MOTIVATIELa nivel mondial 10-33% din femeile adulte i 10-20% din brbai au Insuficien Venoas Cronic. n statele europene prevalena este chiar mai mare de 20 pn la 50%.n Romania studii epidemiologice recente cu relevan naional au artat o prevalen a IVC de 32%.MOTTO: Ingrijirea medicala este o arta. Deci necesita devotement exclusiv, pregatire temeinica, ca orice pictor sau sculptor. Ce este mai mult sa ai de-a face cu organismul viu templul duhului lui Dumnezeu

Florence NIGHTINGALE

CAPITOLUL I ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI VENOS AL MEMBRELOR INFERIOARE

Schematic , venele membrului inferior pot fi grupate in doua sisteme : unul superficial si altul profound , reunite prin numeroase anastomoze. Sistemul profund:- este format din venele omonime arterelor.- are doua vene pentru fiecare artera, exceptie fac venele poplitee si femurala- venele profunde: - arcul venos plantar- vene tibiale posterioare- vene tibiale anterioare- vena poplitee - vena femurala - sunt sustinute si inconjurate de masa muschilor cu rol important in circulatia de reintoarcere.- are un rol important in circulatia membrului inferior, deoarece dreneaza aproximativ 80 % din sangele venos.Sistemul superficial:( Fig.1)- este format din venele: - safena interna - safena externa

Daca nu este sustinut de tesuturile din jur si este privat de actiunea contractilor musculare, sistemul venossafen, poate suferi dilatari considerabile, iar circulatia sangelui se va face contra gravitatiei.Originea venelor safene:La nivelul fetei dorsale a piciorului se afla o retea venoasa superficiala situate in jurul unui arc venos. Acesta este continuat prin doua vene marginale (vena marginala mediana si vena marginala laterala) spre maleole dispuse pe dosul piciorului.Vena marginala laterala, devine safena externa, ocolind posterior maleola de aceias parte.Vena marginala mediala, se continua in vena safena interna, dupa ce trece inaintea maleolei mediale. VENA SAFENA INTERNA:Este cea mai lunga vena a corpului.Traiect: urca pe fata mediala a gambei, de la marginea anterioara a maleolei mediale, ocoleste condilul femural pe dinapoi ajungand la coapsa; aici urca in afara spre fata antero-mediala a radacinii coapsei si inainte,la 4 cm sub nivelul ligamentului inghinal,formeaza o curbura cu convexitatea in jos,numita crosa safenei interne ce trece prin hiatul safen in profunzime, varsandu-se in vena femurala.Vena safena interna colecteaza un numar mare de ramuri colaterale ce au dispozitie extrem de variata.Pe parcursul sau, vena este intalnita de :- nervul safen accesoriu (la nivelul gambei)- musculo-cutanatul extern (la nivelul genunchiului)- multiple vase si ganglioni limfatici, la nivelul crosei.Vena safena interna prezinta pe toata intinderea ei, un numar variabil de valvule (10-30) care asigura fluxul sanguin unidirectional si circulatia antigravitationala, ultima valvula gasindu-se la varsarea ei in vena femurala. VENA SAFENA EXTERNA:Origine: - ia nastere inapoia maleolei laterale.Traiect: - urca pe fata posterioara a gambei in subcutisul acesteia.Formeaza o crosa (crosa venei safene externe), la nivelul intertliniei articultiei genunchiului,perforand lama profunda a dedublarii, si devenind pofunda se deschide in vena poplitee.Colateralele venei safene externe, provin de pe si fata postero-laterala a gambei si de pe planta.Colateralele anastomotice cu vena safena interna sunt numeroase pe gamba, sangele circulind in acestea in directia venei safene interne. Venele perforante:Realizeaza intre venele profunde si trunchiul safen principal o legatura 1directa, acestea au o dispozitie constanta si contin la locul de deschidere in venele profunde , valvule ostiale, astfel este asigurata trecerea sangelui de la suprafata spre profunzime. Venele comunicante:Realizeaza intre ramurile colaterale ale venelor safene si colaterale venoase profunde o conexiune; aceste sunt inconstante ca dispozitie si numar.Prin intermediul venelor din muschi, aceste vene se anastomozeaza direct cu reteaua profunda . Trunchiul emisar al acestor doua sisteme este vena femurala care se continua cu vena iliaca externa.

Sistemul superficial este format din colectori venosi situati in tesutul hipodermic si care se grupeaza in jurul a doua trunchiuri principale: vena safena interna si vena safena externa.Sistemul venos profound este format din colectori venosi , bogat anastomozati intre ei , care trec prin interstitiile musculare impreuna cu arterele omonime. Ei se grupeaza cate doi sau trei de fiecare artera , in afara de femurala si poplitee , in general unice. Intre cele doua sisteme venoase , superficial si profound se interpune sistemul de vene perforante. Sistematizarea venelor membrelor inferioare intr-un sistem superficial si unul profound, separate de stratul aponevrotic si unite printr-un sistem intermediar corespunde in cea mai mare masura , atata necesitatilor de ordin morfo-functional , cat si celor de ordin patologic.

Venele membrelor inferioare sunt prevazute cu un aparat valvular bine reprezentat, dispus de-a lungul trunchiurilor venoase ( valvulele axiale) si lanivelul orificiilor de confluenta ( valvulele ostiale).

Pe langa deosebirile de situatie si traiect cele doua sisteme venoase, superficial si profound prezinta caractere morfologice particulare, cu importanta deosebita in patologia venoasa. Venele profunde au o buna sustinere in jur , fiind continute intr-un spatiu relative inextensibil dintre fascie si scheletul osos si sunt inconjurate de muschi, spre deosebire de venele superficiale care au o sustinere slaba datorita sistuatiei lor in hipoderm.Circulatia venoasa indeplineste doua mari functii: asigurarea transportului sangelui de la periferie spre inima si functia de rezervor sangvin.

Peretii venelor sunt subtiri , elastice si prevazuti in general cu un numar redus de fibre musculare ,fiind astfel adecvati pentru functia de depozitare.

Deplasarea sangelui venos de la tesuturi spre inima se face gratie urmatorilor factori : contractile musculare , actiunea valvulelor venoase , pulsatiile arteriale , aspiratia toracica, aspiratia cardiaca si vasomotricitatea.Circulatia venoasa a membrelor inferioare in ortostatism intampina dificultati datorita situatiei sale declive fata de cord. Factorul negativ cel mai important este forta gravitatiei la care se asociaza presiunea abdominala si rezistenta data de vascozitatea sangelui in venele mici.

In conditii normale factorii favorizanti contracareaza actiunea factorilor negative si sangele este propulsat spre cord. Factorul favorizant cel mai eficient este pompa musculo-venoasa ( inima periferica ) , care actioneaza prin jocul dintre contractiile musculare ce determina sensul gradientului de presiuni si aparatul valvular care imprima curgerea unidirectionala spre cord.Dispozitia si continenta valvulelor axiale si ostiale conditioneaza circulatia venoasa in sens centripet , dinspre suprafata inspre profunzime si de la periferie la cord , factorul determinant fiind gradientul de presiune.

Sistemul venos profund este calea principala a reintoarcerii venoase asigurand transportul a 80-90% din masa sangvina globala a membrului inferior in timp ce prin sistemul venos superficial se reintoarce numai o cantitate de 10-20%.

Patologia venelor , prin frecventa si problemele deosebite de interpretare fiziopatologica , de diagnostic si tratament continua sa fie o problema de permanenta actualitate , pe larg dezbatuta in literatura de specialitate moderna.Problema are un caracter medico-social cu totul deosebit avand in vedere frecventa mare a insuficientei venoase cronice care ridica probleme dificile de prevenire si tratament si care se caracterizeaza printr-un procent ridiact de invaliditate.Achizitiile fiziopatologice si metodele de explorare paraclinice moderne au permis sa se elucideze mecanismele de producere a afectiunilor venoase si sa se imbunatateasca posibilitatile de diagnostic si tratament.

Aparitia flebografiei in arsenalul metodelor de explorare a constituit un element important in punerea unui diagnostic etiologic si topografic cat mai exact.Pentru a stabili un bilant lezional complet este necesar sa se utilizeze si sa se combine mai multe tehnice flebografice. Astfel, se poate practica flebografia anterograda , retrograda , intraosoasa , dinamica ortostatica si anterograda combinata.

O serie intrega de metode ca flebomanometria ,oscilometria , oximetria , arteriografia, limfografia , radiografia osoasa , biopsia, pletismografia, termometria cutanata , ai fost folosite mai ales in scop de cercetare si au contribuit la imbogatirea datelor informationale referitore la diversele fenomene si aspecte ale afctiunilor venoase.

In ultimul timp au fost introduse o serie de metode noi de explorare bazate pe utilizarea radioizotopilor ( testul cu fibrinogen marcat cu 125 I) si a ultrasunetelor ( metoda Doppler).Stadiul patologiei venoase pe afectiuni ca : malformatiile venoase congenitale, traumatismele venelor , boala varicoasa si boala tromboembolica , corespunde unor necesitati didactice , dar si unor aspecte particulare fiziopatologice , clinice si terapeutice caracteristice fiecarei afectiuni.

Prezentarea in final a insuficientei venoase cronice , vine sa demonstreze numitorul comun al evolutiei tuturor afectiunilor venoase in faza lor de compensare.

CAPITOLUL II INSUFICIENTA VENOASA CRONICA

2.1. Definitie:

Insuficienta venoasa cronica reprezinta stadiul de decompensare a circulatiei venoase a membrelor inferioare . Ea se caracterizeaza prin tulburari distrofice grave: edem, dermatita, celulita subcutanata si ulcer de gamba.

