Cateterizarea Venoasa

Cateterizarea venoasAbordul venos perifericPuncia venoas periferic este o manoper elementar pe care orice medic, indiferent de specialitate i orice asistent medical trebuie s i-o nsueasc.

Abordul venos periferic poate s aib dou scopuri:

recoltarea de snge;

administrarea de medicamente sau soluii perfuzabile.

Cnd este necesar un abord venos de scurt durat (recoltarea de snge), acesta se poate realiza cu ajutorul unui ac dup care acul este retras.

Dac este necesar un abord venos mai ndelungat acesta se va realiza prin montarea unui cateter venos periferic (CVP): canul de plastic cu mandren metalic care va fi retras dup ptrunderea n ven, rmnnd pe loc doar canula de plastic, canul care poate fi meninut chiar i 2-3 zile n anumite condiii (n funcie de calitatea canulei: PVC, teflon, poliuretan) (Fig.1).

CVP pot fi de diferite dimensiuni existnd un cod de culoare n funcie de grosimea cateterului. Dimensiunea canulei care urmeaz a fi montat va fi corespunztoare calibrului venei.

Cel mai frecvent abord este la nivelul membrelor superioare. Abordul la nivelul membrelor inferioare este utilizat n special la copil i mai rar la adult datorit riscului de tromboflebit.

Un abord deloc de neglijat i extrem de util n urgen cnd nu se reuete canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare externe. Poziia Trendelenburg crescnd presiunea venoas n teritoriul cav superior permite o mai bun vizualizare a venelor jugulare externe (jugularele devin turgescente).

La nou-nscut abordul venos periferic se poate face uor la nivelul venelor epicraniene. De asemenea n urgen abordul intraosos la nivelul tibiei poate fi folosit pentru resuscitare volemic pn la montarea unui CVP.

Fig.1. Cateterul venos periferic (CVP)a. Materiale necesare pentru puncia venoas periferic:

tampoane sterile cu alcool sanitar;

garou;

ac de puncie sau CVP, sterile;

benzi adezive pentru fixarea canulei;

ser heparinat pentru splarea cateterului (10-20 ui heparin/ml ser fiziologic).

b. Tehnica punciei venoase periferice

pacientul va fi poziionat n decubit dorsal;

medicul va fi echipat cu mnui sterile;

membrul ce urmeaz a fi puncionat va fi poziionat decliv (gravitaia va accentua staza venoas);

se aplic garoul aproape de locul punciei. Plasarea garoului la distan face ca patul venos n care se adun sngele s fie mai mare i implicit venele care urmeaz a fi puncionate vor fi mai puin umplute. Garoul va fi strns n aa fel nct va fi ntrerupt doar circulaia venoas nu i cea arterial (oprirea circulaiei arteriale va face dificil umplerea venoas).

dup plasarea garoului pacientul este rugat s nchid i s deschid pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creterea fluxului sanguin n membrul respectiv cu o mai bun vizualizare a venelor;

se identific vena ce urmeaz a fi puncionat;

se dezinfecteaz zona pe o suprafa larg cu alcool;

se fixeaz pielea sub nivelul locului de puncie cu policele minii stngi;

se ia acul sau CVP n mna dreapt fr a atinge cu mna sau cu obiectele din jur zona care urmeaz a fi introdus n ven. Se ptrunde prin piele la un unghi de 10o-15o pn n ven dup care naintm cu acul sau CVP de-a lungul venei (Fig.2);Fig.2. Tehnica montriiCVP n cazul n care montm un CVP pentru a evita strpungerea vasului dup ce vrful CVP a ajuns intravascular, fapt marcat de apariia unei picturi de snge la captul transparent al mandrenului, acesta va fi meninut pe loc mpingndu-se n continuare n ven doar canula de plastic prin culisare pe mandren. Dup ce canula de plastic a fost introdus n totalitate intravenos se desface garoul, mandrenul metalic Fig.3. Fixarea CVP

va fi retras cu o mn, n timp ce mna cealalt va comprima vena pe canul pentru a evita extravazarea de snge. Se spal canula cu ser heparinat dup care se ataeaz cpcelul, trusa de perfuzie sau seringa cu medicaia care trebuie administrat.

