Các chữ viết tắt financing/3. Health financing... · Web viewHoạt động giám định trong kiểm tra, đánh giá tính hợp lý của các chỉ định sử dụng

World HealthOrganization

CHIẾN LƯỢC TÀI CHÍNH Y TẾ VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2016 - 2025

Bộ Y tế

Hà Nội, 03 - 2016

CHIẾN LƯỢC TÀI CHÍNH Y TẾ VIÊT NAM GIAI ĐOẠN 2016-2025

Mục lục

Các chữ viết tắt................................................................................................................................3

Danh mục các hình và bảng.............................................................................................................4

1. Một số thuật ngữ và khái niệm sử dụng trong tài liệu.........................................................................5

2. Hệ thống tài chính y tế, mục tiêu và các chức năng của tài chính y tế................................................7

Hệ thống tài chính y tế và mục tiêu của hệ thống tài chính y tế..........................................................7

Các chức năng của tài chính y tế.........................................................................................................7

3. Thực trạng hệ thống tài chính y tế Việt Nam.......................................................................................8

3.1. Một số chỉ số sức khỏe cơ bản và chỉ số về chi tiêu y tế..............................................................8

3.1.1 Các chỉ số sức khỏe cơ bản.....................................................................................................8

3.1.2. Các chỉ số cơ bản về chi tiêu y tế...........................................................................................8

3.2. Hệ thống tài chính y tế................................................................................................................11

3.2.1. Các nguồn tài chính y tế......................................................................................................11

3.2.2. Quản lý các nguồn tài chính................................................................................................18

3.2.3. Phân bổ và sử dụng nguồn tài chính y tế (purchasing).......................................................21

3.3. Tác động của cơ chế tài chính đối với các mục tiêu bảo vệ tài chính, công bằng và hiệu quả...28

3.3.1. Bảo vệ tài chính...................................................................................................................28

3.3.2. Công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế.................................................................................29

3.3.3. Hiệu quả...............................................................................................................................32

4. Thách thức và các vấn đề ưu tiên của hệ thống tài chính y tế Việt Nam...........................................33

4.1. Thách thức nhìn theo các chức năng tài chính y tế.....................................................................33

4.1.1. Tạo nguồn tài chính: chưa thực sự bền vững trong tạo nguồn tài chính cho y tế................33

4.1.2. Phương thức tập hợp, phân bổ quỹ (pooling) chưa sát với mục tiêu chia sẻ rủi ro.............34

4.1.3. Tính hiệu quả trong sử dụng quỹ/Mua dịch vụ y tế chưa cao..............................................34

4.2. Thách thức nhìn theo tác động của hệ thống tài chính...............................................................35

4.2.1. Bảo vệ tài chính...................................................................................................................35

4.2.2. Công bằng............................................................................................................................35

4.3. Thách thức nhìn theo tầm nhìn của hệ thống tài chính y tế........................................................35

4.3.1. Công bằng (trong tỷ lệ bao phủ BHYT, tỷ lệ tiếp cận và sử dụng dịch vụ)........................35

4.3.2. Bền vững..............................................................................................................................35

4.3.3. Hiệu suất..............................................................................................................................36

5. Tầm nhìn và mục tiêu chiến lược của hệ thống tài chính y tế Việt Nam giai đoạn 2016 - 2025.......36

5.1. Tầm nhìn.....................................................................................................................................36

5.2. Mục tiêu chiến lược tài chính y tế 2016-2025............................................................................36

5.3. Các giải pháp chiến lược.............................................................................................................37

1


5.3.1. Huy động nguồn tài chính từ BHYT và từ NSNN...............................................................37

5.3.2. Quản lý phân bổ nguồn tài chính, chia sẻ rủi ro (pooling)..................................................38

5.3.3. Mua dịch vụ y tế..................................................................................................................39

5.3.4. Một số giải pháp chung............................................................................................................40

6. Kế hoạch khung cho giai đoạn 2016-2025........................................................................................42

7. Theo dõi và đánh giá..........................................................................................................................42

Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................44

2


Các chữ viết tắt

BKLN Bệnh không lây nhiễm

BHYT Bảo hiểm y tế

BHXH Bảo hiểm xã hội

BTC Bộ Tài chính

BYT Bộ Y tế

BP CSSK TD Bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân

CSSK Chăm sóc sức khỏe

CSSK BĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu

CTMTQG Chương trình mục tiêu y tế quốc gia

DV Dịch vụ

DVYT Dịch vụ y tế

GDP Tổng sản phẩm quốc nội

KCB Khám bệnh, chữa bệnh

NGO Tổ chức phi chính phủ

NSNN Ngân sách nhà nước

ODA Hỗ trợ phát triển chính thức

PCPNN Phi chính phủ nước ngoài

TTYT Trung tâm y tế

TYT Trạm y tế

UBND Ủy ban nhân dân

WB Ngân hàng thế giới

WHO Tổ chức Y tế thế giới

XHH Xã hội hóa

YTDP Y tế dự phòng

YTCS Y tế cơ sở

3


Danh mục các hình và bảng

Hình 1 Tổng chi y tế so với tổng thu nhập quốc nội một số nước trong khu vực...................................9Hình 2 Mức chi y tế bình quân đầu người (2008-2012)......................................................................10Hình 3 Mức chi y tế bình quân đầu người theo các vùng kinh tế xã hội...............................................10Hình 4: Cơ cấu các nguồn tài chính y tế, 2012 (Nguồn: Tài khoản y tế quốc gia 1998-2012).............11Hình 5: Tỷ lệ tăng dự toán chi NSNN cho y tế so với tỷ lệ tăng dự toán NSNN, 2011-2015...............12Hình 6: Cơ cấu chi NSNN cho y tế........................................................................................................13Hình 7: Tỷ lệ tham gia BHYT theo nhóm đối tượng đích 2011-2014...................................................14Hình 8: Tỷ lệ chi tiền túi trong tổng chi y tế, 2008-2012......................................................................15Hình 9: Tỷ lệ hộ gia đình mắc chi phí y tế thảm hoạ và bị nghèo hóa do chi phí y tế 2004-2012........28Hình 10: Tỷ lệ có đi khám chữa bệnh trong vòng 12 tháng theo 6 vùng KTXH..................................30Hình 11: Tỷ lệ hộ gia đình mắc chi phí y tế thảm họa theo 5 nhóm mức sống, 2012...........................31Hình 12: Số lượt khám chữa bệnh bình quân thẻ/năm theo 6 nhóm (2014)..........................................31Hình 13: Chi ngân sách y tế địa phương bình quân đầu người tại một số tỉnh, 2011-2012..................32

4


1. Một số thuật ngữ và khái niệm sử dụng trong tài liệu

Bảo hiểm y tế Thuật ngữ Bảo hiểm y tế sử dụng trong tài liệu này được hiểu là BHYT xã hội (xem chi tiết bên dưới).

BHYT thương mại Là hình thức bảo hiểm y tế có mục tiêu kinh doanh vì lợi nhuận, tham gia tự nguyện, mức đóng góp theo xác suất rủi ro bệnh tật, quyền lợi theo mức đóng.

BHYT xã hội Là hình thức BHYT bắt buộc, mức đóng góp theo khả năng tài chính, quyền lợi không phụ thuộc vào mức đóng mà căn cứ vào tình trạng sức khỏe.

Bao phủ CSSK toàn dân

Là sự đảm bảo để tất cả mọi người dân được sử dụng các dịch vụ y tế có chất lượng khi cần và không phải chịu chi phí y tế thảm họa khi sử dụng các dịch vụ y tế đó. Cần phân biệt với bao phủ BHYT toàn dân, mà mục tiêu hướng tới là mọi người dân đều tham gia BHYT xã hội.

Chi trả tiền túi Chi trả tiền túi (OOP) bao gồm tiền chi trả trực tiếp của người sử dụng dịch vụ y tế cho người cung ứng dịch vụ, tiền cùng chi trả và cũng như các khoản tiền chi trả cho thuốc, vật tư y tế.