2.2. Fiziopatogenie

Decompnsarea se manifesta prin prezenta hipertensiunii venoase permanente in ortostatism, care se repercuta retrograd pana la nivelul capilarelor. Ca rezultat al tulburarilor de permeabilitate capilara si a extravazarii de proteine se instaleaza fibrodemul si scleroza hipodermica ( celulita indurativa). Pe acest teren cu troficitate deficitara se grefeaza infectii ( streptococ), dermite, hipodermite care impreuna cu procesul de fibroza subcutanata afecteaza circulatia limfatica si agraveaza edemul. Tegumentele alterate devin sediul unor distructii tisulare , dand nastere celei mai grave manifestari a insuficientei venoase cronice , ulcerul trofic al gambei.

2.3. Etiologie

Insuficienta venoasa cronica se intalneste in specialin sindromul posttromboflebitic si in varicele hidrostatice neglijate cu reflux masiv. Cauze mai rar intalnite sunt malformatiile venoase congenitale si fistulele arterio-venoase traumatice.

2.3.1.Sindromul posttromboflebitic

Reprezinta sechelele rezultate dupa o tromboza venoasa a axului venos al membrelor inferioare.

MorfopatologieIn cadrul sindromului posttromboflebitic aspectul morfopatologic al leziunilor este conditionat de evolutia procesului trombotic , de organizarea fibro-conjunctiva a trombului , de repermeabilizarea si revascularizatia sa.

Schematic pot interveni trei situatii:

Organizarea fibro-conjunctiva a zonei trombozate , fara repermeabilizarea axului venos si transformarea venei intr-un cordon firos;

Repermeabilizarea trombului , prin multiple canale , realizand forma numita pluricanalara;

Repermeabilizarea unicanalaraprin rezorbtia partiala a cheagului si organizarea fibro-conjunctiva endoparietala.

In timpul procesului de remaniere conjunctiva are loc si procesul de alterare al valvulelor venoase cu repercusiuni importante asupra circulatiei in segmentul venos afectat.

In esenta obstacolul venos poate sa fie obstructiv ( total), restrictiv ( partial), sau prin evalvulare( reflux).

Fiziopatogenie

Consecinta acestor modificari va fi stanjenirea circulatiei de intoarcere , respectiv staza venoasa , care duce la hipertensiunea venoasa ortostatica si ortodinamica.Gravitatea suferintei antrenata de leziunile sechelare este conditionata de natura , intinderea si localizarea lor.

In fata acestei situatii , organismul cauta sa se adapteze la noile conditii circulatorii, deschizand cai venoase de supleere care incearca sa scurt-circuiteze zona obstruata.Cand aceasta este limitata , sangele este derivat prin venele colaterale profunde, din segmentul situat dedesubt in segmentul aflat deasupra trombozei.

Cand obliterarea este intinsa si intereseaza confluenta si vene importante, organismul nu poate utiliza decat putine colaterale profunde si este nevoit sa apeleze la sistemul superficial , dar acest sistem nu poate niciodata suplini in mod satisfacator sistemul profund.Supraincarcarea functionala ve avea drept consecinta o insuficienta valvulara cu degenerscenta varicoasa secundara a venelor superficiale.Sangele este derivat din sistemul profund in sistemul superficial prin venele perforante, care datorita flebohipertoniei si avalvularii sunt transformate din vene de drenaj in vene de reflux . Astfel, in pozitia ortostatica sangele recade de sus in jos in reteaua venoasa profunda, repermeabilizata si avalvulata si in reteaua superficiala degenerata varicos , realizand ,refluxul lung vertical si stagneaza sau circula dezordonat in ambele sensuri , realizand refluxul scurt orizontal. Se instaleaza un veritabil cerc vicios circulator cu repercusiuni grave in hemodinamica venoasa a membrelor inferioare , in care sangele stagnant este sustras circulatiei, fiind pus la dispozitia legilor gravitatiei.Hipertensiunea venoasa ortosatica permanenta are repercusiuni asupra celorlalte sectoare vasculare si in special asupra sistemului capilar, si ca urmare, vor aparea tulburari la nivel tisular.La inceput apare un edem tranzitoriu care cu timpul devine ireductibil. Apar tulburari trofice cutanate( hiperpigmentatie, dermatita), celulita, scleroza indurativa , modificari osoase si aponevrotice , tulburari limfatice si in final , leziunea cea mai grava ulcerul de gamba.

Diagnostic

Diagnosticul sindromului posttrombotic se bazeaza pe existenta in antecedentele bolnavului a unui episod tromboflebitic acut, pe prezenta edemului , a varicelor secundare si a tulburarilor trofice.Pentru confirmarea diagnosticului si pentru orientarea atitudinii terapeutice , este necesar sa se recurga la explorarile paraclinice si in mod deosebit la flebografie.Aceasta permite sa se precizeze natura si intinderea leziunilor venoase profunde ( obstructia, repermeabilizarea), circulatia de supleere si mai ales sediul comunicantelor insuficiente.

Tratamentul sindromului posttromboflebitic

Vizeaza combaterea stazei venoase si ameliorarea dereglarilor microcirculatiei si a tulburarilor trofice. Pentru realizarea acestor deziderate dispunem de metode chirurgicale, scleroterapie , compresie elastica externa, cure de declivitate si masuri complementare ce se adreseaza leziunilor trofice ( antiinflamatorii).Interventiile chirurgicale practicate in mod curent , verificate ca eficienta si justificate fiziopatologic sunt:

Safenectomiile , in caz de existenta a varicelor secundare;

Ligaturile subaponevrotice ale venelor perforante insuficiente, asociate sau nu cu fasciotomia sau aponevroctomia;

Excizia- grefa prin care se extirpa in bloc ulcerul venos impreuna cu zone de celulita scleroasa , urmata de plastie cu piele libera despicata.

Compresia elastica externa ( ciorapi elastici , benzi elastice ), reprezinta singurul mijloc eficace in combaterea sfectelor nocive ale flebohipertoniei. Compresiunea elastica externa isi exercita actiunea favorabila prin reducerea rezervorului venos gambier, normalizarea vitezei de circulatie venoasa, restabilirea presiunii tisulare , combaterea edemului , ameliorarea traficitatii tisulare si a permeabilitatii capilare.2.3.2.Varicele hidrostatice

Varicele sunt dilatatii venoase permanente, insotite de alterari morfologice parietale si de tulburari de hemodinamica venoasa.

Etiopatogenie

Boala varicoasa este o afectiune frecvent intalnita in practica , survenind la 15-30% din persoanele care au depasit varsta de 25 de ani. Se intalneste la ambele sexe , cu frecventa mai mare la femei ( 60%).

Dupa conditiile lor de aparitie , varicele pot fi primitive sau secundare.Varicele secundare sunt consecutive unor tulburari ale circulatiei de intoarcere , cauzate fie de o compresiune pe trunchiul unei vene principale ( tumori) , fie de o supraincarcare functionala in urma unei tromboflebite, fie de un traumatism care lezeaza care lezeaza sistemul valvular ( cateterism).La aparitia varicelor primitive , cunoscute sub denumirea de varice hidrostatice sau de boala varicoasa , contribuie un complex de factori care por fi grupati in : factori locali si generali.

Factorii locali favorizeaza aparitia varicelor prin jena mecanica pe care o provoaca in circulatia de intoarcere . Forta gravitatiei se repercuta in mod deosebit asupra venelor superficilale ale membrelor inferioare , vene situate in tesutul subcutanat, valvulate insuficient si lipsite de sprijin muscular.

Factorii generali pot fi impartiti la randul lor ,in factori interni si factori externi. Boala varicoasa este considerata astazi ca fiind rezultatul interactiunii unor factori genetici si a unor factori de mediu. Factorul ereditar intervine prin intermediul unui teren predispozant pentru aceasta boala, care se transmite descendentilor. Predispozitia ereditara este o conditie interna , potentiala, deoarece la aparitia bolii este necesar sa actioneze si factorii de mediu extern.

In geneza varicelor au mai fost incriminate tulburarile endocrine , in special cele legate de dereglari hipofizare , ovariene si tiroidiene. De asemenea sarcina si obezitatea pot interveni printr-un complex de factori de ordin mecanic , endocrin si circulator.

Alaturi de factorii interni, factorii externi au o actiune favorizanta in aparitia varicelor. Cel mai important este factorul profesional. S-a observat ca varicele se intalnesc foarte des la persoanele pe care profesiunea le obliga la un ortostatism prelungit ( vanzatori in comert, muncitori in industria grea, bucatari , frizeri) sau la eforturi fizice mari , ce duc la cresterea presiunii abdominale ( mineri , tamplari, otelari, sportivi). Ca factori externi mai pot fi semnalati : caldura excesiva, umiditatea, avitaminozele, infectiile si unii factori alimentari.Mecanismele de producere a varicelor primare se explica prin teoria hidrostatica.

