CBD DHF

CASE BASED DISCUSSION

SEORANG ANAK

DENGAN DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT II DAN GIZI BAIK

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

DisusunOleh:

Desia Laila Dian S. (012106117)

Pembimbing:

1

dr. Budi Nurcahyani, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Desia Laila Dian Saputri

NIM : 012106117

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian : Ilmu Kesehatan Anak

Judul : SEORANG BAYI LAKI-LAKI NEONATAL CUKUP BULAN,

SESUAI MASA KEHAMILAN, BAYI BERAT LAHIR

CUKUP, Obs. NEONATAL INFECTION DARI IBU HBsAg

(+),CAPUT SUCCADANEUM DAN HIPERBILIRUBINEMIA

2

Demak, April 2015

Mengetahui dan Menyetujui

Pembimbing Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing

dr.Budi Nur Cahyani, Sp.A

AKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SULTAN AGUNG

SEMARANG 2010

3

Catatan Medik Orientasi Masalah

IDENTITAS

1. Nama penderita : An. Alifa

2. Umur/tgl lahir : 29 Mei 2009

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Pendidikan : -

5. Alamat : Margomulyo 3/1 Juwana

6. Nama ayah : Bp. Setiawan

7. Umur : 32 Tahun

8. Pendidikan : SD

9. Agama : Islam

10. Pekerjaan : Pedagang


12. Nama ibu : Ibu Eni

13. Umur : 29 Tahun

14. Pendidikan : SD

15. Agama : Islam

16. Pekerjaan : Ibu Rumahtangga


DATA DASAR

Anamnesis tanggal : 22 Desember 2010 jam 20. 47 WIB dari IGD

4

Keluhan utama : Panas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

3 hari yang lalu anak mendadak panas tinggi dan terus menerus, panas

berlangsung selama 2 hari, anak diberi obat penurun panas tapi panas tidak

turun.

Pada hari ke 3 demam turun, namun anak menjadi lemah dan rewel, minum (-),

makan (-), mual (-), dan muntah (-). Pada tangan dan kakinya tidak teraba

dingin. Selama demam berlangsung, kejang (-), menggigil (-), bintik-bintik

merah seperti digigit nyamuk (-), nyeri sendi (-), nyeri pada bola mata (-),

mimisan (+), pilek (-), batuk (-), gusi berdarah (-), nyeri pada ulu hati (-). BAB

1x, lunak, warna hitam seperti petis disangkal, dan BAK 1x/hari, warna kuning

pekat. Anak dibawa periksa ke dokter dan disuruh rawat inap di RS.

Di lingkungan sekitar rumah pasien banyak yang sakit DBD.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat kejang disangkal

Anak belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.

Penyakit Anak yang pernah diderita:

Faringitis/Tonsilitis : - Enteritis : -

Bronkitis : - Disentri basiler : -

Pnemonia : Disentri amoeba : -

Morbili : - Typh.abdominalis : -

Pertusis : - Cacing : -

Varisela : - Operasi : -

5

Difteri : - Trauma : -

Malaria Reaksi obat/alergi : -

Polio : -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga sakit seperti ini sebelumnya.

RIWAYAT SOSIO EKONOMI

Ayah bekerja sebagai pedagang sembako, ibu bekerja sebagai ibu rumah

tangga. Penghasilan keluarga selama sebulan tidak menentu namun cukup

untuk mencukupi kebutuhan hidup sehari-hari untuk 4 orang. Biaya rumah

sakit menggunakan biaya sendiri. Kesan sosial ekonomi cukup.

DATA KHUSUS

1. Riwayat Perinatal

o Prenatal : Ibu periksa di bidan > 4 kali

Penyakit selama kehamilan : trauma (-), hipertensi (-), DM (-),

IMS (-), panas tinggi (-), penyakit lain (-)

Obat yang diminum selama hamil : vitamin dan tablet besi

o Natal : Lahir dari ibu usia 27 tahun G2P1Ao secara spontan, ditolong

bidan, aterm, BBL : 2600 gram, PBL : 46 cm.

o Post Natal : Periksa di bidan, anak sehat.

2. Riwayat Kelahiran

No. Kehamilan dan Persalinan Tgl Lahir / Umur

6

1 ♀, di bidan, spontan, aterm, BBL : 2600

gr, PBL : 46 cm.

