a
busca de soluções (ALMEIDA et al, 2010)
No setor saúde, a coordenação dos cuidados pode ser definida como a articulação entre
os diversos serviços e ações, de forma que, independentemente do local onde sejam prestados,
esses serviços estejam sincronizados e voltados ao alcance de um objetivo comum. A
coordenação se sustenta na existência de uma rede integrada de prestadores de serviços de
saúde, de modo que distintas intervenções sejam percebidas e vividas pelo usuário de forma
contínua, adequada às suas necessidades de atenção em saúde e compatível com suas
expectativas pessoais (GIOVANELLA, MENDONÇA, ESCOREL, 2009).
Dessa forma, infere-se que os enfermeiros estudados consideram que a coordenação
dos cuidados é condição necessária para o alcance de uma resposta integral, capaz de atender
ao conjunto de necessidades em saúde dos usuários, que envolve a integração entre os níveis
do sistema de saúde.
Algo a ser salientado é que os serviços de APS são os mais adequados para coordenar
o percurso terapêutico do usuário, na maior parte dos episódios de adoecimento. Mas de qual
APS estamos nos relatando ao imputar-lhe a complexa missão de coordenar uma resposta
integral em saúde? Certamente, não nos referimos à APS seletiva com oferta reduzida de
ações e restrita à atenção de primeiro nível. Somente uma que seja fortalecida em seus
atributos essenciais, capaz de mobilizar apoios, recursos políticos, econômicos, financeiros e
humanos, pode ser responsável pela coordenação dos cuidados (HAGGERTY et al., 2009;
ALMEIDA, FAUTO, GIOVANELLA, 2011).
Dando seguimento, os resultados da presente pesquisa mostraram que a SR VI
apresentou melhores escores em cinco atributos, a saber: Longitudinalidade (p=0,077),
Coordenação – integração de cuidados (p=0,003), Coordenação – sistema de informações
(p=0,009), Integralidade – serviços disponíveis (p=0,006) e Orientação familiar (p=0,058).
77
Por sua vez, as SR IV e V foram as que obtiveram menores escores quando comparadas às
demais. Os escores essencial (p=0,001) e geral (p<0,000) foi significativamente maior na SR VI e menor na V.
Como uma das mais populosas, a SR VI tem, hoje, 567.575 habitantes, distribuídos
em 29 bairros. A prestação de serviços básicos à população como água encanada tratada,
esgotamento sanitário e coleta de lixo vem, a cada ano, aumentando, interferindo
diretamente na melhoria da qualidade de vida do fortalezense (FORTALEZA, 2016).
Nesse contexto, a Lei Orgânica da Saúde (Lei 8080) definiu um conceito ampliado
de saúde, que estabelece: “Saúde é a resultante das condições de habitação,
alimentação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer,
liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde”. A partir dessa
concepção ampliada do processo saúde-doença, é preciso oferecer uma ‘atenção à
saúde’ numa perspectiva de integralidade, interdisciplinaridade e intersetorialidade.
Os altos escores atribuídos a SR VI pode ser um reflexo da melhoria das condições de
vida da população que, em grande parte, é resultado do efeito das intervenções públicas nas
mais distintas áreas, como ambiente e educação. Além disso, não se pode deixar de destacar
que os resultados distintos entre as SR pode ser reflexo do processo individual de gestão de
cada secretaria.
Considerando este cenário e os desafios postos, as SR IV e V (assim como as demais)
têm a função de conduzir o sistema de saúde de forma a viabilizar uma assistência em rede
que garanta a gestão do cuidado, tendo como base a APS e como apoio os demais serviços.
Deve-se buscar assistir, sobretudo, os extratos sociais mais vulnerabilizados, levando em
consideração a necessidade de se trabalhar a intersetorialidade, com vistas a assegurar ao
usuário um conjunto de ações e serviços efetivos.
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7. CONCLUSÕES
O presente estudo buscou avaliar os atributos da APS em Fortaleza-CE, na perspectiva
dos profissionais que trabalham na ESF. Esses profissionais são, em sua maioria, do sexo
feminino, casados/união estável e católicos. A maior parte deles concluiu a graduação em IES
pública, possuem pós-graduação em nível de especialização e têm realizado capacitações
voltadas para APS. O tempo médio de trabalho na ESF foi de nove anos e o de atuação na
mesma equipe foi de 4,5 anos.
Foram avaliados oito atributos da APS, tendo sido “Acesso de primeiro contato” o
atributo com menor escore (2,98) e “Coordenação – sistema de informações” o com maior
escore (7,82). O Escore Essencial foi de 6,05 e o Escore Geral 6,34, o que nos leva a concluir
que a ESF de Fortaleza apresenta baixo escore de APS, uma vez que não atingiu o ponto de
corte de 6,60 adotado pelo Ministério da Saúde.
Os escores dos atributos “Acesso de primeiro contato”, “Longitudinalidade”,
“Coordenação – Sistema de Informações”, “Integralidade – Serviços Prestados” e “Orientação Familiar” foram significativamente menores na percepção dos profissionais dentistas.
Os enfermeiros foram os profissionais que atribuíram menor escore para o atributo
“Coordenação – Integração de cuidados” e os médicos os que atribuíram menores escores
para os atributos “Integralidade – serviços disponíveis” e “Orientação comunitária”.
A Regional VI apresentou melhores escores em cinco atributos: Longitudinalidade,
Coordenação – integração de cuidados, Coordenação – sistema de informações, Integralidade – serviços disponíveis e Orientação familiar. Por sua vez, as Regionais IV e V foram as que
obtiveram menores escores quando comparadas às demais.
Os resultados apresentados neste estudo trazem importantes implicações para os
serviços avaliados e também para as políticas públicas de atenção à saúde no município de
Fortaleza. Todos os serviços possuem, na experiência dos profissionais, atributos que
precisam ser melhorados.
Faz-se de suma importância que esses resultados sejam discutidos entre os
profissionais de saúde e da gestão, na tentativa de se buscar mecanismos que possam
potencializar os atributos que foram bem avaliados e impulsionar aqueles que obtiveram
baixos escores. Além disso, ouvir as categorias profissionais é tarefa primordial, uma vez que
esta avaliação foi feita na perspectiva deles. Compreender as nuances de cada profissão dentro
da ESF de Fortaleza pode ser uma boa estratégia para tentar equacionar as disparidades
encontradas entre as categorias durante a avaliação.
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No que se refere às diferenças encontradas entre as SR, faz-se necessário uma ampla
discussão e análise de possíveis fatores que possam ter influenciando os resultados. Os
gestores devem socializar as estratégias utilizadas e as experiências exitosas para que as
demais secretarias busquem melhorar seus atributos.
Algumas limitações do estudo podem aqui ser destacadas, como o fato da pesquisa
possuir delineamento transversal e a amostra não ter sido aleatória.
Entretanto, tendo em vista que a ESF é o programa de qualificação da APS de maior
sucesso da história do Brasil, espera-se que as informações desta pesquisa possam contribuir
para mudanças na atenção oferecida pelas equipes em Fortaleza, trazendo discussões sobre a
realização de um trabalho que tenha como prioridade o núcleo familiar e a comunidade dentro
de suas reais necessidades.