Presiunea hidrostatica ridicata, realizata de gravitatie la nivelul membrelor inferioare in ortostatism favorizeaza aparitia varicelor la persoanele care prezinta tendinta la aceasta boala si care se gasesc sub influenta factorilor etiologici amintiti,

Morfopatologie

Modificarile anatomo-patologice din boala varicoasa se pot imparti in doua grupe: modificari ale venelor si modificari asociate leziunilor venoase. Venele varicoase sunt dilatate si alungite. Dilatarea este inegala si neregulata dand aspectul sinuos si ampular al varicelor. In interiorul venei, valvulele sunt atrofiate , iar endovena prezinta placi de endoflebita vegetanta. Microscopic predomina leziunile de fleboscleroza. Leziunile de scleroza depasesc cu timpul peretele venos si se propaga la tesuturile invecinate, prinzand tesutul celular subcutanat, vasele limfatice, nervii si tegumentele.FiziopatologieIn venele varicoase , datorita modificarilor morfologice ale peretelui venos si a distrugerii aparatului valvular, sangele stagneaza in ortostatism si recade de sus in jos , rezultand un curent retrograd. Datorita insuficientei valvulei ostiale a safenei interne , sangele din profunzime reflueaza in suprafata , din femurala in safena si coboara in aceasta vena de la radacina coapsei in gamba. De aici sangele patrunde din nou in profunzime , prin venele comunicante si circula catre inima prin venele profunde. O parte din sange , ajuns in regiunea crurala , recade din nou in safena, instalandu-se astfel un scurt-circuit circulator. Tulburarile se accentueaza progresiv , venele superficiale se dilata tot mai mult, iar efortul depus de sistemul profund devine din ce in ce mai mare. Functia de depozit a venelor se altereaza o data cu dezvoltarea varicelor. Venele varicoase contin o cantitate mai mare de sange decat in mod normal, dar ele sunt incapabile sa-l utilizeze la cerere frustrand astfel circulatia de o parte din volumul sau circulant.In fazele avansate ale bolii varicoase se poate instala insuficienta venoasa mixta, atat superficiala cat si profunda , avand ca substrat flebohipertonia globala si permanenta.Tabloul clinic. Simptomatologia

Caracteristic pentru boala varicoasa este evolutia sa in doua perioade : prevaricoasa si de varice constituite.Perioda prevaricoasa debuteaza insiduos prin unul sau mai multe semne subiective. Bolnavul se plange de o senzatie de greutate si tensiune in gambe, discrete parastezii , jena dureroasa dupa un ortostatism sau mers prelungit.Aceste putandu-se insoti in unele cazuri de existenta unui edem discret la nivelul maleolelor sau la gamba, mai accentuat seara si care dispare dimineata in sculare.Perioada de varice constituite se caracterizeza prin semne clinice bine conturate. Semnele functionale caracteristice perioadei prevaricoase sunt relativ reduse, in schimb manifestarile obiective sunt pe primul plan.

Examenul clinic trebuie facut in ortostatism si la ambele membre inferioare, comparativ. La inspectie se observa prezenta varicelor sub forma unor cordoane neregulate care proemina sub tegumente, localizate mai frecvent pe fata interna a gambei. Venele sunt neregulat dilatate , constituind uneori ampule varicoase sau chiar anevrisme varicoase. Degenerescenta varicoasa a unui segment de safena impreuna cu colateralele din aceasta regiune pot forma un pachet varicos. Varicele apar de obicei pe teritoriul safenei interne , dar pot sa intereseze si teritoriul safenei externe sau ambele. De asemenea se pot intalni varice cu topografie nesistematizata. La palpare varicele dau senzatia unor cordoane de consistenta moale, depresibile. Se evacueaza usor la presiune si se umplu repede dupa suprimarea acesteia.

In decubit , cu membrul inferior ridicat , varicozitatile dispar si reapar imediat , in pozitie ortostatica.

Nu trebuie neglijata niciodata explorarea safenei externe a carei degenerscenta varicoasa se pune in evidenta prin manevra Marmeasse. Aceasta manevra consta prin palparea venei dilatate in spatiul popliteu , cu genunchiul usor flectat , pentru a permite relaxarea fasciei.Edemul exista in grade variabile, mai evident , la sfarsitul zilei.

In stadiile mai avansate apar tulburarile trofice sub forma de zone pigmentate sau exematoase , hipodermite si ulcere varicoase.

In general impotenta functionala este absenta chiar in varicele voluminoase , dar ea devine manifesta cand se aduga suferinta sistemului venos profund.Metode de explorare clinica a sistemului venosExamenul clinic poate fi completat cu metodele de explorare a tulburarilor circulatiei de intoarcere. Proba Trendelenburg - evidentiaza existenta unui reflux pe safena interna. Unui bolnav in decubit dorsal i se ridica membrul varicos catre verticala pentru a fi golit de sangele din venele varicoase , apoi se aplica un garou la radacina coapsei sau se comprima cu policele crosa safenei interne, dupa care se ridica in ortostatism.Daca se ridica garoul sau inceteaza compresiunea, vena se umple brusc cu sange de sus in jos , ceea ce dovedeste existenta unei circulatii retrograde superficiale prin insuficienta valvulara ostiala.

Proba celor trei garouri-permite explorarea atat a sistemului superficial , cat si a celui profund. La un bolnav culcat , cu varicele golite de sange , se aplica un garou la radacina coapsei , unul deasupra genunchiului si altul sub genunchi, dupa care se ridica bolnavul in picioare. Se pot constata urmatoarele:

O umplere rapida a varicelor gambei , cand toate garourile sunt pe loc , arata existenta unui reflux din profunzime prin comunicantele gambiere; Ridicarea garoului de sub genunchi, permite refluxul prin crosa safenei externe , cand aceasta este insuficienta;

Ridicarea garoului deasupra genunchiului pune in evidenta o insuficienta a perforantelor la nivelul coapsei( hunteriene);

Ridicarea ultimului garou , elibereaza crosa safenei interne si permite refluxul prin jonctiunea safeno-femurala.

Proba celor trei garouri furnizeaza informatii pretioase, dar ea trebuie efectuata rapid, pentru a nu lasa timp sangelui venit de la periferie sa se acumuleze.

Examenul clinic facut corect este suficient pentru precizarea diagnosticului de varice hidrostatice.Existenta insa a unor leziuni pe sistemul profund sau a unor recidive varicoase impune completarea datelor clinice cu elemente furnizate de flebografie.Explorare paraclinica a sistemului venosExplorarea paraclinica furnizeaza date precise cu privire la localizarea, intinderea si evolutia leziunilor precum si asupra eficientei terapiei aplicate. Flebomanometria:bazata pe principiul masurarii presiunii venoase si descoperirea variatiilor ei in raport cu pozitia membrelor. Se realizeaza cu ajutorul unui aparat numit manometru Claude care este racordat la un ac de punctie venoasa. O crestere peste valoarea normala tradeaza prezenta unui obstacol in circulatia de intoarcere. Flebografia:Se realizeaza cu ajutorul substantelor de contrast, care se amesteca cu sangele. EXPLORAREA PARACLINICA Dupa locul unde se introduce substanta de contrast distingem: flebografii directe (injectarea substantei intr-o vena periferica) flebografii indirecte (injectarea substantei in artera)Este util in diagnosticul flebitelor localizate la nivelul gambelor.Injectat, izotopul se acumuleaza in fibrina fiecarui tromb format si poate fi detectat prin tehnici de scintigrafie.Daca in organism mai exista si alte concentrari de fibrina (artrita, hematom, edem, plagi pe cale de vindecare), valoarea metodei scade. Metoda ultrasonica Doppler:Eate un mijloc de investigatie mai recent.Se efectueaza cu ajutorul detectorului de viteza ultrasonic sare semnalizeaza si deceleaza acustic si grafic tulburarile aparute in viteza circulatiei venoase.Diagnostic

Diagnosticul pozitiv este usor de facut.

Anamneza si examenul clinic trebuie sa stabileasca daca este vorba de varice primitive sau secundare si daca exista afectiuni asociate a caror manifestari clinice nu revinvaricelor, cum sunt reumatismul , nevritele si arteriopatiile.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu o hernie curala , un ganglion limfatic sau un anevrism arterio-venos, care in urma unui examen superficial pot fi confundate cu o dilatatie varicoasa a crosei safenei interne.Diagnosticul trebuie sa precizeze teritoriul caruia ii apartine degenerescenta varicoasa si sursele de reflux.

Evolutie si complicatii

Boala varicoasa are o evolutie cronica si daca nu este tratata corect, simptomele se agraveaza progresiv, pentru ca in final sa se ajunga la insuficienta venoasa cronica.In afara acestei complicatii majore , varicele se mai pot complica prin rupturi si tromboze. Ruptura varicelor intereseaza de obicei dilatatiile varicoase mari si survin dupaun traumatism local.Ruptura poate fi subtegumentara , cand se dezvolta un hematom sau externa cand produce hemoragie externa care datorita hipertensiunii venoase ortostatice intretine o sangerare continua, necesitand hemostaza de urgenta.

Tromboflebitele varicoase au ca substrat trombozarea unui pachet varicos. Clinic, se manifesta prin durere locala , eritem cutanat si edem de vecinatate. La palpare vena trombozata se prezinta ca un cordon dar, nedepresibil, foarte sensibil.

Tratament Tratamentul profilactic

Tratamentul profilactic se adreseaza persoanelor cu antecedente familiare, cu obezitate, cu predispozitie la boala varicoasa si vizeaza crearea conditiilor de viata si de munca care sa evite ortostatismul prelungit, muncile grele si unele sporturi ( haltere), precum si coombaterea obezitatii, a constipatiei si a bronsitelor cronice, care cresc presiunea venoasa.

Tratamentul curativ

Tratamentul bolii varicoase este un tratament complex, care trebuie individualizat de la caz la caz.In principiu, tratamentul varicelor membrelor inferioare trebuie sa vizeze doua obiective majore , unul de ordin functional ,celalat de ordin morfologic. Obiectivul functional consta in suprimarea refluxului patologic care intretine hipertensiunea venoasa ortostatica, iar obiectivul morfologic consta in indepartarea sau distrugerea tuturor venelor varicoase. Suprimarea zonelor de reflux se realizeaza prin crosectomie interna ( rezectia crosei safenei interne), crosectomie externa cand este cazul si operatii de deconexare ( ligaturi) in insuficienta venelor perforante. Obiectivul morfologic se realizeza prin extirparea trunchiurilor safene ( safenectomie)prin stripping ( smulgere) si extirparea sau distrugerea colateralelor ce persista dupa smulgere , prin excizii de pachete varicoase, incluziuni de catgut sau injectii sclerozante.Orice tratament care ne satisface aceste doua obiective este urmat de recidive.

