Upload
ricky
View
223
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
1/65
BAB I
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : TN. W
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 56 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pekeraan : Su!ir truk
Alamat : "an#ian $T %&' Metr()u#an Salatiga
M$S : * A!ril *+,6
N(. "M : ,5,Anamnesis #ilakukan se/ara aut(anamnesis #an all(anamnesis !a#a
tanggal 5 A!ril *+,6 #i 0angsal seruni ruang is(lasi
B. ANAMNESIS
• Keluhan Utama
Sakit !erut seak ,+ hari )ang lalu
• Keluhan Tambahan
Mual1 na2su makan menurun1 mata 0erwarna kuning su#ah ,
minggu1 ken/ing se!erti teh1 !erut sakit 0agian ulu hati hingga
!erut kanan1 n)eri !inggang kanan1 0a#an terlihat kuning.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk I34 $ST Magelang #engan kea#aan sa#ar. Saat
#i!eriksa tensi #i I34 #i#a!atkan tekanan #arah ,6+&,,+. Pasien
mengeluhkan !erut 0agian kanan sakit seak , 0ulan )ang lalu
hilang tim0ul ti0a-ti0a1 ,+ hari terakhir sakit 0ertam0ah !arah #an
terasa se0ah. Sakit terasa menalar hingga ke tengg(r(kan #an
!inggang kanan. $asa sakit mun/ul se/ara ti0a-ti0a #an terusmenerus. Selain sakit !erut !asien uga mengeluhkan mata #an
tu0uhn)a menguning1 uga ken/ing se!erti teh. eluhan ini tim0ul
men#a#ak seak hari )ang lalu. Mual 71 Muntah -1 BAB 7 ti#ak
0erwarna #em!ul1 BA se!erti teh1 n)eri !inggang1 #emam -1
sesak -1 na2su makan menurun 71 riwa)at trauma -1 gatal 71 N)eri
saat makan makanan 0erlemak -1 ti#ak ter#a!at gangguan ti#ur.
4ikarenakan keluhan semakin mem0erat #an tu0uh semakin
,
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
2/65
kuning !asien #an keluarga memutuskan untuk #atang ke I34
$ST.
• Riwayat Penyakit Dahulu
o $iwa)at keluhan seru!a 8!erut sakit #an 0a#an kekuningan9 0elum
!ernah #ialami !asien se0elumn)a.
o $iwa)at ken/ing manis : 4isangkal
o $iwa)at hi!ertensi : 4iakui 8ti#ak rutin /(ntr(l
seak tahun )ang lalu9
o $iwa)at Pen)akit 3inal : 4isangkal
o $iwa)at !en)akit antung : 4isangkal
o $iwa)at Str(ke : 4isangkal
o $iwa)at maag : 4isangkal
o $iwa)at in2eksi saluran na2as : 4isangkal
o $iwa)at sakit lier : 4isangkal
o $iwa)at Asma : 4isangkal
• Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengakui keluarga ti#ak a#a )ang mengeluhkan sakit !erut
!a#a kanan atas mau!un tu0uh kekuningan
o $iwa)at ken/ing manis : 4isangkal
o $iwa)at hi!ertensi : 4isangkal
o $iwa)at !en)akit 3inal : 4isangkal
o
$iwa)at !en)akit antung : 4iakui 8a)ah !asien9
• Riwayat Soial Ekonomi
Pasien tinggal #i s(l(1 anak !asien 0era#a #i magelang
0ersama kakek #an nenekn)a1 istri !asien a#alah se(rang !em0antu
rumah tangga. Pasien 0ekera se0agai su!ir truk Jakarta ;
Sura0a)a. Penghasilan /uku!.
• $iwa)at
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
3/65
- Makanan :
> Nasi1 Tahu1 Tem!e1
> Sa)ur
> 4aging1 ikan ka#ang-
ka#ang 8,-*?&minggu9
-
!. PEMERIKSAAN "ISIK
- Pemeriksaan #ilakukan !a#a tanggal 5 A!ril *+,61 #i 0angsal seruni ruang
is(lasi.
• Kea#aan umum : tam!ak sakit se#ang
• Kea#aran : /(m!(s mentis
-
• Tan#a $ tan#a %ital :
- T4 : ,6+&,++
mm@g
- N : , ?&menit
- S : 615
+
"- $ : *+ ?&menit
• Ke&ala : n(rm(/e!hal1 #istri0usi ram0ut merata1 ti#ak
mu#ah #i/a0ut1 ti#ak a#a eas1 terlihat ikterik
• Mata : k(nungtia anemis $'$( klera ikterik )') re2lek
!u!il 7&7
• Telinga: 0entuk n(rmal1 simetris1 lu0ang la!ang1 serumen -&-
• *i#ung : 0entuk n(rmal1 ti#ak a#a #eiasi se!tum1 sekret -&-1
na2as /u!ing hi#ung -
• Mulut : 0i0ir sian(sis -1 2aring ti#ak hi!eremis1 T(nsil T,-T,
tenang1 gigi #alam 0atas n(rmal1 uula #itengah
• +eher : simetris1 kelenar tir(i# ti#ak mem0esar1 ti#ak a#a
#eiasi trakea1 3B ti#ak tera0a( JP -1
• Thora, -n(rm(/hest1 terlihat ikterik( ginek(mastia 8-9
,. "$
• I : I/tus /(r#is ti#ak terlihat1 th(ra? simetris
• P : I/tus /(r#is tera0a #i linea mi#/lai/ularis sinistra IS 1
kuat angkat• Pulsus e!igastrik -
• Pulsus !arasternal -
• P : 0atas atas : SI" II
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
4/65
. PU+M/
• I : Simetris statis #an #inamis1 retraksi inter/(stae 8-91 ti#ak
ter#a!at eas
•
P : =remitus (/al 8n&n9 !unggung 8n&n9 1 n)eri tekan 8-9kre!itasi 8-9
• P : S(n(r seluruh la!ang !aru
• A : suara na2as esikuler1 r(nkhi 8-91 wheeCing 8-9
. Ab#omen -
• I : 4atar1 terlihat ikterik( s!i#er neri 8-91 /a!ut me#usa 8-9
gerakan !eristaltik 8-9
• A : Bising usus 879 n(rmal
•
P : Su!el1 turg(r /uku!1 he&ar teraba &erbearan $01m(tum&ul(te&i rata( lien ti#ak tera0a( kean he&atomegali1 n)eri
tekan 8-9 mur!h) sign 8-9 un#ulasi 8-9
• P : Tim!ani #i kua#ran kiri 0awah #an kanan 0awah1 Pekak
!a#a kua#ran kanan atas #an kiri atas1 tes un#ulasi 8-91 !ekak sisi
#an !ekak alih 8-9
2. Ektremita -
• Atas : Akral angat 87&791 #e2(rmitas 8-&-91 e#ema 8-&-91
sian(sis 8-&-91 /a!illar) re2ill D * #etik. "lu00ing 2inger 8-&-9Terlihat ikteru
Bawah : Akral hangat 87&791 #e2(rmitas 8-&-91 e#ema 8-&-91
sian(sis 8-&-91 /a!illar) re2ill D * #etik. Terlihat ikteru
•
D. DA"TAR MASA+A*
- N)eri !erut ,+ hari )ang lalu menalar ke tengg(r(kan #an !inggang
kanan
- en/ing se!erti teh- Mata terlihat kuning
- Mual- Seluruh tu0uh terlihat menguning
- Pekeraan su!ir 8Makan #i tem!at ti#ak 0ersih9- $iwa)at k(nsumsi amu #an minuman energi se/ara rutin
- Na2su makan menurun- 3atal gatal 8!ruritus9
- $iwa)at hi!ertensi- Tekanan #arah ,6+&,++ mm@g
- ea#aan umum tam!ak sakit se#ang
%
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
5/65
- N)eri tekan a0#(men kanan atas- Ikterik !a#a ekstremitas
- @e!at(megali
•
E. *IP/TESIS
/be
r%ai ikteru
!uri
ga he&atiti
!uri
ga
kholelithiai
- N)eri !erut ,+ hari )ang lalu menalar ke tengg(r(kan
#an !inggang kanan
- en/ing se!erti teh
- Mata terlihat kuning- Mual
- Seluruh tu0uh terlihat menguning- Pekeraan su!ir 8Makan #i tem!at ti#ak 0ersih9
- $iwa)at k(nsumsi amu #an minuman energi se/ara rutin- Na2su makan menurun
- 3atal gatal 8!ruritus9- ea#aan umum tam!ak sakit se#ang
- N)eri tekan a0#(men kanan atas- Ikterik !a#a ekstremitas
- @e!at(megal)
*i&e
rteni
- Tekanan #arah ,6+&,++ mm@g
- $iwa)at hi!ertensi
+ow
ba1k &ain
1uriga *NP
atau
kelainan
organ %i1era
ab#omen
- Pekeraan se0agai su!ir - N)eri saat 0eru0ah !(sisi
- N)eri ket(k !unggung 8-9
". P+ANNIN3
D, - imia 4arah1 E31 US3 a0#(men1 0iliru0in #ire/t #an t(tal1
r(ntgen lum0(sa/ral 1 @BsAg 8ti#ak #ilakukan91 anti @A 8ti#ak #ilakukan9.