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REFERÊNCIAS
ALBUQUERQUE, L. C. Acesso aos serviços de saúde em um município do interior de Pernambuco: o que pensam os usuários? 2012. 89 f. Dissertação (Mestrado acadêmico
em Saúde Pública), Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2012.
ALENCAR, M. N; COIMBRA, L. C; MORAIS, A. P. P., et al. Avaliação do enfoque familiar e orientação para a comunidade na Estratégia Saúde da Família. Ciência & Saúde
Coletiva, v. 19, n. 2, p. 353-364, 2014.
ALMEIDA, M. C. P et al. Perfil da demanda dos alunos da pós–graduação scricto sensu da escola de enfermagem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo. Rev. Latino– Americ. Enferm. v.12, n.2, p.153–61, 2004.
ALMEIDA, P. F.; FAUSTO, M. C. R.; GIOVANELLA, L. Fortalecimento da atenção primária à saúde: estratégia para potencializar a coordenação dos cuidados. Revista Panamericana de Salud Pública, v. 29, n. 2, p. 84-95. 2011.
ALMEIDA, P. F.; GIOVANELLA, L. Avaliação em Atenção Básica à Saúde no Brasil: mapeamento e análise das pesquisas realizadas e/ou financiadas pelo Ministério da Saúde entre os anos de 2000 e 2006. Cad Saúde Pública. v. 24, p. 1727-42, 2008.
ALVES, M. G. M. et al. Fatores condicionantes para o acesso às equipes da Estratégia Saúde da Família no Brasi. Saúde Debate, Rio de Janeiro, v. 38, n. especial, p. 34-51, 2014.
ANDERSEN, R. M. Revisiting the behavioral model and access to Medical Care: does it matter? Journal of Health and Social Behavior, v. 36, n. 1, p. 1-10, 1995.
ABREU, S. C. C. Avaliação da Implantação do programa de saúde bucal da Estratégia d saúde da Família, na zona leste de São Paulo, São Paulo. Dissertação de Mestrado –
Programa em ciências odontológicas. 2008.
ANDRADE, L. O. M; BEZERRA, R. C. R; BARRETO, I. C. H. C. O Programa de Saúde da Família como estratégia de atenção básica à saúde nos municípios brasileiros. RAP. Rio de Janeiro. v.39, n. 2, p. 327-49, 2005.
AQUINO, E. M. L. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Cad. Saúde Pública.v. 22, n. 1, p. 229-231, 2006.
ARAUJO, R. L; MENDONCA, A. V. M.; SOUSA, M. F. Percepção dos usuários e
profissionais de saúde no Distrito Federal: os atributos da atenção primária. Saúde debate, Rio de Janeiro, v. 39, n. 105, p. 387-399, jun., 2015. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-11042015000200387&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 05 ago. 2015.
ARCIER, N, M et al., A importância do marketing odontológico para enfrentar um mercado competitivo. Revista Odontológica de Araçatuba, v. 29, n.1, p. 13-19, 2008.
81
ASSIS, M. M. A.; JESUS, W. L. A. Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise. Ciência & saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 11, p. 2865-75, 2012.
AZEVEDO, A. L. M. Acesso à atenção à saúde no SUS: o PSF como (estreita) porta de entrada. 2007. 177 f. Dissertação (mestrado saúde pública), Centro de Pesquisas Aggeu
Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2007.
BARBARO, M. C.; LETTIERE, A; NAKANO, A. M. Assistência pré-natal à adolescente e os atributos da Atenção Primária à Saúde. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 22, n. 1, p. 1-7, São Paulo. 2014.
BARBOSA, S. P. Acesso na atenção primária à saúde em municípios de uma região
de saúde de Minas Gerais. 2013. 134 f. Tese (Doutorado), Escola de Enfermagem, Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2013.
BARBOSA, A. A, BRITO, E. W. G, COSTA, I. C. C. Saúde bucal no PSF, da inclusão ao momento atual: percepções de cirurgiões-dentistas e auxiliares no contexto de um município. Cienc Odontol Bras. v. 10, n. 3,p. 53-60, 2007.
BASTOS, J. R. M et al., Análise do perfil profissional de cirurgiões-dentistas graduados na faculdade de odontologia de Bauru – USP entre os anos de 1996 e 2000. J Appl Oral Sci. v. 11, n. 4, p 283-9, 2003.
BARRETO, M. N. S. C.; CESSE, E. A. P.; LIMA, R. F et al. Análise do acesso ao tratamento medicamentoso para hipertensão e diabetes na Estratégia de Saúde da Família no Estado de Pernambuco, Brasil. Rev Bras Epidemiol, v. 18, n. 2, p. 413-424, 2015.
BRASIL. Diário Oficial da União. Lei nº 8080/90. Dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o financiamento dos serviços
correspondentes e da outras providências. Brasília DF, 19 de setembro de 1990a.
BRASIL. Diário Oficial da União. Lei 8142/1990.Dispõe sobre a participação da
comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências
intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Brasília DF, 28 de dezembro de 1990b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção em Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: primary care assessment tool pcatool – Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Memórias da saúde da família no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2010
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Coordenação de Saúde da Comunidade. Saúde da Família: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial. Brasília. Ministério da Saúde, 1997. 36p
82
BRASIL, Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Evolução do
credenciamento e implantação da estratégia saúde da família – abrangência estado do
Ceará. Disponível em: http://www.saude.gov.br/dab Acesso em: 20 de setembro de 2007.
BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Portaria 2.488 de 21 de outubro de 2011. Brasília - DF, 2011.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde.
Universidade Aberta do Sistema Único de Saúde. Competências dos profissionais de
nível superior na estratégia de saúde da família / Universidade Aberta do Sistema Único
de Saúde. – Brasília : UNA-SUS, 2011a. 88 p.
BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria nº 2488/2011. Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Para entender a gestão do SUS / Conselho Nacional de Secretários de Saúde. - Brasília: CONASS, 2003. 248 p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Coordenação de Acompanhamento e Avaliação. Avaliação na Atenção Básica em Saúde:
caminhos da institucionalização / Coordenação técnica: Instituto de Saúde Coletiva da
Universidade Federal da Bahia e Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, IMIP.
– Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2005. 36 p.
BRASIL, Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Teto, credenciamento e
implantação das estratégias de Agentes Comunitários de Saúde, Saúde da Família e Saúde
Bucal. Disponível
em:http://dab.saude.gov.br/dab/historico_cobertura_sf/historico_cobertura_sf_relatorio.php.
Acesso em: 28 de março de 2016.
BOSI, M. L. M.; PONTES, R. J. S.; VASCONCELOS, S. M. Dimensões da qualidade na avaliação em saúde: concepções de gestores. Rev. Saúde Pública. v. 44, n.2, p.318-324, 2010.
BOSI, M. L. M.; UCHIMURA, K. Y. Avaliação da qualidade ou avaliação qualitativa do cuidado em saúde? Rev Saúde Publica. v. 41, n. 1, p. 150-3, 2007.
CAMPOS, A. C. V.; BORGES, C. M.; VARGAS, A. M. D., et al. Indicadores sociais e de saúde como medida de acesso aos cuidados primários no Brasil. Ciênc. Saúde Coletiva, v. 16, n. 11, p. 4349- 4355, 2011.