Rezultatele terapeutice bune sunt in functie de bilantul clinic exact si de indicatiile terapeutice corecte. Indicatiile operatorii isi gasesc justificarea in toate cazurile cu reflux ostial evident si comunicante insuficiente,pe cand in varicele incipiente , nesistematizate , indicarea unei terapii sclerozante , aplicate corect , da rezultate bune. Substantele sclerozante care se pot folosi sunt : moruatul de sodiu, trombovarul, aetoxisclerozalul, chinin-uretanul, salicilatul de sodiu 30-40%.

In general schema terapeutica care convine majoritatii cazurilor este cea a metodei mixte, sclero-chirurgicala.

Un tratament corect duce la vindecarea bolii , dar nu pune la adapost de recidiva, in cazurile cand exista tendinta pronuntata de degenerescenta varicoasa.De aceea este necesar sa avertizam bolnavii in acest sens, sa-i supunem unei supravegheri periodice si a reluarii eventuale a catorva injectii sclerozante, cu rezultate bune.Tromboflebitele varicoase necesita tratament general antiinflamator ( fenibutazona, alindor) si exoreza segmentelor trombozate. In rupturile varicoase se impune hemostaza de urgenta prin bandaj compresiv sau ligatura chirurgicala.

2.3.3. Malformatiile venoase congenitaleMalformatiile venoase congenitale sunt afectiuni mai rar intalnite.

Din punct de vedere practic se pot clasifica dupa criterii clinico/angiografice in trei entitati si anume: sindromul Klippel -Trenaunay, sindromul Parks-Weber si angiomul venos.

Sindromul Klippel-Trenaunay se manifesta clinic prin alungire hipertrofica a membrului , varice si angiom plan sau tuberos.La baza afectiunii sta de obicei un viciu de dezvoltare al axului venos profund, cum ar fi agenezia, atrazia, stanoza sau brida congenitala.

Tratamentul de baza este acela al insuficientei venoase cronice si corectarea ortopedica a inegalitatii membrelor. In unele cazuri poate fi aplicata terapia sclerozanta , iar in cazurile de atrezie sau agenezie limitata , se poate elibera vena strangulata din tesutul de fibroza ( fleboliza) sau se poate efectua un by-pass venos. Sindromul Parks-Weber este o angiodisplazie , care din punct de vedere clinic se manifesta asemanator cu sindromul Klippel-Trenaunay Triada simptomatica manifesta prin alungire si hipertrofie de membru, varice si angioame, este mai pregnanta , cu evolutie mai grava , la care se pot adauga si semne de ischemie periferica.Substratul lezional in acest sindrom este reprezentat de prezenta fistulelor arterio-venoase congenitale care permit derivarea sangelui din sistemul arterial in cel venos, supraincarcand circulatia venoasa.Uneori insuficienta circulatorie periferica maxima , arteriala si venoasa, poate duce la leziuni care reclama amputatia.

Tratamentul este cel al insuficientei venoase cronice, iar ca interventie chirurgicala se poate aplica uneori ligatura ramurilor arteriale aferenta fistulelor arterio-venoase ( operatia Malan).

Angioamele venoase se caracterizeaza prin prezenta unor formatiuni tumorale , care contin element venos in exces , de consistenta moale , depresibile si care se dezvolta in hipoderm sau mai rar in interstitiile musculare.

Tratamentul de electie este extirparea chirurgicala pana in tesutul sanatos, iar in cele de dimensiuni mici se obtin unele rezultate prin tratament sclerozant.

2.4 Clasificarea CEAP (Clinical severity, Etiology or cause, Anatomy, Pathophysiology)a insuficientei venoase cronice1. Pacieni cu Insuficien Venoas Cronic n stadiul CEAP COs pacieni fr semne palpabile sau vizibile de Insuficien Venoas Cronic dar cu simptome caracteristice: durere, senzaie de picior greu, senzaie de picior umflat, crampe musculare, prurit, iritaii cutanate i oricare alte simptome atribuabile Insuficien Venoas Cronic.Modaliti terapeutice: schimbarea stilului de via; tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) micronizat - 2 tablete zilnic, tratament cronic; contenie elastic n funcie de fiecare caz n parte ciorap elastic adaptat pacientului.2. Pacieni cu Insuficien Venoas Cronic n stadiul CEAP C1 pacieni cu telangiectazii (venule intradermice confluate i dilatate cu diametrul mai mic de 1 mm) sau vene reticulare (vene subdermice dilatate, cu diametrul ntre 1 i 3 mm, tortuoase).Modaliti terapeutice: schimbarea stilului de via; tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) micronizat 2 tablete zilnic, tratament cronic; contenie elastic - n funcie de fiecare caz n parte; scleroterapie.3. Pacieni cu Insuficien Venoas Cronic n stadiul CEAP C2 pacieni cu vene varicoase - dilataii venoase subcutanate mai mari de 3 mm diametru n ortostatism. Acestea pot s implice vena safen, venele tributare safenei sau venele nonsafeniene. Au cel mai frecvent un aspect tortuos.Modaliti terapeutice: schimbarea stilului de via; tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) micronizat - 2 tablete zilnic, tratament cronic; contenie elastic - n funcie de fiecare caz n parte; scleroterapie; tratament chirurgical*).*) Tehnica va fi selectat n funcie de fiecare caz n parte i n funcie de dotarea i experiena centrului medical.4. Pacieni cu Insuficien Venoas Cronic n stadiul CEAP C3 pacieni cu edeme - definite ca i creterea perceptibil a volumului de fluide la nivelul pielii i esutului celular subcutanat, evideniabil clinic prin semnul godeului. De cele mai multe ori edemul apare n regiunea gleznei dar se poate extinde la picior i ulterior la nivelul ntregului membru inferior.Modaliti terapeutice: schimbarea stilului de via; tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) mieronizat - 2 tablete zilnic, tratament cronic; contenie elastic - n funcie de fiecare caz n parte.5. Pacieni cu Insuficien Venoas Cronic n stadiul CEAP C4C4a - pacieni care prezint: pigmentaia - colorarea brun nchis a pielii datorit extravazrii hematiilor. Apare cel mai frecvent n regiunea gleznei dar se poate extinde ctre picior, gamb i ulterior coaps. Eczema: dermatita eritematoas care se poate extinde la nivelul ntregului membru inferior. De cele mai multe ori este localizat n apropierea varicelor dar poate aprea oriunde la nivelul membrului inferior. Este cel mai frecvent consecina Insuficienei Venoase Cronice, dar poate s fie i secundar tratamentelor locale aplicate.C4b - pacieni care prezint: Lipodermatoscleroza: fibroza postinflamatorie cronic localizat a pielii i esutului celular subcutanat, asociat n unele cazuri cu contractur a tendonului Ahilean. Uneori este precedat de edem inflamator difuz, dureros. n acest stadiu preteaz la diagnostic diferenial cu limfangita, erizipelul sau celulita. Este un semn al Insuficienei Venoase Cronice foarte avansate. Atrofia alb: zone circumscrise de tegument atrofie, uneori cu evoluie circumferenial, nconjurate de capilare dilatate i uneori de hiperpigmentare.Modaliti terapeutice: schimbarea stilului de via; tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) micronizat 2 tablete zilnic, tratament cronic; contenie elastic - n funcie de fiecare caz n parte.6. Pacieni cu Insuficien Venoas Cronic n stadiul CEAP C5, 6Definirea tipului de pacient conform cu clasificarea CEAP revizuit: C5 - ulcer venos vindecat C6 - ulcer venos activ - leziune ce afecteaz tegumentul n totalitate, cu substana care nu se vindec spontan. Apare cel mai frecvent la nivelul gleznei.Modaliti terapeutice: schimbarea stilului de via; tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) micronizat - 2 tablete zilnic, tratament cronic; contenie elastic - n funcie de fiecare caz n parte; tratament topic local*; tratament antibiotic sistemic**.*) Tratamentul topic local va fi ales n concordan cu fiecare caz n parte.**) Tratamentul antibiotic local este de evitat datorit riscului de selectare a unei flore bacteriene rezistente sau plurirezistente la antibiotice. Se recomand administrarea de antibiotice sistemice n prezena unor dovezi bacteriologice de infecie tisular cu streptococ beta-hemolitic.2.5. Tratamentul insuficientei venoase croniceTratamentul insuficientei venoase cronice urmareste mai multe obiective: Corectarea tulburarilor circulatorii: interventii pe sistemul superficial insuficient, ligaturi de comunicante, compresiune externa, evitarea ortostatismului prelungit, fragmentarea perioadei de activitate prin perioade de clinostatism, cu membrul elevat , gimnastica medicala;

Tratametul edemului: compresiune externa, cure de declivitate,traofice capilare ( tarosin);

Tratamentul celulitei: antibiotice, antiinflamatoare ( fenilbutazona, cortizon);

Tratamentul ulcerului de gamba: tratamentul infectiei ( antibiotice), trataent local, excizie , grefa, compresie externa;

Tratamentul leziunilor cutanate: antiseptice, corticoterapie, antimicotice ( castellani);

Medicatie venotonica: vitaminoterapie ( E,P,B1,C), venoruton, essaven, etc.Multiplele metode terapeutice aplicate in insuficienta venoasa cronica trebuie asociate si individualizate fiecarui bolnav in parte.

Avand in vedere gradul ridicat de infirmitate pe care il prezinta bolnavii cu insuficienta venoasa cronica, este necesar ca acesti bolnavi sa fie dispensarizati si revazuti periodic.

CAPITOLUL III PROCESUL DE NURSING - Prezentare generala -

Procesul sau demersul de ngrijire este o metod organizat i sistematic care permite acordarea de ngrijiri individualizate. Este centrat pe reaciile particulare ale fiecrui individ la o modificare real sau potenial de sntate.

Demersul mai poate fi definit ca un proces intelectual compus din diverse etape, logic ordonate, care au ca scop obinerea unei bune stri de sntate a pacientului.

