DEPARTEMEN

FARMAKOLOGI

MODUL KARDIOVASKULAR

MEDARMY 2013

2015

CATATAN KULIAH FARMAKOLOGI I

Departemen Farmakologi Medarmy 2013 kembali menerbitkan catatan kuliah

farmakologi yang mana kali ini, catatan dibuat berdasarkan yang dikuliahkan.

Untuk mendapatkan penjelasan yang lebih lengkap, teman-teman dapat

membaca sumber-sumber utama seperti Rang and Dale Pharmacology,

Goodman & Gillman dan sebagainya sebagai referensi belajar.

Semoga catatan kuliah ini bermanfaat.

“Knowledge to illuminate your world and your soul.”

Danke schon

Obat Anti Angina

Nah di sini kita mesti tau dulu apa sih itu angina yaa secara spesifiknya

angina pectoris. Jadi, angina pectoris adalah sindrom klinis yang disebabkan

oleh aliran darah ke arteri miokard yang berkurang sehingga

ketidakseimbangan terjadi antara suplai O2 ke miokardium yang dapat

menimbulkan iskemia, dan juga dapat menimbulkan nyeri yang kemungkinan

akibat dari perubahan metabolisme aerobik menjadi anaerob yang

menghasilkan asam laktat yang merangsang timbulnya nyeri.

Nah inti dari penyebab angina ini sih:

Kebutuhan O2 meningkat → exercise berlebihan

Penyediaan O2 menurun → sumbatan vaskuler

Ada juga faktor resikonya loh, yaitu:

Pencetus

Exercise, spasme koroner, stress (emosi,dingin,kekenyangan)

Faktor pencetus lain pd PJK kronis

Anemia, stenosis aorta, paroxysmal aritmia, tirotoksikosis

Untuk kasus angina ini biasanya menggunakan obat ANTIANGINA obat

anti angina apasih? Anti angina adalah obat untuk angina pectoris

Cara kerja obat anti angina secara umum

Menurunkan kebutuhan jantung akan oksigen dengan cara

menurunkan kerjanya. (memblock reseptor beta)

Melebarkan pembuluh darah koroner → memperlancar aliran darah

(vasodilator)

Kombinasi keduanya

Secara umum, berikut adalah obat-obat Anti angina:

Nitrat

Mekanisme kerja nitrat bersifat kompleks dan meliputi

penurunan preload karena pengumpulan darah di pembuluh darah

vena kapasitas, penurunan afterload dan penurunan tekanan darah

sistemik, dilatasi koroner epikard secara langsung peningkatan

tekanan perfusi koroner, dan redistribusi aliran darah kolateral

miokard. Peredaan nyeri angina dengan menurunkan kerja jantung

yang disebabkan oleh menurunnya tekanan arteri sistemik. Melalui

efeknya pada sirkulasi sistemik, nitrat organik juga dapat menurunkan

kebutuhan oksigen miokardial. Penentu utama konsumsi oksigen

miokardial antara lain tegangan dinding ventrikel kiri, frekuensi

jantung, dan kontraktilitas miokardium. Tegangan dinding ventrikel

dipengaruh oleh sejumlah faktor yang dapat dimasukkan ke dalam

kategori “preload” dan “afterload”. Preload ditentukan oleh tekanan

diastolik yang meregangkan ventrikel. Peningkatan volume akhir

diastolik memperbesar tegangan dinding ventrikel. Meningkatnya

kapasitas vena karena senyawa nitrat mengurangi aliran darah dari

pembuluh perifer ke dalam jantung, menurunkan volume ventrikel

akhir diastolik, sehingga menurunkan konsumsi oksigen.

Beta blocker

Merupakan penghambat kompetitif dalam pengikatan

katekolamin pada reseptor beta. Obat ini menurunkan MVO2 dengan

dua cara: (i) kerja langsung pada miokard menurunkan tekanan

sistolik LV dan peningkatan laju tekanan (ii) penurunan nilai „produk

ganda‟ (denyut jantung x tekanan darah) sebagai respon saat

latihan/stres fisik.

Antagonis kalsium

Kelompok obat heterogen yang menghambat saluran arus

lambat, yang sigunakan ion kalsium untuk memasuki sel untuk

memulai kontraksi otot polos dan konduksi intrakardiak. Kegunaan

senyawa ini diakibatkan dari peningkatan aliran darah karena dilatasi

arteri koroner, penurunan kebutuhan oksigen miokardial (akibat

penurunan tekanan darah arteri, frekuensi jantung atau kontraktilitas).

Antagonis saluran Ca2+

dapat memperburuk gejala angina jika

diberikan tanpa antagonis reseptor β-adrenergik. Terapi nifedipin dan

propanolol secara bersamaan, atau dengan amlodipin dan beberapa

antagonis reseptor β-adrenergik, terbukti lebih efektif dibandingkan

jika senyawa tersebut diberikan tunggal karena antagonis reseptor β-

adrenergik mensupresi takikardi refleks.

Nah angina ini ada klasifikasi nya jugaaa, biar kita tau jenis angina sama

farmakoterapi apa yang tepat untuk angina tersebut

Angina stabil

Pada keadaan ini, obstruksi koroner tidak selalu menyebabkan

terjadinya iskemik seperti waktu istirahat. Akan tetapi bila kebutuhan

aliran darah melebihi jumlah yang dapat melewati obstruksi tersebut,

akan terjadi iskemik dan timbul gejala angina. Angina pektoris stabil

akan timbul pada setiap aktifitas yang dapat meningkatkan denyut

jantung, tekanan darah dan atatus inotropik jantung sehingga

kebutuhan O2

akan bertambah seperti pada aktifitas fisik, udara dingin

dan makan yang banyak.