T, - •
5
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
6/65
=armak(l(gi
In2. Amin(2usin he!ar ,6 t!m
In. $aniti#ine ?,
"ur/uma ?,
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
7/65
1+
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
8/65
3. "/++/4$UP RUAN3AN
Tanggal 0 A&ril 86: *P 6
S / A P
P
e
r
ut
!
e
n
u
h
M
U&es :
se#ang&"M
S : T4 :
,6+&,,+1 @$ :
,,+&m1 $$ :
*+&m1 S : 61'
Mata : ikterik 7&
7 anemis -&-
Bi0ir : Sian(sis
-
Paru :
0
s
.
I
/
t
e
r
u
4?
Bilir
u0in
#ire
/t-
in#ir
e/t
E
3
US
3
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
9/65
u
a
l
e
n
/
i
n
g
s
e
!
e
rt
i
t
e
h
M
a
t
a
k
u
n
i
n
g
I : Simetris
P : (/al
2remitus la!ang
!aru kiri #an
kanan simetris
P : s(n(r !a#a
la!ang !aru kiri
#an kanan
A : la!ang !aru
kiri #an kanan
esikuler1
rhonki - dan
wheezing
tidak ada.
- "(r
I : I/tus /(r#is tam!ak1
ikterik
P : I/tus /(r#is tera0a1
kuat angkat.
P : Batas Jantung
n(rmal
A : BJ II-I reguler1
murmur 8-91 gall(! 8-9
A0#(men :
I : #atar1 ikterik
A : 0ising usus
879 n(rmal
P : Su!el1 n)eri
tekan
e!igastrium 8791
#e2ans muskular
ti#ak a#a1 he!ar
s
@
i
!
e
r
t
e
n
s
i
T? :
In2.
Ami
n(2u
sin
he!a
r ,6
t!m
In.
$ani
ti#in
e
?,
"ur/
uma
?,
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
10/65
tera0a !er0esaran
*-
/m1tum!ul1te!i
rata1 lien ti#ak
tera0a1 kesan
he!at(megali
P : Tim!ani1
un#ulasi 8-9
mur!h) sign 8-9
Ekstremitas :
#e2(rmitas 8-&-91
e#ema 8-&-91
sian(sis 8-&-91
"$ D * #etik1
ikterik seluruh
ekstremitas1
/lu00ing 2inger
8-9
#i/e1
hasil
la0
E#u
kasi
:
istir
ahat
Tanggal 2 A&ril 86: *P
S / S /
Per
ut
!en
uh
Mu
al
e
n/i
ng
U&es :
se#ang&"M
S : T4 :
,6+&,++1 @$ :
*&m1 $$ :
*+&m1 S : 61
Mata : ikterik
7&7 anemis -&-
Bi0ir : Sian(sis
S
u
&
e
k
h
e
&
T
?
:
I
n
2.
A
m
i
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
11/65
se!
erti
teh
Ma
ta
kun
ing
3at
al
gat
al
-
Paru :
I : Simetris
P : (/al
2remitus la!ang
!aru kiri #an
kanan simetris
P : s(n(r !a#a
la!ang !aru
kiri #an kanan
A : la!ang !aru
kiri #an kanan
esikuler1
rhonki - dan
wheezing
tidak ada.
- "(r
I : I/tus /(r#is tam!ak1
ikterik
P : I/tus /(r#is tera0a1
kuat angkat.
P : Batas Jantung
n(rmal
A : BJ II-I reguler1
murmur 8-91 gall(! 8-9 A0#(men :
I : #atar1 ikterik
A : 0ising usus
879 n(rmal
P : Su!el1 n)eri
tekan
e!igastrium
a
ti
ti
>
S
3
/
T
:
0
m
g
'
#
l
S
3
P
T
=
<
m
g
'#
l?
8
h
a
si
l
n
(
2
u
si
n
h
e
!
a
r
,
6
t
!
m
I
n
.
$
a
n
it
i
#i
n
e
?
,
"
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
12/65
8791 #e2ans
muskular ti#ak
a#a1 he!ar
tera0a
!er0esaran *-
/m1tum!ul1te!i
rata1 lien ti#ak
tera0a1 kesan
he!at(megali
P : Tim!ani1
un#ulasi 8-9
mur!h) sign 8-9
Ekstremitas :
#e2(rmitas
8-&-91 e#ema
8-&-91 sian(sis
8-&-91 "$ D *
#etik1 ikterik
seluruh
ekstremitas1
/lu00ing 2inger
8-9
la
0
0
il
ir
u
0
i
n
0
el
u
m
k
el
u
a
r9
@
i
!
e
rt
en
si
u
r
/
u
m
a
?
,
<
e
s
h
i/
(
l
?
,
N
(
!
e
rt
e
n
,
+
m
g
,
?
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
13/65
,
M
(
ni
t(
ri
n
g
:
U
1
S
1 1
(
0
s.
J
a
u
n
#
i/
e1
h
a
si
l
la
0
E
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
14/65
#
u
k
a
si
:
is
ti
r
a
h
at
-
Tanggal ; A&ril 86: *P 0
S / S /
Per
ut
!en
uh
e
n/i
ng
n(r
ma
l
Ma
ta
ku
nin
g
U&es :
se#ang&"M
S : T4 :
,6+&,++1 @$ :
&m1 $$ :
*+&m1 S : 61
Mata : ikterik
7&7 anemis -&-
Bi0ir :
Sian(sis -
Paru :
I : Simetris
P : (/al
2remitus
la!ang !aru
kiri #an kanan
*
e
&
a
ti
ti
>
b
il
i
r
u
b
i
n
#
T
? :
In
2.
A
mi
n(
2u
si
n
he
!a
r
,6
t!
m
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
15/65
0er
kur
ang
3at
al
gat
al
0er
kur
ang
simetris
P : s(n(r !a#a
la!ang !aru
kiri #an kanan
A : la!ang !aru
kiri #an kanan
esikuler1
rhonki - dan
wheezing
tidak ada.
- "(r
I : I/tus /(r#is tam!ak1
ikterik
P : I/tus /(r#is tera0a1
kuat angkat.
P : Batas Jantung
n(rmal
A : BJ II-I reguler1
murmur 8-91 gall(! 8-9
A0#(men :
I : #atar1
ikterik
A : 0ising usus
879 n(rmal
P : Su!el1 n)eri
tekan
e!igastrium
8791 #e2ans
muskular ti#ak
a#a1 he!ar
tera0a
!er0esaran *-
i
r
e
k
6
8
(
7
0
@
b
il
i
r
u
b
i
n
t
o
t
a
l
6
<(
:
6
?
>
S
3
In
.
$
an
iti
#i
ne
?
,
"
ur
/u
m
a
?
,
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
16/65
/m1tum!ul1te!i
rata1 lien ti#ak
tera0a1 kesan
he!at(megali
P : Tim!ani1
un#ulasi 8-9
mur!h) sign
8-9
Ekstremitas:
e#ema
8-&-91sian(sis
8-&-91"$ D *
#etik1ikterik
seluruh
ekstremitas1/lu
00ing 2inger8-9
/
T
:
0
m
g
'
#
l
S
3
P
T
=
<
m
g
'
#
l?
h
i
!
e
rte
n
s
i
.
K
et
e
e
,
6
M
(n
it(
rin
g :
U1
S1
1
(0
s.
Ja
un
#i
/e
1
ha
sil
la
0
E
#u
ka
si
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
17/65
:
ist
ira
ha
t
Tanggal : A&ril 86: *P 2
S / S /
Pe
ru
t
0erk
ur
an
g
ra
sa
m
ua
l
en
/i
ng
n(
r
m
al
M
at
a
ku
U&es :
se#ang&"M
S : T4 :
,6+&,++1 @$ : +&m1 $$ :
*+&m1 S :
615
Mata :
ikterik 7&7
anemis -&-
Bi0ir :Sian(sis -
Paru :
I : Simetris
P : (/al
2remitus
la!ang !aru
kiri #ankanan
simetris
P : s(n(r
!a#a la!ang
!aru kiri #an
kanan
A : la!ang
h
e
&
at
i
t
i
>
b
i
l
i
r
u
b
i
n
#
i
r
e
k
T? :
In2.
Amin
(2usin
he!ar
,6
t!m
In.
$anit
i#ine?,
"ur/
uma
?,
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
18/65
ni
ng
0e
rk
ur
an
g
3
at
al
ga
tal
!aru kiri #an
kanan
esikuler1
rhonki -
dan
wheezing
tidak ada.
- "(r
I : I/tus /(r#is
tam!ak1 ikterik
P : I/tus /(r#is tera0a1
kuat angkat.
P : Batas Jantung
n(rmal
A : BJ II-I reguler1
murmur 8-91 gall(! 8-9
A0#(men :
I : #atar1
ikterik
A : 0ising
usus 879
n(rmal
P : Su!el1
n)eri tekan
e!igastrium
8791 #e2ans
muskular
ti#ak a#a1
he!ar tera0a
!er0esaran *-
/m1tum!ul1te
6
8
(
7
0
@
b
i
l
i
r
u
b
i
n
t
o
t
a
l
6
<
(
:6
?
>
S
3
/
T
e *?,
In.
Meth
yl&re
#ini
olon
,6
Amlo
#i&in
; mg
6,6
M(nit
(ring
:
U1
S1 1
(0s.