Dup Genevieve Dechanoz, procesul de ngrijire reprezint aplicarea modului tiinific de rezolvare a problemelor, a analizei situaiei, a ngrijirilor pentru a rspunde nevoilor fizice, psiho-sociale ale persoanei, pentru a renuna la administrarea ngrijirilor stereotipe i de rutin, bazate pe necesiti presupuse, n favoarea unor ngrijiri individuale, adaptate fiecrui pacient.

Aplicarea cadrului conceput de Virginia Henderson n procesul de ngrijire uureaz identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural i spiritual i gsirea surselor de dificultate care mpiedic satisfacerea nevoilor. De asemenea permite stabilirea interveniilor capabile s reduc influena acelor surse de dificultate, n scopul de a ajuta persoana s-i recapete autonomia pe ct posibil. Etapele procesului de nursing:

1. Culegerea de date

2. Analiza i interpretarea datelor

3. Planificarea ngrijirilor

4. Realizarea interveniilor

5. EvaluareaCulegerea de date Ne permite s facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul n globalitatea sa

Ne informeaz asupra a ceea ce este pacientul, asupra suferinei, obiceiurile sale de via i strile de satisfacere a nevoilor fundamentale

Este faza iniial, debutul procesului de nursing de la care ncepe derularea acestui proces

Culegerea informaiilor este un proces continuu, n sensul c pe tot parcursul muncii sale asistenta nu nceteaz de a observa, de a ntreba, de a nota date despre fiecare pacient.

Tipuri de informaii culese:

date obiective (observate de asistent despre pacient)

date subiective

date coninnd informaii trecute i actuale

date legate de viaa pacientului, obiceiurile sale, anturajul su cu mediul nconjurtor.2. Analiza i interpretarea datelor

Datele culese trebuie analizate i interpretate

Analiza datelor se face prin:

examinarea datelor

clasificarea datelor (care sunt independente, permit satisfacerea autonom a nevoilor)

date de dependen

stabilirea problemelor de ngrijire

recunoaterea problemelor prioritare

Interpretarea datelor nseamn a da un sens, a explica originea sau cauza problemelor de dependen, adic a defini sursele de dificultate.

Analiza i interpretarea datelor vor conduce asistentul la stabilirea diagnosticului de ngrijire.

Dificultile n clasificarea datelor dup prioriti provin din: numrul mare de date culese, varietatea surselor de informaie, caracterul schimbrilor unui mare numr de date, subiectivitatea persoanei care culege datele, caracterul adesea urgent i grav al situaiei.

Diagnosticul de ngrijire - definirea lui a nceput prin anii 1854-1855 de ctre Florence Neithingel

Diagnosticul de ngrijire este o form simpl i precis care descrie rspunsul sau reacia persoanei sau grupului la o problem de sntate, el constituie o judecat practic bazat pe colectarea i analiza datelor i servete de pivot la planificarea ngrijirilor

Diagnosticul de ngrijire este un enun concis actual sau parial al manifestrilor de dependen ale persoanei, grupate sau nu i legate de o surs de dificultate. 3. Planificarea ngrijirilor

Reprezint stabilirea unui plan de intervenie, prevederea etapelor, a mijloacelor de desfurare i a precauiilor care trebuie luate.

Planul de intervenie sau de afeciune are loc dup formularea diagnosticului de ngrijire, trebuie s influeneze pozitiv starea fizic i psihic, s reduc problemele de dependen si s in cont de prescripiile medicale.

Prezint dou componente:

Obiective de ngrijire care pot fi definite ca un rezultat pe care dorim s-l obinem n urma interveniilor sau descrierea unui comportament pe care l ateptm de la pacient.

Interveniile sunt a doua component, alegerea interveniei permite determinarea modului de a aciona pentru a corecta problema de dependen a pacientului; ele trebuie s fie msurabile, evaluabile.4. Realizarea i aplicarea interveniilor

Constituie momentul realizrii contiente i voluntare a interveniilor planificate pentru a obine rezultatul ateptat.

5. Evaluarea ngrijirilor

Const ntr-o apreciere asupra progresului pacientului n raport cu interveniile asistentei.

Evaluarea este o condiie absolut a calitii ngrijirilor, ea trebuie s se fac cu regularitate pe tot parcursul procesului de ngrijire.Avantajele procesului de ngrijire:

Demersul se sprijin pe date furnizate de pacient sau din surse sigure, deci constituie un instrument de individualizare, de personalizare a ngrijirilor.

O alt calitate a demersului const n faptul c informarea constituie o surs foarte util pentru controlul calitii de ngrijire.

Pune la dispoziia ntregii echipe de ngrijire detaliile planificrii ngrijirilor fcnd posibil raionalizarea ngrijirilor, coordonarea i stabilirea prioritiilor

PLAN DE INGRIJIRE PENTRU CAZURILE STUDIATECAZ CLINIC Nr. 1NUME: D.PRENUME: M.VARSTA: 77 aniDOMICILIUL: Mediu ruralOCUPATIA: PensionarRELIGIE: OrtodoxaSTAREA CIVILA: CasatoritSEX: MasculinCONDITII DE VIATA: CorespunzatoareCOMPORTARE FATA DE MEDIU: CorespunzatoareDATA INTERNARII: 05.11. 2014DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Tromboflebita membrul inferior stang, insuficienta venoasa cronica , adenoma de prostate, cardiopatie cronica ischemica.MOTIVELE INTERNARII: tumefactie dureroasa a gambei stangi impotenta functionala tulburari mictionaleSTAREA DE SANATATE TRECUTAAntecedente personale patologice: HTA gradul 2 cardiopatie cronica dureroasa nu este alergic la nici un medicament sau alimentAntecedente heredo-colaterale: mama cardiacaISTORICUL BOLII

Debut in urma cu circa 2-3 luni , cu dureri moderate in gamba stanga .Nu urmeaza tratament in ambulatoriu, iar simptomatologia se agraveaza , motiv pentru care se prezinta la Spitalul Municipal Calafat Serviciul de Chirurgie pentru investigatii si tratament de specialitate.EXAMEN LOCAL : Membrul inferior stang cu gamba tumefiata , moletul in tensiune, dureros. Semnul Hommans si Pratt pozitive.

Puls prezent la artera tibiala posterioara si pedioasa , bilateral, impotenta functionala.

ANALIZE DE LABORATOR

Leucocite -7.540/mm

Hemoglobina 13,1g%

Hematocrit -37,1

MCV-92,8

MCH-32,81

Trombocite -247000/mm

Limfocite -19,94

Colesterol seric total 112,04mg%

Creatinina serica 0,67mg%

Ureea serica 41,78 mg%

Glicemie 116,71 mg%

INR 5,7

Timp Quick 70,5

EXAMINARI PARACLINICE

EKG. Traseu in limitele varstei

Oscilometrie valori normale

Tuseu rectal adenom de prostate

INR la externare -2,37

Examen boli interne precizeaza diagnosticul de cardiopatie ischemica cronica si HTA esentiala de gradul 2

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALELA INTERNARE1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie Puls: 85 batai/minut Respiratie: 18 respiratii/minut T.A.: 180-210 mmHg Torace normal conformat Nu fumeaza2. Nevoia de a manca si a se hidrata Inaltime: 1,77 m Greutate: 75 kg Orarul meselor este regulat Nu prezinta unele aversiuni fata de unele medicamente sau alimente Abdomen suplu, nedureros la palpare Nu prezinta leziuni ale cavitatii bucale Dentitie cu lipsuri3. Nevoia de a elimina Mictiuni spontane fiziologice (4-5 mictiuni/zi) Materii fecale de culoare si aspect normal Transpiratii in limite normale4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Sistemul ostio-articular mobil Sistemul conjunctivo-adipos bine reprezentat Sistemul muscular reprezentat Amplitudinea miscarilor: mers deficitar datorita problemelor la nivelul membrului inferior drept5. Nevoia de a dormi si a se odihni Prezinta insomnie si anxietate legate de starea de boala6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca Pacientul se dezbraca si se imbraca singura fara ajutor Prezinta interes pentru o tinuta curata si adecvata7. Norme de a mentine temperatura corpului in limite normale Temperatura 36,8C La temperatura scazuta, se refugiaza in mediu cald , bea lichide calde, se imbraca mai gros La temperaturi ridicate, cauta refugiu in locuri racoroase8. Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre Pacientul poate sa-si efectueze igiena corporala precum si pe cea buco-dentare La nivelul membrului inferior drept se observa prezenta varicelor, in rest tegumentul este normal colorat. Parul este curat, ingrijit Unghile sunt ingrijite9. Nevoia de a evita pericolele Labilitate fizica si psihica datorita anxietatii fata de boala si evolutia bolii Nu prezinta tulburari vizuale, auditive, olfactive, tactile Nu prezinta tentative de suicid10.Nevoia de a comunica Pacientul nu prezinta dificultati de comunicare Gesturile sunt in concordanta cu mesajul verbal Limba vorbita si scrisa este romana Este in relatii bune cu familia11.Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori Relogia ortodoxa Participa la slujbele religioase Nu percepe boala ca o pedeapsa12.Nevoia de a fi ocupat si realizat Pacientul solicita si accepta ajutor Se considera multumit de sine13.Nevoia de a se recrea Timpul liber pacientul il petrece cu familia Urmareste emsiunile preferate: stirile si folclorul14.Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea Este preocupat si interesat sa afle cat mai multe despre stare de sanatate Este dispus sa coopereze la toate tehnicile la care este supus Este preocupat de consecintele acestei boli asupra organismuluiEVALUARE LA EXTERNAREBolnav in varsta de 77 ani, se interneaza pentru tromboflebita gamba stanga si insuficienta venoasa cronica.

Examen de laborator in limite normale ( HLG, Ex. urina, uree, creatinina, colesterol) , cu exceptia INR -5,7 si a glicemiei 117 mg/dl.