Variant angina (angina Prinzmetal)

Bentuk ini jarang terjadi dan biasanya timbul pada saat

istirahat, akibat penurunan suplai O2

darah ke miokard secara tiba-tiba.

Penelitian terbaru menunjukkan terjadinya obsruksi yang dinamis

akibat spasme koroner baik pada arteri yang sakit maupun yang

normal. Peningkatan obstruksi koroner yang tidak menetap ini selama

terjadinya angina waktu istirahat jelas disertai penurunan aliran darah

arteri koroner.

Unstable angina (angina tak stabil / ATS)

Istilah lain yang sering digunakan adalah Angina preinfark,

Angina dekubitus, Angina kresendo. Insufisiensi koroner akut atau

Sindroma koroner pertengahan. Bentuk ini merupakan kelompok

suatu keadaan yang dapat berubah seperti keluhan yang bertambah

progresif, sebelumnya dengan angina stabil atau angina pada pertama

kali. Angina dapat terjadi pada saat istirahat maupun bekerja. Pada

patologi biasanya ditemukan daerah iskemik miokard yang

mempunyai ciri tersendiri.

Nah udah tau kan klasifikasi angina nya??? Lanjut ya ke tatalaksana

terapi nyaa

Golongan obat untuk masing” angina

Angina stabil

Terapi simtomatis diarahkan untuk mengurangi kerja jantung

dengan nitrat organik, antagonis β-adrenoreseptor dan / antagonis

kalsium, Misalnya : gliseriltrinitrat, isosorbid mononitrat ,isosorbit

dinitrat, Beta blocker, CCB, Nicorandil.

Untuk Terapi serangan akut angina stabil, Drug of choice nya

adalah gliseriltrinitrat sublingual 0,5 mg, efek mulai dalam 1-2

menit dan berakhir dlm 30 menit. ESO meliputi palpitasi, sakit

kepala, flushing, dizziness, & hipotensi postural. terkadang perlu 2

tab. untuk mghilangkan nyeri.

Beta-bloker untuk pencegahan pada chronic stable angina

Beta-adrenoceptor antagonists (BB) : atenolol 50-200 mg

peroral 1x sehari

Alternatif : propranolol, metoprolol, oxprenolol

Kontraindikasi : gagal jantung, asma bronkhiale, raynaud‟s

disease

CCB untuk pencegahan pada chronic stable angina

Verapamil, diltiazem, amlodipin, & once daily MR

formulation nifedipin tampaknya aman.

(bila tdk kontraindikasi) isosorbid dinitrat/mononitrat

sebagai pilihan pertama, kemudian beta-bloker, Diltiazem

cenderung menyebabkan sinus bradikardia, sebaiknya

jangan kombinasi dengan beta bloker.

Verapamil (40-80mg 3x sehari) : anti angina yg efektif,

tetapi bisa menyebabkan gagal jantung, blokade

jantung, maka tidak boleh dikombinasi dengan beta

bloker, sebab resiko gagal jantung & aritmia meningkat

Pada angina variant, sebaiknya dimulai dengan nitrat,

kemudian ditambahkan CCB bila perlu. Beta Bloker

biasanya tidak dipakai karena bisa menyebabkan spasme

koroner pada penderita angina variant

Nicorandil

untuk pasien yang tidak indikasi operasi dan tidak respons

dengan nitrat, beta-bloker, atau CCB

Kombinasi aktivasi KATP channel + nitrovasodilator (NO

donor), shg memberi efek dilatasi arteri dan vena

ESO : sakit kepala, flushing & dizziness.

Angina tak stabil

Obat antiplatelet (aspirin dan / atau ADP antagonis seperti

clopidogrel atau prasugrel) mengurangi risiko infark miokard, dan

heparin), dan nitrat organik(isosorbid mononitrat/dinitrat)

mengurangi rasa sakit iskemik, gliseriltrinitrat (topical application),

CCB, nicorandil.

Aspirin menurunkan 50% resiko kematian atau infark,

diberikan secepatnya 150mg/hari peroral. Dan pada nyeri tetap dapat

diberikan gliseriltrinitrat i.v.(10-200 ug/menit) / isosorbid dinitrat (2-

10mg/hari) yang biasanya efektif

Nah Golongan dari Nitrat Organik dapat diberikan pada angina stabil

maupun non stabil

Nitrat : gliseriltrinitrat, isosorbid dinitrat / mononitrat sama efektifnya.

Gliseriltrinitrat transdermal , buccal tab.

Isosorbid dinitrat/mononitrat sering digunakan dgn dosis 5-30 mg

4xsehari, juga terdapat dalam betnk MR-formulation utk sekali

sehari / 2 kali sehari

INGAAT BROOO !!!!!

Chlopidogrel tidak boleh dikombinasikan dengan Proton pump

inhibitor yaa !!! kenapa begitu ??? Karena clopidogrel ini membutuhkan

enzim CYP 2C19 untuk MEMETABOLISME akan tetapi si proton pump

INHIBITOR ini malah menghambat metabolisme tersebut SEHINGGA

OBAT TERSEBUT TIDAK NGASI EFEK !!!! yang hasilnya malah

ngerugiin si pasien -_-

Eitss tapi tenang duluu ada solusi nya Karena si Clopidogrel ini

Memiliki EFEK TUKAK LAMBUNG maka boleh di kombinasikan dengan

Ranitidine (H2 blocker) atau Sukralfat sebagai sitoprotektif terhadap

lambung. Tapi kalo Aspirin aman aman aja sih kaloo ente kombinasikan

sama Protonpumpinhibitor

Dan ingat juga buat pemberian isosorbid mononitrat golognan

Nitrat Organik bisa menimbulkan efek samping sakit kepala, Eh ingat

juga yaa Isosorbid ini gak boleh digabung sama VIAGRA (obat kuat) -_-

Nah sekarang Kita bahas LEBIH MENDALAM Obat” diatas satu

persatu.