Jaun#
i/e1
hasil
la0
E#uk
asi :
Istira
hat
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
19/65
!i rata1 lien
ti#ak tera0a1
kesan
he!at(megali
P : Tim!ani1
un#ulasi 8-9
mur!h) sign
8-9
Ekstremitas :
#e2(rmitas
8-&-91 e#ema
8-&-91 sian(sis
8-&-91 "$ D *
#etik1 ikterik
seluruh
ekstremitas1
/lu00ing
2inger 8-9
:
0
m
g
'
#
l
S
3
P
T
=
<
m
g
'
#
l
?
>
U
S
3
#
i
t
e
m
u
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
20/65
k
a
n
l
u
#
g
e
"
#
a
n
h
i
#
r
o
&
"
(
n
o
#
u
l
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
21/65
h
e
&
a
r
?
h
i
&
e
r
t
e
n
i
h
i
#
r
o
n
e
C
r
o
i
Tanggal < A&ril 86: *P ;
S
/
S
/
Pe
rut
U&es :
se#ang&"M
h
e
4?:
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
22/65
su
#a
h
ti#
ak
mu
al
#a
n
ter
asa
!e
nu
h
M
ata
ku
nin
g
me
ng
hil
an
g
3a
tal
gat
al
me
ng
hil
an
S : T4 :
,6+&,++1
@$ : 6&m1
$$ : *+&m1
S : 615
Mata : ikterik
-&- anemis -&-
Bi0ir :
Sian(sis -
Paru :
I : Simetris
P : (/al
2remitus
la!ang !aru
kiri #an
kanan
simetris
P : s(n(r
!a#a la!ang
!aru kiri #an
kanan
A : la!ang
!aru kiri #an
kanan
esikuler1
rhonki -
dan
wheezing
tidak ada.
- "(r
I : I/tus /(r#is tam!ak
P : I/tus /(r#is tera0a1
!
a
ti
ti
s
8
0
il
i
r
u
0
i
n
#
i
r
e
k
,
+
1
H 0
il
i
r
u
0
i
2(t(
lum
0(sa
/ral
T? :
In2.
Ami
n(2u
sin
he!
ar
,6
t!m
In.
$an
iti#i
ne
?,
"ur
/um
a
?,
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
23/65
g
e
n/i
ng
n(
rm
al
kuat angkat.
P : Batas Jantung
n(rmal
A : BJ II-I reguler1
murmur 8-91 gall(! 8-9
A0#(men :
I : #atar
A : 0ising
usus 879
n(rmal
P : Su!el1
n)eri tekan
e!igastrium
8791 #e2ans
muskular
ti#ak a#a1
he!ar tera0a
!er0esaran *-
/m1tum!ul1te!
i rata1 lien
ti#ak tera0a1
kesan
he!at(megali
P : Tim!ani1
un#ulasi 8-9
mur!h) sign
8-9
Ekstremitas :
#e2(rmitas
8-&-91 e#ema
8-&-91 sian(sis
8-&-91 "$ D *
n
t
(
t
a
l
,
1
6
,
9
8
U
S
3
#
it
e
m
u
k
a
ns
l
u
#
g
e
In.
et
ese
*?,
In.
Met
h)l!
re#i
nis(
l(n
*?,
Aml
(#i!
in 5
mg
,?,
M(n
it(ri
ng :
U1
S1
1
(0s.
Jaun
#i/e
1
hasi
l la0
E#u
kasi
:
Istir
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
24/65
#etik1
/lu00ing
2inger 8-9
=
#
a
n
h
i
#
r
(
!
s
=
1
n
(
#
u
l
h
e
!
a
r
9 h
i
!
e
r
t
e
ahat
>PA
SIE
N
RE
N!
AN
A
PU
+A
N3?
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
25/65
n
s
i
h
i
#
r
(
n
e
2
r
(
s
i
s
*. DIA3N/SA @e!atitis1 @i#r(ne2r(sis #an hi!ertensi
I. P+ANNIN3
Tera&i Akhir
- "ur/uma ?,-
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
26/65
BAB II
TINAUAN PUSTAKA
.6. Anatomi
@ati meru!akan (rgan tu0uh )ang ter0esar #engan 0erat ,*++
-,5++ gram. Pa#a (rang #ewasa ,&5+ #ari 0erat 0a#ann)a1 se#angkan
!a#a 0a)i kurang le0ih ,&, #ari 0erat 0a)i. P(sisi (rgan hati se0agian
0esar terletak #i !erut 0agian kanan atas #i0awah #ia!hragma.
@e!ar se/ara anat(mis #i0agi mena#i !ars he!ati/ #e?ter #an
sinister (leh 0i#ang )ang melalui 0atas !erlekatan ligamentum 2al/i2(rme
!a#a 2a/ies #ia!hragmati/a #an (leh 2isurra atau 2(ssa sagitalis sinistra
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
27/65
!a#a 2a/ies is/eralis.
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
28/65
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
29/65
=ungsi @ati
Untuk meta0(lisme !r(tein1 lemak1 #an kar0(hi#rat. Bergantung ke!a#a
ke0utuhan tu0uh1 ketigan)a #a!at saling #i0entuk.
• Untuk tem!at !en)im!anan 0er0agai Cat se!erti mineral 8"u1 =e9 serta
itamin )ang larut #alam lemak 8itamin A1 41 E1 #an 91 glik (gen #an
0er0agai ra/un )ang ti#ak #a!at #ikeluarkan #ari tu0uh 8/(nt(hn)a : !estisi#a
44T9./. Untuk #et(ksi2ikasi #imana hati melakukan inaktiasi h(rm(n #an
#et(ksi2ikasi t(ksin #an (0at.
• Untuk 2ag(sit(sis mikr((rganisme1 eritr(sit1 #an leuk(sit )a ng su#ah tua
atau rusak.
• Untuk sekresi1 #imana hati mem!r(#uksi em!e#u )ang 0er!eran #alam
emulsi2ikasi #an a0s(r0si lemak .
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
30/65
@e!ar mensekresi kurang le0ih satu liter /airan em!e#u ke #alam saluran
em!e#u )ang ter#iri #ari !igmen em!e#u #an asam em!e#u. )ang termasuk
!igmen eme!e#u a#alah 0iliru0in #an 0ilier#in )ang mem0eri warna tertentu
!a#a 2eses. Asam em!e#u )ang #i 0entuk #ari k(lester(l mem0antu
!en/ernaan lemak 8Wi0(w(1 *++'9.
.. Anatomi Traktu Urinariu
o Traktus urinarius a#alah sistem #imana tera#in)a !r(ses
!en)aringan #arah8sehingga #arah 0e0as #ari Cat-Cat )ang )ang ti#ak
#i!ergunakan (leh tu0uh9 #an men)era! Cat-Cat )ang masih #i!ergunakan
(leh tu0uh. Lat-Cat )ang ti#ak#i!ergunakan lagi (leh tu0uh larut #alam air
#an #ikeluarkan #ari tu0uh 0eru!a urin8air kemih9.
o Traktus urinarius memiliki 2ungsi:
,. eseim0angan trans!(rtasi air #an Cat terlarut
*.Mensekresi h(rm(n )ang mem0antu mengatur tekanan #arah1
erithr(!(ietin #an meta0(lisme kalsium
.Men)im!an nutrient
%.Ekskresi Cat 0uangan
5.Mengatur keseim0angan asam 0asa
6.Mem0entuk urin
Sistem kemih ter#iri #ari saluran kemih atas 8 se!asang inal #an
ureter 9 #an saluran kemih 0awah 8 kan#ung kemih #an uretra 9
..6 Saluran kemih ata
o 3inal
rgan )ang 0er0entuk se!erti ka/ang1 ter#a!at se!asang 8masing-masing
satu #i se0elah kanan #an kiri erte0ra9 #an !(sisin)a retr(!erit(neal.
3inal kanan terletak se#ikit le0ih ren#ah 8kurang le0ih , /m9 #i0an#ing
ginal kiri1 hal ini #ise0a0kan a#an)a hati )ang men#esak ginal se0elah
kanan. utu0 atas ginal kiri a#alah te!i atas iga ,, 8erte0ra T,*91
se#angkan kutu0 atas ginal kanan a#alah te!i 0awah iga ,, atau iga ,*.
A#a!un kutu0 0awah ginal kiri a#alah !r(/essus transersus erte0ra
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
31/65
8kira-kira 5 /m #ari krista iliaka9 se#angkan kutu0 0awah ginal kanan
a#alah !ertengahan erte0ra
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
32/65
o Me#ula
ter#iri #ari '-,% !)irami#. 4i #alamn)a ter#iri #ari tu0ulus rektus1
lengkung @enle #an tu0ukus !engum!ul 8#u/tus /(lligent9.
o !olumna renali
0agian k(rteks #i antara !)rami# ginal
o Pro1eu renali
0agian !)rami#&me#ula )ang men(n(l ke arah k(rteks
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
33/65
o *ilu renali
)aitu suatu 0agian&area #i mana !em0uluh #arah1 sera0ut sara2 atau #uktus
memasuki&meninggalkan ginal.
o Pa&illa renali
0agian )ang menghu0ungkan antara #uktus !engum!ul #an /ali?
min(r.
o !ali, minor
!er/a0angan #ari /ali? ma(r.
o !ali, maor
!er/a0angan #ari !elis renalis.
o Pel%i renali
#ise0ut uga !iala ginal1 )aitu 0agian )ang menghu0ungkan antara /ali?
ma(r #an ureter.
o Ureter
saluran )ang mem0awa urine menuu esi/a urinaria
o "ungi ginal :
a9 memegang !eranan !enting #alam !engeluaran ra/un1
09 mem!ertahankan keseim0angan /airan tu0uh1
/9 mem!ertahankan keseim0angan ka#ar asam #an 0asa #ari
/airan tu0uh
#9 mengeluarkan sisa-sisa meta0(lisme akhir #ari !r(tein ureum1
kreatinin #an am(niak.
e9 Mengakti2kan itamin 4 untuk memelihara kesehatan tulang.