CAMPANA, A.O et al. Investigação científica na área médica. 1st ed. Sao Paulo: Manole; 2001.
CANESQUI, A. M, SPINELLI, M. A. S. Saúde da família no Estado de Mato Grosso, Brasil: perfis e julgamentos dos médicos e enfermeiros. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 22, n. 9, p. 1881-1892, 2006.
83
CARNEIRO JUNIOR, N.; JESUS, C. H.; CREVELIM, M. A. A Estratégia Saúde da Família para a equidade de acesso dirigida à população em situação de rua em grandes centros urbanos. Saúde Soc. São Paulo, v. 19, n. 3, p. 709-716, 2010.
CASTRO, R. C. L et al. Avaliação da qualidade da atenção primária pelos profissionais de saúde: comparação entre diferentes tipos de serviços. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 28, n. 9, p. 1772-1784, 2012. CARNEIRO, M. S. M et al. Avaliação do atributo coordenação da Atenção Primária à Saúde: aplicação do PCATool a profissionais e usuários. Saúde Debate, Rio de Janeiro, v. 38, n. especial, p. 279-295, 2014.
CARVALHO, A. L.. B. et al. A gestão do SUS e as práticas de monitoramento e avaliação: possibilidades e desafios para a construção de uma agenda estratégica. Ciênc. saúde coletiva. v.17, n. 4, p. 901-911, 2012.
CASSADY, C. E et al. Measuring consumer experiences with primary care. Pediatrics, United States, v. 105, n. 4, p. 998-1003, 2000.
CESAR, M . C.; CAMPOS, G. W. S; MONTEBELO, M. I. L., et al. Avaliação da atenção primária no município de Piracicaba, SP, Brasil. Saúde Debate, Rio de Janeiro, v. 38, n. especial, p. 296-306, 2014.
CHAGAS, M. I. O et al. Acesso dos usuários aos serviços de saúde na estratégia saúde da família: pecepção dos enfermeiros. Rev. APS, v. 17, n. 3, p. 280-290, 2014.
CHOMATAS, E et al. Avaliação da presença e extensão dos atributos da atenção primária em
Curitiba. Rev Bras Med Fam Comunidade, Rio de Janeiro, v. 8, n. 29, p. 294-303, 2013.
CLEMENTINO, F. S; MIRANDA, F. A. N. Acessibilidade: identificando barreiras na
descentralização do controle da tuberculose nas unidades de saúde da família. Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, v. 18, n. 4, p. 584-90, Out./Dez., 2010.
COLUSSI, C. F.; CALVO, M. C. M. Modelo de avaliação da saúde bucal na atenção básica. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 27(9):1731-1745, set, 2011.
DIAS, C. B.; SILVA, A, L. O perfil e a ação profissional da(o) enfermeira(o) no Centro de Atenção Psicossocial. Rev. esc. enferm. USP, v.44, n.2, p.469-475, 2010.
DIMENSTEIN, M.; ARAÚJO, Y. P. Estrutura e organização do trabalho do cirurgião-dentista no PSF de municípios do Rio Grande do Norte. Ciência & Saúde Coletiva, v. 11, n. 1, p.219-227, 2006.
DONABEDIAN, A. An introduction to quality assurance in health care. 1st ed. New York: Oxford University Press; 2003.
DONABEDIAN, A. Aspects of Medical Care Administration. Harvard University Press, Boston, 1973.
84
DONABEDIAN, A. The international dimensiono of quality assement and assurance. Salud Pública, Méx, v. 32, n. 2, p, 113-117, 1990.
DONABEDIAN, A. Evaluating the quality of medical care, 1966. The Milbank
quarterly, United States, v. 83, n. 4, p. 691-729, 2005.
DUNCAN, B. B et al. Quality and effectiveness of different approaches to primary care
delivery in Brazil. BMC Health Services Research, London, v. 6, n. 156, p. 1-13, 2000.
ELIAS, P. E et al. Atenção Básica em Saúde: comparação entre PSF e UBS por estrato de exclusão social no município de São Paulo. Ciência & Saúde Coletiva, v. 11, n. 3, p. 633-641, 2006.
GÉRVAS, J. Atención Primaria fuerte es aquella que dispone de intrumentos que le permiten medir la calidad que ofrece (para su continuo mejoramiento). Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, v. 8, n. 29, p. 223-224, 2013.
ESCOREL, S et al., O Programa de Saúde da Família e a construção de um novo modelo para a atenção básica no Brasil. Rev Panam Salud Publica. v. 21, n. 2-3, p. 164-176, 2007.
FARIA, R. S. R. Acesso no contexto da ESF em um município do Vale Jequitinhinha - MG. Dissertação (Mestrado). 2014. 128 f. Escola de Enfermagem, Universidade Federal de
Minas Gerais, Belo Horizonte, 2014.
FELISBERTO, E. Da teoria à formulação de uma Política Nacional de Avaliação em Saúde: reabrindo o debate. Ciênc. saúde coletiva.v. 11, n. 3, p. 553-563, 2006.
FELISBERTO, E et al., Contribuindo com a institucionalização da avaliação em saúde: uma proposta de auto-avaliação. Cad. Saúde Pública. v. 24, n. 9, p. 2091-2102, 2008.
FIGUEIREDO, A. M et al., Análise de concordância entre instrumentos de avaliação da Atenção Primária à Saúde na cidade de Curitiba, Paraná, em 2008. Epidemiol. Serv. Saúde. Brasília, v. 22, n. 1, p. 41-48, 2013.
FORTALEZA. Plano Municipal de Saúde. Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social, Fortaleza, 1998.
FORTALEZA - Prefeitura Municipal de Fortaleza. Boletim de Saúde de Fortaleza: PSF. No. 3, Fortaleza-CE, 2000.
FORTALEZA. Prefeitura Municipal de Fortaleza. Relatório de Gestão 2010. Saúde, qualidade de vida e a ética do cuidado. Disponível em: www.fortaleza.ce.gov.br – Acesso 29 de março de 2016.
FURTADO, J. P. Um método construtivista para a avaliação em saúde. Ciência & Saúde Coletiva, v. 6, n. 1, p.165-181, 2001.
GÉRVAS, J. Atención Primaria fuerte es aquella que dispone de intrumentos que le permiten medir la calidad que ofrece (para su continuo mejoramiento). Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, v. 8, n. 29, p. 223-224, 2013.
85
GIOVANELLA, L.; MENDONÇA, M. H. M.; ESCOREL, S. coordenadores. Estudos de caso
sobre a implementação da Estratégia Saúde da Família em quatro grandes centros urbanos. Relatório final — Vitória. Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ; 2009. Disponível em:
http://www4. ensp.fiocruz.br/biblioteca/home/exibedetal hesBiblioteca.cfm?ID=9436&Tipo=B.
GIOVANELLA, L.; FLEURY, S. Universalidade da Atenção à Saúde: acesso como categoria de análise. In: EIBENSCHUTZ, C. (Org.). Política de Saúde: o público e o privado. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; p.177-198. 1996.
GOMES, N. N. Avaliação da formação de profissionais médicos em uma universidade pública em Fortaleza-CE . Universidade Estadual do Ceará, Centro de Ciências da Saúde,
Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa, Programa de Pós-Graduação em Saúde
Coletiva, Curso de Mestrado Acadêmico em Saúde Coletiva, Fortaleza, 2014.