Beta Blocker secara lebih khusus

Obat-obat Beta blocker, juga dikenal sebagai Antagonis β-

adrenoreseptor, adalah obat-obat yang menghambat norepinephrine dan

epinephrine (adrenaline) agar tidak berikatan dengan reseptor-reseptor beta.

Ada tiga tipe reseptor beta dan masing-masing mengontrol beberapa fungsi

berdasarkan pada lokasi mereka dalam tubuh.

Beta-1 receptors ditemukan di jantung, otak, mata, neuron adrenergik

perifer, dan ginjal; Reseptor β1 merupakan reseptor yang bertanggung

jawab untuk menstimulasi produksi katekolamin yang akan

menstimulasi produksi renin. Dengan berkurangnya produksi renin,

maka cardiac output akan berkurang yang disertai dengan turunnya

tekanan darah.

Beta-2 receptors ditemukan dalam paru, saluran pencernaan, hati,

rahim (uterus), pembuluh darah, dan otot rangka;

Beta-3 receptors dapat ditemukan pada sel-sel lemak.

Beta blockers terutama menghambat reseptor-reseptor Beta-1 dan

Beta-2. Dengan menghambat efek dari norepinephrine dan epinephrine,

beta blockers mengurangi denyut jantung; mengurangi tekanan darah

dengan memperlebar pembuluh-pembuluh darah; dan mungkin

menyempitkan saluran udara dengan menstimulasi otot-otot yang

mengelilingi saluran udara untuk berkontraksi.

Tiap Beta blockers memiliki kemampuan atau tipe yang berbeda

dalam menghambat beta receptors, sehingga efeknya pun berbeda-beda.

Non-selective beta blockers, contohnya, propranolol (Inderal),

menghambat Beta-1 dan Beta-2 receptors dan, oleh karenanya,

mempengaruhi jantung, pembuluh darah, dan jalan-jalan udara.

Selective beta blockers, contohnya, metoprolol (Lopressor, Toprol XL)

terutama menghambat Beta-1 receptors dan, oleh karenanya,

kebanyakan mempengaruhi jantung dan tidak mempengaruhi jalan-

jalan udara.

Beberapa beta blockers, contohnya, pindolol (Visken) mempunyai

intrinsic sympathomimetic activity (ISA), yang berarti mereka meniru

efek-efek dari epinephrine dan norepinephrine dan dapat

menyebabkan peningkatan dalam tekanan darah dan denyut jantung.

Beta blockers dengan ISA mempunyai efek-efek yang lebih kecil

pada denyut jantung daripada agen-agen yang tidak mempunyai ISA.

Labetalol (Normodyne, Trandate) dan carvedilol (Coreg)

menghambat beta dan alpha-1 receptors. Hambatan pada alpha

receptors akan menambah efek pelebaran (vasodilatasi) pembuluh

darah akibat pemberian labetalol (Normodyne, Trandate) dan

carvedilol (Coreg).

Indikasi

Beta blockers diindikasikan untuk merawat:

Irama jantung yang abnormal,

Tekanan darah tinggi,

Gagal jantung,

Angina (nyeri dada),

Tremor

Pheochromocytoma, dan

Pencegahan migraine.

Beta blockers juga mampu mencegah lebih jauh serangan jantung

dan kematian setelah serangan jantung. Obat ini juga diindikasikan untuk

pengobatan-pengobatan lain termasuk perawatan hyperthyroidism,

akathisia (kegelisahan atau ketidakmampuan untuk duduk dengan tenang),

dan ketakutan. Beberapa beta blockers mengurangi produksi dari aqueous

humor dalam mata dan oleh karenanya digunakan untuk mengurangi

tekanan dalam mata yang disebabkan oleh glaukoma.

Kontraindikasi

Asma bronkial, gagal jantung yang tidak terkendali, bradikardi yang

nyata, hipotensi, sindrom penyakit sinus, blok AV derajat dua atau tiga, syok

kardiogenik; feokromositoma, raynaud‟s disease. Bronkospasme. Beta-bloker,

termasuk yang dianggap kardioselektif, seharusnya tidak diberikan kepada

pasien dengan riwayat asma atau bronkospasme. Namun, pada situasi ya9ng

sangat jarang dimana beta-bloker harus diberikan pada pasien demikian,

dapat diberikan beta-bloker yang kardioselektif dengan sangat hati-hati dan di

bawah pengawasan spesialis.

Dosis

Pembagian dosis beta-blockers dilakukan berdasarkan tujuan terapi.

Jika digunakan untuk pengobatan hipertensi maka dosis beta-blockers harus

dititrasi menurut tekanan darah yang ingin dicapai. Sementara, jika beta-

blockers digunakan dalam jangka panjang seperti pada gagal jantung kronik

atau pasca- infark miokard, dosis harus dititrasi sesuai dengan dosis yang

digunakan dalam uji klinis. Penghentian terapi beta-blockers setelah

pengobatan kronik dapat menimbulkan beberapa gejala seperti hipertensi,

aritmia, dan eksaserbasi angina.

* kolom biru dosis

Mekanisme kerja

Efek terhadap sistem kardiovaskular merupakan efek obat beta bloker

yang terpenting, terutama akibat kerjanya pada jantung. Obat beta bloker

mengurangi denyut jantung dan kontraktilitas miokard. Efek ini kecil pada

orang normal dalam keadaan istirahat, tetapi menjadi nyata bila sistem

simpatis dipacu, misalnya sewaktu olah raga atau stress. Obat beta bloker

tidak menurunkan tekanan darah yang normal, tetapi menurunkan tekanan

darah penderita hipertensi. Mekanisme antihipertensi beta blker ini masih

belum jelas. Pemberian obat beta bloker secara terus menerus pada penderita

hipertensi pada akhirnya meyebabkan penurunan resistensi perifer.

