Antibiotikaallergi

Sebastian Jansson

ST-läkare infektionskliniken Växjö

2016-03-02

CAVE PC

Fall 1

• Lasse, 24 år, har sökt VC pga hosta, feber och trötthet. Han har fått en Kåvepeninkur (PcV) 1 g x 3, 7 dagar på misstanke om pneumoni. Efter 4 dagars behandling är han feberfri och har bättre ork MEN nu har han fått lös avföring och ett finprickigt, ej upphöjt utslag på delar av bröstkorgen som kliar lite.

1. Hur gör du med antibiotikabehandlingen?

2. Varningsmärker du journalen?

3. Kan Lasse ta penicillin igen i framtiden?

Penicillinallergi

• Det finns en rädsla att sätta in betalaktamantibiotika om patienten reagerat på penicillin.

• Många patienter som rapporterar att de inte tål penicillin har haft lös avföring, magont, huvudvärk, hudutslag utan klåda

• Risk för suboptimal behandling och ökad användning av ex) klindamycin, makrolid, vancomycin, kinolon-preparat, cefalosporin-preparat

• Titta i läkemedelslista: tidigare ordinationer

- botar flera ”penicillinallergiska”

Penicillinallergi

• Av läkemedel är Pc vanligaste rapporterade anafylaxiorsak, därefter NSAID, därefter lokalanestetika och övriga antibiotika

• Ca 6-10 % uppger att de inte tål penicillin vid fråga

• Endast ca 10 % visar sig verkligen ha allergi om de utreds närmare. Allergiutredning mynnar oftast ut i att patienten frias från misstanken om allergi.

Viktigt att både utesluta och att identifiera Pc-allergi!

Anamnes / symptom

• När i kuren kom symptomen?

• Vilka symptom?

• Om hudutslag – utseende? Nässelutslag? Klåda? Utbredning? Fjällning? Blåsor/Sår? Slemhinneengagemang?

• Tidigare allergiska reaktioner mot läkemedel eller annat?

Exantem

• Makulopapulösa och morbilliforma utslag är inte IgE medierade.

- Virus? Annat läkemedel? Idiopatiskt?

Antibiotikaallergi

• Penicilliner med utvidgat spektrum • 5 – 13 % av alla som får ampicillin och amoxicillin får

utslag ( ofta morbilliforma). Dessa personer riskerar inte att få livshotande reaktion av pc och behöver därför inget hudtest. ( ex) EBV 2 mån)

• Däremot ställningstagande till utredning om utslaget är urtikariellt särskilt vid urtikaria tidigt under kuren.

Fall 2 • Mattias, 37 år har haft få vårdkontakter i vuxen ålder men fått

antibiotikabehandling cirka 4 gånger på grund av luftvägsinfektioner varav minst en gång med ”vanligt penicillin” och det har gått bra. Nu har han fått Kåvepenin (PcV) via sin vårdcentral pga misstänkt sinuit.

• Redan samma kväll inkommer Mattias till akutmottagningen med ambulans

• Anamnes: En kvart efter att han tagit den första Pc-tabletten kände Mattias ” krypningar i hela kroppen, ffa i händerna” därefter hade läpparna och svalget svullnat, han blev rejält yr och illamående och började få svårt att andas. Hans fru ringde då 112.

• I ambulansen har han kräkts och varit orolig. På akutrummet har han BT 85/50, är allmänpåverkad och rejält obstruktiv.

• Diagnos?

• Handläggning?

Fall 2

• Mattias hade fått en anafylaktisk chock, han förbättrades snabbt efter behandlingen och kunde skrivas ut från sjukhuset redan nästa dag. Vad gör du därefter avseende:

• Varningsmärkning i journalen?

• Utredning?

• Vilka antibiotika kan Mattias ta i framtiden?

Varningsmärkning

• Skriv alltid kommentar!

• Preparat, reaktionstyp, årtal och tidsförlopp bör framgå, hänvisa till anteckning i cc

• Ex) PcG. Mars 2014. Strax efter 2:a dosen kraftig generell urtikaria och svalgsvullnad

Gell och Coombs klassifikation Klassifikation Tid till

reaktion Mekanism Klinisk bild

Typ 1 < 1 h IgE Urtikaria, Angioödem/Quinckeödem, Bronkokonstriktion, Anafylaxi

Typ 2 > 72 h IgG Cytolys, ex) hemolytisk anemi av PC, Sulfa, neutropeni

Typ 3 > 72 h IgG, IgM, immun-komplex

Alveolit ex) Furadantinlunga, Serumsjuka: feber, ledvärk, illamående, utslag ex) Cefalosporiner

Typ 4 > 72 h T-cell Kontaktallergiskt eksem, erytema multiforme Blåsdermatoser ex) Steven-Johnsons /Lyell ex) Sulfa, Cefalosporin

Fall 3

• 40-årig kvinna med tidigare Thyroideacancer 1997 som strålbehandlats. Douglasabscess och divertikulit 2008.

• För 3 veckor sedan bytt spiral och inkommer nu till akuten med buksmärtor, kräkningar, diarre, CRP 67.

• Öm vid bukpalp, tilltagande septisk, temp 40,5 grader. Kirurgjouren misstänker bukfokus. RLS 1. Uppringd som infektionsjour.