Fixarea CVP se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data i ora la care a fost montat canula (Fig.3).

c. ntreinerea unui cateter venos periferic

zona n care este montat cateterul va fi frecvent inspectat pentru a observa eventual apariia inflamaiei (flebita) care necesit extragerea imediat a cateterului;

dup terminarea administrrii medicaiei sau soluiilor perfuzabile pe cateter acesta va fi splat cu ser heparinat i nchis;

un cateter nefolosit se va spla cel puin de dou ori pe zi cu ser heparinat;

murdrirea leucoplastului cu snge sau udarea lui cu soluii perfuzabile face obligatorie schimbarea lui.

d. Montarea unei truse de perfuzie (Fig.4) se face n condiii de maxim sterilitate;

se desface trusa de perfuzie steril;

se nchide dispozitivul de reglare a vitezei de picurare;

se introduce n dopul flaconului sau n punga de perfuzie trocarul camerei de picurare. Dac flaconul este din sticl, lng trocarul trusei de perfuzie se introduce i un ac pentru aer.

se umple jumtate din camera de picurare prin exercitarea unei presiuni asupra acesteia;

se deschide dispozitivul de reglare a vitezei de picurare i se umple trusa de perfuzie cu soluia perfuzabil avnd grij s se elimine tot aerul de pe tub. Se nchide dispozitivul de reglare a picturilor, se conecteaz la cateter dup care se deschide dispozitivul de reglare a picturilor la ritmul dorit;

camera de picurare are incorporat un filtru care mpiedic particulele de cauciuc care se pot desprinde din dopul flaconului la introducerea trocarului trusei s ajung intravascular. Trusele prin care se administreaz soluii cristaloide sau coloide (trusele de perfuzie) sunt diferite de trusele prin care se administreaz snge sau produi de snge (truse de transfuzie), diferena const n filtrele specializate pentru administrarea de snge i produi de snge.Fig.4. Trusa de perfuzieCateterizarea unei vene centrale

Spre deosebire de cateterizarea unei vene periferice, pentru realizarea acestei manopere este necesar personal specializat.

Cele mai comune aborduri sunt: vena jugular intern, vena subclavie i vena femural.

Montarea unui cateter ntr-o ven central se va face obligatoriu n condiii de sterilitate absolut (altfel exist riscul s apar infecia de cateter sau chiar endocardita.

Materiale necesare

echipament steril: mnui, masc facial, bonet i halat pentru persoana care urmeaz s efectueze manopera de montare a cateterului;

soluii dezinfectante, alcool iodat 1%, povidone iodine 10% sau clorhexidin 2%;

comprese, cmpuri sterile;

pens i portac sterile;

ac i a steril pentru fixarea cateterului;

anestezic local: xilin 1% + sering 5 ml i ac pentru infiltraie;

trus cateter venos central (Fig. 5) care conine:

sering de 5 ml;

ac de puncie venoas central sau canul venoas cu mandren metalic;

ghid Seldinger n J;

dilatator;

cateter cu 1, 2, 3 sau mai multe lumene;

sistem de fixare a cateterului la piele;

sistem transparent de pansare a cateterului.

Fig.5. Trusa cateter venos centralCateterizarea venei jugulare interne

Se poate realiza att pe partea dreapt, ct i pe partea stng a pacientului. Vom

prezenta n cele ce urmeaz tehnica punciei venei jugulare interne prin abord anterior (fa de muchiul sternocleidomastoidian), nalt (la nivelul cartilajului cricoid).

1. Pregtirea pacientului

se informeaz pacientul despre manopera ce urmeaz a fi efectuat;

se monitorizeaz ECG + pulsoximetrie;

se administreaz oxigen pe masca facial;

se poziioneaz pacientul n decubit dorsal, cu membrele superioare ntinse pe lng corp, n poziie Trendelenburg cu un sul sub umeri cu capul n hiperextensie i foarte uor rotat n partea opus locului de puncie. Poziia Trendelenburg determin creterea presiunii venoase n teritoriul cav superior i creterea astfel a calibrului vaselor la acest nivel.

