DEPARTEMEN
FARMAKOLOGI
MODUL KARDIOVASKULAR
MEDARMY 2013
2015
CATATAN KULIAH FARMAKOLOGI I
Departemen Farmakologi Medarmy 2013 kembali menerbitkan catatan kuliah
farmakologi yang mana kali ini, catatan dibuat berdasarkan yang dikuliahkan.
Untuk mendapatkan penjelasan yang lebih lengkap, teman-teman dapat
membaca sumber-sumber utama seperti Rang and Dale Pharmacology,
Goodman & Gillman dan sebagainya sebagai referensi belajar.
Semoga catatan kuliah ini bermanfaat.
“Knowledge to illuminate your world and your soul.”
Danke schon
Obat Anti Angina
Nah di sini kita mesti tau dulu apa sih itu angina yaa secara spesifiknya
angina pectoris. Jadi, angina pectoris adalah sindrom klinis yang disebabkan
oleh aliran darah ke arteri miokard yang berkurang sehingga
ketidakseimbangan terjadi antara suplai O2 ke miokardium yang dapat
menimbulkan iskemia, dan juga dapat menimbulkan nyeri yang kemungkinan
akibat dari perubahan metabolisme aerobik menjadi anaerob yang
menghasilkan asam laktat yang merangsang timbulnya nyeri.
Nah inti dari penyebab angina ini sih:
Kebutuhan O2 meningkat → exercise berlebihan
Penyediaan O2 menurun → sumbatan vaskuler
Ada juga faktor resikonya loh, yaitu:
Pencetus
Exercise, spasme koroner, stress (emosi,dingin,kekenyangan)
Faktor pencetus lain pd PJK kronis
Anemia, stenosis aorta, paroxysmal aritmia, tirotoksikosis
Untuk kasus angina ini biasanya menggunakan obat ANTIANGINA obat
anti angina apasih? Anti angina adalah obat untuk angina pectoris
Cara kerja obat anti angina secara umum
Menurunkan kebutuhan jantung akan oksigen dengan cara
menurunkan kerjanya. (memblock reseptor beta)
Melebarkan pembuluh darah koroner → memperlancar aliran darah
(vasodilator)
Kombinasi keduanya
Secara umum, berikut adalah obat-obat Anti angina:
Nitrat
Mekanisme kerja nitrat bersifat kompleks dan meliputi
penurunan preload karena pengumpulan darah di pembuluh darah
vena kapasitas, penurunan afterload dan penurunan tekanan darah
sistemik, dilatasi koroner epikard secara langsung peningkatan
tekanan perfusi koroner, dan redistribusi aliran darah kolateral
miokard. Peredaan nyeri angina dengan menurunkan kerja jantung
yang disebabkan oleh menurunnya tekanan arteri sistemik. Melalui
efeknya pada sirkulasi sistemik, nitrat organik juga dapat menurunkan
kebutuhan oksigen miokardial. Penentu utama konsumsi oksigen
miokardial antara lain tegangan dinding ventrikel kiri, frekuensi
jantung, dan kontraktilitas miokardium. Tegangan dinding ventrikel
dipengaruh oleh sejumlah faktor yang dapat dimasukkan ke dalam
kategori “preload” dan “afterload”. Preload ditentukan oleh tekanan
diastolik yang meregangkan ventrikel. Peningkatan volume akhir
diastolik memperbesar tegangan dinding ventrikel. Meningkatnya
kapasitas vena karena senyawa nitrat mengurangi aliran darah dari
pembuluh perifer ke dalam jantung, menurunkan volume ventrikel
akhir diastolik, sehingga menurunkan konsumsi oksigen.
Beta blocker
Merupakan penghambat kompetitif dalam pengikatan
katekolamin pada reseptor beta. Obat ini menurunkan MVO2 dengan
dua cara: (i) kerja langsung pada miokard menurunkan tekanan
sistolik LV dan peningkatan laju tekanan (ii) penurunan nilai „produk
ganda‟ (denyut jantung x tekanan darah) sebagai respon saat
latihan/stres fisik.
Antagonis kalsium
Kelompok obat heterogen yang menghambat saluran arus
lambat, yang sigunakan ion kalsium untuk memasuki sel untuk
memulai kontraksi otot polos dan konduksi intrakardiak. Kegunaan
senyawa ini diakibatkan dari peningkatan aliran darah karena dilatasi
arteri koroner, penurunan kebutuhan oksigen miokardial (akibat
penurunan tekanan darah arteri, frekuensi jantung atau kontraktilitas).
Antagonis saluran Ca2+
dapat memperburuk gejala angina jika
diberikan tanpa antagonis reseptor β-adrenergik. Terapi nifedipin dan
propanolol secara bersamaan, atau dengan amlodipin dan beberapa
antagonis reseptor β-adrenergik, terbukti lebih efektif dibandingkan
jika senyawa tersebut diberikan tunggal karena antagonis reseptor β-
adrenergik mensupresi takikardi refleks.
Nah angina ini ada klasifikasi nya jugaaa, biar kita tau jenis angina sama
farmakoterapi apa yang tepat untuk angina tersebut
Angina stabil
Pada keadaan ini, obstruksi koroner tidak selalu menyebabkan
terjadinya iskemik seperti waktu istirahat. Akan tetapi bila kebutuhan
aliran darah melebihi jumlah yang dapat melewati obstruksi tersebut,
akan terjadi iskemik dan timbul gejala angina. Angina pektoris stabil
akan timbul pada setiap aktifitas yang dapat meningkatkan denyut
jantung, tekanan darah dan atatus inotropik jantung sehingga
kebutuhan O2
akan bertambah seperti pada aktifitas fisik, udara dingin
dan makan yang banyak.