• Läkemedelsvarning i journalen. Kommentar endast: ”Cave Pc”

Fall 3

• En timme senare

• Kontaktad eftersom patienten försämrats. Flyttas akut till IVA. RLS 2. Septisk chock – syst BT 80 trots flera liter Ringeracetat.

• Vid undersökning finner man endast små misstänkta petechier på fötterna.

• LP – något grumlig likvor. Cyanos framförallt fingrar och tår. Ej nackstel. Koagulationsstatus snabbt försämrat sedan inkomsten.

• Ej fått fram mer information om hur patienten reagerat på Pc.

Korsallergi mellan Pc och övriga betalaktamantibiotika • Vad vågar du ge?

Korsallergi mellan Pc och övriga betalaktamantibiotika

Tängdén et al. Korsallergi mellan penicilliner och övriga betalaktamantibiotika. Läkartidningen. 2015;112:C9A4

Korsallergi mellan Pc och övriga betalaktamantibiotika • Studie på 70-talet visade på 10% korsallergi mellan

penicillin och cefalosporin

• Studie 1988 visade att 10 av 20 patienter med positivt hudtest för pc också var positivt för imipinem • Slutsats: 50 % korsallergi pc – karbapenemer?

Korsallergi mellan Pc och övriga betalaktamantibiotika • Tidiga studier gjordes på första generationens

cefalosporiner • Mer likhet i sidokedjor med pc

• Oklara allergireaktions definitioner

• ”orena” cefalosporiner – spår av pc

• Patienter med penicillinallergi är 3 gånger mer benägen att utveckla allergi mot annat preparat

Korsallergi mellan Pc och övriga betalaktamantibiotika • Senare års studier har visat att risken för korsallergi

är mycket låg.

• Hos patienter med positivt hudtest mot pc är risken 5 – 10 % för cefalosporiner och 1 % för karbapenemer.

• För patienter som inte genomgått allergiutredning är risken för reaktion mot cefalosporiner 0,5 -1 % och mot karbapenemer 0,1%.

Provdos

• Vid låg misstanke om IgE-medierad allergi kan man överväga att ge antibiotika efter intravenös eller peroral provdos med beredskap att hantera en eventuell akut allergisk reaktion

Intravenös provdos

• Ge 1/10 (eller först 1/100 och sedan 1/10) av ordinarie dos intravenöst

• Avvakta 15–30 minuter

• Om ingen reaktion, ge resterande dos och observera patienten under minst 15–30 minuter

Peroral provdos

• Ge ordinarie dos (eller först 1/10 och sedan full dos) peroralt

• Observera patienten under minst 60 minuter

Kontraindikationer

Anafylaxi, serumsjuka, Stevens Johnsons syndrom, Lyells syndrom, TEN

Praktisk handläggning av penicillinreaktioner A. Utslag av exantemtyp utan klåda. Magbesvär.

Illamående/Diarre

• Fullfölj pågående behandling.

• Ny Pc-kur kan ges utan föregående utredning.

• Varningsmärk EJ!

Praktisk handläggning av penicillinreaktioner B. Utslag med kraftig klåda, urtikaria, angioödem, anafylaxi

• Misstänkt Ig E medierad. Reaktion oftast inom 30 min - 1 h efter dos, ej efter 72 h. • Avbryt behandling

• Ev. akutbehandling

• Överväg specifikt IgE-prov, remiss för allergiutredning

• Varningsmärk!

Praktisk handläggning av penicillinreaktioner B. Utslag med kraftig klåda, urtikaria, angioödem, anafylaxi

• Vid endast urtikaria – Cefalosporin eller karbapenem kan ges, eventuellt provdos

• Vid anafylaxi eller livshotande symptom är risken för korsallergi något större. Betalaktamantibiotika bör inte ges utan föregående allergiutredning

Praktisk handläggning av penicillinreaktioner C. Erytema multiforme, Mukokutant sydrom, Toxisk epidermal nekrolys

• Avbryt behandling

• Vid allvarlig reaktion skall personen under resten av sitt liv inte ta betalaktamantibiotika

• Varningsmärkning och biverkansanmälning

• Allergiutredning ej möjlig

Budskap 1

• Varningsmärk endast vid risk för allvarlig allergisk reaktion • Vid varningsmärkning – skriv alltid kort kommentar där

symptom och tidsförlopp framgår.

Budskap 2

• Patient med anafylaxi, mucokutant syndrom eller annan livshotande reaktion bör inte ånyo behandlas med betalaktampreparat

Budskap 3

• Till patient med lindriga symptom eller låg misstanke om IgE-medierad pc-allergi överväg att ge penicillin direkt eller efter provdos

Budskap 4

• Risk för korsallergi mellan Pc och 3:e generationens cefalosporiner resp karbapenemer är mycket låg. • Allergirisk måste vägas mot risken för suboptimal

behandling vid antibiotikaval utanför betalaktamgruppen. Ex) Septisk chock och meningit men även ESBL-producerande bakterier där bra alternativ till karbapenemer saknas.

• Kom ihåg möjlighet till provdos

Budskap 5

• Kom ihåg möjligheten att allergiutreda patienten