Mekanismenya belum diketahui, tetapi mungkin sekali karena adanya

penyesuaian pembuluh darah perifer terhadap pengurangan curah jantung

yang berlangsung secara kronik/terus menerus. Di samping itu, hambatan

sekresi renin dari ginjal oleh obat beta bloker juga menimbulkan efek

hipotensi/tekanan darah rendah. Sebagian sekresi renin akibat diet rendah

natrium juga dihambat oleh obat beta bloker.

MONACO

Yuk kita bahas MONACO itu apa, MONACO adalah obat-obat yang

digunakan untuk pengobatan angina ataupun yang menegenai KV antara lain

nitrovasodilator, antagonis reseptor p-adrenergik, antagonis saluranCa2+, dan

antiplatelet, nah obat-obat tersebut yang sering digunakan adalah MONACO,

apasih Monaco itu. Morfin, Oksigen, Nitrat, Aspirin dan Cholpidogrel.

MORFIN

Indikasi pemberian morfin adalah untuk meredakan nyeri hebat. Dan

morfin ini sering diperlukan salah satunya adalah untuk nyeri yang

menyertai infrak miokard, oklusi akut pembuluh darah perifer dan

perkarditis. Nah itu adalah indikasi pemberian morfin untuk nyeri–nyeri

pada kardiovskular. Tetapi morfin bisa digunakan untuk indikasi lainnya

juga, kerena kita sedang membahas kardiovaskular jadi indikasinya yang

disebutkan di atas.

Farmakodinamiknya untuk sistem Kardiovaskular yaitu:

Mengurangi kecemasan dan kegelisahan;

Mengurangi rasa sakit akibat iskemia;

Meningkatkan venous capacitance;

Menurunkan tahanan pembuluh sistemik;

Menurunkan nadi dan tekanan darah

Metabolisme Morfin menyebabkan suhu badan turun akibat aktivitas

otot yang menurun, vasodilatasi perifer dan penghambatan mekanisme

neural di SSP. Setelah pemberian morfin volume urin berkurang

disebabkan rendahnya laju filtrasi gromerulus, aliran darah ginjal dan

pelepasan ADH.

Interaksi Obat. Efek depresif SSP beberapa opioid dapat diperhebat

dan diperpanjang oleh fenotiazin, penghambat monoamine oksidase dan

anti depresi trisiklik. Jadi jangan diberikan bersama dengan fenotiazinya,

selain itu efek morfin yang berpengaruh terhadap depresi napas apabila

bersama dengan fenotiazin maka akan diperberat serta juga menyebabkan

hipotensi.

OKSIGEN

Tujuan dari pemberian oksigen adalah:

- Untuk membatasi kekurangan oksigen pada miokard yang mengalami

cedera dan menurunkan beratnya ST-elevasi pada STEMI.

- Diberikan sampai pasien stabil dengan level oksigen5-10 liter/menit

secara kanul hidung/sungkup.

NITRAT ORGANIK

Indikasi diberikan Nitrat organic yaitu Angina pectoris serta

penggunaan lain seperti infark miokard dan gagal jantung kongestif.

Manfaat nitrat organik adalah sebagai anti angina yang merupakan

prodrug yaitu menjadi aktif setelah dimetabolisme dan mengeluarkan

Nitrat Oksida (NO endothelial derived relaxing factor/EDRF). NO

bersifat endothelium-dependent yang mana akibat pemeberian obat ini

akan dilepaskan protasiklin (PGI2) dari endothelium yang bersifat

Vasodilator.

NO menurunkan kebutuhan dan meningkatkan suplai Oksigen dengan

cara mempengaruhi tonus vascular. Nitrat Organik menimbulkan

vasodilatasi semua system vascular. Pada dosis yang rendah, nitrat

organic menimbulkan venodilatasi sehingga terjadi pengumpulan darah

pada vena perifer dan dalam splankmikus. Venous Pooling menyebabkan

berkurangnya aliran balik darah ke jantung sehingga tekanan pengisian

ventrikel kiri dan kanan (Preload) menurun. Nah maka kebutuhan

oksigen nya bisa menurun jika menggunakan dosis yang rendah.

Jika menggunakan dosis yang tinggi, selain vena, NO juga

menimbulkan dilatasi Arteriol perifer sehingga tekanan darah sistolik dan

diastolik menurun (afterload). Penurunan tekanan darah sistemik ini

dapat memicu terjadinya angina jika perfusi koroner berkurang atau

adanya reflex takikardia.

ASPIRIN

Aspirin digunakan untuk analgesik, antipiretik dan antiinflamasi yang

luas dan digolongkan dalam obat bebas. Aspirin jika menggunakan dosis

terapi bekerja cepat dan efektif sebgai anitpiretik. Udah pada tau dong

tentang antipiretik, antiinflamasi dan analgetik.yakan.

Nah aspirin pada kardiovaskular digunakan untuk profilaksis

tromboasis koroner atau mencegah thrombus akibat ATH yang nantinya

akan memepengaruhi pasokan darah yang membawa oksigen yang

menyebabkan iskemik jika terjadi kekurangan sehingga efek Aspirin ini

bersifat iritatif yang efeknya pada darah akan memperpanjang

perdarahaan, karena asetilasi siklooksigenase trombosit sehingga

pembentukan TXA2 terhambat.

Nah untuk dosis yang digunakan adalah 320 mg, tapi dilakukan

pemberian dosis 1x 80 mg/ hari. Pemeberian aspirin yang meningkat

dosisnya memang baik namun semakin meningkat juga efek sampingya.