29 Pr(#uksi h(rm(n )ang meng(ntr(l tekanan #arah.
g9 Pr(#uksi @(rm(n Er)thr(!(ietin )ang mem0antu !em0uatan
sel #arah merah.
Ureter
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
34/65
Ureter meru!akan saluran se!anang *5-+ /m )ang mem0awa
hasil !en)aringan ginal 82iltrasi1 rea0s(r!si1 sekresi9 #ari !elis
renalis menuu esi/a urinaria. Ter#a!at se!asang ureter )ang
terletak retr(!erit(neal1 masing-masing satu untuk setia! ginal.
S)nt(!i ureter
Ureter kiri Ureter
kanan
Anteri(r (l(n
sigm(i# a&.
/(li/a
sinistra
a&.
testi/ularis&(
ari/a
4u(#enum
!ars
#es/en#ens
Ileum
terminal
a&. /(li/a
#e?tra
a&.ile(/(li/
a
mes(steniu
m
P(steri(r M.!s(as ma(r1 !er/a0angan a.ilia/a
/(mmunis
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
35/65
!eralihan !elis renalis-ureter1 2leksura marginalis serta muara
ureter ke #alam esi/a urinaria. Tem!at-tem!at se!erti ini sering
ter0entuk 0atu&kalkulus.
Ureter #i!er#arahi (leh /a0ang #ari a.renalis1 a(rta a0#(minalis1
a.ilia/a /(mmunis1 a.testi/ularis&(ari/a serta a.esi/alis in2eri(r.
Se#angkan !ersara2an ureter melalui segmen T,+-
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
36/65
terletak #i lantai !elis 8!eli/ 2l((r91 0ersama-sama #engan (rgan
lain se!erti rektum1 (rgan re!r(#uksi1 0agian usus halus1 serta
!em0uluh-!em0uluh #arah1 lim2atik #an sara2.
S)nt(!i esi/a urinaria
ert
e?
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
37/65
melalui n.s!lan/hni/us !eli/us S*-S%1 )ang 0er!eran se0agai
sens(rik #an m(t(rik.
Uretra
Uretra meru!akan saluran )ang mem0awa urine keluar #ari esi/a
urinaria menuu lingkungan luar. Ter#a!at 0e0era!a !er0e#aan
uretra !a#a !ria #an wanita. Uretra !a#a !ria memiliki !anang
sekitar *+ /m #an uga 0er2ungsi se0agai (rgan seksual
80erhu0ungan #engan kelenar !r(stat91 se#angkan uretra !a#a
wanita !anangn)a sekitar .5 /m. selain itu1 Pria memiliki #ua (t(t
s!hin/ter )aitu m.s!hin/ter interna 8(t(t !(l(s terusan #ari
m.#etrus(r #an 0ersi2at in(lunter9 #an m.s!hin/ter e?terna 8#i
uretra !ars mem0ran(sa1 0ersi2at (lunter91 se#angkan !a#a wanita
han)a memiliki m.s!hin/ter e?terna 8#istal in2eri(r #ari kan#ung
kemih #an 0ersi2at (lunter9. Pa#a !ria1 uretra #a!at #i0agi atas
!ars !re-!r(statika1 !ars !r(statika1 !ars mem0ran(sa #an !ars
s!(ngi(sa.
Pars !re-!r(statika 8,-,.5 /m91 meru!akan 0agian #ari /(llum
esi/ae #an as!ek su!eri(r kelenar !r(stat. Pars !re-!r(statika
#ikelilingi (t(t m. s!hin/ter urethrae internal )ang 0erlanut
#engan ka!sul kelenar !r(stat. Bagian ini #isu!lai (leh !ersara2an
sim!atis.
Pars !r(statika 8-% /m91 meru!akan 0agian )ang
melewati&menem0us kelenar !r(stat. Bagian ini #a!at le0ih #a!at
0er#ilatasi&mele0ar #i0an#ing 0agian lainn)a.
Pars mem0ran(sa 8,*-,' mm91 meru!akan 0agian )ang ter!en#ek
#an tersem!it. Bagian ini menghu0ungkan #ari !r(stat menuu
0ul0us !enis melintasi #ia2ragma ur(genital.
4ili!uti (t(t !(l(s #an #i luarn)a (leh m.s!hin/ter urethrae
eksternal )ang 0era#a #i 0awah ken#ali (lunter 8s(matis9.
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
38/65
Pars s!(ngi(sa 8,5 /m91 meru!akan 0agian uretra !aling !anang1
mem0entang #ari !ars mem0ran(sa sam!ai (ri2isium #i uung
kelenar !enis. Bagian ini #ila!isi (leh k(r!us s!(ngi(sum #i
0agian luarn)a.
Se#angkan uretra !a#a wanita 0erukuran le0ih !en#ek 8.5 /m9
#i0an#ing uretra !a#a !ria. Setelah melewati #ia2ragma ur(genital1
uretra akan 0ermuara !a#a (ri2isiumn)a #i antara klit(ris #an
agina 8agina (!ening9. Ter#a!at m. s!/hinter urethrae )ang
0ersi2at (lunter #i 0awah ken#ali s(matis1 namun ti#ak se!erti
uretra !ria1 uretra !a#a wanita ti#ak memiliki 2ungsi re!r(#ukti2.
.0. DeCinii *e&atiti
Istilah @e!atitis 0erasal #ari 0ahasa Funani kun( he!ar1 #engan akar
kata he!at )ang 0erarti hati 8lier91 #an akhiran ;itis )ang 0erarti
!era#angan. @e!atitis a#alah Suatu !era#angan !a#a hati )ang tera#i karena
t(ksin se!ertiH kimia atau (0at atau agen !en)akit in2eksi. @e!atitis a#alah
kea#aan ra#ang&/e#era !a#a hati1 se0agai reaksi terha#a! irus1 (0at atau
al/(h(l.
ETI/+/3I
@e!atitis #ise0a0kan (leh irus1 0akteri1 /a/ing1 #an uga aki0at
(0at (0atan 8#rug in#u/e# he!atitis9.
MANI"ESTASI K+INIS
a#ang 0isa saa se(rang )ang terin2eksi @e!atitis ti#ak
menunukkan geala )ang 0erarti1 namun walau!un #itemukan
kea#ian se!erti ini 2eses #ari (rang terse0ut teta!lah in2eksius.
3eala )ang 0iasan)a #i#erita a#alah: meriang & ti#ak enak 0a#an1
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
39/65
nausea1 (miting1 #an #iare1 kehilangan na2su makna sehingga
0erat 0a#an turun1 ikterik1 kulit gatal1 sakit #i 0agian a0#(minal.
Masa in2eksi 0iasan)a 0erakhir #alam #ua 0ulan1 teta!i
ka#ang-ka#ang mena#i le0ih lama !a#a se0agian (rang. Sekali
terin2eksi #an tu0uh #a!at mengalahkan irus maka tu0uh akan
memiliki keke0alan.
K+ASI"IKASI
,. @e!atitis A
irus he!etitis A 8@A9 ter#iri #ari $NA 0er0entuk 0ulat ti#ak
0erselu0ung 0erukuran * nm. 4itularkan melalui alur
2ekal ; (ral1 sanitasi )ang elek1 k(ntak antara manusia1 #i0awah
(leh air #an makanan. Masa inku0asin)a ,5 ; %' hari #engan rata ;
rata + hari. In2eksi ini mu#ah tera#i #i#alam lingkungan #engan
higiene #an sanitasi )ang 0uruk #engan !en#u#uk )ang sangat
!a#at. Perkem0ang0iakan irus ter0atas #i hati1 irus #itemukan #i
hati1 em!e#u1 2eses1 #an #arah #i akhir masa inku0asi #an saat
2ase !rei/teri/.
irus #ise0arkan melalui 2eses1 #an #arah in2ekti2itas irus
segera hilang saat aun#i/e mun/ul. Anti0(#i terha#a! @A 8anti-
@A9 #a!at ter#eteksi selama masa akut1 saat S3PT tinggi #an
!enularan @A melalui 2eses masih tera#i.
$es!(ns anti0(#) )ang mun/ul a#alah IgM @A1 #an meneta!
selama 0e0era!a 0ulan. Selama masa !en)em0uhan Ig3 @A )ang
n)ata. Ja#i untuk #iagn(sa @e!atitis A a#alah saat 2ase akut1 titer
IgM @A )ang tinggi.