GRANJEIRO GR, DIÓGENES MAR, MOURA ERF. Prenatalcare in Quixadá-CE accordingtoSISPRENATAL’sprocessindicators. Rev Esc Enferm USP. v. 42, n. 1, p. 105-11. 2008.
HAUSER, L.; CASTRO, R. C. P. L.; VIGO, A., et al. Tradução, adaptação, validade e
medidas de fidedignidade do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde (PCATool) no Brasil: versão profissionais de saúde. Rev Bras Med Fam Comunidade,
Rio de Janeiro, v. 8, n. 29, p. 244-255, 2013.
HARZHEIM, E.; DUNCAN, B. B.; STEIN, A., et al. Quality and effectiveness of different approaches to primary care delivery in Brazil. BMC Health Services Research, London, v. 6, n. 156, p. 1-13, 2006.
HARZHEIM, E.; LIMA, K A.; HAUSER. L. Pesquisa avaliativa sobre aspectos de
implantação, estrutura, processo e resultados das clínicas da família na cidade do rio de janeiro. Faculdade de medicina. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre –
RS, 2013.
HARZHEIM, E.; DUNCAN, B. B.; STEIN, A., et al. Quality and effectiveness of different approaches to primary care delivery in Brazil. BMC Health Services Research, London, v. 6, n.156, p. 1-13, 2006.
HARZHEIM, E et al. Consistência interna e confiabilidade da versão em português do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária (PCATool-Brasil) para serviços de saúde infantil. Cad Saúde Pública, v. 22, p. 1649-59, 2006.
HARTZ, Z. M. A.; VIEIRA-DA-SILVA, L. M, organizadores. Avaliação em saúde:
dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Salvador: EdUFBA/Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2006.
IBGE. Estatísticas Vitais e Dados Demográficos. Disponível em: acesso em 2014.
JUNQUEIRA, L. A. P. Novas Formas De Gestão Na Saúde: Descentralização E Intersetorialidade. Saúde e Sociendade. v. 6, n. 2, p.31-46, 1997.
86
IBAÑEZ, N et al. Avaliação do desempenho da atenção básica no Estado de São Paulo. Ciência & Saúde Coletiva, v. 11, n. 3, p. 683-703, 2006.
JUNQUEIRA, L. A. P; INOJOSA, R. M; KOMATSU, S . Descentralização e
intersetorialidade na gestão pública municipal no brasil: a experiência de Fortaleza. XI Concurso de Ensayosdel CLAD “El Tránsito de la Cultura Burocrática al Modelo de la
Gerencia Pública : Perspectivas, Posibilidades y Limitaciones”. Caracas, 1997
KOLLING, J. H. G. Orientação à Atenção Primária à Saúde das equipes de Saúde da
família nos municípios do projeto Telessaúde RS: estudo de linha de base. 2008. 144 f. Dissertação ( Mestrado em epidemiologia) - Faculdade de Medicina, Programa de Pós-
Graduação em Epidemiologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2008.
LAPUENTE, F. P.; PALOMAR, R. M.; ESTEVE, A. O., et al. Las expectativas de los profesionales: ¿qué aspectos valoran en un centro de salud? Un estudio cuali-
cuantitativo. Aten Primaria, v. 32, n. 3, p. 135-43, 2003.
LIMA, S. A. V et al. Elementos que influenciam o acesso à atenção primária na perspectiva
dos profissionais e dos usuários de uma rede de serviços de saúde do Recife. Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. 2, p. 635-656, 2015.
LIMA, W. C. M. B.; ASSIS, M. M. A. Acesso restrito e focalizado ao programa saúde da
família em Alagoinhas, Bahia, Brasil: demanda organizada para grupos populacionais específicos x demanda espontânea. Rev Baiana Saúde Pública Miolo, v. 34, n. 3, p. 439-449, 2010.
LOTUFO-NETO, F. Psiquiatria e religião: a prevalência de transtornos mentais entre
ministros religiosos. Tese de livre-docência. São Paulo: Departamento de Psiquiatria/USP, 1997.
MARIN, M. J. S.; MORACVICK, M. Y. A. D.; MARCCHIOLI, M. Acesso aos serviços
de saúde: comparação da visão de profissionais e usuários da atenção básica. Rev enferm UERJ, Rio de Janeiro, v. 22, n. 5, p. 629-36, 2014.
MARSIGLIA, R. M. G. Universalização do acesso ao Sistema Único de Saúde no Brasil: desafios para a Atenção Primária à Saúde. Cad. Ter. Ocup. UFSCar, São Carlos, v. 20, n. 3, p. 317-325, 2012.
MARTINS, C et al., Perfil do enfermeiro e necessidades de desenvolvimento de competência profissional. Texto contexto enferm. v.15, n.3, p.472-478, 2006.
MATIDA, Á. H.; CAMACHO, L. A. B. Pesquisa avaliativa e epidemiologia: movimentos e síntese no processo de avaliação de programas de saúde. Cad. Saúde Pública. v. 20, n. 1, p. 37-47, 2004.
MENDES, A. C. G. A delicadeza esquecida: Avaliação da qualidade das Emergências.
Recife: Editora Universitária da UFPE, 2010.
87
MENDES, A. C. G.; MIRANDA, G. M. D.; FIGUEIREDO, K. E. G., et al. Acessibilidade aos serviços básicos de saúde:um caminho ainda a percorrer. Ciência & saúde coletiva, Rio de Janeiro, v.17, n.11, p. 2903-2912, 2012.
MELLO, M, L.; OLIVEIRA, S. S. Saúde, religião e cultura: um diálogo a partir das práticas afro-brasileira. Saúde Soc. São Paulo, v.22, n.4, p.1024-1035, 2013.
MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte: ESP-MG, 2009.
MOROSINI, M. V. G. C. Modelos de atenção e a saúde da família / Organizado por Márcia Valéria G.C. Morosini e AnamariaDíAndreaCorbo. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007. 240 p.
MORAES, J. O. A qualidade na prestação de serviços de saúde: uma analise a partir
da percepção dos profissionais e usuários de uma unidade de saúde da família no município de Patos-PB. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Administração).
Universidade Estadual da Paraíba. Centro de Ciências Sociais Aplicadas. 2013.
MORAES, A. S et al., Qualidade E Avaliação Em Saúde: Publicações Em Periódicos De Enfermagem Nas Últimas Duas Décadas. Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro. v. 16, n. 3, p. 404-9, 2008.
NORMAN, A. H.; TESSER, C. D. Acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família: equilíbrio entre demanda espontânea e prevenção/promoção da saúde. Saúde Soc. São Paulo, v. 24, n. 1, p. 165-179, 2015.
OLIVEIRA, M. P. R. Formação e qualificação dos profissionais de saúde: Fatores
associados à qualidade dos serviços de atenção primária à saúde. 2014. 174 f. Dissertação
(Mestrado). Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, 2014.
PELEGRINI, A. H. W. Produção do cuidado de enfermeiros em atenção primária à saúde no atendimento em situações de urgência. 2013. 206 f. Tese (Doutorado). Escola
de Enfermagem, Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2013.