Indikasi pembeian aspirin adalah untuk mencegah thrombus koroner

dan thrombus vena-dalam berdasarkan efek penghambatan agregasi

trombosit. Dan penelitian menunjukkan bahwa dosis aspirin kecil yang

diminum tiap hari dapat mengurangi infrak miokard akut, stroke dan

kematian pada pasien angina tidak stabil.

Efek Samping Aspirin bersifat iritatif sehingga akan berbahaya pada

lambung karena akan merusak lambung dan akan terjadi perdarahan lambung,

tetapi perdarhan terjadi jika pemeberian dosis yang besar dan pemeberian

kronik. Nah gimnana sih solusinya? Agar sifat iritatif aspirin tidak berbahaya

bagi lambung kita dapat memberikannnya proton pump inhibitor, H2 bloker,

tapi inggat ya kalau digunakan bersama kombinasi aspirin haram nih pake

proton pump inhibitor, bagus nya pake sukralfat.

Penambahan klopidogrel dalam terapi aspirin mengurangi mortalitas pada

pasien yang mengalami sindrom koroner akut. Nanti kita akan bahas juga

menegenai Chlopidogrel, (klopidogrel)

CHLOPIDOGREL

Chlopidogrel merupakan prodrug dengan mula kerja lambat. Dosis

umumnya 75 mg/hari dengan atau tanpa dosis muat 300mg. Kombinasi

antara Chlopidogrel dan aspirin akan mencegah stroke berulang. Obat ini

sangat mirip dengan tiklopidin yang mana akan bertugas menghambat

agregasi tromobist yang diinduksi oleh ADP, inhibisi maksimal agregasi

trombosit baru terlihat pada 8-11 hari terapi. Chlopidogrel tidak

mempengaruhi prostsglandin. Pada penggunaannya ini jarang

meneyebabkan trombositopenia dan leukopenia dibandingkan dengan

tiklopidin. Chlopidogrel ini bekerja dengan membutuhkan CYP dan

maksimal pemebriannya selama 6 bulan.

Indikasi Chlopidogrel yang disetujui oleh FDA adalah untuk

mengurangi tingkat stroke, infark miokardial(IM), dan kematian pada

pasien yang baru mengalami IM atau stroke, penyakit arteri perifer yang

ditetapkan atau sindrom koroner akut.

Morfin

Penggunaan morfin pada angina pectoris

Indikasi dan kontraindikasi

Morfin diberikan sebagai efek analgetik. Morfin dan opioid

lain terutama diindikasikan untuk meredakan atau menghilangkan

nyeri hebat yang tidak dapat diobati dengan analgesik non-opioid.

Morfin sering diperlukan untuk nyeri yang menyertai

inlark miokard

neoplasma

Kolik renal atau kolik empedu;

oklusio akut pembuluh darah periler, pulmonal atau koroner

perikarditis akut, pleuritis dan pneumotoraks spontan; dan

nyeri akibat trauma misalnya luka bakar, lraktur dan nyeri

pasca bedah

Tetapi efek samping yang perlu diperhatikan saat pemberian

morfin adalah kontriksi vena dan dan arteriolar melalui penurunan

simpatis, sehingga terjadi pooling vena (darah mengumpul di vena)

yang dapat mengakibatkan kurangnya curah jantung dan tekanan

arteri efek ini dapat diatasi dengan melakukan elevasi tungkai ke

tempat yang lebih tinggi. Dan dalam kondisi tertentu dapat diberikan

cairan NaCl 0,9 %. Morfin juga dapat mnimbulkan efek vagotomik

yang menyebabkan bradikardi atau blok jantung drejat tinggi terutama

pada pasien infrak miokard posterior tetapi efek ini dapat diatasi

dengan pemberian atrofin 0,5 mg.

Dosis

Morfin diberikan dengan dosis 2-4 mg dan dapat diulang

dengan interval 5-15 menit sampai dosis maksimal 20 mg atau dengan

menggunakan injeksi subkutan dengan dosis 5-10 mg

Interaksi

1. Adanya sinergisme analgetik antara morfin dengan aspirin.

(semakin baik untuk mengilangkan rasa sakit

2. Beberapa Fenotiazin mengurangi jumlah opioid yang diperlukan

untuk menimbulkan tingkat analgesia tertentu. Tetapi efek sedasi

dan depresi napas akibat morfin akan diperberat oleh fenotiazin

tertentu, dan selain itu ada efek hipotensi fenotiazin

3. Dosis kecil amfetamin meningkatkan efek analgetik dan euforia

mofin dan dapat mengurangi efek sedasinya.

4. Atrofin dapat mengurangi efek vagotomik yang disebabkan oleh

morvin (baca di atas)

Nitrat (gliseril trinitrat, isosorbid dinitrat/mononitrat)

Secara in vivo nitrat organik merupakan prodrug yaitu menjadi aktif

setelah dimetabolisme dan mengeluarkan nitrogen monoksida (NO). NO akan

membentuk kompleks nitrosoheme dengan guanilat siklase dan menstimulasi

enzim ini sehingga kadar cGMP meningkat. Selanjutnya cGMP akan

menyebabkan defosforilasi miosin, sehingga terjadi relaksasi otot polos. Efek

vasodilatasi pertama ini bersifat non-endothelium-dependent.

Mekanisme kedua nitrat organik adalah bersifat endothelium-

dependent, dimana akibat pemberian obat ini akan dilepaskan prostasiklin

(PGI2) dari endothelium yang bersifat vasodilator. Pada keadaan dimana

endotelium mengalami kerusakan seperti aterosklerosis dan iskemia, efek ini

hilang.

