Cateterização de Vasos Umbilicais. Procedimento invasivo cujo objetivo é o de estabelecer uma linha de acesso à corrente sangüínea. Finalidades : infusão

Cateterização de Vasos Umbilicais

Cateterização de Vasos Umbilicais

Procedimento invasivo cujo objetivo é o de estabelecer uma linha de acesso à corrente sangüínea.

Finalidades : infusão de líquidos, monitorizações, intervenções cardíacas, infusão de drogas, trocas sangüíneas, entre outras.

Ainda é a principal via de escolha para acesso vascular na sala de parto e no período neonatal imediato.

Canulização da Artéria Umbilical


Indicações

Colheitas freqüentes de amostras

sangüíneas para exames gasométricos;

Monitorização contínua da pressão sangüínea;

Infusão de soluções;

Exsangüineotransfusão.


Material Necessário

Campos cirúrgicos; cateter arterial umbilical (3,5 French (F)

para lactentes menores de 1200 g e 5, 0 F para RN maior

1200g); gaze 4 x 4; solução anti-séptica; torneira de três

vias (tree-way), pinças hemostáticas, fitas adesivas para

fixação umbilical, fios de sutura com agulha pequena

curva, seringas, solução de heparina em soro fisiológico

(1u/1ml), lidocaina 2% sem adrenalina, luvas estéreis,

máscaras e capotes.


TécnicaPosição da criança : decúbito dorsal e devidamente

imobilizada. Deve estar aquecida adequadamente, ou

sob fonte de calor ou envolta em algodão ortopédico e

crepom.

Mensurar devidamente a distância ombro/umbigo ou

a medida corporal total, para o cálculo do tamanho do

cateter a ser inserido. 2/3 da distância ombro/umbigo

geralmente é apropriada.


TécnicaColocar capote, máscara e luvas, após escovação das

mãos.Checar todo o equipamento necessário. Colocar

solução de heparina na seringa, obedecendo a proporção de 1u/1ml de SF. Conectar a seringa com a solução ao tree-way e ao cateter e retirar todo o ar injetando a solução em seu interior.

Solicitar ao assistente que levante o coto umbilical e praticar uma boa assepsia com solução anti-séptica, não só no umbigo, como na parede abdominal, com movimentos circulares.


TécnicaColocar os campos no umbigo. Amarrar a base do

umbigo com um fio, dando um nó simples (previne o

sangramento durante a passagem do cateter). O

cordão é cortado horizontalmente 0,5 a 1 cm da base.

Caso exista sangramento o nó pode ser apertado.

Limpar com uma gaze o sangue proveniente do corte e identificar os vasos umbilicais : uma veia, com paredes finas e elíptica e as artérias, com paredes grossas e arredondadas.


Segurar com uma das mãos ou com uma pinça hemostática o coto umbilical, fazendo um leve eversão de sua face. Evitar de pinçar o vaso.

Introduzir um estilete oftalmológico na luz da artéria, com leves movimentos circulares até atingir uma distância de 0,5 cm.

Manter o estilete na luz por 30 segundos e depois retirá-lo. Repetir esse movimento até que a artéria esteja suficientemente dilatada, o suficiente para aceitar o cateter.

Técnica


Segurar o cateter 1 cm da extremidade com uma pinça ou com polegar/indicador e inserir na luz da artéria. Aplicar uma delicada pressão, com movimentos rotatórios, para avançar o cateter a distância necessária.

Aspirar sangue e introduzi-lo novamente para atestar a posição intra-luminal do cateter.

Técnica


A fixação do cateter deve ser realizada com a formação de uma “bolsa” ao redor da geleia. Também pode ser realizada uma fixação simples. De preferência, antes da fixação, a posição do cateter deve ser checada com RX.

Nenhuma fixação deve permanecer caso esteja comprimindo a pele ao redor do

umbigo, pelo risco de necrose.

Técnica


Posições possíveis

Posição Alta - entre a 6 a

e a 9 a vértebras

torácicas.

Posição Baixa - entre a

3a e 4 a vértebras

lombares.


Posições

A localização baixa tem uma maior incidência de vasoespasmo, comparada com a posição alta. A freqüência de hipertensão é similar nas duas posições.