*. @e!etitis B 8@B9
irus he!atitis B 8@B9 meru!akan irus )ang 0er/angkang
gan#a )ang memiliki ukuran %* nm. 4itularkan melalui !arenteral
atau lewat #engan karier atau !en#erita in2eksi akut1 k(ntak seksual
#an 2ekal-(ral. Penularan !erinatal #ari i0u ke!a#a 0a)in)a. Masa
inku0asi *6 ; ,6+ hari #engan rata- rata + ; + hari. =akt(r resik(
0agi !ara #(kter 0e#ah1 !ekera la0(rat(rium1 #(kter gigi1 !erawat
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
40/65
#an tera!is res!irat(rik1 sta2 #an !asien #alam unit hem(#ialisis
serta (nk(l(gi.
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
41/65
. @e!atitis " 8@"9
irus he!atitis " 8@"9 meru!akan irus $NA ke/il1 ter0ungkus
lemak )ang1#iametern)a + ; 6+ nm. 4itularkan melalui alur !arenteral #an
kemungkinan uga #ise0a0kan uga (leh k(ntak seksual. Masa inku0asi irus
ini ,5 ; 6+ hari #engan rata ; 5+ hari. =akt(r resik( ham!ir sama #engan
he!etitis B.
%. @e!atitis 4 8@49
irus he!atitis B 8@4P9 meru!akan irus $NA 0erukuran 5 nm.
Penularann)a terutama melalui serum #an men)erang (rang )ang memiliki
ke0iasaan memakai (0at terlarang #an !en#erita hem(ilia. Masa inku0asi
#ari irus ini *, ; ,%+ hari #engan rata ; rata 5 hari =akt(r resik( he!atitis 4
ham!ir sama #engan he!atitis B.
5. @e!attitis E 8@E9
irus he!atitis E 8@E9 meru!akan irus $NA ke/il )ang #iametern)a
7 * ; 6 nm.Penularan irus ini melalui alur 2ekal-(ral1 k(ntak antara
manusia #imungkinkan meski!un resik(n)a ren#ah. Masa inku0asi ,5 ; 65
hari #engan rata ; rata %* hari. =akt(r resik( !eralanan kenegara #engan
insi#en tinggi he!atitis E #an makan ; makanan1 minum ; minuman )ang
terk(ntaminasi.
Tan#a( geala( riwayat klini -
, $ight u!!er Kua#rant #is/(m2(rt :
$iwa)at n)eri !erut kanan atas )ang n)ata1 atau n)eri setelah makan
Mengarahkan #iagn(sa ke /h(lelithiasis1 /h(le/)stitis.
Se#angkan n)eri !erut kanan atas )ang ti#ak n)ata1 rasa ti#ak
n)aman
Mengarahkan ke ke/urigaan !en)akit he!at(/elular atau
in2iltratie #iseases.
4ise0a0kan karenan !eregangan ka!sula 3liss(n.
* Pruritus
An(re?ia
% Weight l(ss
5 Jaun#i/e
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
42/65
6 //u!ati(n & enir(ntmental 2a/t(rs he!atitis #rug in#u/e# karena
"ar0(ntetra/hl(ri#e1 0er)llium1 in)l/hl(ri#e1 al/(h(l intake.
A0#(minal #istenti(n & as/ites
@ematemesis 8muntah #arah9
' @emat(s/heCia
,+ e#ema
Sign( &emerikaan Ciik -
, Jaun#i/e 1 !a#a s/lera #an kulit.
* Anemia 1 !all(r.
S!leen(megali
% @e!at(megali
5 As/ites
6 E#ema
Testi/ular atr(!h)1
3)ne/(mastia1
'
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
43/65
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
44/65
PEMERIKSAAN PENUNAN3
+IER "UN!TI/N TEST
Be0era!a !emeriksaan 2aal hati #an !etan#a irus )ang sering
#i!ergunakan untuk men#iagn(sa !en)akit a#alah :
,. S3T & AST
*. S3PT & A
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
45/65
Misal : #i antung1 he!ar #an (t(t 0ergaris.
-EnC)m ini #ikeluarkan ke aliran #arah krn a#an)a eas atau
kematian sel
@arga n(rmal : ,* ; 5 U&ml
AST )ang meningkat :
a/ute m)(/ar# in2ar/t1 !an/reatitis akut #an 0rain ne/r(sis.metastati/
lier /an/er1 $e)es s)n#r(me1 alk(h(li/ he!atitis.
AST )ng kurang #ari n(rmal 1 mungkin :
kehamilan1 0eri-0eri1 #ia0eti/ ket(a/i#(sis.
Al#aline fosfatase.
A#alah enC)m )ang #itemukan #i he!ar1 tulang #an e!ithel #ari
seluruh saluran em!e#u.
Jumlah&leel enC)m ini #igunakan utk i#enti2i2ikasi kelainan he!ar1
atau kelainan
tulang1#ll. @arga n(rmal ter!engaruh (leh usia #an gen#er.
@arga n(rmal :
4ewasa : , ; ,%* U&<
Anak + ; ,* th : ,%5 ; 5+ U&<
Peningkatan alkaline 2(s2atase )ang 0erhu0ungan #engan !en)akit
hati 1 termasuk :
,. 0struksi #uktus 0ilier.
*. 0strukti2 Jaun#i/e
. @e!atitis - "irrh(sis
%.
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
46/65
0at*an )ang men)e0a0kan kenaikan alkaline 2(s2atase antara lain
:
All(!urin(l1 anti0i(tik1 tetra/)/line1 (ral /(ntra/e!tie1
meth)l#(!a.
Gamma Glutamyl transferase
3amma-gl)tam)l trans!e!ti#ase a#l enC)me )g ter#!t #i
he!at(/)tes #an 0iliar)
e!ithelial /ells. 33T mungkin tinggi !# lier #isease.
Biasan)a le0ih men)eru!ai 0iliar) (0stru/ti(n #ari!a#a
he!at(/ellular #amage.
33T 8in men9 Q ,, - 5+ i.u.&l
33T 8in w(men9 Q - * i.u.&l
N(te re2eren/e ranges mungkin 0er0e#a #i tia! la0.
Pemeriksaan ini harus #ilakukan !a#a !asien #engan a0n(rmal
alkali 2(s2atase1
se0agai k(n2irmasi 0ahwa 0erasal #ari kelainan he!ar.
GGT serum adl indikator sensitif dari hepatobiliary diseases.
Peningkatan hasil 33T mungkin menan#akan :
, Pan/reati/ #isease
* M)(/ar#ial in2ar/ti(n
"hr(ni/ (0stru/tie !ulm(nar) #isease
% $enal 2ailure
5 4ia0etes
6 0esit)
Al/(h(lism1 !hen)th(in O 0ar0iturat.
Hyer$iliru$inemia.
Peningkatan 0iliru0in #!t #ise0a0kan karena :
, Peningkatan !r(#uksi.
* Berkurangn)a e?/resi 0iliru0in karena (0struksi sal em!#
Berkurangn)a meta0(lisme
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
47/65
Peningkatan !r(#uksi se0agai aki0at (0stru/tie lier #isease
#iikuti (leh !eningkatan
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
48/65
Menunukkan 2ungsi sintesa it -#e!en#ent /l(tting 2a/t(rs. 8II1
II1 I #an 9
Al%a feto rotein ( A&P )
Pemeriksaan )ang #i!akai untuk ke/urigaan terha#a! a#an)a
keganasan !a#a hati1
misal : Heatoma
Serangkaian !emeriksaan )ang #i!akai utk @e!at(ma a#l :
Alkali 2(s2atase #an Al!ha 2et( !r(tein.
PEN!E3A*AN
Pen/egahan #ilakukan #engan hi#u! 0ersih1 menggunakan
alat suntik sekali !akai1 menghin#ari seks 0e0as. Penggunaan gama
gl(0ulin #a!at mem0erikan !erlin#ungan se/ara !asi2 setelah
!emaanan irus. aksin he!atitis #ianurkan.
K/MP+IKASI
Sir(sis #an anker @ati 4i antara semua enis irus ini1 irus
he!atitis B #an " meru!akan !en)e0a0 in2eksi hati menahun
8kr(nik9 #an #a!at 0erakhir !a#a sir(sis1 kanker hati1 #an kematian.
Ti#ak se!erti he!atitis A #an B1 he!atitis " 0elum a#a
aksinn)a.irus he!atitis ini men)erang sel #i #alam hati #an
menggunakan hati se0agai tem!at 0erkem0ang 0iak.etika tu0uh
men)erang irus ini #engan mengirim lim2(sit 8seenis sel #arah
!utih9 ke hati1 tera#ilah !era#angan. Pera#angan ini a#alah
res!(ns )ang n(rmal terha#a! in2eksi. Namun1 0ila hal itu terus
0erlangsung1 Cat-Cat kimia )ang #ikeluarkan lim2(sit #a!at
men)e0a0kan kerusakan sel hati. Jika sel hati rusak1 maka ti#ak
#a!at 0er2ungsi #engan 0aik #an mati.
Be0era!a #ari sel hati ini #a!at tum0uh kem0ali1 teta!i
!erusakan )ang !arah #a!at 0eraki0at !a#a tera#in)a 2i0r(sis
8ter0entukn)a aringan !arut !a#a hati9. =i0r(sis men)e0a0kan
kemun#uran semua 2ungsi hati.