Efek kardiovaskular

Vasodilatasi semua sistem vascular

Berkurangnya alir balik darah ke dalam jantung penurunan preload

kebutuhan oksigen miokard menurun

Tekanan vaskular paru menurun dan ukuran jantung mengecil

Kapasitas vena meningkathipotensi ortostatik dan sinkope

efeknya kemerahan di muka dan sakit kepala berdenyut

Dilatasi arteriol (dosis tinggi)

Menyebabkan penurunan afterload

Dilatasi pembuluh darah koroner yang besar di daerah epikardial

Steal phenomenon

Keadaan berkurangnya aliran darah di daerah iskemik karena

terjadinya vasodilatasi pada daerah normal oleh pemberian

vasodilator (arteriol), sehingga perfusi jaringan sehat menjadi lebih

baik

Obat Isosorbid dinitrat lebih khusus

Rute utama metabolisme isosorbid dinitrat pada manusia adalah melalui

dentrasi enzimatik diikuti dengan pembentukan konjugat glukuronida.

Konsentrasi maksimum obat dalam plasma tercapai dalam 6 menit setelah

pemberian sublingual, dan konsentrasi ini turun dengan cepat (waktu paruh

sekitar 45 menit). Metabolit awal yang utama yaitu isosorbid-2-mononitrat

dan isosorbid-5-mononitrat, memiliki waktu paruh lebih lama (3 sampai 6

jam).

Efek kardiovaskular isosorbid dinitrat adalah:

Membuka vena kolateral sehingga daerah iskemik perfusinya ok

kembali.

Arteriodilatasi sehingga tahanan perifer menurun, tekanan darah

menurun sehingga secara tidak langsung menurunkan beban afterload.

Venodilatasi sehingga darah banyak tertampung di vena dan

menurunkan preload.

Untuk sediaan, dosis lazim dan rute pemberian isosorbid dinitrat, ada

beberapa kelompok, yaitu:

Tablet sublingual : 10 mg tiap 2 sampai 3 jam

Tablet kunyah : 5-10 mg tiap 2 sampai 3 hari

Tablet atau kapsul oral : 5-40 mg tiap 6 jam

Kapsul : 40-80 mg tiap 8-12 jam

Isosorbid dinitrat tidak boleh diberikan bersama sildenafil karena dapat

menyebabkan shock. Hal ini karena dapat menurunkan perfusi darah ke otak.

ACE Inhibitor dan Furosemide

Mekanisme ACE inhibitor

ACE-Inhibitor menghambat perubahan AI (angiotensin 1), menjadi

AII (angiotensin 2) sehingga terjadi vasodilatasi dan penurunan sekresi

aldosteron. Selain itu, degradasi bradikinin juga dihambat sehingga kadar

bradikinin dalam darah meningkat dan berperan dalam efek vasodilatasi

ACE-Inhibitor. Vasodilatasi secara langsung akan menurunkan tekanan darah,

sedangkan berkurangnya aldosteron akan menyebabkan ekskresi air dan

natrium dan neretensi kalium.

Pada gagal jantung kongestif, efek ini akan sangat mengurangi beban

jantung dan akan memperbaiki keadaan pasien. Walaupun kadar AngI

(angiotensin 1) dan renin meningkat. Namun pemberian ACE-Inhibitor

jangka panjang tidak menimbulkan toleransi dan penghentian obat ini

biasanya tidak menimbulkan menimbulkan hipertensi rebound. Selain itu,

ACE-Inhibitor menurunkan resistensi perifer tanpa diikuti refleks takikardia.

Berkurangnya produksi angiotensin II oleh ACE-Inhibitor akan mengurangi

sekresi aldosteron di kortek adrenal. Akibatnya terjadi ekskresi air dan

natrium, sedangkan kalium mengalami retensi sehingga ada tendensi

terjadinya hiperkalemiaterutama pada gangguan fungsi ginjal.

Di ginjal ACE-Inhibitor menyebabkan vasodilatasi arteri renalis

sehingga meningkatkan aliran darah ginjal dan secara umum akan

memperbaiki laju filtrasi glomerulus. Pada sirkulasi glomerulus, ACE-

Inhibitor menimbulkan vasodilatasi lebih dominan pada arteriol eferen

dibanding dengan arteriol aferen sehingga menurunkan tekanan

intraglomeruler. Efek ini dimanfaatkan untuk mengurangi proteinuria pada

nefrpati diabetik dan sindrom nefrotik. Dan juga untuk memperlambat

progresivitas nefropati diabetik.

Namun pada stenosis arteri renalis bilateral atau stenosis unilateral

pada ginjal tunggal ACE-Inhibitor dapat memperburuk fungsi ginjal.

Penurunan tekanan filtrasi glomerulus pada keadaan stenosis arteri renalis di

atas dapat menimbulkan kegagalan filtrasi.

Furosemid (diuretik kuat)

Dosis awal : 20-40 mg od/bid

Dosis maksimal sehari: 600 mg

Lama kerja : 6 – 8 jam

Efek samping : Hipokalemia, hipomagnesemia, hiponatremia

Tempat kerja utama : Ansa henle asenden bagian epitel tebal

Cara kerja : Penghambatan terhadap kotranspor Na+/K

+/Cl

-

Amiodarone

Efek amiodarone pada jaringan jantung adalah dengan menunda repolarisasi

dengan memperpanjang lama kerja potensial aksi (action potential duration) dan

periode refrakter efektif (effective refractory period). Amiodarone juga menghambat

influx transmembran ion natrium ekstraselular rmelalui fast sodium channel, terlihat

dengan menurunnya kecepatan maksimum fase 0 depolarisasi dari kerjapotensial

Kontraindikasi dari amiodarone adalah:

Sinus bradikardia

Sino-atrial heart block kecuali pacemaker fitted

cegah pada gangguan konduksi yang parah atau penyakit sinus node

disfungsi tiroid

sensitif terhadap iodine; cegah penggunaan intravenous pada gagal

respiratori yang parah

circulatory collapse

hipotensi arteri yang parah; cegah injeksi bolus pada gagal jantung atau

kardiomiopati.