Variant angina (angina Prinzmetal)
Bentuk ini jarang terjadi dan biasanya timbul pada saat
istirahat, akibat penurunan suplai O2
darah ke miokard secara tiba-tiba.
Penelitian terbaru menunjukkan terjadinya obsruksi yang dinamis
akibat spasme koroner baik pada arteri yang sakit maupun yang
normal. Peningkatan obstruksi koroner yang tidak menetap ini selama
terjadinya angina waktu istirahat jelas disertai penurunan aliran darah
arteri koroner.
Unstable angina (angina tak stabil / ATS)
Istilah lain yang sering digunakan adalah Angina preinfark,
Angina dekubitus, Angina kresendo. Insufisiensi koroner akut atau
Sindroma koroner pertengahan. Bentuk ini merupakan kelompok
suatu keadaan yang dapat berubah seperti keluhan yang bertambah
progresif, sebelumnya dengan angina stabil atau angina pada pertama
kali. Angina dapat terjadi pada saat istirahat maupun bekerja. Pada
patologi biasanya ditemukan daerah iskemik miokard yang
mempunyai ciri tersendiri.
Nah udah tau kan klasifikasi angina nya??? Lanjut ya ke tatalaksana
terapi nyaa
Golongan obat untuk masing” angina
Angina stabil
Terapi simtomatis diarahkan untuk mengurangi kerja jantung
dengan nitrat organik, antagonis β-adrenoreseptor dan / antagonis
kalsium, Misalnya : gliseriltrinitrat, isosorbid mononitrat ,isosorbit
dinitrat, Beta blocker, CCB, Nicorandil.
Untuk Terapi serangan akut angina stabil, Drug of choice nya
adalah gliseriltrinitrat sublingual 0,5 mg, efek mulai dalam 1-2
menit dan berakhir dlm 30 menit. ESO meliputi palpitasi, sakit
kepala, flushing, dizziness, & hipotensi postural. terkadang perlu 2
tab. untuk mghilangkan nyeri.
Beta-bloker untuk pencegahan pada chronic stable angina
Beta-adrenoceptor antagonists (BB) : atenolol 50-200 mg
peroral 1x sehari
Alternatif : propranolol, metoprolol, oxprenolol
Kontraindikasi : gagal jantung, asma bronkhiale, raynaud‟s
disease
CCB untuk pencegahan pada chronic stable angina
Verapamil, diltiazem, amlodipin, & once daily MR
formulation nifedipin tampaknya aman.
(bila tdk kontraindikasi) isosorbid dinitrat/mononitrat
sebagai pilihan pertama, kemudian beta-bloker, Diltiazem
cenderung menyebabkan sinus bradikardia, sebaiknya
jangan kombinasi dengan beta bloker.
Verapamil (40-80mg 3x sehari) : anti angina yg efektif,
tetapi bisa menyebabkan gagal jantung, blokade
jantung, maka tidak boleh dikombinasi dengan beta
bloker, sebab resiko gagal jantung & aritmia meningkat
Pada angina variant, sebaiknya dimulai dengan nitrat,
kemudian ditambahkan CCB bila perlu. Beta Bloker
biasanya tidak dipakai karena bisa menyebabkan spasme
koroner pada penderita angina variant
Nicorandil
untuk pasien yang tidak indikasi operasi dan tidak respons
dengan nitrat, beta-bloker, atau CCB
Kombinasi aktivasi KATP channel + nitrovasodilator (NO
donor), shg memberi efek dilatasi arteri dan vena
ESO : sakit kepala, flushing & dizziness.
Angina tak stabil
Obat antiplatelet (aspirin dan / atau ADP antagonis seperti
clopidogrel atau prasugrel) mengurangi risiko infark miokard, dan
heparin), dan nitrat organik(isosorbid mononitrat/dinitrat)
mengurangi rasa sakit iskemik, gliseriltrinitrat (topical application),
CCB, nicorandil.
Aspirin menurunkan 50% resiko kematian atau infark,
diberikan secepatnya 150mg/hari peroral. Dan pada nyeri tetap dapat
diberikan gliseriltrinitrat i.v.(10-200 ug/menit) / isosorbid dinitrat (2-
10mg/hari) yang biasanya efektif
Nah Golongan dari Nitrat Organik dapat diberikan pada angina stabil
maupun non stabil
Nitrat : gliseriltrinitrat, isosorbid dinitrat / mononitrat sama efektifnya.
Gliseriltrinitrat transdermal , buccal tab.
Isosorbid dinitrat/mononitrat sering digunakan dgn dosis 5-30 mg
4xsehari, juga terdapat dalam betnk MR-formulation utk sekali
sehari / 2 kali sehari
INGAAT BROOO !!!!!
Chlopidogrel tidak boleh dikombinasikan dengan Proton pump
inhibitor yaa !!! kenapa begitu ??? Karena clopidogrel ini membutuhkan
enzim CYP 2C19 untuk MEMETABOLISME akan tetapi si proton pump
INHIBITOR ini malah menghambat metabolisme tersebut SEHINGGA
OBAT TERSEBUT TIDAK NGASI EFEK !!!! yang hasilnya malah
ngerugiin si pasien -_-
Eitss tapi tenang duluu ada solusi nya Karena si Clopidogrel ini
Memiliki EFEK TUKAK LAMBUNG maka boleh di kombinasikan dengan
Ranitidine (H2 blocker) atau Sukralfat sebagai sitoprotektif terhadap
lambung. Tapi kalo Aspirin aman aman aja sih kaloo ente kombinasikan
sama Protonpumpinhibitor
Dan ingat juga buat pemberian isosorbid mononitrat golognan
Nitrat Organik bisa menimbulkan efek samping sakit kepala, Eh ingat
juga yaa Isosorbid ini gak boleh digabung sama VIAGRA (obat kuat) -_-
Nah sekarang Kita bahas LEBIH MENDALAM Obat” diatas satu
persatu.