PINHEIRO, P.M.; OLIVEIRA, L.C. A contribuição do acolhimento e do vínculo na humanização da prática do cirurgião-dentista no Programa Saúde da Família. Interface - Comunic., Saude, Educ. 2010.
PUTTINI, Rodolfo Franco. Medicina e religião no espaço hospitalar. Tese de Doutorado, Campinas: Faculdade de Ciências Médicas/UNICAMP, 2004. 290 p.
REIS, R. S.; COIMBRA, L. C.; SILVA, A. A. M., et al. Acesso e utilização dos serviços na Estratégia Saúde da Família na perspectiva dos gestores, profissionais e usuários. Ciência & Saúde Coletiva, v. 18, n. 11, p. 3321-3331, 2013.
REZENDE, V. A. (Im) Possibilidades de acesso à atenção à saúde no cotidiano da estratégia saúde da família. 2013. 126 f. Dissertação (Mestrado). Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2013.
88
RODRIGUES, M. P. O perfil dos profissionais de saúde bucal dos serviços de saúde pública do Rio Grande do Norte. 2001.Acessado em 18 de agosto de 2016. Disponível em: www.observatorio.nesc.ufrn.br/perfil_t03.htm.
ROSÁRIO, S. S. D.; FERNANDES, A. P. N. L.; BATISTA, F. W. B., et al. Acessibilidade de crianças com deficiência aos serviços de saúde na atenção primária. Rev. eletrônica
enferm, v. 15, n. 3, p. 740-746, 2013.
SALGADO, A. P. A.; ROCHA, R. M.; CONTI, C. C. O enfermeiro e a abordagem das questões religiosas. R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, p. 223-8, 2007.
SANTOS, T. V. C. Acesso aos serviços de saúde: perspectivas de profissionais e usuários. 2012. 151 f. Tese (Doutorado), Escola de Enfermagem, Saúde e Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2012.
SANTOS, L; ANDRADE, L. M. O., Acesso às ações e aos serviços de saúde: uma visão polissêmica. Rev. Ciência e Saúde Coletiva, v. 17, n. 11, p. 2876-2878, 2012.
SANTOS, P. T.; MIRA, V. L.; SARRAF, P. A. Significado Atribuído Pelos Participantes De Um Treinamento Às Técnicas De Avaliação. Reme – Rev. Min. Enferm.v.13, n. 4, p. 485-491, 2009.
SCRIVEN, M. The Methodology of Evaluation. In R. Tyler, R.M. Gagné e M. Sciven (Eds). Perspectives of Curriculum Evaluation, 39-83. AERA Monograph Series on Curriculum Evaluation (1). Chicago: Rand Mac Nally, 1967.
SARRETA, F. O. Educação permanente em saúde para os trabalhadores do SUS - São Paulo : Cultura Acadêmica, 2009.
SHI, L.; STARFIELD, B.; XU, J. Validating the Adult Primary Care Assessment Tool. The Journal os Family Practice, United States, v. 50, p. 161-175, 2001.
SILVA JUNIOR, A. Z. A efetividade do direito fundamental à saúde. Umuarama : Universidade Paranaense – UNIPAR, 2009. 128 f. Dissertação (Mestrado)-Universidade Paranaense-UNIPAR.
SILVA JUNIOR, A. G.; ALVES, C. A. Modelos Assistenciais em Saúde: desafios e perspectivas. In: Márcia Valéria G.C. Morosini e AnamariaD.AndreaCorbo (org). Modelos de atenção e a saúde da família. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007. p 27-41.
SILVA JÚNIOR, E. S.; MEDINA, M. G.; AQUINO, R., et al. Acessibilidade geográfica à atenção primária à saúde em distrito sanitário do município de Salvador, Bahia. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, v. 10, n. supl. 1, p. S49-S60, 2010.
SILVA, S. A.; NOGUEIRA, D. A.; PARAIZO, C. M. S., Avaliação da Atenção Primária à Saúde: visão dos profissionais de saúde . Rev Esc Enferm USP, v. 48, n. Esp, p. 126-132, 2014.
89
SOUZA, E. C. F et al. Acesso e acolhimento na atenção básica: uma análise da percepção dos usuários e profissionais de saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, n. supl 1, p. S100-S110, 2008.
SOUZA, W. B et al., Saúde Pública e corporeidade: uma abordagem sociocultural. Revista Digital. Buenos Aires , Ano 18, n. 183, 2013.
SOUZA, G. C. A.; COSTA, I. C. C. O SUS nos seus 20 anos: reflexões num contexto de mudanças. Saúde soc. v. 19, n. 3, p. 509-517, 2010.
SOUZA, T. M. S, RONCALLI, A. G. Saúde bucal no Programa Saúde da Família: uma avaliação do modelo assistencial. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 11, p. 2727-2739, 2007.
SPECHT, C. M. Percepção de usuários da Unidade de saúde escola da Universidade
Vale do Itajaí – UNIVALI-SC: uma abordagem qualitativa. Dissertação (Mestrado em Saúde Gestão do trabalho) Programa do Mestrado em saúde e Gestão do Trabalho.
Universidade Vale do Itajaí, Itajaí, 2011.
STARFIELD, B. Is primary care essential? Lancet, v. 344, n. 8930, p. 1129-1133, 1994.
STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços
e tecnologia. Brasília, UNESCO, Ministério da Saúde, 2002.
STEIN, A. T. A avaliação dos serviços de saúde deve ser realizada com instrumentos
validados. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, v. 22, n. 1, p. 179-181, 2013.
STARFIELD, B. Primary Care: concept, evaluation and policy. New York: Oxford University Press, 1992.
STARFIELD, B. Is primary care essential? Lancet, v. 344, n. 8930, p.1129-1133, 1994.
STEIN, A. T. A avaliação dos serviços de saúde deve ser realizada com instrumentos
validados. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, v. 22, n.1, p.179-181, 2013.
TEIXEIRA, C. Os Princípios do Sistema Único De Saúde. Texto de apoio elaborado para subsidiar o debate nas Conferências Municipal e Estadual de Saúde. Salvador, Bahia. Junho de 2011.
TESSER, C. D.; NORMAN, A. H. Repensando o acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família. Saúde Soc. São Paulo, v. 23, n. 3, p. 869-883, 2014.
TRAVASSOS, C. M. R.; MARTINS, M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cadernos de saúde pública, Rio de Janeiro, v.20, n. 2. p. 5190-5198, 2004.
TURCI, M. A.; COSTA, M. F. L.; MACINKO, J. Influências de fatores estruturais e organizacionais no desempenho da atenção primária à saúde em Belo Horizonte, Minas
90
Gerais, Brasil, na avaliação de gestores e enfermeiros. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 31, n. 9, p.1941-1952, 2015.
UCHIMURA, K. Y.; BOSI, M. L. M. Qualidade e subjetividade na avaliação de programas e serviços em saúde. Cad. Saúde Pública. v.18, n. 6, p. 1561-1569, 2002.
UNGLERT, C. V. S. O enfoque da acessibilidade no planejamento da localização e dimensão
dos serviços de saúde. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v.34, n. 6, p. 445-452, 1990.