Sub tratament cu anticoagulante , antiagregante plachetare , antibiotice , flebotonice , simptomatice , evolutia este favorabila cu tumefactia gambei remisa si fenomenele inflamatorii retrocedate.

INR la externare > 2,37.

Se externeaza cu recomandarile:

evita ortostatismul prelungit

va purta ciorap elastic

controlul periodic al INR ( 3 sapatamani 1 luna).

CAZ CLINIC Nr. 2NUME: SPRENUME: IVARSTA: 59 de aniDOMICILIUL: Mediu ruralOCUPATIA: PensionaraRELIGIA: OrtodoxaSTAREA CIVILA: CasatoritaSEX: FemininCONDITII DE VIATA: BuneCOMPORTARE FATA DE MEDIU: CorespunzatoareDATA INTERNARII: 14.03. 2015DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Varice la membrul inferior drept, Insuficienta venoasa cronica.MOTIVELE INTERNARII: -Varice izolate si grupate in pachete la membrul inferior drept greutate ,durere in gamba.STAREA DE SANATATE TRECUTAAntecedente personale patologice: bolile copilariei hepatita acuta virala (in copilarie) cura varicelor membrului inferior stang in urma cu 10 ani diabet zaharat obezitate gradul 2 hepatita cronica hipercoresterolemieAntecedente heredo-colaterale prezenta varicelor la mamaISTORICUL BOLIIMentioneaza debutul in urma cu 20 de ani prin aparitia de varice la ambele membre inferioare.Operata la membrul inferior stang in urma cu 10 ani si cu accentuarea varicozitatilor la membrul inferior drept, dureri in gambe dupa ortostatism prelungit de circa 5 aniExaminata de medicul de familie si in ambulatoriul Spitalului Municipal. Calafat, se precizeaza diagnosticul de varice si se recomanda internarea in spital.EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTAL LA INTERNARE1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie puls: 90 batai/minut respiratie: 24 respiratii/minut T.A: 140/90 mmHg Ambele hemitorace participa simetric la miscarile respiratorii2. Nevoia de a manca si a se hidrata inaltime: 1,64m greutate: 98 kg orarul meselor este neregulat abdomen mare, nedureros la palpare3. Nevoia de a elimina mictiuni spontane, fiziologice (7-8 mictiuni/zi) materii fecale de culoare si aspect normal ( 1 la doua zile) transpiratii date de starea de obezitate4. Nevoia de a te misca si a avea o buna postura Mersul este ingreunat datorita durerii in gamba dreapta data de prezenta varicelor si de obezitate5. Nevoia de a dormi si a se odihni Pacienta are obiceiul de a citii inainte de culcare Doarme in medie 6 ore pe noapte Prezinta o usoara insomnie si anxietate crescuta legata de starea de boala Pacienta cunoaste necesitatile de somn ale organismului6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca Pacienta se imbraca si se dezbraca singura fara ajutor Prezinta interes pentru o tinuta curata si adecvata7. Nevoia de a mentine temperatura corpului la limite normale Temperatura: 36,9C La temperaturi mai scazute se simte bine, bea lichide caldute Evita temperaturile ridicate inceteaza activitatea si cauta refugiu in locuri mai racoroase

8. Nevoia de a mentine tegumente integre si curate Pacienta poate sa-si efectueze singura igiena corporala precum si pe cea buco-dentara Tegumentul la membrul inferior stang prezinta cicatrici postoperatorii, iar la membrul inferior drept se observa prezenta varicelor Parul este ingrijit Unghile sunt ingrijite Fara alte elemente patologice la examenul general9. Nevoia de a evita pericolele Usoara labilitate fizica si psihica dstorita anxietatii fata de boala si evolutia bolii Nu prezinta tulburari vizuale, auditive, olfactive, tactile Nu prezinta tentative de siucid10. Nevoia de a comunica Pacienta nu prezinta tulburari de comunicare Gesturile sunt in concordanta cu mesajul verbal Limba vorbita si scrisa este romana Este in relatii foarte bune cu familia11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori Religia ortodoxa Participa in zilele de sarbatoare la slujbele bisericesti Nu percepe boala ca pe o pedeapsa Nu are nimic impotriva altor religii12. Nevoia de a fii ocupat si realizat Pacienta este preocupata sa fie cat mai utila in familie, vrea sa-si ajute foarte mult copii Solicita si accepta ajutor Nu este multumita de sine13. Nevoia de a se recrea Timpul liber pacienta il petrece cu familia si uneori cu vecinii care ii sunt prieteni Urmareste emisiunile preferate14. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea Este preocupata si interesata sa afle cat mai multe despre starea de sanatate Este dispusa sa coopereze la toate tehnicile la care este supus Este preocupat de consecintele acestei boli asupra organismului.OBIECTIVE: Readucerea nevoilor alterate la normal: Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie - pacienta sa respire normal si sa aiba o buna circulatie Nevoia de a manca si a se hidrata - pacienta sa aiba un orarul meselor regulat si sa consume lichide Nevoia de a elimina - pacienta sa aiba o mictiune si un scaun normal Nevoia de a te misca si a avea o buna postura -pacienta sa nu mai aibe dureri la nivelul gambei,sa se poata deplasa Nevoia de a dormi si a te odihnii - pacienta sa dorma si sa se odihneascaINTERVENTII: am asistat la examinarea locala a pacientului de catre medic. am asigurat un raport suficient de lichide pe 24 de ore am masurat, urmarit si notata in foaia de temperatura valorile functiilor vitale; T = 36.9C TA = 140-90 mmHg R = 24 respiratii/minut P = 90 batai/minut am administrat la indicatia medicului tratamentul medicamentos general si am urmarit efectul acestuia asupra organismului am discutat cu pacienta despre boala sa in vederea reducerii anxietatiiInterventii paraclinice:- glicemie = 142mg%- colesterol = 27 mg%- GOT = 53 U.I. / L- GPT = 103 U.I. / L- hemoleucograma - uree- creatinina- bilirubinemie- acid uric si coagulograma in limite normale Ecografie abdominala = > ficat marit de volum cu ecogenitate crescuta omogena si atenuare posterioara. In rest fara alte modificari patologice RX cardio-pulmonar = cord cu diametrul transvers crescut fara leziuni active pleuro-pulmonareExamen boli interne:Precizeaza diagnosticul de diabet zaharat, obezitate gradul 2, hepatita cronica, hipercoresterolemie si stabileste conduita terapeutica.Se propune cura chirurgicala a varicelor sub rahianestezieOperata in ziua de 15.03.2015 sub rahianestezie, s-a efectuat: crosectomie safenectomie interna dreapta prin stripping excizia de pachete varicoase ligaturi transcutanate cu catgut=> FARA INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORIIIngrijiri si evolutie postoperatorie am comunicat cu pacienta in legatura cu starea si evolutia bolii am solicitat pacientei sa coopereze la ingrijirile ce i se dau, felicitandu-o pentru progresele facute combaterea durerii - analgezice uzuale (algocalmin) monitorizarea diurezei (urineaza spontan, imediat dupa operatie) heparinoterapie profilactica - fragmin 2500 U.I. subcutan 4 zile postoperator. reluarea tranzitului intestinal si alimentatiei pe cale naturala prima zi postoperator sub regim de diabet, cu 200 g hidrati de carbon, valoarea glicemiei se stabilizeaza la 113-123 mg% hepatoprotectoare + coleretice (pentru afectiunea hepatica) (silimarina) (colebil).Evolutie locala : mici echimoze si hematoame pe traiectul de safenectomie care necesita evacuari printre firele de sutura si pansament local suprimarea ligaturilor transcutanate a 6 zi postoperator scoaterea firelor de sutura a 10 zi postoperator cu cicatrizare a plagilor operatorii.EVALUARE LA EXTERNARE: varice la membrul inferior drept => operate diabet zaharat obezitate gradul 2 hepatita cronica hipercoresterolemieIn urma tratamentului, se constata ca evolutia este favorabila si se externeaza a 8 zi postoperator, cu urmatoarele recomandari: CM = concediu medical regim de diabet evitarea ortostatismului prelungit tratamentul bolilor asociate control clinic si biologic ambulatoriuCAZ CLINIC Nr. 3 NUME: EPRENUME: VVARSTA: 38 aniDOMICILIU: Mediu urbanOCUPATIE: SalariataRELIGIE: OrtodoxaSTARE CIVILA: CasatoritaSEX: FemininCONDITII DE VIATA: BuneCOMPORTAMENTUL FATA DE MEDIU: CorespunzatoareDATA INTERNARII: 27.01. 2015DIAGNOSTIC LA INTERNARE: - Varice la ambele membre inferioare , Insuficinta venoasa cronica.MOTIVUL INTERNARII: - Dilatatii venoase varicoase la ambele membre inferioare,durere si greutate in gambeStarea de sanatate:Antecedente personale: bolile copilariei tiroidectomie subtotala pentru gusa nodulara.Antecedente heredocolaterale: prezenta varicelor la unul din membrii familiei mamaISTORICUL BOLII:Retinem debutul afectiunii in urma cu aproximativ 2 ani, prin aparitia de venectazii la ambele membre inferioare care in timp s-au extins si s-au grupat in pachete varicoase.La acestea s-au adaugat: dureri locale , edeme peri-maleolare posturaleExaminata de medicul de familie si in ambulatoriu de specialitate a Spitalului Municipal Calafat se precizeaza diagnosticul de varice si se recomanda interventia chirurgicala.EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