Efek samping dari amiodarone adalah:

Mual

Muntah

Mulut berubah rasa

Serum transaminase meningkat (mungkin dosis perlu diturunkan atau

diberhentikan bila diikuti dengan gangguan liver akut)

Jaundice; bradikardia; toksisitaskeparu (termasuk pneumonitis dan fibrosis);

tremor

Gangguan tidur; hipotiroid, hipertiroid; mikrodeposit pada kornea yang

reversibel (kadang-kadang dengan cahaya yang menyilaukan); fototoksitas

Persistent slate-grey skin discoloration; aritmia bertambah parah, gangguan

konduksi

Neuropati perifer dan miopati (biasanya reversible bila obat dihentikan);

sangat jarang penyakit liver kronis termasuk sirhosis

Sinus arrest, bronkospasme (pada pasien dengan gagal pernapasan yang

parah)

Ataxia

Hipertensi intrakranial yang tidak berbahaya (benign intracranial

hypertension)

Sakit kepala

Vertigo

Epididimo-orkitis

Impoten

Anemia hemolitik atau aplastic

Trombositopenia

Ruam (termasuk exfoliative dermatitis)

Hipersensitivitas termasuk vasculitis, alopecia

Gangguan penglihatan disebabkan karena optic neuritis atau optic neuropati

(termasukbuta)

Anafilaksis pada pemberian yang cepat, juga hipotensi, respiratory distress

syndrome, berkeringat, dan hot flushes.

Dosis pemberiannya adalah:

Peroral

800-1600 mg peroral/hariuntuk 1-3 minggu hingga ada respon.Ketika

adequate arrhythmia control telah tercapai, turunkan dosis menjadi 600-800

mg/hari selama 1 bulan. Kemudian turunkan kembali ke dosis maintenance

400-600 mg peroral/hari.

Intravena

Pertama 150 mg selama 10 min (15mg/min), diikuti 360 mg selama 6 jam

(1 mg/min), kemudian 540 mg untuk 18 jam berikutnya (0.5 mg/min). Total

1000 mg selama 24 jam sebelum pemasangan maintenance infusion.

Maintenance: 0.5 mg/min untuk total 720 mg/24 jam pada konsentrasi 1-6

mg/mL (360 mg/200mL), atau 1.8 mg/mL Nexterone pada batas 278

mL/min.

Onset: dapatdilanjutkan pemberian 0.5 mg/min untuk 2-3 minggu tanpa

memperhatikan usia pasien, renal function atauventricular function

Vaughan Williams

Pada tahun 1970, Vaughan Williams mengklasifikasikan obat

antidysrhythmic berdasarkan efek elektrofisiologisnya pada jantung.

Klasifikasi tersebut adalah sebagai berikut:

Kelas Mekanisme Contoh

Ia Sodium channel block

dengan disosiasi

intermediet

Disopyramide

Ib Sodium channel block

dengan disosiasi cepat

Lidocaine

Ic Sodium channel block

dengan disosiasi lambat

Flecainide

II Antagonis Beta-

adrenoceptor

Propanolol

III Pottasium channel

block

Amiodarone, sotalol

IV Calcium channel block Verapamil

Kontra Indikasi Kontrasepsi Oral

Nah Kontrasepsi Oral ini tidak boleh digunakan pada orang yang memiliki

gangguan sistem KV karena bisa meningkatkan TEKANAN DARAH.

Teori Secara Singkat nya nih kontrasepsi Oral ini mengandung estrogen

shingga menyebabkan peningkatan Angiotensin dan kemudian meningkatkan

Angiotensin II. Peningkatakan Angiotensin II ini juga dirangsang oleh pengelkuaran

rennin akibat peningkatan stimulasi syaraf simpatis. Akibat penginkatan angiotensin

II maka terjadi Arteriola perifer dan pengingkatan sekresi aldosteron yang

menyebabkan reasorbsi Na dan air

EKG

Ruang jantung secara normal berkontraksi dengan cara terkoordinasi,

pompa darah yang efisien melalui rute yang ditentukan oleh katup dan

terkoordinasi secara khusus. Secara fisiologis irama sinus dicirikan oleh

timbulnya impuls-impuls pada nodus sinoatrial (SA), nodus atrioventrikular

(AV), berkas His, serat purkinje dan ventrikel. Sel otot jantung memberikan

rangsangan elektrik nya kepada membrane plasma kanal voltage-sensitive

dengan berupa ion Na, Kand Ca2, keutamaan elektrofisiologis dari otot

jantung yang ditandai dari rangsangan jaringan seperti :

Aktivitas pacemaker (picu jantung)

Adanya arus bebas Na+ pada nodus SA dan nodus AV, dimana

Ca2+ masuk dengan lambat pada saat potensial aksi

Potensial aksi lama (plateau) dan periode refraktori

Masuknya Ca2selama plateau.

Kejadian ini sangat berhubungan dengan arus Ca2. Jantung

mengandung calcium channels intraseluler (cth : ryanodine receptors and

inositol trisphosphate-activated calcium channels yang penting bagi kontraksi

miocardium) dan voltage-dependent calcium channel pd membrane plasma

yg penting dalam mengontrol denyut dan irama jantung. Tipe utama pd

voltage-dependent calcium channel saat kerja miokardium pd org tua the L-

type channel (yg penting bagi otot polos pembuluh darah). Potensial aksi sel

otot jantung yang ideal ditandai oleh 5 fase :

0 (fast depolarisation),

1 (partial repolarisation),

2 (plateau),

3 (repolarisation) and

4 (pacemaker).