VAN STRALEN, C. J et al. Percepção dos usuários e profissionais de saúde sobre atenção básica: comparação entre unidades com e sem saúde da família na Região Centro-Oeste do Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, n. Sup 1, p. S148-S158, 2008.
VIEGAS, A. P. B.; CARMO, R. F.; LUZ, Z. M. P. Fatores que influenciam o acesso aos serviços de saúde na visão de profissionais e usuários de uma unidade básica de referência. Saúde Soc. São Paulo, v. 24, n. 1, p. 100-112, 2015.
VITÓRIA, A. M.; HARZHEIM, E., TAKEDA, S. P., et al. Avaliação dos atributos da atenção primária à saúde em Chapecó, Brasil. Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, v. 8, n. 29, p. 285-293, 2013.
VITÓRIA, A. M. Avaliação da estrutura e dos processos na atenção primária à saúde em Chapecó/SC: um estudo de adequação. Dissertação (mestrado em Epidemiologia) Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 2012.
WOOD, G. L.; HABER, J. Desenhos não experimentais. In: WOOD, G. L.; HABER, J. Pesquisa em enfermagem- métodos, avaliação crítica e utilização. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
ZOBOLI, E, L. C. P; FRACOLLI, L. A. Gabriela Ferreira Granja* Equidade no SUS: em
construção uma concepção política de justiça em saúde. Revista - Centro Universitário São Camilo. v. 4, n. 2, p 180-188, 2010.
91
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado a participar da Pesquisa intitulada “Avaliação dos atributos
da atenção primária à saúde (APS) de Fortaleza-CE através do PCATool-Brasil”, cujo
objetivo principal é avaliar a APS de Fortaleza. A investigação está sendo realizada por um
grupo de pesquisa pertencente à Fundação Oswaldo Cruz – Ceará (FIOCRUZ – Ceará). Farão
parte do estudo os profissionais de saúde (médicos, enfermeiros e dentistas) da Estratégia
Saúde da Família (ESF) de Fortaleza que aceitarem livremente participar da pesquisa, após
leitura, aceitação e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Sua participação nesta pesquisa compreenderá responder a um instrumento para
avaliar a qualidade da atenção à saúde prestada no seu serviço de saúde. Este estudo implica
apenas na disponibilidade de tempo para responder o instrumento. Cabe destacar que o
referido instrumento será respondido de forma online, através do Sistema de Avaliação EAD
da Fiocruz. Dessa forma, você necessitará ter um equipamento eletrônico
(computador/notebook) e acesso à internet. Não há despesas pessoais para o participante em
qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira relacionada à sua
participação. Ressalto que os benefícios que a pesquisa trará diz respeito ao conhecimento da
avaliação dos serviços de saúde de Fortaleza, na perspectiva dos profissionais, no que se refere a uma análise dos atributos da APS. Assim, diante dos resultados, os profissionais e
gestores terão subsídios para aperfeiçoar e melhorar o serviço de saúde. Vale destacar que a concordância ou não em participar da pesquisa em nada irá alterar
sua condição profissional na Unidade de Saúde em que você trabalha e você poderá, em qualquer momento, desistir da pesquisa. Para fins de pesquisa, os pesquisadores garantem que
seu nome será preservado e que nenhum dado sobre sua pessoa ou do conteúdo individual da sua entrevista será divulgado. Além disso, você tem o direito de ser mantido atualizado sobre
os resultados da pesquisa. Destaco, ainda, o compromisso do pesquisador de utilizar os dados coletados somente
para esta pesquisa, assim como, a garantia de acesso, de forma que em qualquer etapa do
estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de
eventuais dúvidas. O principal investigador é o Leonardo Barbosa Rolim, que pode ser
encontrado no endereço: Rua. Princesa Isabel, 805. Bairro; Centro. CEP: 60.015-060,
Fortaleza-Ceará, Brasil. Telefone: (85) 9.98232435. “Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em
contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do HUWC – Rua Capitão Francisco Pedro 1290, Rodolfo Teófilo; fone: 3366-8589 – E-mail: 1”.
Caso você se sinta suficientemente informado a respeito das informações que leu ou
que foram lidas para você sobre os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados,
seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes e que sua participação é voluntária, que não há remuneração para participar do
estudo e se você concordar em participar solicitamos que assine no espaço abaixo.
Assinatura do Profissional
Data:
Assinatura do Pesquisador
Responsável
Data:
92
APÊNDICE B
FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS
FORMULÁRIO Nº DATA DA REGIONAL NOME DA UAPS
ENTREVISTA
PARTE 1
CARACTERIZAÇÃO SOCIODEMOGRÁFICA
1. Idade: _____anos 1
._______
2. Sexo: 1- masculino 2- feminino 2
._______
3. Estado civil: 1- solteiro(a)2- casado/ união estável 3- viúvo(a) 4-divorciado(a) 3
._______
4. Religião: 1-católica 2-evangélica 3-adventista 4-espírita 5- Outra: _______________ 4
._______
PARTE 2
FORMAÇÃO ACADÊMICA E EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL
5. Profissão: 1- médico 2- enfermeiro 3- dentista
5
._______
6. Ano de conclusão de curso: _________ 6
._______
7. Tipo de Instituição de Ensino Superior: 1-pública 2-privada 7
._______
8. Possui alguma pós-graduação: 1-sim 2-não 3-em andamento 8
._______
9. Em caso afirmativo, qual o tipo de pós-graduação? 1-especialização 2-residência 9
3-mestrado 4-doutorado 5-outra ._______
10. Sua pós-graduação é na área da saúde da família? 1-sim 2-não 1
0.______
11. Há quantos anos você trabalha na ESF? _______________________________ 1
1.______
12. Há quantos anos você trabalha nesta equipe? ___________________________ 1
2.______
93
13. Nos últimos 12 meses, você realizou algum tipo de capacitação relacionada às 1
suas atribuições na ESF? 1-sim 2-não 3.______
ANEXO A
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
PCATool - Brasil versão Profissionais
A – ACESSO DE PRIMEIRO CONTATO – ACESSIBILIDADE
Por favor, indique a melhor Pr Pr
opção om ovavelmente, ovavelmente, om ão sei /
si n
erteza, m ão erteza, ão lembro
im ão
A1 – Seu serviço de saúde 3 2(
estáaberto sábado ou domingo? ( ) ( ) ) ( ) ( )
A2 - Seu serviço de saúde 3 2(
está aberto, pelo menos em alguns dias ( ) ( ) ) ( ) ( )
da semana, até as 20hs?
A3 – Quando seu serviço de 3 2(
saúde está aberto e algum paciente ( ) ( ) ) ( ) ( )
adoece, alguém do seu serviço o atende
no mesmo dia?
A4 – Quando o seu serviço 3 2(
de saúde está aberto, os pacientes ( ) ( ) ) ( ) ( )
conseguem aconselhamento rápido pelo
telefone quando julgam ser necessário?
A5 – Quando seu serviço de 3 2(
saúde está fechado existe um número de ( ) ( ) ) ( ) ( )
telefone para o qual os pacientes
possam ligar quando adoecem?
A6. Quando seu serviço de 3 2(
saúde está fechado aos sábados e ( ) ( ) ) ( ) ( )
domingos e algum paciente seu fica
94
doente, alguém do seu serviço o atende
no mesmo dia?