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
49/65
Bila #iteruskan1 aringan !arut akan mengeras #an
menggantikan se0agian 0esar sel hati )ang n(rmal. (n#isi ini
#ise0ut sir(sisRistilah me#is untuk !engerasan hati. Bila
sese(rang mengalami sir(sis1 itu 0erarti 0ahwa se0agian 0esar
hatin)a telah rusak #an ti#ak 0isa 0er2ungsi lagi #engan n(rmal.
Sir(sis 0isa sangat 0er0aha)a 0ila ti#ak #itangani #engan
0enar #an 0isa ti#ak ter#eteksi hingga 0ertahuntahun laman)a.
Se0agian 0esar (rang )ang terin2eksi he!atitis ti#ak menunukkan
geala sehingga #ise0ut se0agai silent #isease.
Pa#ahal1 ika ti#ak #itangani #engan 0aik1 sekitar ,5-*+
tahun men#atang 0isa men)e0a0kan kelainan hati serius se!erti
sir(sis #an uga kanker hati. Se0agian 0esar !en#erita he!atitis
0aru mengetahui ika #irin)a terin2eksi saat melakukan
!emeriksaan kesehatan 8me#i/al /hek u!9 atau saat mau #(n(r
#arah.
PENATA+AKSANAAN
Ti#ak a#a ter!i s2esi2ik untuk he!atitis irus. Tirah 0aring
selama 2ase akut #engan #iet )ang /uku! 0ergiCi meru!akan
anuran )ang laCim. Pem0erian makanan intraena mungkin !erlu
selama 2ase akut 0ila !asienterus menerus muntah. Aktiitas 2isik
0iasan)a !erlu #i0atasi hingga geala-geala mere#a #an tes 2ungsi
hati kem0ali n(rmal.
.2 *IDR/NE"R/SIS
6 DE"INISI
@i#r(ne2r(sis a#alah #ilatasi !iala #an !eri2er ginal !a#a satu atau
ke#ua ginal aki0at a#an)a (0struksi !a#a aliran n(rmal urin
men)e0a0kan urin mengalir 0alik sehingga tekanan #iginal
meningkat.
@i#r(ne2r(sis a#alah (0struksi aliran kemih !r(ksimal terha#a!
kan#ung kemih #a!at mengaki0atkan !enim0unan /airan
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
50/65
0ertekanan #alam !eliks ginal #an ureter )ang #a!at
mengaki0atkan a0s(r0si he0at !a#a !arenkim ginal.
A!a0ila (0struksi ini tera#i #i ureter atau kan#ung kemih1 tekanan
0alik akan mem!engaruhi ke#ua ginal teta!i ika (0struksi tera#i
#isalah satu ureter aki0at a#an)a 0atu atau kekakuan maka han)a
satu ginal )ang rusak.
ETI/+/3I
@i#r(ne2r(sis 0iasan)a tera#i aki0at a#an)a sum0atan !a#a
sam0ungan ureter(!elik 8sam0ungan antara ureter #an !elis
renalis9:
a. elainan struktural1 misaln)a ika masukn)a ureter ke #alam
!elis renalis terlalu tinggi
0.
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
51/65
2. Ureter(kel 8!en(n(lan uung 0awah ureter ke #alam
kan#ung kemih9
g. anker kan#ung kemih1 leher rahim1 rahim1 !r(stat atau
(rgan !anggul lainn)a
h. Sum0atan )ang menghalangi aliran air kemih #ari kan#ung
kemih ke uretra aki0at !em0esaran !r(stat1 !era#angan atau kanker
i. Arus 0alik air kemih #ari kan#ung kemih aki0at /a/at
0awaan atau /e#era
. In2eksi saluran kemih )ang 0erat1 )ang untuk sementara
waktu menghalangi k(ntraksi ureter.
a#ang hi#r(ne2r(sis tera#i selama kehamilan karena !em0esaran
rahim menekan ureter. Peru0ahan h(rm(nal akan mem!er0uruk
kea#aan ini karena mengurangi k(ntraksi ureter )ang se/ara
n(rmal mengalirkan air kemih ke kan#ung kemih.
@i#r(ne2r(sis akan 0erakhir 0ila kehamilan 0erakhir1 meski!un
sesu#ahn)a !elis renalis #an ureter mungkin teta! agak mele0ar.
Pele0aran !elis renalis )ang 0erlangsung lama #a!at menghalangi
k(ntraksi (t(t ritmis )ang se/ara n(rmal mengalirkan air kemih ke
kan#ung kemih. Jaringan 2i0r(sa lalu akan menggantikan
ke#u#ukan aringan (t(t )ang n(rmal #i #in#ing ureter sehingga
tera#i kerusakan )ang meneta!.
PAT/"ISI/+/3I
0struksi !a#a aliran n(rmal urin men)e0a0kan urin mengalir
0alik1 sehingga tekanan #i ginal meningkat. Jika (0struksi tera#i
#i uretra atau kan#ung kemih1 tekanan 0alik akan mem!engaruhi
ke#ua ginal1 teta!i ika (0struksi tera#i #i salah satu ureter aki0at
a#an)a 0atu atau kekakuan maka han)a satu ginal saa )ang rusak.
0struksi !arsial atau intermiten #a!at #ise0a0kan (leh 0atu )ang
ter0entuk #i !iala ginal teta!i masuk ke ureter #an
mengham0atn)a. 0struksi #a!at #iaki0atkan (leh tum(r )ang
menekan ureter atau 0erkas aringan !arut aki0at a0ses atau
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
52/65
in2lamasi #ekat ureter #an mene!it saluran terse0ut. 3angguan
#a!at se0agai aki0at #ari 0entuk a0n(rmal #i !angkal ureter atau
!(sisi ginal )ang salah1 )ang men)e0a0kan ureter 0er!ilin atau
kaku. Pa#a !ria lansia 1 !en)e0a0 tersering a#alah (0struksi uretra
!a#a !intu kan#ung kemih aki0at !em0esaran !r(stat.
@i#r(ne2r(sis uga #a!at tera#i !a#a kehamilan aki0at !em0esaran
uterus.
A!a!un !en)e0a0 #ari hi#r(ne2r(sis1 #ise0a0kan a#an)a (0struksi
0aik !arsialatau!un intermitten mengaki0atkan tera#in)a
akumulasi urin #i !iala ginal. Sehinggamen)e0a0kan #isertasi
!iala #an k(lik ginal. Pa#a saat ini atr(2i ginal tera#i ketikasalah
satu ginal se#ang mengalami kerusakan 0ertaha! maka ginal )ang
lain akan mem0esar se/ara 0ertaha! 8hi!ertr(2i k(m!ensat(ri91
aki0atn)a 2ungsi renal terganggu.
MANI"ESTASI K+INIS
Pasien mungkin asimt(matik ika awitan tera#i se/ara 0ertaha!.
0struksi akut#a!at menim0ulkan rasa sakit #i!anggul #an
!inggang. Jika tera#i in2eksi maa #isuria1menggigil1 #emam #an
n)eri tekan serta !iuria akan tera#i. @ematuri #an !iuriamungkin
uga a#a. Jika ke#ua ginal kena maka tan#a #an geala gagal ginal
kr(nik akan mun/ul1 se!erti:
,.@i!ertensi 8aki0at retensi /airan #an natrium9.
*.3agal antung k(ngesti2.
.Perikar#itis 8aki0at iritasi (leh t(ksik uremi9.
%.Pruritis 8gatal kulit9.
5.Butiran uremik 8kristal urea !a#a kulit9.
6.An(reksia1 mual1 muntah1 /egukan.
.Penurunan k(nsentrasi1 ke#utan (t(t #an keang.
.Amen(re1 atr(2i testikuler.
PEMERIKSAAN DIA3N/SA
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
53/65
4(kter 0isa merasakan a#an)a massa #i #aerah antara tulang rusuk
#an tulang !inggul1 terutama ika ginal sangat mem0esar.
Pemeriksaan #arah 0isa menunukkan a#an)a ka#ar urea )ang
tinggi karena ginal ti#ak mam!u mem0uang lim0ah meta0(lik ini.
Be0era!a !r(se#ur #igunakan utnuk men#iagn(sis hi#r(ne2r(sis:
US31 mem0erikan gam0aran ginal1 ureter #an kan#ung kemih
Ur(gra2i intraena1 0isa menunukkan aliran air kemih melalui
ginal
Sist(sk(!i1 0isa melihat kan#ung kemih se/ara langsung.
3am0aran ra#i(l(gis #ari hi#r(ne2r(sia ter0agi 0er#asarkan
gra#en)a. A#a % gra#e hi#r(ne2r(sis1 antara lain :
a. @i#r(ne2r(sis #eraat ,. 4ilatasi !elis renalis tan!a #ilatasi
kaliks. aliks 0er0entuk blunting( alias tum!ul.
0. @i#r(ne2r(sis #eraat *. 4ilatasi !elis renalis #an kaliks
ma)(r. aliks 0er0entuk Clattening1 alias men#atar.
/. @i#r(ne2r(sis #eraat . 4ilatasi !elis renalis1 kaliks ma)(r
#an kaliks min(r. Tan!a a#an)a !eni!isan k(rteks. aliks
0er0entuk 1lubbing( alias men(n(l.