29 Mei 2009, 1 Tahun 7

Bulan.

3. Riwayat makan-minum

o 0-6 bulan : ASI, semau anak minum

o 6-12 bulan : ASI + bubur susu, 3x/hari, @ 1 bungkus, habis Nasi

tim,

3x/hari, tidak selalu habis (lauk : ayam/ikan/telur,

tempe,

sayur sop, dll).

o 12-18 bulan : ASI + susu formula, 8x/hari, @3SDT + 90 cc air, habis

Nasi, 3x/hari, @1 piring, habis (lauk : ayam/ikan/telur,

tempe, sayur sop, dll)

o 18-20 bulan : Nasi + susu, 6x/hari, @ 3 SDT + 90 cc air, habis.

Kesan : Asi eksklusif, kualitas dan kuantitas cukup.

4. Riwayat Imunisasi dasar dan ulang

Berapa kali Umur

1. BCG 1 0 bulan

2. DPT 3 2,4,6 bulan

3. Polio 4 0,2,4,6 bulan

4. Hepatitis B 3 0,2,4 bulan

5. Campak 1 9 bulan

6. MMR - -

7. HIB - -

7

8. Tifus abdominalis - -

9. Cacar cair - -

10. lain-lain - -

5. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak

Anak mulai tersenyum spontan saat umur 2 bulan, anak mulai tengkurap saat

umur 3 bulan, anak mulai duduk dengan bantuan sata umur 5 bulan, gigi keluar

umur 7 bulan, anak mulai merangkak saat umur 8 bulan, anak mulai berdiri 10

bulan, berjalan saat umurn 12 bulan, anak mulai berbicara saat umur 19 bulan.

Berat badan bulan lalu 9,7 kg.

Berat badan sekarang 10 kg.

Kesan : perkembangan anak sesuai dengan umur, pertumbuhan naik sesuai

(N2)

6. Riwayat Keluarga Berencana orang tua

Tidak ditanyakan

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tgl 22 Desember 2010, jam 20.47 WIB

- Umur : 1 tahun 7 bulan

- Berat badan : 10 kilogram Panjang badan : 77 cm,

8

TANDA VITAL

Nadi : 120 x/menit

Irama : teratur

Isi dan Tegangan : cukup

RR : 42 x/menit

Suhu : 37,1 0C

Pemeriksaan Umum :

Kesan Umum : Sadar, lemah, rewel, sianosis (-), nafas spontan (+), gizi anak

tampak cukup

Kepala : Mesochepale, ubun-ubun cekung (-),

rambut : hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek cahaya

(+N/+N), cekung (-)

Hidung : Epistaksis (+), secret (-), nafas cuping (-)

Telinga : Discharge (-/-)

Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-), perdarahan gusi (-), sianosis (-).

Leher : Pembesaran kelenjar limfe (-/-)

Kulit : Turgor kembali cepat, hematom post ambil darah di lipatan

lengan sinistra, tidak ditemukan bintik-bintik merah seperti

digigit nyamuk.

9

Dinding thorax :

Paru

Inspeksi : Hemithorak simetris, bentuk dada normal

Palpasi : Strem fremitus hemithoraks kanan = kiri

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-).

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV 2 cm kea rah medial linea midclavicularis

sinistra, tidak kuat angkat.

Perkusi : Batas jantung kiri : ICS IV linea midclavicula sinistra

Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis dextra

Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi : Reguler, bising (-)

BJ1 pada katup Mitral > BJ2 pada katup mitral

BJ1 pada katup Trikuspidal > BJ2 pada katup Trikuspidal

BJ1 pada katup Aorta < BGJ2 pada katup Aorta

BJ1 pada katup Pulmo < BJ2 pada katup Pulmo

Abdomen

10

Inspeksi : Cembung

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Auskultasi : Peristaltic (+) normal

Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen

Eksterimtas Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Capillary refill <2” <2”

Pemeriksaan Rumple Lead : ditemukan 12 ptekie dalam lingkaran dengan diameter

2,5 cm di bagian volar lengan bawah dekat fossa cubiti.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Tanggal 22 Desember 2010