Beta Blocker secara lebih khusus
Obat-obat Beta blocker, juga dikenal sebagai Antagonis β-
adrenoreseptor, adalah obat-obat yang menghambat norepinephrine dan
epinephrine (adrenaline) agar tidak berikatan dengan reseptor-reseptor beta.
Ada tiga tipe reseptor beta dan masing-masing mengontrol beberapa fungsi
berdasarkan pada lokasi mereka dalam tubuh.
Beta-1 receptors ditemukan di jantung, otak, mata, neuron adrenergik
perifer, dan ginjal; Reseptor β1 merupakan reseptor yang bertanggung
jawab untuk menstimulasi produksi katekolamin yang akan
menstimulasi produksi renin. Dengan berkurangnya produksi renin,
maka cardiac output akan berkurang yang disertai dengan turunnya
tekanan darah.
Beta-2 receptors ditemukan dalam paru, saluran pencernaan, hati,
rahim (uterus), pembuluh darah, dan otot rangka;
Beta-3 receptors dapat ditemukan pada sel-sel lemak.
Beta blockers terutama menghambat reseptor-reseptor Beta-1 dan
Beta-2. Dengan menghambat efek dari norepinephrine dan epinephrine,
beta blockers mengurangi denyut jantung; mengurangi tekanan darah
dengan memperlebar pembuluh-pembuluh darah; dan mungkin
menyempitkan saluran udara dengan menstimulasi otot-otot yang
mengelilingi saluran udara untuk berkontraksi.
Tiap Beta blockers memiliki kemampuan atau tipe yang berbeda
dalam menghambat beta receptors, sehingga efeknya pun berbeda-beda.
Non-selective beta blockers, contohnya, propranolol (Inderal),
menghambat Beta-1 dan Beta-2 receptors dan, oleh karenanya,
mempengaruhi jantung, pembuluh darah, dan jalan-jalan udara.
Selective beta blockers, contohnya, metoprolol (Lopressor, Toprol XL)
terutama menghambat Beta-1 receptors dan, oleh karenanya,
kebanyakan mempengaruhi jantung dan tidak mempengaruhi jalan-
jalan udara.
Beberapa beta blockers, contohnya, pindolol (Visken) mempunyai
intrinsic sympathomimetic activity (ISA), yang berarti mereka meniru
efek-efek dari epinephrine dan norepinephrine dan dapat
menyebabkan peningkatan dalam tekanan darah dan denyut jantung.
Beta blockers dengan ISA mempunyai efek-efek yang lebih kecil
pada denyut jantung daripada agen-agen yang tidak mempunyai ISA.
Labetalol (Normodyne, Trandate) dan carvedilol (Coreg)
menghambat beta dan alpha-1 receptors. Hambatan pada alpha
receptors akan menambah efek pelebaran (vasodilatasi) pembuluh
darah akibat pemberian labetalol (Normodyne, Trandate) dan
carvedilol (Coreg).
Indikasi
Beta blockers diindikasikan untuk merawat:
Irama jantung yang abnormal,
Tekanan darah tinggi,
Gagal jantung,
Angina (nyeri dada),
Tremor
Pheochromocytoma, dan
Pencegahan migraine.
Beta blockers juga mampu mencegah lebih jauh serangan jantung
dan kematian setelah serangan jantung. Obat ini juga diindikasikan untuk
pengobatan-pengobatan lain termasuk perawatan hyperthyroidism,
akathisia (kegelisahan atau ketidakmampuan untuk duduk dengan tenang),
dan ketakutan. Beberapa beta blockers mengurangi produksi dari aqueous
humor dalam mata dan oleh karenanya digunakan untuk mengurangi
tekanan dalam mata yang disebabkan oleh glaukoma.
Kontraindikasi
Asma bronkial, gagal jantung yang tidak terkendali, bradikardi yang
nyata, hipotensi, sindrom penyakit sinus, blok AV derajat dua atau tiga, syok
kardiogenik; feokromositoma, raynaud‟s disease. Bronkospasme. Beta-bloker,
termasuk yang dianggap kardioselektif, seharusnya tidak diberikan kepada
pasien dengan riwayat asma atau bronkospasme. Namun, pada situasi ya9ng
sangat jarang dimana beta-bloker harus diberikan pada pasien demikian,
dapat diberikan beta-bloker yang kardioselektif dengan sangat hati-hati dan di
bawah pengawasan spesialis.
Dosis
Pembagian dosis beta-blockers dilakukan berdasarkan tujuan terapi.
Jika digunakan untuk pengobatan hipertensi maka dosis beta-blockers harus
dititrasi menurut tekanan darah yang ingin dicapai. Sementara, jika beta-
blockers digunakan dalam jangka panjang seperti pada gagal jantung kronik
atau pasca- infark miokard, dosis harus dititrasi sesuai dengan dosis yang
digunakan dalam uji klinis. Penghentian terapi beta-blockers setelah
pengobatan kronik dapat menimbulkan beberapa gejala seperti hipertensi,
aritmia, dan eksaserbasi angina.
* kolom biru dosis
Mekanisme kerja
Efek terhadap sistem kardiovaskular merupakan efek obat beta bloker
yang terpenting, terutama akibat kerjanya pada jantung. Obat beta bloker
mengurangi denyut jantung dan kontraktilitas miokard. Efek ini kecil pada
orang normal dalam keadaan istirahat, tetapi menjadi nyata bila sistem
simpatis dipacu, misalnya sewaktu olah raga atau stress. Obat beta bloker
tidak menurunkan tekanan darah yang normal, tetapi menurunkan tekanan
darah penderita hipertensi. Mekanisme antihipertensi beta blker ini masih
belum jelas. Pemberian obat beta bloker secara terus menerus pada penderita
hipertensi pada akhirnya meyebabkan penurunan resistensi perifer.