2. Medicul care urmeaz s efectueze manopera se va echipa steril.

3. Se pregtete cmpul larg cu soluie dezinfectant de 3 ori.

4. Se izoleaz zona care urmeaz a fi puncionat cu comprese sterile astfel nct s realizm un cmp steril cu o raz de cel puin 40 cm n jurul locului de puncie.

5. Se palpeaz artera carotid cu o mna stng i se infiltreaz anestezic local lateral de aceasta, la nivelul liniei orizontale care trece prin cartilajul cricoid.

6. Se introduce apoi, aspirnd continuu, acul de puncie venos central ataat la o sering de 5 ml, imediat lateral de artera carotid, sub un unghi de 45o la planul pielii. Direcia acului este antero-posterior, din median spre lateral i de sus n jos orientat spre mamelonul de aceeai parte (Fig. 6).

7. n momentul n care aspirm snge, se detaeaz seringa de la ac, acul meninndu-se pe loc nemicat, se introduce ghidul J pe ac cu urmrirea continu a traseului ECG. Apariia extrasistolelor ventriculare pe monitorul ECG se datoreaz excitrii pe care o poate realiza ghidul la nivelul endocardului, extrasistole care dispar odat cu retragerea 2-3 cm a ghidului.

8. Dup plasarea ghidului acul de puncie se retrage pe ghid. Se introduce apoi pe ghid, prin micri de rotaie i culisare, dilatatorul care are un calibru superior acului de puncie i care va realiza un traiect de la tegument pn la nivelul vasului, facilitnd astfel ptrunderea cateterului, care spre deosebire de ghid este mai puin rigid i mai flexibil.

9. Dup ce se scoate dilatatorul de pe ghid se introduce apoi cateterul tot prin micri de rotaie i culisare pe ghid.

10. Ghidul va fi retras. De pe porturile cateterului se va aspira aerul i vor fi splate cu ser heparinat.

11. Cateterul va fi fixat cu ac i a cu ajutorul dispozitivului de fixare la 12-15 cm la piele, i pansat apoi steril (Fig.7).

Fig.6. Puncia venei jugulare interne prin

Fig.7. Fixarea cateterului venos centralabord anterior (repere anatomice)

Cateterizarea venei subclaviculare (abordul subclavicular)

Pregtirea pacientului se face similar ca i pentru cateterizarea venei jugulare interne.

Poziia pacientului va fi de asemenea n Trendelenburg, cu capul rotat n direcie opus cu membrele superioare ntinse pe lng corp.

Echiparea medicului, pregtirea cmpului i izolarea zonei ce urmeaz a fi puncionat se face la fel ca i n cazul venei jugulare interne.

Fig.8. Puncia venei subclaviculare prin abord subclavicularPuncionarea se face la unirea treimii mijlocii a claviculei cu treimea lateral sau la unirea treimii mediale cu treimea mijlocie dup infiltraie cu xilin 1% la nivelul locului de puncie. Acul de puncie introdus la 15o de planul tegumentului, va fi naintat tangent la faa inferioar a claviculei, aspirnd continuu i orientat dinspre anterior spre posterior i dinspre lateral spre medial n direcia incizurii sternale (Fig.8). Apariia sngelui n sering confirm poziia intravascular, montarea cateterului se va face prin tehnica Seldinger descris anterior la cateterizarea venei jugulare interne.

Cateterizarea venei femurale

Poziionarea pacientului va fi n poziie anti-Trendelenburg.

Pregtirea pacientului i tehnica Seldinger este similar cu cea descris anterior.

Puncia venoas se face medial de artera femural la 1-2 cm sub arcada crural dup anestezie local prealabil. Se ptrunde la 45o prin tegument cu acul direcionat antero-posterior, de jos n sus i din lateral spre median pn la apariia de snge n sering la aspiraie, dup care montarea cateterului se va face conform tehnicii Seldinger descrise deja.