Hb : 12,3gr/dl

Ht : 38,3 %

Trombosit : 98.000/ul

Leukosit : 8.200/ul

Kesan : Trombositopenia


Hb : 11,6 gr/dl

Ht : 32,1 %

Eritrosit : 4,87 juta/ul

VER : 65,8 fl

HER : 23,9 pg

KHER : 36,3 g/dl

11

Leukosit : 8.000/ul


Eosinofil : 0 %

Basofil : 0 %

N. batang : 1 %

N. segmen : 60 %

Limfosit : 38 %

Monosit : 1 %

Gambaran darah tepi :

Eritrosit : normositik normokromik

Leukosit : morfologi normal

Trombosit : jumlah kurang, morfologi normal



Hb : 11,2 gr/dl

Ht : 28,9 %

Leukosit : 9.100 /ul



PEMERIKSAAN KHUSUS

Data Antropometri :

Perempuan usia 1 tahun 7 bulan

12

Berat badan : 10 kg

Panjang badan : 77 cm

Pemeriksaan status gizi menurut CDC

10/10,2 x 100% = 98%

Kesan gizi : gizi normal

Klasifikasi :

Gizi lebih : 110 – 120 %

Gizi Normal : 90 – 100 %

KEP Ringan : > 80 – 90 %

KEP sedang : > 70 – 80 %

KEP berat : < 70 %

DAFTAR MASALAH

NO PROBLEM

AKTIF

TGL PROBLEM INAKTIF TGL

13

1 DBD 22/12/2010 - -

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis Banding I :

Morbili

Demam chikungunya

Demam dengue

DBD Derajad II

Diagnosis Banding II :

Gizi normal

INITIAL PLANS

1. Assesment : DBD

- Ip..Dx :

X-Ray posisi AP-supine dan RLD (Left Lateral Decubitus)

Tes Serologi :

- HI test (Uji hambat Hemaglutinasi)

- Uji Elisa Antidengue IgM dan IgG.

- Ip.Rx :

Infus RL 20 tpm / 6 jam

Paracetamol 3 x 1/2 cth (diberikan bila panas)

14

- Ip.Mx :

Monitoring keadaan umum : demam.

Monitoring vital sign

Monitoring Hb, Ht, dan Trombosit tiap 6 jam

Monitoring tanda-tanda syok

- Ip.Ex :

Menggalangkan 3M

Saat tidur disarankan pake kelambu

Pasien diberitahu agar minum yang banyak dan makan teratur

Pasien diberi tahu agar istirahat cukup.

TATALAKSANA

a. Promotif

Melakukan penyuluhan pada masyarakat sekitar untuk dapat menjaga kebersihan

lingkungannya, guna memberantas nyamuk aedes aegepty sebagai penyebab

terjangkitnya penyakit demam berdarah dengue. Selain itu juga dianjurkan untuk

menjalani pola hidup sehat dengan cukup istirahat, konsumsi makanan bergizi dan

seimbang, banyak minum dan melakukan olah raga.

b. Preventif

Mengajak masyarakat sekitar menerapkan perilaku hidup sehat melalui :

- Penciptaan aksesibilitas air bersih.

- Sanitasi lingkungan

- Higiene personal

- Menghindari gigitan nyamuk aedes egypti yakni pembawa virus DBD, dengan :

pemakaian kelambu atau dengan membunuh nyamuk pembawa bibit penyakit

tersebut antara lain melalui tindakan pengasapan (fogging), membasmi jentik-

15

jentik nyamuk dengan melaksanakan 3M (menutup tempat penampungan air

bersih, menguras bak penyimpanan air dan mengubur sampah yang dapat

menampung air) dalam upayan PSN (pembasmian sarang nyamuk).

c. Kuratif

Bila timbul gejala klinis DBD, lakukan penanganan segera. Berikan obat penurun

panas, beri minum yang banyak / terapi cairan, makan cuikup gizi dan teratur, dan

istirahat cukup.

d. Rehabiliatif

Bila telah sembuh, memerlukan langkah rehabilitatif berupa pemulihan kondisi

fisik melalui makanan bergizi, vitamin dan istirahat cukup untuk mencapai

kembali kebugaran jasmani.

DIAGNOSIS SEMENTARA

1. DBD Derajat II

2. Gizi Normal

PROGNOSA

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

16

Documents

CBD DHF