Mekanismenya belum diketahui, tetapi mungkin sekali karena adanya
penyesuaian pembuluh darah perifer terhadap pengurangan curah jantung
yang berlangsung secara kronik/terus menerus. Di samping itu, hambatan
sekresi renin dari ginjal oleh obat beta bloker juga menimbulkan efek
hipotensi/tekanan darah rendah. Sebagian sekresi renin akibat diet rendah
natrium juga dihambat oleh obat beta bloker.
MONACO
Yuk kita bahas MONACO itu apa, MONACO adalah obat-obat yang
digunakan untuk pengobatan angina ataupun yang menegenai KV antara lain
nitrovasodilator, antagonis reseptor p-adrenergik, antagonis saluranCa2+, dan
antiplatelet, nah obat-obat tersebut yang sering digunakan adalah MONACO,
apasih Monaco itu. Morfin, Oksigen, Nitrat, Aspirin dan Cholpidogrel.
MORFIN
Indikasi pemberian morfin adalah untuk meredakan nyeri hebat. Dan
morfin ini sering diperlukan salah satunya adalah untuk nyeri yang
menyertai infrak miokard, oklusi akut pembuluh darah perifer dan
perkarditis. Nah itu adalah indikasi pemberian morfin untuk nyeri–nyeri
pada kardiovskular. Tetapi morfin bisa digunakan untuk indikasi lainnya
juga, kerena kita sedang membahas kardiovaskular jadi indikasinya yang
disebutkan di atas.
Farmakodinamiknya untuk sistem Kardiovaskular yaitu:
Mengurangi kecemasan dan kegelisahan;
Mengurangi rasa sakit akibat iskemia;
Meningkatkan venous capacitance;
Menurunkan tahanan pembuluh sistemik;
Menurunkan nadi dan tekanan darah
Metabolisme Morfin menyebabkan suhu badan turun akibat aktivitas
otot yang menurun, vasodilatasi perifer dan penghambatan mekanisme
neural di SSP. Setelah pemberian morfin volume urin berkurang
disebabkan rendahnya laju filtrasi gromerulus, aliran darah ginjal dan
pelepasan ADH.
Interaksi Obat. Efek depresif SSP beberapa opioid dapat diperhebat
dan diperpanjang oleh fenotiazin, penghambat monoamine oksidase dan
anti depresi trisiklik. Jadi jangan diberikan bersama dengan fenotiazinya,
selain itu efek morfin yang berpengaruh terhadap depresi napas apabila
bersama dengan fenotiazin maka akan diperberat serta juga menyebabkan
hipotensi.
OKSIGEN
Tujuan dari pemberian oksigen adalah:
- Untuk membatasi kekurangan oksigen pada miokard yang mengalami
cedera dan menurunkan beratnya ST-elevasi pada STEMI.
- Diberikan sampai pasien stabil dengan level oksigen5-10 liter/menit
secara kanul hidung/sungkup.
NITRAT ORGANIK
Indikasi diberikan Nitrat organic yaitu Angina pectoris serta
penggunaan lain seperti infark miokard dan gagal jantung kongestif.
Manfaat nitrat organik adalah sebagai anti angina yang merupakan
prodrug yaitu menjadi aktif setelah dimetabolisme dan mengeluarkan
Nitrat Oksida (NO endothelial derived relaxing factor/EDRF). NO
bersifat endothelium-dependent yang mana akibat pemeberian obat ini
akan dilepaskan protasiklin (PGI2) dari endothelium yang bersifat
Vasodilator.
NO menurunkan kebutuhan dan meningkatkan suplai Oksigen dengan
cara mempengaruhi tonus vascular. Nitrat Organik menimbulkan
vasodilatasi semua system vascular. Pada dosis yang rendah, nitrat
organic menimbulkan venodilatasi sehingga terjadi pengumpulan darah
pada vena perifer dan dalam splankmikus. Venous Pooling menyebabkan
berkurangnya aliran balik darah ke jantung sehingga tekanan pengisian
ventrikel kiri dan kanan (Preload) menurun. Nah maka kebutuhan
oksigen nya bisa menurun jika menggunakan dosis yang rendah.
Jika menggunakan dosis yang tinggi, selain vena, NO juga
menimbulkan dilatasi Arteriol perifer sehingga tekanan darah sistolik dan
diastolik menurun (afterload). Penurunan tekanan darah sistemik ini
dapat memicu terjadinya angina jika perfusi koroner berkurang atau
adanya reflex takikardia.
ASPIRIN
Aspirin digunakan untuk analgesik, antipiretik dan antiinflamasi yang
luas dan digolongkan dalam obat bebas. Aspirin jika menggunakan dosis
terapi bekerja cepat dan efektif sebgai anitpiretik. Udah pada tau dong
tentang antipiretik, antiinflamasi dan analgetik.yakan.
Nah aspirin pada kardiovaskular digunakan untuk profilaksis
tromboasis koroner atau mencegah thrombus akibat ATH yang nantinya
akan memepengaruhi pasokan darah yang membawa oksigen yang
menyebabkan iskemik jika terjadi kekurangan sehingga efek Aspirin ini
bersifat iritatif yang efeknya pada darah akan memperpanjang
perdarahaan, karena asetilasi siklooksigenase trombosit sehingga
pembentukan TXA2 terhambat.
Nah untuk dosis yang digunakan adalah 320 mg, tapi dilakukan
pemberian dosis 1x 80 mg/ hari. Pemeberian aspirin yang meningkat
dosisnya memang baik namun semakin meningkat juga efek sampingya.