Complicações tromboembólicas para intestino e rins é superior na posição alta, embora alguns estudos mostrem uma ocorrência grande também na posição inferior.


Posições Nunca avançar um cateter para posição alta, após ter

permanecido em posição baixa por algum tempo (risco de

infecção). O cateter deve ser retirado e um outro introduzido.

O cálculo do tamanho do cateter a ser introduzido é feito de

várias formas. Pode ser calculado pela distância

ombro/umbigo, tamanho total corporal e pelo peso do RN.

Foram desenvolvidos gráficos em cima desses parâmetros,

que devem ser consultados, quando necessários.


Linha Umbilical

Distância Distância Inserção Cateter (cm)

Ombro Posição Baixa Posição Alta Linha Venosa

Umbigo (cm) Artéria Umbilical Artéria Umbilical Umbilical

9 5.0 9.0 5.7

10 5.5 10.5 6.5

11 6.3 11.5 7.2

12 7.0 13.0 8.0

13 7.8 14.0 8.5

14 8.5 15.0 9.5

15 9.3 16.5 10.0

16 10.0 17.5 10.5

17 11.0 19.0 11.5

18 12.0 20.0 12.5

Posições


Posições Shukla & Ferrara (Am J Dis Child 140:786-788, 1986) estabeleceram, em

função do peso, gráficos e fórmulas para a instalação do cateter umbilical em RN :

arterial umbilical : ponta localizada entre T6 e T10

veia umbilical : ponta com posicionamento acima do diafragma, na veia cava inferior perto ou no átrio direito.

Equações : artéria umbilical : 2,5 x peso + 9,7

veia umbilical : 1,5 x peso + 5,6onde o peso é expresso em kg e o tamanho em centímetros


Problemas na Passagem do cateter

Resistência 2 a 3 cm da penetração : soltar o laço na base do coto umbilical, dilatar a artéria, aplicando uma gentil pressão por 30 a 60 segundos e, logo após, injetar 0,1 a 0,2 ml de lidocaína sem epinefrina para relaxar o vasoespasmo.

Resistência 5 a 8 cm da penetração : é devida ao contorno do vaso ao redor da bexiga; aplicar um pressão suave durante 30 a 60 segundos, além de poder usar a solução com lidocaína.



Falso Pertuito : teremos a sensação de um estalido, associado a não progressão do cateter e ao não refluxo de sangue. A técnica do duplo cateter pode ser utilizada (o cateter é passado para ocupar a área do falso trajeto; um outro

cateter é passado até que haja êxito na penetração) ou a outra artéria pode ser

acessada.



Penetração na Artéria Ilíaca : deve ser retirado e

reintroduzido; a técnica do duplo cateter ou a outra

artéria podem ser utilizadas.

Cateter Dobrado ou em um Ramo da Aorta : o cateter é

tracionado para gerar a desobstrução e, então colocado

em uma posição baixa. Esse problema ocorre quando se

utiliza um cateter pequeno para a criança. Se o cateter

não desdobrar deve ser removido.


Remoção do CateterDeve ser realizada vagarosamente de forma a levar

alguns minutos, com o intuito de se evitar um espasmo

arterial. A infusão de fluidos deve ser descontinuada

durante a remoção. Se houver sangramento aplicar uma

pressão sobre o cordão. Quando o cordão é longo, pode

ser utilizada uma pinça hemostática e permanecer nesse

estado durante alguns minutos. Remover as suturas

quando da retirada do cateter.


Complicações

vasoespasmo causando palidez intensa de um

membro inferior ou nádega é a mais comum das

complicações. O vasoespasmo é resolvido

aquecendo a perna contra-lateral. Caso não

exista a melhora, o cateter deverá ser removido.

perfuração vascular - necessita de intervenção cirúrgica.


Complicações

trombose e acidentes embólicos são riscos em

potencial. Trombose de aorta é a mais grave já

descrita. Embolismo causando perda de uma

das extremidades, infarto de dedos ou pés e

infarto de vários órgãos são descritos.


Complicações

hemorragia por perfuração vascular, disconecções acidentais, saída acidental do cateter, quebra do cateter podem gerar a necessidade de transfusões.

infecção e enterocolite necrozante usualmente

requerem a retirada do cateter.