LA INTERNARE1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie puls: 67 pulsatii/minut respiratie: 16 respiratii/minut T.A: 110-70 mmHg torace normal conformat2. Nevoia de a manca si a se hidrata inaltime: 1,70 m greutate: 65 kg mod de alimentare normal nu prezinta greturi, varsaturi3. Nevoia de a elimina mictiuni spontane fiziologice materii fecale de culoare si aspect normal ( 1/zi)4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura sistemul osteo-articular integru, mobil mersul este ingreunat datorita durerii in gambe date de prezenta varicelor la ambele member.5. Nevoia de a dormi si odihni doarme in medie 7-8 ore pe noapte nu foloseste somnifere in prezent pacienta prezinta insomnie si anxietate legate de interventia chirurgicala.6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca pacienta se imbraca si se dezbraca singura, fara ajutor poarta imbracaminte adecvata sezonului7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale temperatura: 36,7C la temperaturi crescute se refugiaza intr-un mediu mai rece8. Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre pacienta poate sa-si efectueze singura igiena corporala si pe cea buco-dentara la nivelul membrelor inferioare se observa aparitia varicelor Examenul clinic general pe aparate si sisteme nu furnizeaza elemente patologice suplimentare La examenul local se observa: dilatatii venoase, izolate sau grupate in pachete la nivelul gambelor tributare venei safene interne , semnul valului prezent bilateral (insuficienta ostiala a crosei safene interne, sistemul venos profund permeabil (proba Perthes)9. Nevoia de a evita pericolele este orientata temporo-spatial nu prezinta tendinte de suicid prezinta usoara labilitate fizica si psihica legata de anxietate fata de boala si evolutia acesteia10. Nevoia de a comunica limba vorbita si scrisa: romana pacienta este in relatii foarte bune cu familia gesturile sunt in concordanta cu mesajul verbal11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori religia: ortodoxa la slujbele religioase participa in zilele de sarbatoare nu percepe boala ca pe o pedeapsa12. Nevoia de a fi ocupat si realizat este preocupata sa fie cat mai utila in familie solicita si accepta ajutorul se considera multumita de sine13. Nevoia de a se recrea urmarese emisiunile preferate la TV in timpul liber ii place sa se plimbe cu familia14. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea este preocupata sa afle cat mai multe despre starea sa de sanatate este dispusa sa coopereze la toate tehnicile la care este supusa este preocupata de consecintele acestei boli asupra organismuluiNEVOI ALTERATE LA INTERNARE1. Nevoia de a te misca si a avea o buna postura2. Nevoia de a dormii si odi nii3. Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre4. Nevoia de a evita pericoleleDiagnostic de ingrijire1. dureri si greutate in gambe date de varice2. alterarea somnului fiziologic legata boala si manifestata prin oboseala3. tegumentul de la nivelul gambelor prezinta dilatatii venoase sinuase, izolate sau grupate in pachete4. anxietate legata de evolutia boliiObiective: pacienta sa nu mai prezinte dureri si greutate in gambe pacienta sa aiba un somn fiziologic pacienta sa nu mai prezinte dilatatii venoase (sa se intervina chirurgical) pacienta sa-si exprime diminuarea anxietatiiInterventia: in scopul de a asigura confortul pacientei inca de la internare in sectia Chirurgie, i-am facut cunoscute: sala de tratamente, sala de mese, grupul sanitar, am condus-o in salon unde i-am facut cunostinta cu celelalte paciente. am masurat, urmarit si notat in foaia de temperatura valorile functiilor vitale: P: 67 p/min ,T.A: 110-70 mmHg,T: 36,7C,R: 16 r/min. am recoltat sange pentru analizele de laborator (VSH,hemoleucograma, uree, glicemie, coagulograma in limite normale) si urina pentru examenul sumar de urina am explicat rolul acestei tehnici si necesitatile efectuarii am asistat la examinarea locala de catre medic, am condus pacienta la pat.Examenul bolii interne:Se propune cura chirurgicala a varicelor la ambele membre inferioare sub rahianestezieOperata pe data de 28.01.2015 s-a efectuat: crosectomie safenectomie interna bilaterala prin stripping excizia de varice incluziuni si ligaturi transcutanate cu catgutIngrijiri postoperatorii:PASII INGRIJIRIIDENUMIREA PRODUSULUI MOD DE ADMINISTRARE

- combaterea durerii cu analgezice uzuale- algocalmin (fiole)- i.m. (primele doua zile)- per os

- heparinoterapie profilacticica- fragmin 2500 UI.-subcutan

-antibioterapie profilactica - oxacilina 2g/zi-parenteral (primele 2 zile)-per os

- evolutia locala a plagilorcu cicatrizare per-primam

-scoaterea firelor de sutura (la 7 respectiv 10 zile postoperator)

EVALUARE LA EXTERNARE: Varice la ambele membre inferioare operate.In urma tratamentului, se constata ca evolutia este favorabila si se externeaza a 5 zi postoperator, cu urmatoarele recomandari: evitarea ortostatismului prelungit timp de 2 luni tratament cu aspirina o jumatate de comprimat /zi (cu efect antiagregant) hepatrombin = gel local (anticoagulant cu efect local)Plan specific in perioada postoperatorie1. Diagnostic nursing: - Alteratea functiilor organelor Cauze: - socul anestezico-chirurgical , boli asociate care se pot decompensa Obiective nursing: - mentinerea functilor organelor in stare adecvata Interventii nursing: - functiile vitale evaluate si monitorizate, monitorizarea oxigenarii sanguine, probele biologice recoltate, aprecierea aspectului mucoaselor si tegumentelor (cianoze, paloare, icter), administrarea medicatiei prescrise (in dozele si ritmul stabilite de medic)2. Diagnostic nursing: - Deficit de volum circulant Cauze: -soc, hemoragie, dezechilibru intre continut si continator (patul vascular) Obiective nursing: - aport lichidian adecvat Interventii nursing: - supravegerea pacientului pentru a sesiza la timp aparitia semnelor de soc, monitorizarea TA. respiratie, puls , bilantul intrarilor si iesirilor lichidiene (hemoragii, temperatura, respiratie, volumul perfuzilor, diureza, scaunul, varsaturi), compensarea pierderilor prin perfuzii.Evaluare:prin supravegherea bolnavului se pot observa semnele unei hipovolemii putandu-se intervenii eficient pentru corectarea acesteia in scopul prevenirii instalarii socului si a decompensarii acestuia.3. Diagnostic nursing: durere legata de prezenta plagilor operatorii, pozitia bolnavului, imobilizare. Obiective nursing: ameliorarea / disparitia durerii Interventii nursing: sfatuirea bolnavului sa-si schimbe frecvent pozitia in pat, adoptarea unor pozitii antalgice, administrarea analgezicelor prescrise, efectuara de miscari active.Evaluare: imobilizare la pat, decubitul dorsal favorizeaza acumularea si staza secretilor bronsice cu infectarea acestora , durerea netratata poate duce la reactii depresive.Durerea ca o experienta subiectiva si deosebit de complexa trebuie evaluata prin: obtinerea unui istoric al durerii descrierea durerii de catre pacient: localizare, caracterele durerii, intensitatea (se poate folosi o scala a durerii pe care pacientul poate indica nivelul unde se situeaza) reactia la durere (paloare, transpiratii, tahipnee, HTA).Pentru ameliorarea durerii, pacientul poate beneficia de diferite metode: psihologice: - comunicare, tehnici de relaxare, terapie ocupationala, modificarea comportamentului fizice: - masaj, aplicarea de caldura sau gheata local, acupunctura. farmacologice: - administrarea de analgezice uzuale sau opiacee4. Diagnostic nursing: - Hemoragie Obiective nursing: identificarea semnelor precoce ale unei hemoragii (sangerare vizibila, puls slab perceptibil, tahicardie, hipotensiune arteriala, paloare, tegumente reci, umede, senzatie de lipotimie, agitatie prin hipoxie cerebrala). Interventii nursing: observarea plagii operatorii, monitorizarea TA, pulsului, diurezei, respiratiei, observarea aspectului mucoaselor si tegumentelorEvaluare: aprecierea pierderilor excesive de sange face posibila inceperea masurilor de hemostaza medicala sau chirurgicala si de inlocuire a acestora prin perfuzii cu solutii volemice si/sau transfuzii de sange izo-grup, izo-RH.5. Diagnostic nursing: - Alterarea integritatii pielii Obiective nursing: refacerea tegumentului (cicatrizarea per primam a plagilor operatorii) Interventii nursing: protejarea tegumentului prin pansamente sterile, schimbarea pansamentului de cate ori este nevoie, aprecierea evolutiei locale a plagii operatorii, schimbarea pozitiei pacientului in pat pentru a prevenii aparitia escarelor.Evaluare: o evolutie progresiva a procesului de cicatrizare (per primam)6. Diagnostic nursing: Risc de infectie legat de plagile chirurgicale Obiective nursing: prevenirea infectiei Interventii nursing: - examinarea zilnica a plagilor operatorii pentru decelarea semnelor si simtomelor infectiei (tumefactie, roseata, caldura locala, durere, secretii purulente, febra), schimbarea pansamentelor respectand regulile de asepsie si antisepsie, monitorizarea curbei febrile, administrarea antibioticelor prescrise in scop profilactic sau curative, recoltarea secretilor cu aspect patologic pentru examen bacteriologic si antibiograma (pentru antibioterapie tintita) .Evaluare: - incizia este usor eritematoasa iar secretile dispar progresiv dupa 24 ore de la operatie , aspectul seros-tulbure sau franc purulent, semnele celsiene locale indica prezenta infectiei, efectuarea corecta a pansamentelor (cu respectarea reguluilor de asepsie si antisepsiese reduc riscurile infectiei postoperatorii), antibioterapia in scop profilactic si in cazurile bine selectionate poate reduce riscurile infectiei.7. Diagnostic nursing: Alterarea starii de nutrititie datorata greturilor, varsaturilor, intolerantei gastrice. Obiective nursing: prevenirea sau ameliorarea varsaturilor si a senzatiei de greata. Interventii nursing: se va se va permite alimentatia pe cale orala numai dupa aparitia zgomotelor intestinale si restabilirea tranzitului pentru gaze, se administreza la indicatia medicului prochinetice gastro-intestinale, antiemetice. Evaluare: - absenta peristaltismului intestinal poate produce greturi si varsaturi accentuate de administrarea orala de lichide sau alimente, eliminarea continutului gastric prin aspiratie sau drenaj pasiv amelioreaza senzatia de greata la bolnavii operati sub anestezie generala, mentinerea si pastrarea unei stari de confort pentru pacient prin combaterea acuzelor gastrice.8. Diagnostic nursing: risc de nerespectare a planului terapeutic legat de refuzul pacientului. Obiective nursing: respectarea planului therapeutic. Interventii nursing: explicarea fiecarui gest terapeutic si importanta lui pentru o evolutie favorabila postoperatorie, ajutarea pacientului pentru a diminua cat mai mult stresul, determinarea pacientului sa colaboreze cu intreaga echipa medicala care lucreaza in beneficiul lui, pentru recuperarea starii de sanatate, ajutarea pacientului sa se adapteze la situatia prezenta si sa accepte toate interventiile propuse in planul terapeutic. Evaluare: lipsa de cunostinta asupra evolutiei postoperatorii si a necesitatii continuarii unor interventii nursing poate duce la refuzul pacientului si lipsa de colaborare (de multe ori din lipsa de cunostiinte si de comunicare, pacientul considera ca odata cu incheierea interventiei chirurgicale s-au epuizat traumele fizice si psihice si nu concepe sa fie supus in continuare unor interventii nursing mai mult sau mai putin invazive);uneori se imune o examinare psihica completa pentru a depista motivele refuzului pacientului si a influenta prin metode terapeutice acceptul si colaborarea la planul therapeutic; stresul postoperator poate determina cresterea secretiei acide gastrice si sa produca leziuni la nivelul mucoasei gastrice (ulcere de stres -> H.D.S); o consiliere psihologica poate rezolva adaptarea pacientului la situatia existenta.9. Diagnostic nursing: - Reducerea mobilitatii Obiective nursing: Prevenirea si reducerea riscului de aparitie a bolii trombembolice si a escarelor de decubit. Interventii nursing: observarea aspectului tegumentelor in regiunile expuse presiunii (regiunea calcaneeana, maleolara, trohanteriana, presacrata, ischiatica), miscari pasive si active efectuate in pat (cu sau fara ajutor), utilizarea mijloacelor de prevenire a complicatiilor (colaci de cauciuc, saltele), gimnastica respiratorie (cresterea amplitudinii miscarilor toracice favorizeaza intoarcerea venoasa din membrele inferioare), administrarea de anticoagulante la indicatia medicului. Evaluare: identificarea semnelor generale si locale de trombosza venoasa profunda (senzatie de neliniste, anxietate inexplicabila, tahicardie, subfebrilitati, puls catarator, dureri in molet, impastrarea moletului, semnul Homans prezent). identificarea simtomelor si semnelor sugestive de trombembolism pulmonar: cianoza, dispnee, tahicardie, durere toracica, hemoptizie, anxietate, modificarea nivelului gazelor sanguine, alterarea starii generale.10. Diagnostic nursing: - Dificultate in efectuarea igienei personale Obiective nursing: Ajutarea pacientului in autoingrijire. Interventii nursing: - ajutor in efectuarea igienei personale: a cavitatii bucale, organelor uro-genitale, regiunilor perineale- inghinale (in special la sexul feminin si in perioadele delicate).Evaluare: asigurarea igienei si confortului fizic si psihic - reducerea riscului complicatilor.