Indikasi pembeian aspirin adalah untuk mencegah thrombus koroner
dan thrombus vena-dalam berdasarkan efek penghambatan agregasi
trombosit. Dan penelitian menunjukkan bahwa dosis aspirin kecil yang
diminum tiap hari dapat mengurangi infrak miokard akut, stroke dan
kematian pada pasien angina tidak stabil.
Efek Samping Aspirin bersifat iritatif sehingga akan berbahaya pada
lambung karena akan merusak lambung dan akan terjadi perdarahan lambung,
tetapi perdarhan terjadi jika pemeberian dosis yang besar dan pemeberian
kronik. Nah gimnana sih solusinya? Agar sifat iritatif aspirin tidak berbahaya
bagi lambung kita dapat memberikannnya proton pump inhibitor, H2 bloker,
tapi inggat ya kalau digunakan bersama kombinasi aspirin haram nih pake
proton pump inhibitor, bagus nya pake sukralfat.
Penambahan klopidogrel dalam terapi aspirin mengurangi mortalitas pada
pasien yang mengalami sindrom koroner akut. Nanti kita akan bahas juga
menegenai Chlopidogrel, (klopidogrel)
CHLOPIDOGREL
Chlopidogrel merupakan prodrug dengan mula kerja lambat. Dosis
umumnya 75 mg/hari dengan atau tanpa dosis muat 300mg. Kombinasi
antara Chlopidogrel dan aspirin akan mencegah stroke berulang. Obat ini
sangat mirip dengan tiklopidin yang mana akan bertugas menghambat
agregasi tromobist yang diinduksi oleh ADP, inhibisi maksimal agregasi
trombosit baru terlihat pada 8-11 hari terapi. Chlopidogrel tidak
mempengaruhi prostsglandin. Pada penggunaannya ini jarang
meneyebabkan trombositopenia dan leukopenia dibandingkan dengan
tiklopidin. Chlopidogrel ini bekerja dengan membutuhkan CYP dan
maksimal pemebriannya selama 6 bulan.
Indikasi Chlopidogrel yang disetujui oleh FDA adalah untuk
mengurangi tingkat stroke, infark miokardial(IM), dan kematian pada
pasien yang baru mengalami IM atau stroke, penyakit arteri perifer yang
ditetapkan atau sindrom koroner akut.
Morfin
Penggunaan morfin pada angina pectoris
Indikasi dan kontraindikasi
Morfin diberikan sebagai efek analgetik. Morfin dan opioid
lain terutama diindikasikan untuk meredakan atau menghilangkan
nyeri hebat yang tidak dapat diobati dengan analgesik non-opioid.
Morfin sering diperlukan untuk nyeri yang menyertai
inlark miokard
neoplasma
Kolik renal atau kolik empedu;
oklusio akut pembuluh darah periler, pulmonal atau koroner
perikarditis akut, pleuritis dan pneumotoraks spontan; dan
nyeri akibat trauma misalnya luka bakar, lraktur dan nyeri
pasca bedah
Tetapi efek samping yang perlu diperhatikan saat pemberian
morfin adalah kontriksi vena dan dan arteriolar melalui penurunan
simpatis, sehingga terjadi pooling vena (darah mengumpul di vena)
yang dapat mengakibatkan kurangnya curah jantung dan tekanan
arteri efek ini dapat diatasi dengan melakukan elevasi tungkai ke
tempat yang lebih tinggi. Dan dalam kondisi tertentu dapat diberikan
cairan NaCl 0,9 %. Morfin juga dapat mnimbulkan efek vagotomik
yang menyebabkan bradikardi atau blok jantung drejat tinggi terutama
pada pasien infrak miokard posterior tetapi efek ini dapat diatasi
dengan pemberian atrofin 0,5 mg.
Dosis
Morfin diberikan dengan dosis 2-4 mg dan dapat diulang
dengan interval 5-15 menit sampai dosis maksimal 20 mg atau dengan
menggunakan injeksi subkutan dengan dosis 5-10 mg
Interaksi
1. Adanya sinergisme analgetik antara morfin dengan aspirin.
(semakin baik untuk mengilangkan rasa sakit
2. Beberapa Fenotiazin mengurangi jumlah opioid yang diperlukan
untuk menimbulkan tingkat analgesia tertentu. Tetapi efek sedasi
dan depresi napas akibat morfin akan diperberat oleh fenotiazin
tertentu, dan selain itu ada efek hipotensi fenotiazin
3. Dosis kecil amfetamin meningkatkan efek analgetik dan euforia
mofin dan dapat mengurangi efek sedasinya.
4. Atrofin dapat mengurangi efek vagotomik yang disebabkan oleh
morvin (baca di atas)
Nitrat (gliseril trinitrat, isosorbid dinitrat/mononitrat)
Secara in vivo nitrat organik merupakan prodrug yaitu menjadi aktif
setelah dimetabolisme dan mengeluarkan nitrogen monoksida (NO). NO akan
membentuk kompleks nitrosoheme dengan guanilat siklase dan menstimulasi
enzim ini sehingga kadar cGMP meningkat. Selanjutnya cGMP akan
menyebabkan defosforilasi miosin, sehingga terjadi relaksasi otot polos. Efek
vasodilatasi pertama ini bersifat non-endothelium-dependent.
Mekanisme kedua nitrat organik adalah bersifat endothelium-
dependent, dimana akibat pemberian obat ini akan dilepaskan prostasiklin
(PGI2) dari endothelium yang bersifat vasodilator. Pada keadaan dimana
endotelium mengalami kerusakan seperti aterosklerosis dan iskemia, efek ini
hilang.