Meninerea unui cateter venos central (CVC)

CVC se panseaz zilnic steril;

orice manipulare (recoltare de snge, administrare de soluii perfuzabile sau medicamente, msurare de presiune venos central) la nivelul porturilor cateterului se va face n condiii de maxim sterilitate;

pentru a putea utiliza mai uor i n condiii de securitate porturile CVC la nivelul acestora se vor monta prelungitoare i robinei cu 3 ci (Fig.9):

prelungitorul este un tub lung de plastic care poate fi conectat ntre CVC i trusa de perfuzie, pacientul are astfel posibilitatea s se mobilizeze fr riscul de a-i extrage accidental cateterul,

robinetul cu 3 ci este un sistem care are dou ci de intrare i una de ieire, oferind posibilitatea administrrii concomitente a dou soluii perfuzabile n acelai timp pe un singur port de cateter. De asemenea are un dispozitiv care permite nchiderea separat a fiecrei ci sau concomitent a tuturor celor 3 ci fapt ce permite manipularea n condiii de siguran a porturilor cateterului, ataarea i detaarea diferitelor soluii perfuzabile putndu-se astfel realiza fr riscul de refluare a sngelui sau de apariie a emboliei gazoase (embolia gazoas poate s apar n cazul n care portul cateterului este lsat deschis, pacientul este aezat astfel nct cordul s fie situat decliv fa de cateter fapt ce va duce la aspiraia aerului de pe cateter).

trusele de perfuzie, prelungitoarele i robineii care se ataeaz la porturile CVC vor fi schimbate zilnic;

dup terminarea tratamentului perfuzabil nainte de nchiderea porturilor CVC acestea vor fi splate cu ser heparinat, deasemenea porturile care nu sunt utilizate i rmn nchise se vor spla cu ser heparinat de dou ori pe zi.

orice semn de infecie la nivelul locului de inserie al cateterului ne oblig la extragerea acestuia i nsmnarea vrfului de cateter.

Fig.9. Prelungitorul i robinetul cu 3 ciMsurarea presiunii venos centrale (PVC)

PVC reprezint presiunea intravascular n vasele mari toracice la jonciunea dintre

vena cav superioar i atriul drept, msurat relativ la presiunea atmosferic i estimeaz presiunea n atriul drept. PVC este utilizat pentru evaluarea presarcinii i astfel a statusului volemic al pacientului. Este mai important nregistrarea repatat n timp, n paralel cu modificrile de volum, o singur determinare oferind o informaie limitat. PVC este o msurtoare dinamic nregistrat nainte, n timpul i dup administrarea de fluide. Lichidele se administreaz n prize de 100-250 ml de cristaloid sau coloid (administrare rapid pe o canul venoas periferic larg). Dac PVC nu crete dup aceast administrare rapid nseamn c pacientul este hipovolemic. Dac este o cretere important de PVC, pacientul are o relativ ncrcare lichidian (mai probabil prin contractilitate miocardic sczut). Dac creterea este temporar i PVC revine la valoarea iniial, pacientul este izovolemic.Msurarea se face cu pacientul aezat n decubit dorsal cu patul aezat n poziie orizontal. Principiul const n msurarea nlimii coloanei de lichid (ser fiziologic) ntr-un tub care este ataat la cateterul venos central (CVC), dup ce s-a realizat un echilibru ntre presiunea cav superioar i nlimea coloanei de lichid (aflat la presiune atmosferic). Nivelul de la care se face msurtoarea este linia axilar medie, considerat ca fiind la nivelul atriului drept. Valoarea medie a PVC este msurat cu pacientul n expir. Valori normale 0-10 cmH2O. n respiraie spontan la un individ sntos isovolemic pot fi vzute valori negative n inspir.