Complicações

hipertensão arterial pode se desenvolver se a ponta do cateter estiver próxima à origem da artéria renal.

outras complicações mais raras : perfuração peritonial, hipoglicemia quando o cateter está localizado em posição oposta ao eixo celíaco, falso aneurisma, embolismo aéreo, paralisia de nervo ciático e secção de uma onfalocele.

Canulização da Veia Umbilical

Canulização de Veia Umbilical

Indicações

Acesso intravenoso para ressuscitação hídrica ou medicamentosa em situações de emergência.

Acesso por período de tempo indeterminado em RN de muito baixo peso ao nascer.

Monitorização da pressão venosa central.

Exsangüineotransfusão.

Introdução de balão para septostomia atrial.


Material Necessário

É basicamente o mesmo da canulização arterial, sendo que o tamanho dos cateteres é de 5F para uma criança abaixo 3,5kg e 8F para crianças acima de 3,5kg.


Cálculo do Tamanho do Cateter Em situações de emergência e para EXT, o cateter é

introduzido o suficiente para que exista um bom fluxo

sangüíneo. Geralmente 4 a 5 cm da base do umbigo são o

suficiente para um fluxo adequado. Nessa posição a ponta do

cateter permanece abaixo da origem da veia porta. Deve ser

removido tão rápido quanto for possível ou colocado um novo

cateter, caso haja necessidade de uma maior permanência.

Quando a indicação justifica uma longa permanência, o cateter

deve ser passado pelo ducto venoso até que atinja a veia cava

inferior.


TécnicaO preparo é o mesmo da canulização da artéria. A veia é

identificada por ter a parede mais fina e elíptica e ser

maior que as artérias.

Remover coágulos com a pinça. O cateter deve estar

preenchido com solução heparinizada antes da

introdução no vaso. Após esses cuidados deve ser

introduzido até o ponto desejado.


Se houver uma resistência 2 a 3 cm, o cordão deve ser puxado caudalmente. Essa movimentação gera uma retificação dos tortuosos vasos, facilitando a penetração do cateter. Se não houver refluxo após uma penetração de 2 a 3 cm, pode existir um coágulo. Uma leve sucção com seringa deve ser aplicada, enquanto o cateter é retirado. Essa manobra facilita a saída do coágulo. O cateter, então, deve ser reinserido.

Técnica


TécnicaSe o cateter encontra uma resistência ou

apresenta um movimento retrógrado antes da chegada a marca, deve ter se localizado em sistema porta. Deve ser puxado, rodado e reintroduzido para uma nova tentativa de passagem pelo ducto venoso. Força excessiva nunca deve ser realizada para inseri-lo em posição correta.


Técnica

É fixado com ponto em “bolsa” com a utilização de um fio 4-0 para sutura na geleia de Wharton. Antes da fixação, se possível, realizar um RX para visualizar o posicionamento da posta do cateter. Deve estar localizada entre 8 a e 11 a vértebras torácicas, logo acima do diafragma.


TécnicaNunca deve ser introduzido aberto, digo, em

contato atmosférico, em função da possibilidade de embolismo aéreo.

Se o cateter estiver em uma posição abaixo da que estava estipulada, deve ser removido e uma nova cânula deve ser introduzida. Nunca avançar um cateter já posicionado em função do risco de infecção.


Técnica

A técnica de retirada é a mesma utilizada

na artéria. Se ocorrer sangramento, uma

leve pressão deve ser exercida no local.


Complicações

Infecções generalizadas ou localizadas em

função de longas permanências;

Mal posicionamento em sistema porta pode

causar necrose hepática e enterocolite

necrozante. Quando localizado no coração pode

causar efusão pericárdica, tamponamento

cardíaco, arritmias e endocardites;


Complicações Trombose da veia umbilical e do sistema portal

podem culminar em embolismo pulmonar e hipertensão do sistema porta. Embolias sistêmicas como para rins, fígado e cérebro podem ocorrer quando a ponta do cateter está localizada em átrio esquerdo;

Perfuração do cólon logo após exsangüineotransfusão já foi descrita.

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Cateterização de Vasos Umbilicais. Procedimento invasivo cujo objetivo é o de estabelecer uma linha de acesso à corrente sangüínea. Finalidades : infusão