Efek kardiovaskular
Vasodilatasi semua sistem vascular
Berkurangnya alir balik darah ke dalam jantung penurunan preload
kebutuhan oksigen miokard menurun
Tekanan vaskular paru menurun dan ukuran jantung mengecil
Kapasitas vena meningkathipotensi ortostatik dan sinkope
efeknya kemerahan di muka dan sakit kepala berdenyut
Dilatasi arteriol (dosis tinggi)
Menyebabkan penurunan afterload
Dilatasi pembuluh darah koroner yang besar di daerah epikardial
Steal phenomenon
Keadaan berkurangnya aliran darah di daerah iskemik karena
terjadinya vasodilatasi pada daerah normal oleh pemberian
vasodilator (arteriol), sehingga perfusi jaringan sehat menjadi lebih
baik
Obat Isosorbid dinitrat lebih khusus
Rute utama metabolisme isosorbid dinitrat pada manusia adalah melalui
dentrasi enzimatik diikuti dengan pembentukan konjugat glukuronida.
Konsentrasi maksimum obat dalam plasma tercapai dalam 6 menit setelah
pemberian sublingual, dan konsentrasi ini turun dengan cepat (waktu paruh
sekitar 45 menit). Metabolit awal yang utama yaitu isosorbid-2-mononitrat
dan isosorbid-5-mononitrat, memiliki waktu paruh lebih lama (3 sampai 6
jam).
Efek kardiovaskular isosorbid dinitrat adalah:
Membuka vena kolateral sehingga daerah iskemik perfusinya ok
kembali.
Arteriodilatasi sehingga tahanan perifer menurun, tekanan darah
menurun sehingga secara tidak langsung menurunkan beban afterload.
Venodilatasi sehingga darah banyak tertampung di vena dan
menurunkan preload.
Untuk sediaan, dosis lazim dan rute pemberian isosorbid dinitrat, ada
beberapa kelompok, yaitu:
Tablet sublingual : 10 mg tiap 2 sampai 3 jam
Tablet kunyah : 5-10 mg tiap 2 sampai 3 hari
Tablet atau kapsul oral : 5-40 mg tiap 6 jam
Kapsul : 40-80 mg tiap 8-12 jam
Isosorbid dinitrat tidak boleh diberikan bersama sildenafil karena dapat
menyebabkan shock. Hal ini karena dapat menurunkan perfusi darah ke otak.
ACE Inhibitor dan Furosemide
Mekanisme ACE inhibitor
ACE-Inhibitor menghambat perubahan AI (angiotensin 1), menjadi
AII (angiotensin 2) sehingga terjadi vasodilatasi dan penurunan sekresi
aldosteron. Selain itu, degradasi bradikinin juga dihambat sehingga kadar
bradikinin dalam darah meningkat dan berperan dalam efek vasodilatasi
ACE-Inhibitor. Vasodilatasi secara langsung akan menurunkan tekanan darah,
sedangkan berkurangnya aldosteron akan menyebabkan ekskresi air dan
natrium dan neretensi kalium.
Pada gagal jantung kongestif, efek ini akan sangat mengurangi beban
jantung dan akan memperbaiki keadaan pasien. Walaupun kadar AngI
(angiotensin 1) dan renin meningkat. Namun pemberian ACE-Inhibitor
jangka panjang tidak menimbulkan toleransi dan penghentian obat ini
biasanya tidak menimbulkan menimbulkan hipertensi rebound. Selain itu,
ACE-Inhibitor menurunkan resistensi perifer tanpa diikuti refleks takikardia.
Berkurangnya produksi angiotensin II oleh ACE-Inhibitor akan mengurangi
sekresi aldosteron di kortek adrenal. Akibatnya terjadi ekskresi air dan
natrium, sedangkan kalium mengalami retensi sehingga ada tendensi
terjadinya hiperkalemiaterutama pada gangguan fungsi ginjal.
Di ginjal ACE-Inhibitor menyebabkan vasodilatasi arteri renalis
sehingga meningkatkan aliran darah ginjal dan secara umum akan
memperbaiki laju filtrasi glomerulus. Pada sirkulasi glomerulus, ACE-
Inhibitor menimbulkan vasodilatasi lebih dominan pada arteriol eferen
dibanding dengan arteriol aferen sehingga menurunkan tekanan
intraglomeruler. Efek ini dimanfaatkan untuk mengurangi proteinuria pada
nefrpati diabetik dan sindrom nefrotik. Dan juga untuk memperlambat
progresivitas nefropati diabetik.
Namun pada stenosis arteri renalis bilateral atau stenosis unilateral
pada ginjal tunggal ACE-Inhibitor dapat memperburuk fungsi ginjal.
Penurunan tekanan filtrasi glomerulus pada keadaan stenosis arteri renalis di
atas dapat menimbulkan kegagalan filtrasi.
Furosemid (diuretik kuat)
Dosis awal : 20-40 mg od/bid
Dosis maksimal sehari: 600 mg
Lama kerja : 6 – 8 jam
Efek samping : Hipokalemia, hipomagnesemia, hiponatremia
Tempat kerja utama : Ansa henle asenden bagian epitel tebal
Cara kerja : Penghambatan terhadap kotranspor Na+/K
+/Cl
-
Amiodarone
Efek amiodarone pada jaringan jantung adalah dengan menunda repolarisasi
dengan memperpanjang lama kerja potensial aksi (action potential duration) dan
periode refrakter efektif (effective refractory period). Amiodarone juga menghambat
influx transmembran ion natrium ekstraselular rmelalui fast sodium channel, terlihat
dengan menurunnya kecepatan maksimum fase 0 depolarisasi dari kerjapotensial
Kontraindikasi dari amiodarone adalah:
Sinus bradikardia
Sino-atrial heart block kecuali pacemaker fitted
cegah pada gangguan konduksi yang parah atau penyakit sinus node
disfungsi tiroid
sensitif terhadap iodine; cegah penggunaan intravenous pada gagal
respiratori yang parah
circulatory collapse
hipotensi arteri yang parah; cegah injeksi bolus pada gagal jantung atau
kardiomiopati.