A7 – Quando seu serviço de 3 2(
saúde está fechado à noite e algum ( ) ( ) ) ( ) ( )
paciente fica doente, alguém de seu
serviço o atende naquela noite?
A8 – É fácil para um 3 2(
paciente conseguir marcar hora para ( ) ( ) ) ( ) ( )
uma consulta de revisão de saúde
(consulta de rotina, check-up) no seu
serviço de saúde?
A9 – Na média, os pacientes 3 2(
têm de esperar mais de 30 minutos para ( ) ( ) ) ( ) ( )
serem atendidos pelo médico ou pelo
enfermeiro (sem contar a triagem ou o
acolhimento)?
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
PCATool - Brasil versão Profissionais
B – LONGITUDINALIDADE
Por favor, indique a melhor Pr Pr
opção om ovavelmente, ovavelmente, om ão sei /
si n
erteza, m ão erteza, ão lembro
im ão
B1 – No seu serviço de 3 2(
saúde, os pacientes são sempre ( ) ( ) ) ( ) ( )
atendidos pelo mesmo
médico/enfermeiro?
B2 – Você consegue 3 2(
entender as perguntas que seus ( ) ( ) ) ( ) ( )
pacientes lhe fazem?
B3 – Seus pacientes 3 2(
95
entendem oque você diz ou pergunta a ( ) ( ) ) ( ) ( )
eles?
B4 – Se os pacientes têm 3 2(
uma pergunta, podem telefonar e falar ( ) ( ) ) ( ) ( )
com o médico ou enfermeiro que os
conhece melhor?
B5 – Você dá aos pacientes 3 2(
temposuficiente para falarem sobre as ( ) ( ) ) ( ) ( )
suas preocupações ou problemas?
B6 – Você acha que seus 3 2(
pacientes se sentem confortáveis ao lhe ( ) ( ) ) ( ) ( )
contar suas preocupações ou
problemas?
B7 – Você conhece mais 3 2(
seus pacientes como pessoa do que ( ) ( ) ) ( ) ( )
somente como alguém com um
problema de saúde?
B8 – Você sabe quem mora 3 2(
comcada um de seus pacientes? ( ) ( ) ) ( ) ( )
B9 – Você entende quais 3 2(
problemassão os mais importantes para ( ) ( ) ) ( ) ( )
os pacientes que você atende?
B10 – Você conhece o 3 2(
histórico desaúde completo de cada ( ) ( ) ) ( ) ( )
paciente?
B11 – Você sabe qual o 3 2(
trabalho ouemprego de cada paciente? ( ) ( ) ) ( ) ( )
B12 – Você teria 3 2(
conhecimento casoseus pacientes não ( ) ( ) ) ( ) ( )
conseguissem as medicações receitadas
ou tivessem dificuldades de pagar por
elas?
B13 – Você sabe todos os 3 2(
96
medicamentos que seus pacientes estão ( ) ( ) ) ( ) ( )
tomando?
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
PCATool - Brasil versão Profissionais
C - COORDENAÇÃO – INTEGRAÇÃO DE CUIDADOS
Por favor, indique a melhor Pr Pr
opção om ovavelmente, ovavelmente, om ão sei /
si n
erteza, m ão erteza, ão lembro
im ão
C1 – Você tem 3 2(
conhecimento de todas as consultas que ( ) ( ) ) ( ) ( )
seus pacientes fazem a especialistas ou
serviços especializados?
C2 – Quando seus pacientes 3 2(
necessitam um encaminhamento, você ( ) ( ) ) ( ) ( )
discute com os pacientes sobre
diferentes serviços onde eles poderiam
ser atendidos?
C3 – Alguém de seu serviço 3 2(
de saúde ajuda o paciente a marcar a ( ) ( ) ) ( ) ( )
consulta encaminhada?
C4 – Quando seus pacientes 3 2(
são encaminhados, você lhes fornece ( ) ( ) ) ( ) ( )
informação escrita para levar ao
especialista ou serviço especializado?
C5 – Você recebe do 3 2(
especialista ou do serviço especializado ( ) ( ) ) ( ) ( )
informações úteis sobre o paciente
encaminhado?
C6 – Após a consulta com o 3 2(
97
especialista ou serviço especializado, ( ) ( ) ) ( ) ( )
você fala com seu paciente sobre os
resultados desta consulta?
D - COORDENAÇÃO – SISTEMA DE INFORMAÇÕES
Por favor, indique a melhor Pr Pr
opção om ovavelmente, ovavelmente, om ão sei /
si n
erteza, m ão erteza, ão lembro
im ão
D1 – Você solicita aos 3 2(
pacientes que tragam seus registros ( ) ( ) ) ( ) ( )
médicos recebidos no passado (ex.:
boletins de atendimento de emergência
ou relatório hospitalar)?
D2 – Você permitiria aos 3 2(
pacientesexaminar seus prontuários se ( ) ( ) ) ( ) ( )
assim quisessem?
D3 – Os prontuários do 3 2(
paciente estão disponíveis quando você ( ) ( ) ) ( ) ( )
os atende?
E – INTEGRALIDADE – SERVIÇOS DISPONÍVEIS
SE UM PACIENTE TEM NECESSIDADE DE QUALQUER DOS SEGUINTES
SERVIÇOS PODERIA OBTÊ-LOS NO SEUSERVIÇO DE SAÚDE?
Por favor, indique a melhor Pr Pr
opção om ovavelmente, ovavelmente, om ão sei /
si n
erteza, m ão erteza, ão lembro
im ão
E1 – Aconselhamento 3 2(
nutricional. ( ) ( ) ) ( ) ( )
98
E2 – Imunizações. 3 2(
( ) ( ) ) ( ) ( )
E3 – Verificação se as 3 2(
famílias podem participar de algum ( ) ( ) ) ( ) ( )
programa ou benefício de assistência
social.
E4 – Avaliação da saúde 3 2(
bucal. ( ) ( ) ) ( ) ( )
E5 – Tratamento dentário. 3 2(
( ) ( ) ) ( ) ( )
E6 – Planejamento familiar 3 2(
ou métodos anticoncepcionais. ( ) ( ) ) ( ) ( )
E7 – Aconselhamento ou 3 2(
tratamento para o uso prejudicial de ( ) ( ) ) ( ) ( )
drogas (lícitas ou ilícitas).
E8 – Aconselhamento para 3 2(
problemas de saúde mental. ( ) ( ) ) ( ) ( )
E9 – Sutura de um corte que 3 2(
necessite de pontos. ( ) ( ) ) ( ) ( )
E10 – Aconselhamento e 3 2(
solicitação de teste anti-HIV. ( ) ( ) ) ( ) ( )
E11 – Identificação (Algum 3 2(
tipo de avaliação) de problemas ( ) ( ) ) ( ) ( )
auditivos (para escutar).
E12 – Identificação (Algum 3 2(
tipo de avaliação) de problemas visuais ( ) ( ) ) ( ) ( )
(para enxergar).