La ora actual se folosesc traductoare de presiune ce msoar PVC n mmHg (1 mmHg = 1,3 cmH2O) afind pe monitor alturi de valoarea PVC i curba de PVC. Traductorul de presiune conectat la portul cateterului central va transforma energia mecanic detectat n impuls electric, care va fi transmis i afiat pe ecranul monitorului att sub form grafic (curb) ct i cifric (valoarea PVC n mmHg).

nainte de msurarea PVC este absolut necesar s ne asigurm c CVC-ul este corect poziionat n vena cav superioar i permeabil. Dac msurarea PVC nu se face corect putem avea valori eronate: (poziionare incorect a pacientului, poziionare incorect a cateterului, ocluzia portului cateterului, infuzia rapid de lichide pe un alt port al cateterului, hipovolemia poate produce o pliere a vasului pe canula venoas cu rezultate fals pozitive). Deasemenea exist o serie de factori care pot modifica valoarea PVC: o pot crete sau o pot scdea.a. Factori ce cresc PVC orice cretere de presiune intratoracic:

respiraie (manevra Valsalva);

ventilaie cu presiune intermitent pozitiv;

presiune end-expiratorie pozitiv;

pneumotorax sub presiune.

complian ventricular dreapt afectat prin:

patologie miocardic;

patologie pericardic;

tamponad.

factori vasculari:

vasoconstricie;

ncrcare volemic.

patologie de valv tricuspid:

stenoz sau insuficien.

factori ce produc o cretere cronic de PVC:

disfuncia de ventricul drept;

obstrucia cronic de ven cav superioar (compresiune intratoracic);

hipertensiune pulmonar;

boli cronice pulmonare.

b. Factori ce scad PVC hipovolemie;

venodilataie;

poziia pacientului n raport cu nivelul de referin al transductorului de presiune.

Lund n calcul toi aceti factori constatm c la pacientul critic PVC nu ne va da o perspectiv exact asupra statusului su volemic. Probabil c este o evaluare bun pentru pacientul non-critic, PVC corelndu-se foarte bine cu ncrcarea ventricular dreapt i cu ntoarcerea venoas.

Puncia arterial

Puncia arterial poate avea ca scop recoltarea unei probe de snge arterial pentru determinarea gazelor sanguine sau montarea unui cateter arterial care s permit att recoltarea repetat a gazometriei ct i monitorizarea invaziv (sngernd) a tensiunii arteriale (TA) prin conectarea cateterului arterial la un traductor de presiune. Comparativ cu monitorizarea TA neinvaziv (pe manet) monitorizarea sngernd a TA este continu, pe monitor vom avea afiat n orice moment curba de presiune arterial i valoarea TA medii n mmHg.

Pentru montarea cateterului arterial se prefer artera radial a minii nedominante, dup evaluarea n prealabil a circulaiei la nivelul minii cu ajutorul testului Allen.

Vascularizaia minii este asigurat att de artera radial ct i de cea ulnar care mpreun formeaz la nivelul minii arcada palmar. n situaia n care apare tromboza arterei radiale cateterizate (complicaie rar dar posibil) vascularizaia minii se va realiza de ctre artera ulnar prin intermediul arcadei palmare.

Testul Allen const n exanghinarea minii prin nchiderea pumnului urmat de comprimarea simultan a arterelor radial i ulnar. O circulaie bun se evideniaz prin recolorarea policelui n mai puin de 5 secunde de la decomprimarea arterei ulnare (artera radial meninndu-se comprimat).

O atenie deosebit trebuie s acordm ntreinerii cateterului arterial care va fi inspectat frecvent, att el, ct i tegumentul distal de cateter pentru a putea depista precoce apariia unei eventuale zone de ischemie. Se vor face splri repetate la nivelul cateterului cu soluie de splare (ser fiziologic heparinat) care va fi complet debulizat orice mic bul de aer putnd produce embolie n periferie i n consecin ischemierea zonei respective. Pe cateterul arterial nu se va administra nici un alt preparat n afar de soluia de splare deoarece apare iritaia endarterei urmat apoi de tromboz.

Bibliografie:1. Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR. Critical Care (3rd ed), Lippincott-Raven Publishers 1997.

2. Fink MP, Abraham E, Vincent JL, Kochanek P. Textbook of Critical Care (5th ed), Elsevier, 2006.3. Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine (5th ed), Lippincott Williams & Wilkins, 2003.