Efek samping dari amiodarone adalah:
Mual
Muntah
Mulut berubah rasa
Serum transaminase meningkat (mungkin dosis perlu diturunkan atau
diberhentikan bila diikuti dengan gangguan liver akut)
Jaundice; bradikardia; toksisitaskeparu (termasuk pneumonitis dan fibrosis);
tremor
Gangguan tidur; hipotiroid, hipertiroid; mikrodeposit pada kornea yang
reversibel (kadang-kadang dengan cahaya yang menyilaukan); fototoksitas
Persistent slate-grey skin discoloration; aritmia bertambah parah, gangguan
konduksi
Neuropati perifer dan miopati (biasanya reversible bila obat dihentikan);
sangat jarang penyakit liver kronis termasuk sirhosis
Sinus arrest, bronkospasme (pada pasien dengan gagal pernapasan yang
parah)
Ataxia
Hipertensi intrakranial yang tidak berbahaya (benign intracranial
hypertension)
Sakit kepala
Vertigo
Epididimo-orkitis
Impoten
Anemia hemolitik atau aplastic
Trombositopenia
Ruam (termasuk exfoliative dermatitis)
Hipersensitivitas termasuk vasculitis, alopecia
Gangguan penglihatan disebabkan karena optic neuritis atau optic neuropati
(termasukbuta)
Anafilaksis pada pemberian yang cepat, juga hipotensi, respiratory distress
syndrome, berkeringat, dan hot flushes.
Dosis pemberiannya adalah:
Peroral
800-1600 mg peroral/hariuntuk 1-3 minggu hingga ada respon.Ketika
adequate arrhythmia control telah tercapai, turunkan dosis menjadi 600-800
mg/hari selama 1 bulan. Kemudian turunkan kembali ke dosis maintenance
400-600 mg peroral/hari.
Intravena
Pertama 150 mg selama 10 min (15mg/min), diikuti 360 mg selama 6 jam
(1 mg/min), kemudian 540 mg untuk 18 jam berikutnya (0.5 mg/min). Total
1000 mg selama 24 jam sebelum pemasangan maintenance infusion.
Maintenance: 0.5 mg/min untuk total 720 mg/24 jam pada konsentrasi 1-6
mg/mL (360 mg/200mL), atau 1.8 mg/mL Nexterone pada batas 278
mL/min.
Onset: dapatdilanjutkan pemberian 0.5 mg/min untuk 2-3 minggu tanpa
memperhatikan usia pasien, renal function atauventricular function
Vaughan Williams
Pada tahun 1970, Vaughan Williams mengklasifikasikan obat
antidysrhythmic berdasarkan efek elektrofisiologisnya pada jantung.
Klasifikasi tersebut adalah sebagai berikut:
Kelas Mekanisme Contoh
Ia Sodium channel block
dengan disosiasi
intermediet
Disopyramide
Ib Sodium channel block
dengan disosiasi cepat
Lidocaine
Ic Sodium channel block
dengan disosiasi lambat
Flecainide
II Antagonis Beta-
adrenoceptor
Propanolol
III Pottasium channel
block
Amiodarone, sotalol
IV Calcium channel block Verapamil
Kontra Indikasi Kontrasepsi Oral
Nah Kontrasepsi Oral ini tidak boleh digunakan pada orang yang memiliki
gangguan sistem KV karena bisa meningkatkan TEKANAN DARAH.
Teori Secara Singkat nya nih kontrasepsi Oral ini mengandung estrogen
shingga menyebabkan peningkatan Angiotensin dan kemudian meningkatkan
Angiotensin II. Peningkatakan Angiotensin II ini juga dirangsang oleh pengelkuaran
rennin akibat peningkatan stimulasi syaraf simpatis. Akibat penginkatan angiotensin
II maka terjadi Arteriola perifer dan pengingkatan sekresi aldosteron yang
menyebabkan reasorbsi Na dan air
EKG
Ruang jantung secara normal berkontraksi dengan cara terkoordinasi,
pompa darah yang efisien melalui rute yang ditentukan oleh katup dan
terkoordinasi secara khusus. Secara fisiologis irama sinus dicirikan oleh
timbulnya impuls-impuls pada nodus sinoatrial (SA), nodus atrioventrikular
(AV), berkas His, serat purkinje dan ventrikel. Sel otot jantung memberikan
rangsangan elektrik nya kepada membrane plasma kanal voltage-sensitive
dengan berupa ion Na, Kand Ca2, keutamaan elektrofisiologis dari otot
jantung yang ditandai dari rangsangan jaringan seperti :
Aktivitas pacemaker (picu jantung)
Adanya arus bebas Na+ pada nodus SA dan nodus AV, dimana
Ca2+ masuk dengan lambat pada saat potensial aksi
Potensial aksi lama (plateau) dan periode refraktori
Masuknya Ca2selama plateau.
Kejadian ini sangat berhubungan dengan arus Ca2. Jantung
mengandung calcium channels intraseluler (cth : ryanodine receptors and
inositol trisphosphate-activated calcium channels yang penting bagi kontraksi
miocardium) dan voltage-dependent calcium channel pd membrane plasma
yg penting dalam mengontrol denyut dan irama jantung. Tipe utama pd
voltage-dependent calcium channel saat kerja miokardium pd org tua the L-
type channel (yg penting bagi otot polos pembuluh darah). Potensial aksi sel
otot jantung yang ideal ditandai oleh 5 fase :
0 (fast depolarisation),
1 (partial repolarisation),
2 (plateau),
3 (repolarisation) and
4 (pacemaker).