E13 – Colocação de tala 3 2(
(ex: para tornozelo torcido). ( ) ( ) ) ( ) ( )
E14 – Remoção de 3 2(
verrugas. ( ) ( ) ) ( ) ( )
E15 – Exame preventivo 3 2(
para câncer de colo de útero (Teste ( ) ( ) ) ( ) ( )
99
Papanicolau).
E16 – Aconselhamento 3 2(
sobre como parar de fumar. ( ) ( ) ) ( ) ( )
E17 – Cuidados pré-natais. 3 2(
( ) ( ) ) ( ) ( )
E18 – Remoção de unha 3 2(
encravada. ( ) ( ) ) ( ) ( )
E19 – Orientações sobre 3 2(
cuidados em saúde caso o paciente fique ( ) ( ) ) ( ) ( )
incapacitado e não possa tomar decisões
(ex: coma).
E20 – Aconselhamento 3 2(
sobre as mudanças que acontecem com ( ) ( ) ) ( ) ( )
o envelhecimento (ex: diminuição da
memória, risco de cair).
E21 – Orientações sobre 3 2(
cuidados no domicílio para alguém da ( ) ( ) ) ( ) ( )
família do paciente como: curativos,
troca de sondas, banho na cama.
E22 – Inclusão em 3 2(
programa de suplementação alimentar ( ) ( ) ) ( ) ( )
(ex: leite e alimentos).
F – INTEGRALIDADE – SERVIÇOS PRESTADOS
Pergunte: Você atende pacientes:
( ) de todas as idades
( ) somente crianças e adolescentes (menores de 18 anos)
( ) somente adultos
Conforme a resposta acima, oriente o entrevistado da seguinte forma:
Se você atende todas as idades, por favor responda todas as perguntas desta seção
(F1 a F15).
Se você atende apenas crianças, por favor não responda as perguntas F4 a F13.
Se você atende apenas adultos, por favor não responda as perguntas F14 a F15.
Perguntas F1 – F3 se aplicam a todas faixas etárias. VOCÊ DISCUTE OS SEGUINTES ASSUNTOS COM SEUS PACIENTES OU
SEUS RESPONSÁVEIS?
100
Por favor, indique a melhor Pr Pr
opção om ovavelmente, ovavelmente, om ão sei /
si n
erteza, m ão erteza, ão lembro
im ão
F1 – Conselhos sobre 3 2(
alimentação saudável ou sobre dormir ( ) ( ) ) ( ) ( )
suficientemente.
F2 – Segurança no lar, ex: 3 2(
comoguardar medicamentos em ( ) ( ) ) ( ) ( )
segurança.
F3 – Aconselhamento sobre 3 2(
o usode cinto de segurança, assentos ( ) ( ) ) ( ) ( )
seguros para crianças ao andar de carro,
evitar que crianças tenham queda de
altura.
Perguntas F4 – F13 se aplicam apenas a adultos (18 anos e acima).
“VOCÊ DISCUTE OS SEGUINTES ASSUNTOS COM SEUS PACIENTES
?”
Por favor, indique a melhor Pr Pr
opção om ovavelmente, ovavelmente, om ão sei /
si n
erteza, m ão erteza, ão lembro
im ão
F4 – Maneiras de lidar com 3 2(
conflitos de família que podem surgir de ( ) ( ) ) ( ) ( )
vez em quando.
F5 – Conselhos a respeito 3 2(
de exercícios físicos apropriados. ( ) ( ) ) ( ) ( )
F6 – Testes de sangue para 3 2(
verificar os níveis de colesterol. ( ) ( ) ) ( ) ( )
101
F7 – Verificar e discutir os 3 2(
medicamentos que o paciente está ( ) ( ) ) ( ) ( )
usando.
F8 – Possíveis exposições a 3 2(
substâncias perigosas (ex: veneno para ( ) ( ) ) ( ) ( )
formiga/ para rato, água sanitária),
nolar, no trabalho, ou na vizinhança do
paciente.
F9 – Pergunta se o paciente 3 2(
tem uma arma de fogo e orienta como ( ) ( ) ) ( ) ( )
guardá-la com segurança.
F10 – Como prevenir 3 2(
queimaduras causadas por água quente, ( ) ( ) ) ( ) ( )
óleo quente.
F11 – Como prevenir 3 2(
quedas. ( ) ( ) ) ( ) ( )
F12 – Prevenção de 3 2(
osteoporose em mulheres. ( ) ( ) ) ( ) ( )
F13 – Cuidado de 3 2(
problemascomuns relativos a ( ) ( ) ) ( ) ( )
menstruação ou a menopausa.
As perguntas F14 – F15 se aplicam apenas a crianças.
“OS SEGUINTES ASSUNTOS SÃO DISCUTIDOS COM A CRIANÇA E
PAIS/RESPONSÁVEL?”
Por favor, indique a melhor Pr Pr
opção om ovavelmente, ovavelmente, om ão sei /
si n
erteza, m ão erteza, ão lembro
im ão
F14 – Maneiras de lidar 3 2(
com os problemas de comportamento ( ) ( ) ) ( ) ( )
das crianças.
102
F15 –Mudanças do 3 2(
crescimento e desenvolvimento da ( ) ( ) ) ( ) ( )
criança esperadas para cada faixa etária.
G - ORIENTAÇÃO FAMILIAR
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si n
erteza, m ão erteza, ão lembro
im ão
G1 – Você pergunta aos 3 2(
pacientes quais suas idéias e opiniões ao ( ) ( ) ) ( ) ( )
planejar o tratamento e cuidado do
paciente ou membro da família?
G2 – Você pergunta sobre 3 2(
doenças e problemas de saúde que ( ) ( ) ) ( ) ( )
possam ocorrer nas famílias dos
pacientes?
G3 – Você está disposto e 3 2(
capaz de atender membros da família ( ) ( ) ) ( ) ( )
dos pacientes para discutir um problema
de saúde ou problema familiar?
H – ORIENTAÇÃO COMUNITÁRIA
Por favor, indique a melhor Pr Pr
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erteza, m ão erteza, ão lembro
im ão
H1 – Você ou alguém do 3 2(
seu serviço de saúde faz visitas ( ) ( ) ) ( ) ( )
103
domiciliares?
H2 – Você crê que seu 3 2(
serviço de saúde tem conhecimento ( ) ( ) ) ( ) ( )
adequado dos problemas de saúde da
comunidade que atende?
H3 – Seu serviço de saúde 3 2(
ouve opiniões e ideias da comunidade ( ) ( ) ) ( ) ( )
de como melhorar os serviços de saúde?
Seu serviço de saúde usa os seguintes métodos para monitorar e/ou avaliar a
efetividade dos serviços/programas?
Por favor, indique a melhor Pr Pr
opção om ovavelmente, ovavelmente, om ão sei /
si n
erteza, m ão erteza, ão lembro
im ão
H4 – Faz pesquisas com os 3 2(
pacientes para ver se os serviços estão ( ) ( ) ) ( ) ( )
satisfazendo (atendendo) as
necessidades das pessoas?
H5 – Faz pesquisas na 3 2(
comunidade para identificar problemas ( ) ( ) ) ( ) ( )
de saúde que ele deveria conhecer?
H6 – Presença de usuários 3 2(
no Conselho Local de Saúde (Conselho ( ) ( ) ) ( ) ( )
Gestor, Conselho de Usuários).