Phase 0, rapid depolarisation,

Terjadi ketika membrane potensial mencapai sebuah atas maksimal ambang

batas (critical firing threshold sekitar �60 mV), yg mana arus Na+ masuk

melalui voltage-dependent sodium channels yg cukup besar utk memproduksi

depolarisasi regeneratif („all-or-nothing‟). Mekanisme ini sama halnya dng

respon dari pembangkitan potensial aksi pd neuron. Aktivasi dari dari kanal

Na+ oleh depolarisasi membrane hanya bersifat sementara dan jika

membrane masih terdepolarisasi hanya sisa beberapa millisecond kemudian

menutup lagi(inactivation). Kanal ini menutup selama plateau saat potensial

aksi dan kembali tdk terinisiasi oleh potensial aksi lainnya hingga membrane

repolarisasi.

Phase 1, partial repolarisation,

Terjadi ketika arus Na+ inaktivasi,mungkin jadi arus keluar voltage-sensitive

yg sementara.

Phase 2, the plateau,

Hasil dr masuk nya Ca2+. Calcium channel menunjukan pola aktivasi

voltage-sensitive activation & inaktivasi kualitatif yg mirip kanal Na+, tp

dengan waktu yg sgt lamban. Pembentukan Plateau ini dibantu o/ membrane

otot jantung yg dikenal sbg inward-going rectification yg mana konduktan

K+ turun pd level rendah saat membrane depolarisasi. Hal ini menyebabkan

K+ yg keluar kembali masuk saat membrane potensial istirahat selama

plateau, jd Ca2+ yg relative kecil masuk cukup utk mempertahankan plateau.

Phase 3, repolarisation,

Terjadi saat inaktivasi arus Ca2+ dan perlambatan koreksi arus keluar K+

(hal ini bersamaan namun arus K+ lebih lambat disebabkan oleh repolarisasi

pd serat saraf), aktivasi Ca2+ menyebabkan K+ keluar. Hal ini didukung oleh

arus K+ yg lain yg mana aktivasi oleh tingginya konsentrasi Ca2+ dlm

intrasel selama plateau [Ca2] ^ inward-going rectification & kadang2 juga

oleh arus K+ yg lain 1 yg melalui aktivasi oleh asetilkolin dan aktivasi asam

arakidonat yg berhubungan pd kondisi patologis Infark Miokard.

Phase 4, the pacemaker potential,

Merupakan sebuah depolarisasi bertingkat selama diastole. Aktivitas

pacemaker normal nya hny ditemukan pd nodus dan jar.konduktan. potensial

pacemaker ini disebabkan oleh meningkatnya arus masuk dan arus penolakan

selama diastol. Hal ini biasanya sering tjd pd sel di nodus SA yg berperan sbg

picu jantung. Sel pd nodus SA mempunyai konduktan yg handal utk Na+

dripada miosit atrium & ventrikel, yg menyebabkan arus masuk. Saat

penambahan. Inaktivasi dari voltage-dependent calcium channels hilang

selama diastole, menghasilkan peningkatan Ca2 saat diastole lambat.

Aktivasi dari T-type calcium channels selama diastole lambat berkontribusi

utk aktivitas picu jantung dlm nodus SA. Membran potensial negatif awal pd

diastol mengaktifkan sebuah cation channel yang permeable utk Naand K,

menyebabkan meningkatkn arus masuk, sebuah inhibitor arus ini yaitu

ivabradine, memperlambat jantung dan digunakan secara tarapeutik.

Beberaapa voltage- and waktu arus keluar bergantung: koreksi lambat arus

K(IK), yg teraktivasi selama potensial aksi, inaktivasi karena membaran

potensial awal negative saat diastole. Arus listrik dari pompa Na/Kjuga

berkontribusi utk arus keluar selama potensial pacemaker.

Kita perlu tau nih cara membedakan EKG pada kasus infark miokard dan

penyakit jantung koroner. Nanti ya kita bahas lebih lanjut soal EKG, hitung

Heart Rate soalnya dikasih tau nya buat intermezzo aja nih, kalo udah kuliah

EKG barulah kita bahas sedetail detailnya okeee :D

Belajar normalnya dulu yaaaaaa :D bedakan mana gelombang P, interval PR,

segmen PR, gel.Q, komplek QRS, segmen ST, interval QT, sama garis

isoelektrik. Garis isoelektrik itu yang hitam lurus horizontal itulooo buat

patokan utk ngeliat ada yg abnormal ke ndak gituu :p

Nih kan kalo kita ragu nih mau nentukan ini ST elevasi atau bukan, bisa

dengan cara letakkan kertas pada garis isoelektrik nya baru deh kita liat ni

yang mengalami ST elevasi atau ST depresi. Garis yang merah ini diibaratkan

kertas patokan yg kita tempelkan pd lembar EKG.

Pokoknya pada ST depresi, segmen ST nya pada naik diatas garis

isoelektrik, sedangkan ST depresi segmen ST nya turun di bawah garis

isoelektrik. Gampil kaaaaaannnn hohoho :D

Seperti yang udah dijelasin sm beliau sm di DK juga :

- Infark miokard pada hasil EKG dicirikan dengan adanya segmen ST Elevasi

(STEMI) tapi ada juga yang (NSTEMI), nih kita belajar yang ada ST elevasi

nya yuukkksss :D sebenarnya banyak kasus yg menunjukkan ST elevasi dan

depresi kayak hiperkalemia, hipokalsemia dll.

a) ST Elevasi pada Infark Miokard ( lihat panah merah nya yaa )

b) ST depresi biasanya pada iskemik/Penyakit Jantung Koroner