#. @i#r(ne2r(sis #eraat %. 4ilatasi !elis renalis1 kaliks ma)(r
#an kaliks min(r. Serta a#an)a !eni!isan k(rteks "ali/es
0er0entuk ballooning alias menggem0ung
PENATA+AKSANAAN
Tuuann)a a#alah untuk mengaktiasi #an mem!er0aiki !en)e0a0
#arihi#r(ne2r(sis 8(0struksi1 in2eksi9 #an untuk mem!ertahankan
#an melin#ungi 2ungsiginal.Untuk mengurangi (0struksi urin akan
#ialihkan melalui tin#akan ne2r(st(miatau ti!e #isertasi lainn)a.
In2eksi #itangani #engan agen anti mikr(0ial karena sisa urin#alam
kaliks akan men)e0a0kan in2eksi #an !iel(ne2ritis. Pasien
#isia!kan untuk !em0e#ahan mengangkat lesi (0struksti2 80atu1
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
54/65
tum(r1 (0struksi ureter9. Jika salah satu2ungsi ginal rusak !arah
#an han/ur maka ne2rekt(mi 8!engangkatan ginal9 #a!at#ilakukan
Pa#a hi#r(ne2r(sis akut:
- Jika 2ungsi ginal telah menurun1 in2eksi meneta! atau n)eri )ang
he0at1 maka air kemih )ang terkum!ul #iatas !en)um0atan segera
#ikeluarkan 80iasan)a melalui se0uah arum )ang #imasukkan
melalui kulit9.
- Jika tera#i !en)um0atan t(tal1 in2eksi )ang serius atau ter#a!at
0atu1 maka 0isa #i!asang kateter !a#a !elis renalis untuk
sementara waktu.
@i#r(ne2r(sis kr(nis #iatasi #engan meng(0ati !en)e0a0 #an
mengurangi !en)um0atan air kemih.
Ureter )ang men)em!it atau a0n(rmal 0isa #iangkat melalui
!em0e#ahan #an uung-uungn)a #isam0ungkan kem0ali.
a#ang !erlu #ilakukan !em0e#ahan untuk mem0e0askan ureter
#ari aringan 2i0r(sa.
Jika sam0ungan ureter #an kan#ung kemih tersum0at1 maka
#ilakukan !em0e#ahan untuk mele!askan ureter #an
men)am0ungkann)a kem0ali #i sisi kan#ung kemih )ang 0er0e#a.
Jika uretra tersum0at1 maka !eng(0atann)a meli!uti: ; tera!i
h(rm(nal untuk kanker !r(stat
- !em0e#ahan
- mele0arkan uretra #engan #ilat(r.
Berikut a#alah enis #an langkah ne2r(st(mi
A. 4rainase Ne2r(st(mi
Selang ne2r(st(mi #imasukkan langsung ke #alam ginal untuk
!engalihan aliran urin tem!(rer atau !ermanen se/ara !er/utan
atau melalui luka insisi. Se0uah selang tunggal atau selang
ne2r(st(mi sirkuler atau U-l((! )ang #a!at tertahan sen#iri #a!at
#igunakan. 4rainase ne2r(st(mi #i!erlukan utuk #rainase /airan
#ari ginal sesu#ah !em0e#ahan1 memelihara atau memulihkan
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
55/65
#rainase #an memintas (0struksi #alam ureter atau traktus urinarius
in2eri(r. Selang ne2r(st(mi #ihu0ungkan ke se0uah s)stem #rainase
tertutu! atau alat u(st(mi.
B. Ne2r(st(mi Perkutaneus
Pemasangan se0uah selang melalui kulit ke #alam !elis ginal.
Tin#akan ini #ilakukan untuk #rainase eksternal urin #ari ureter
)ang tersum0at1 mem0uat suatu alur !emasangan stent ureter1
menghan/urkan 0atu ginal1 mele0arkan striktur1 menutu! 2istula1
mem0erikan (0at1 memungkinkan !en)isi!an alat 0i(!s) 0entuk
sikat #an ne2r(sk(! atau untuk melakukan tin#akan 0e#ah tertentu.
4aerah kulit )ang akan #insisi #i!ersia!kan serta #ianestesi1 #an
!asien #iminta untuk menarik na2as serta menahann)a !a#a saat
se0uah arum s!inal #itusukkan ke #alam !elis ginal. Urin
#ias!irasi untuk !emeriksaan kultur #an me#ia k(ntras #a!at
#isuntikkan ke #alam s)stem !iel(kaliks.Seutas kawat !eman#u
kateter ang(gra2i #isisi!kan lewat arum terse0ut ke #alam ginal.
Jarum #i/a0ut #an saluran #ile0arkan #engan melewatkan selang
atau kawat !eman#u. Selang ne2r(st(mi #imasukkan #an #iatur
!(sisin)a #alam ginal atau ureter1 #i2iksasi #engan ahitan kulit
serta #ihu0ungkan #engan s)stem #rainase tertutu!.
PR/3N/SIS
Pem0e#ahan !a#a hi#r(ne2r(sis akut 0iasan)a 0erhasil ika in2eksi
#a!at #iken#alikan #an ginal 0er2ungsi #engan 0aik.
Pr(gn(sis untuk hi#r(ne2r(sis kr(nis 0elum 0isa #i!astikan.
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
56/65
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
57/65
BAB III
PEMBA*ASAN
Ber#asarkan hasil anamnesa #an !emeriksaan 2isik #a!at
#isim!ulkan 0ahwa keluhan !asien saat ini aki0at !en)akit @e!atitis1
hi#r(ne2r(sis #an hi!ertensi.
eluhan !asien a#alah n)eri a0#(men #i kanan atas seak
,+ hari )ang lalu menalar hingga tengg(r(kan1 tu0uh kekuningan1 mata
kekuningan1 gatal gatal1 mual1 ken/ing se!erti teh seak hari )ang lalu1
BAB n(rmal ti#ak 0eru0ah se!erti #em!ul1 n)eri !inggang. Pasien
mnengeluhkan lemas seak hari )ang lalu. 4emam ti#ak #ikeluhkan
!asien. Mual mun/ul saat makan sehingga makan 0erkurang. Na2su makan
uga 0erkurang. N)eri !erut saat makan makanan 0erlemak #isangkal.
Pasien mengakui sakit hi!ertensi tahun )ang lalu1 0er(0at ke !uskesmas
teta!i ti#ak rutin karena !ekeraan se0agai su!ir. Pasien se(rang !er(k(k
se0an)ak , !ak !er hari1 rutin k(nsumsi k(!i #an minuman energi untuk
menunang aktiitas se0agai su!ir.
4ari !emeriksaan 2isik kesa#aran /(m!(s mentis tam!ak
sakit se#ang #engan 3"S ,5. ital sign #i#a!atkan tekanan #arah ,6+&,++
mm@g1 Na#i ,? &menit1 suhu 615 1 $$ *+? &menit. 4ari !emeriksaan
2isik #i#a!atkan kesan ikterik #i seluruh tu0uh. Pa#a 0agian waah terlihat
ikterik #engan mata #i#a!atkan s/lera ikterik. Pa#a 0agian #a#a
#i#a!atkan !a#a saat ins!eksi terlihat ikterik1 ti#ak ter#a!at s!i#er nei1
ti#ak ter#a!at ginek(masitia1 ti#ak ter#a!at kelainan !a#a antung #an
!aru !aru. Pa#a a0#(men #i#a!atkan ikterik seluruh la!ang a0#(men1
n)eri tekan kanan atas1 mur!h) sign 8-91 un#ulasi 8-91he!ar tera0a !er0esaran
*- /m1tum!ul1te!i rata1 lien ti#ak tera0a1 kesan he!at(megali. Perkusi
#i#a!atkan !ekak !a#a kanan atas a0#(men #an t)m!ani #i seluruh la!ang
a0#(men.
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
58/65
4ari !emeriksaan !enunang #i#a!atkan 0iliru0in #irek #an
0iliru0in t(tal #alam #arah meningkat1 S3T S3PT meningkat
#i!erkuat #engan US3 #i#a!atkan slu#ge esi/a 2ellea1 hi#r(!s
esi/a 2ellea #an hi#r(ne2r(sis. E3 ti#ak #itemukan !er0esaran
antung 8n(rm(a?is9 #i#a!atkan gel(m0ang S hingga 6.