CAPITOLUL IV

ROLUL ASISTENTEI MDICALE IN INGRIJIRILE ACORDATE

BOLNAVILORNevoile umane reprezint originea ngrijirilor infirmiere n toate serviciile de sntate.Trebuie menionat c rolul asistentei medicale se schimb de la un deceniu la altul. Nu numai rolul ei se schimb, dar i situaiile n care se gsete.

Rolul asistentei medicale const n a "ajuta persoana bolnav sau sntoas s-i ctige sntatea (sau s o asiste n ultimele sale clipe) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi avut voina sau cunotinele necesare".

Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii, a ngriji astfel bolnavul s-i rectige independena ct mai repede posibil. Va ajuta bolnavul s respecte prescripiile terapeutice ale medicului.

Unii pot considera foarte limitat acest rol al asistentei medicale de a suplini la bolnav ceea ce-i lipsete pentru a fi complet ntreg sau independent din cauza slbiciunii fizice, a lipsei de voin sau de cunotin. Cu ct ne gndim mai mult, cu att rolul asistentei medicale este mai complex.

Asistentele medicale trebuie s neleag foarte bine ceea ce vrea pacientul i care sunt nevoile sale pentru a se menine n via i pentru a-i ctiga existena. Ea va fi pentru un timp: "contiina celui lipsit de cunotin, dorina de a tri pentru cel ce a gndit la suicid, membru pentru cel cruia i-a fost amputat, ochiul pentru cel ce a orbit, mijlocul de locomoie pentru copil, cunotine i ncredere pentru mama tnr, vocea celor prea slabi pentru a se putea exprima".

Rolul ei este cu totul aparte deoarece fiind n locul unde este nevoie de ea, poate drui dragoste celor suferinzi. De mai multe ori, un zmbet, o vorb bun, o ascultare sunt mult mai benefice dect un tratament complex.

n unitile sanitare, n general se trateaz suferina fizic, nepunndu-se mare pre pe cea sufleteasc. Oamenii sunt nite fiine minunate, de aceea trebuie tratai ca atare. Ei merit toat atenia noastr i tot efortul nostru, trebuie ndreptat spre a-i aduce la starea de bine.

Viaa oricrui cetean poate fi ameninat la un moment dat, de o suferin aprut brusc, care-l aduce ntr-o situaie critic acut ce trebuie rezolvat de serviciul sanitar cu promptitudine i deosebit competen.

Asistenta medico-chirurgical solicit zi i noapte corpul sanitar. Eficiena asistenei de urgen impune o munc dus n echip, pentru a fi eficient, cere din partea fiecruia mult druire, dar n acelai timp mult responsabilitate. Spiritul acestei responsabiliti cere la rndul ei contiin i competen profesional, care s asigure pentru bolnavul de urgen, a crui via este ameninat a se sfri uneori n cteva zile, dar i n cteva ore sau minute chiar, aplicarea imediat a tuturor msurilor terapeutice care s nlture cauzele care se opun supravieuirii. Competena corpului sanitar, pus n valoare de o bun organizare i dotare a asistenei de urgen, impune, din partea medicilor i a cadrelor medicale, o continu pregtire i perfecionare.

CONCLUZII Insuficienta venoasa prin incidenta ei, aspectul inestetic si complicatiile pe care le poate determina intr-o evolutie indelungata constituie o problema de sanatate cu multiple implicatii psiho-socio-economice.Am constatat ca boala afecteaza ambele sexe, cu preponderenta sexului masculin legat de efortul fizic mai intens, de supraponderabilitate (obezitate) si de ortostatism prelungit.Grupele de varsta mai frecvent afectate de boala sunt 41-50 ani urmata de grupa 51-60 ani si grupa 31-40 ani semnificand perioada de activitate maxima a populatiei cu eforturi fizice mai intense si ortostatism prelungit etc.Desi grupa de varsta 61-70 ani reprezinta locul 4 ca incidenta a bolii, are o importanta deosebita aceasta incluzand cazurile complicate cu tulburari trofice avansate dupa o evolutie indelungata a bolii varicoase neglijate.Diagnosticul bolii intr-o faza incipienta si interventia chirurgicala corect indicata in urma investigatilor clinice obligatorii aduce beneficii substantiale pacientului prin rezultatul functional si morfologic bun postoperator si dezideratul estetic . Tratamentul chirurgical trebuie uneori completat prin metoda sclerozanta si cea compresiva obligand echipa medico-chirurgicala sa cunoasaca si sa stapaneasca toate metodele, tehnicile si manevrele care pot aduce beneficii pacientilor.Profilaxia bolii si a recidivelor postoperatorii, impune un complex de masuri igieno-dietetice si educationale.Un rezultat bun nu poate fi obtinut fara un proces nursing activ in toate etapele evolutive ale bolii.Etapa spitaliceasca necesita ingrijiri deosebite conform unui plan de ingrijiri elaborat si adaptat in permanenta in functie de statutul individual.BIBLIOGRAFIE1. DR. A. ANDERCOU; DR.C.CIUCE; DR.DANA DEMCO;DR.FL.GALEA; DR.I.GHERMAN;CONF.DR.A.KAUFMAN;DR.A.MIRONIUC;DR.D.MIRCIOIU; DR.S.RADULESCU:Propedeutica, semiologie si patologie chirurgicala Vol II Litografia I.M.F., Cluj-Napoca 1990 2. L.DR.LUMINITA BELDEAN; ASIS. UNIV. DRD.LILIANA COLDEA;ASIS.MED.PRINCIPAL GHEORGHICA GAL: Nursing-Principii Fundamentale Ed. Alma Mater, Sibiu 2003 3.DR. NICOLAE GRIGORE: Urologie Ed. Alma Mater, Sibiu

4.PETRU IGNAT: Chirurgia sistemului venos al membrelor inferioare Ed. Academia Republicii Socialiste, Romania 1985

5.TITIRCA L: Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistenta medicala Ed. Viata Romaneasca.

6.TITIRCA L: Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiricorespunzatoare nevoilor fundamentale Ed. Viata medicala romaneasca

7.TITIRCA L: Principii fundamentale ale ingrijirii bolnavului, Virginia Henderson Consiliul International al Asistentelor Medicale (I.C.N) 19938.TITIRC L: Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali, Ed. Viaa medical romneasc, Bucureti 1996

9.TOADER C., Membru al Academiei Franceze de Chirurgie-Paris : Patologie Chirurgicala I Ed. Didactica si Patologica Bucuresti 1975

PAGE 7