Phase 0, rapid depolarisation,
Terjadi ketika membrane potensial mencapai sebuah atas maksimal ambang
batas (critical firing threshold sekitar �60 mV), yg mana arus Na+ masuk
melalui voltage-dependent sodium channels yg cukup besar utk memproduksi
depolarisasi regeneratif („all-or-nothing‟). Mekanisme ini sama halnya dng
respon dari pembangkitan potensial aksi pd neuron. Aktivasi dari dari kanal
Na+ oleh depolarisasi membrane hanya bersifat sementara dan jika
membrane masih terdepolarisasi hanya sisa beberapa millisecond kemudian
menutup lagi(inactivation). Kanal ini menutup selama plateau saat potensial
aksi dan kembali tdk terinisiasi oleh potensial aksi lainnya hingga membrane
repolarisasi.
Phase 1, partial repolarisation,
Terjadi ketika arus Na+ inaktivasi,mungkin jadi arus keluar voltage-sensitive
yg sementara.
Phase 2, the plateau,
Hasil dr masuk nya Ca2+. Calcium channel menunjukan pola aktivasi
voltage-sensitive activation & inaktivasi kualitatif yg mirip kanal Na+, tp
dengan waktu yg sgt lamban. Pembentukan Plateau ini dibantu o/ membrane
otot jantung yg dikenal sbg inward-going rectification yg mana konduktan
K+ turun pd level rendah saat membrane depolarisasi. Hal ini menyebabkan
K+ yg keluar kembali masuk saat membrane potensial istirahat selama
plateau, jd Ca2+ yg relative kecil masuk cukup utk mempertahankan plateau.
Phase 3, repolarisation,
Terjadi saat inaktivasi arus Ca2+ dan perlambatan koreksi arus keluar K+
(hal ini bersamaan namun arus K+ lebih lambat disebabkan oleh repolarisasi
pd serat saraf), aktivasi Ca2+ menyebabkan K+ keluar. Hal ini didukung oleh
arus K+ yg lain yg mana aktivasi oleh tingginya konsentrasi Ca2+ dlm
intrasel selama plateau [Ca2] ^ inward-going rectification & kadang2 juga
oleh arus K+ yg lain 1 yg melalui aktivasi oleh asetilkolin dan aktivasi asam
arakidonat yg berhubungan pd kondisi patologis Infark Miokard.
Phase 4, the pacemaker potential,
Merupakan sebuah depolarisasi bertingkat selama diastole. Aktivitas
pacemaker normal nya hny ditemukan pd nodus dan jar.konduktan. potensial
pacemaker ini disebabkan oleh meningkatnya arus masuk dan arus penolakan
selama diastol. Hal ini biasanya sering tjd pd sel di nodus SA yg berperan sbg
picu jantung. Sel pd nodus SA mempunyai konduktan yg handal utk Na+
dripada miosit atrium & ventrikel, yg menyebabkan arus masuk. Saat
penambahan. Inaktivasi dari voltage-dependent calcium channels hilang
selama diastole, menghasilkan peningkatan Ca2 saat diastole lambat.
Aktivasi dari T-type calcium channels selama diastole lambat berkontribusi
utk aktivitas picu jantung dlm nodus SA. Membran potensial negatif awal pd
diastol mengaktifkan sebuah cation channel yang permeable utk Naand K,
menyebabkan meningkatkn arus masuk, sebuah inhibitor arus ini yaitu
ivabradine, memperlambat jantung dan digunakan secara tarapeutik.
Beberaapa voltage- and waktu arus keluar bergantung: koreksi lambat arus
K(IK), yg teraktivasi selama potensial aksi, inaktivasi karena membaran
potensial awal negative saat diastole. Arus listrik dari pompa Na/Kjuga
berkontribusi utk arus keluar selama potensial pacemaker.
Kita perlu tau nih cara membedakan EKG pada kasus infark miokard dan
penyakit jantung koroner. Nanti ya kita bahas lebih lanjut soal EKG, hitung
Heart Rate soalnya dikasih tau nya buat intermezzo aja nih, kalo udah kuliah
EKG barulah kita bahas sedetail detailnya okeee :D
Belajar normalnya dulu yaaaaaa :D bedakan mana gelombang P, interval PR,
segmen PR, gel.Q, komplek QRS, segmen ST, interval QT, sama garis
isoelektrik. Garis isoelektrik itu yang hitam lurus horizontal itulooo buat
patokan utk ngeliat ada yg abnormal ke ndak gituu :p
Nih kan kalo kita ragu nih mau nentukan ini ST elevasi atau bukan, bisa
dengan cara letakkan kertas pada garis isoelektrik nya baru deh kita liat ni
yang mengalami ST elevasi atau ST depresi. Garis yang merah ini diibaratkan
kertas patokan yg kita tempelkan pd lembar EKG.
Pokoknya pada ST depresi, segmen ST nya pada naik diatas garis
isoelektrik, sedangkan ST depresi segmen ST nya turun di bawah garis
isoelektrik. Gampil kaaaaaannnn hohoho :D
Seperti yang udah dijelasin sm beliau sm di DK juga :
- Infark miokard pada hasil EKG dicirikan dengan adanya segmen ST Elevasi
(STEMI) tapi ada juga yang (NSTEMI), nih kita belajar yang ada ST elevasi
nya yuukkksss :D sebenarnya banyak kasus yg menunjukkan ST elevasi dan
depresi kayak hiperkalemia, hipokalsemia dll.
a) ST Elevasi pada Infark Miokard ( lihat panah merah nya yaa )
b) ST depresi biasanya pada iskemik/Penyakit Jantung Koroner