@i!(tesa
@e!atitis
N)eri !erut hilang
tim0ul , 0ulan terakhir
Sesuai #engan te(ri
he!atitis A #engan
waktu inku0asi , 0ulan
ekuningan seluruh
tu0uh
erusakan !arenkim
intrahe!ati/ aki0at
in2lamasi #ari irus
he!atitis #an (0struksi
intrahe!ati/ #i0uktikan
#engan !eningkatan
0iliru0in #irek
Mual1 he!at( megali #an
n)eri tekan a0#(men
kanan atas
4ise0a0kan (leh
he!at(megal) aki0at
reaksi in2lamasi )ang
men)e0a0kan
!eregangan ka!sula hati
sehingga terasa ti#ak
n)aman #an n)eri tekan
#i kua#ran kanan atas
en/ing se!erti teh Biliru0in #irek #alam
#arah #a!at larut !a#a
!lasma #arah sehingga
#isaring (leh ginal #an
men)e0a0kan urin
0erwarna se!erti teh
Pruritus Peningkatan 0iliru0in
#irek #alam #arah
merangang res!(n gatal
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
59/65
#alam kulit
Pen)e0a0 #ari he!atitis ini sen#iri ti#ak #igali #ikarenakan
!emeriksaan la0(rat(rium IgM @A #an @BsAg ti#ak #ilakukan1
han)a 0iliru0in1 S3T S3PT #an US3 )ang #ilakukan @i#r(ne2r(sis
N)eri !inggang N)eri !inggang mungkin
#ise0a0kan (leh
hi#r(ne2r(sis atau
keluhan lain #i tulang
0elakang karena
!emeriksaan )ang
#ilakukan 0elum
mengarah ke !en)e0a0
#ari hi#r(ne2r(sis karena
!a#a usg ti#ak
#itemukan 0atu1 ti#ak
#ilakukan !emeriksaan
0u0ur 0arium1 !a#a
!asien ti#ak
mengeluhkan n)eri
ket(k !unggung1 !asien
ti#ak mengeluhkan
ken/ing n)eri1 ken/ing
se#ikit teta!i sering1
ken/ing ti#ak tuntas
sehingga !en)e0a0
hi#r(ne2r(sis 0elum
#itemukan1 /uriga
(lehkarena a/ute tu0ular
ne2r(sis )ang
#ise0a0kan (leh
hi!ertensi ti#ak
terk(ntr(l
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
60/65
Pa#a kasus ini !asien men#a!at tera!i:
In2. Amin(2usin he!ar ,6 t!m
In. $aniti#ine ?,
"ur/uma ?,
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
61/65
antasi#a. Waktu !aruh * ; am !a#a !em0erian (ral1 $aniti#ine
#iekskresi melalui urin.
"ur/uma 0erisi memiliki 0an)ak e2ek se!erti anti(ksi#an )ang
le0ih 0aik #i0an#ingkan itamin " #an E. "ur/uma uga memiliki kemam!uan
anti in2lamasi #engan /ara mengham0at 0i(sintesis !r(staglan#in. Selain itu
memiliki e2ek he!at(!r(tekti2 #an memiliki kemam!uan untuk merangsang
!r(#uksi garam em!e#u1 k(lester(l #an 0iliru0in1 serta merangsang ekskresi #ari
garam em!e#u sehingga men/egah !em0entukan 0atu em!e#u. ele0ihan lain
#ari /ur/uma a#alah e2ek sam!ing minimal. Mem0antu memelihara kesehatan
2ungsi hati1 mem0antu mem!er0aiki na2su makan 8an(reksia91 mem0antu
melan/arkan 0uang air 0esar1 ikterus 8mena#i kuningn)a warna kulit1 sela!ut
len#ir1 #an 0er0agai aringan tu0uh (leh Cat warna em!e#u9 aki0at
(0struksi&!en)um0atan saluran em!e#u1 amen(re 8ti#ak hai#9. 4(sis: An(reksia:
,-* ta0let. Ikterus aki0at (0struksi : #(sis awal ,-* ta0let. Jika terlihat a#a
kemauan1 lanutkan #engan -, ta0let. Amen(re : ,-* ta0let1 #imulai !a#a hari
saat #ihara!kani!erkirakan menstruasi. Se#iaan ta0let *++ mg.
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
62/65
ginal mensekresi natirum #an /airan serta mensekresi kalium. ea#aan ini
akan men)e0a0kan !enurunan tekanan #arah #an mengurangi 0e0an
antung1 0aik a2terl(a# mau!un !rel(a# sehingga tera#i !eningkatan kera
antung. as(#ilatasi )ang tim0ul ti#ak menim0ukan re2lek takikar#i.
(ntrain#ikasin)a a#alah !a#a hi!ersensiti2 terha#a! A"E lainn)a
8misaln)a !asien mengalami angi(e#ema selama !eng(0atan #engan
!engham0at A"E lainn)a9. E2ek sam!ingn)a #a!at menim0ulkan
!r(teinuria1 sin#r(m ne2r(tik1 neutr(!enia&agranul(sit(sis1 #an retensi
kalium ringan.
etesse a#alah nama #agang #ari #e?ket(!r(2en
tr(metam(l )ang meru!akan analgesi/ se#ang NSAI4 #engan in#ikasi
n)eri mus/ul(skeletal akut atau !(st (!erasi #engan #(sis maksimal ,5+
mg I.. )ang #i0erikan saat !erut k(s(ng + menit se0elum makan untuk
mere#akan n)eri #engan /e!at.
Meth)l!re#nis(l(n meru!akan k(rtik(ster(i# #engan kera
interme#iate )ang termasuk antiin2lamasi. E2ek !enggunaan k(rtik(ster(i#
a#alah mengilangkan geala !era#angan #ise0a0kan karena !engam0atan
lim2(sit menuu tem!at !ara#angan )ang mengaki0atkan !enurunan
!era#angan !a#a sistemik. Pem0erian k(rtik(ster(i# ti#ak 0(leh langsung
#i hentikan namun harus 0ertaha! 8ta!ering (229 agar ti#ak tera#i
immun(su!!resi se/ara terus menerus1 !enggunaan k(rtik(ster(i# uga
harus #i!antau agar ti#ak mun/ul k(m!likasi se!erti kegagalan atau
kelainan meta0(lism gluk(sa1 !r(tein1 #an lemak1 gagal antung1 ul/us
!e!ti/um hingga !en)akit h(rm(nal.
Aml(#i!in a#alah (0at antag(nis kalsium 0ekera #engan
mengham0at masukn)a kalsium ke #alam (t(t !(l(s !em0uluh #arah
sehingga mengurangi tahanan !eri2er. Meru!akan antihi!ertensi )ang
#a!at 0ekera !ula se0agai (0at angina #an antiaritmia1 sehingga
meru!akan (0at utama 0agi !en#erita hi!ertensi )ang uga !en#erita
angina. Sasarantera!i hi!ertensi #engan menggunakan aml(#i!in a#alah
!a#a (t(t !(l(s askular. Aml(#i!in akan mengham0at masukn)a i(n-i(n
kalsium transmem0ran ke #alam antung #an (t(t !(l(s askular. I(n
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
63/65
kalsium 0er!eran #alam k(ntraksi (t(t !(l(s. Ja#i #engan terham0atn)a
!emasukan i(n kalsium mengaki0atkan (t(t !(l(s askuler mengalami
relaksasi. 4engan #emikian menurunkan tahanan !eri2er #an menurunkan
tekanan #arah. Aml(#i!in 0esilat se#iaan 0ere#ar #alam 0entuk ta0let
#engan kekuatan se#iaan (0at antara lain 5 #an ,+ mg&ta0let. Penggunaan
untuk antihi!ertensi #(sis #i0erikan se/ara in#ii#ual1 0ergantung !a#a
t(leransi #an res!(n !asien. Untuk #(sis awal 5 mg sehari , ta0let1 #engan
#(sis maksimum ,+ mg , kali sehari. Aml(#i!in memiliki 0i(aaila0ilitas
)ang relati2 tinggi #i0an#ing antag(nis kalsium )ang lain. A0s(r!si
aml(#i!in tera#i se/ara !elan-!elan sehingga #a!at men/egah !enurunan
tekanan #arah )ang men#a#ak. Waktu !aruhn)a !anang sehingga /uku!
#i0erikan sekali sehari. 0at ini #imeta0(lisme #i hati #an han)a se#ikit
sekali )ang #iekskresi #alam 0entuk utuh lewat ginal. Aml(#i!in ti#ak
mem!engaruhi ka#ar #ig(ksin )ang #i0erikan 0ersama #an ti#ak
#i!engaruhi (leh simeti#in.
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
64/65
DA"TAR PUSTAKA
Purn(m( BB. %asar&%asar 'roloi. E#isi e-*. Jakarta :
Per!ustakaan Nasi(nal re!u0lik In#(nesia. *++. 6*-65.
Samsuhi#raat $1 , W. uku *!ar +lmu edah. E#isi ke-*. Jakarta :
Pener0it Buku e#(kteran ; E3". *++%. 56-6.
S)lia A.Pri/e #kk1 *++61 Pat(2isi(l(gi (nse! linis Pr(ses-
!r(ses Pen)akit1 Jili# *1 Pener0it E3"1 Jakarta
Tanagh( EA1 M/Anin/h JW. ,mith-s General 'roloy. E#isi ke-,6.
New F(rk :
8/18/2019 Cbd Dr Nuryanto
65/65
Matlaga1 B$. *+,. @(w 4( We Manage In2e/te#1 0stru/te#
@)#r(ne!hr(sis. J(urnal Eur(!ean Ur(l(g). 6%:';'6.
Purn(m(1 Basuki. *++'. 4asar-#asar Ur(l(gi. E#isi *. Jakarta:
".Sagung Set(. hlm 5-6.
Bu#iwars(n( : PIT Pr( Pr(#ia Panel Pen)akit @ati 1 Sura0a)a.!
,%.*++'
Braunwal#1 Issel0a/her : @arris(ns Prin/i!les (2 Internal
Me#i/ine (l *1 , e#iti(n. M/ 3raw @ill New F(rk- San
=ran/is/(-T(k)(-T(r(nt(.!.,%5-,%1 *++6.