Chi tiêu tư Chi tiêu tư cho y tế bao gồm các khoản chi tiêu tiền túi (OOP – xem thuật ngữ này ở trên), chi trả phí BHYT thương mại

Chi phí thảm họa Là chi phí y tế cao tới mức khiến hộ gia đình phải giảm bớt các khoản chi sinh hoạt thiết yếu (như chi cho lương thực), bán tài sản hoặc vay nợ và có thể trở thành hộ nghèo. Chi phí y tế được coi là chi phí ở mức thảm họa, khi vượt quá khả năng chi trả của hộ gia đình, vượt quá 40% chi tiêu phi lương thực của hộ gia đình theo WHO.

Cùng chi trả Cùng chi trả, hay đồng chi trả là quy định người tham gia BHYT chi trả một phần chi phí dịch vụ y tế, bổ sung vào số tiền mà tổ chức BHYT chi trả cho dịch vụ y tế đó.

Khu vực chính thức Là khu vực kinh tế chính thức, được quản lý bởi các thiết chế xã hội, người lao động có quan hệ lao động chính thức thông qua hợp đồng lao động.

Khu vực phi chính Là khu vực kinh tế phi chính thức, người lao động không có

5


thức quan hệ lao động chính thức (lao động tự do, hoặc lao động mà không có hợp đồng lao động chính thức).

Hớt váng Tình trạng tổ chức bảo hiểm (thường là bảo hiểm thương mại vì lợi nhuận) ưu tiên bán BHYT cho nhóm dân cư khỏe mạnh, ít có nhu cầu sử dụng DVYT

Hợp quỹ Hợp quỹ, hay tập hợp quỹ (fund pooling) là một chức năng của hệ thống tài chính, tập hợp các nguồn tài chính y tế, ví dụ nguồn đóng phí BHYT của các cá nhân, tổ chức vào một quỹ, với mục đích chia sẻ rủi ro tài chính trong một cộng đồng lớn, sao cho chi phí y tế lớn được san sẻ đều giữa các cá nhân, hộ gia đình.

Lựa chọn ngược Là tình trạng khi người có nguy cơ bệnh tật cao, có nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế đăng ký tham gia BHYT nhiều hơn so với những người khỏe mạnh

Phí dịch vụ Là khoản tiền chi trả trực tiếp cho người cung ứng dịch vụ y tế khi sử dụng dịch vụ y tế

Phương thức thanh toán theo định suất

Là phương thức chi trả trước, định kỳ quý, tháng, cho người cung ứng dịch vụ một khoản tiền xác định trước tính theo đầu người (suất phí) cho một phạm vi dịch vụ xác định trước (thường là dịch vụ CSSK ban đầu)

Phương thức thanh toán theo dịch vụ

Là phương thức thanh toán chi phí y tế căn cứ theo giá của từng dịch vụ đã sử dụng cho người bệnh.

Thuế chung Là các loại thuế trực thu, gián thu.

Tài chính công Là nguồn tài chính từ thuế (ngân sách nhà nước) và bảo hiểm y tế xã hội

6


2. Hệ thống tài chính y tế, mục tiêu và các chức năng của tài chính y tế

Hệ thống tài chính y tế và mục tiêu của hệ thống tài chính y tếTheo WHO, tài chính y tế là một chức năng của hệ thống y tế, thực hiện việc

huy động, tập hợp và phân bổ nguồn kinh phí cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân, cho cá nhân và cộng đồng. 1

Tài chính y tế không chỉ là tạo đủ nguồn kinh phí cho chăm sóc sức khỏe, mà còn là việc tạo nguồn tài chính sao cho công bằng (ai đóng góp và đóng góp bao nhiêu), và sử dụng nguồn tiền có được sao cho có hiệu quả nhất. Hơn thế nữa, năm 2007, WHO cho rằng “một hệ thống tài chính y tế tốt huy động đủ tiền để người dân có thể sử dụng dịch vụ y tế khi cần, và được bảo vệ trước chi phí y tế thảm họa hoặc bảo vệ không bị nghèo hóa do phải chi trả chi phí y tế. Hệ thống tài chính y tế tốt khuyến khích cung ứng và sử dụng dịch vụ một cách hiệu quả”.2

Cũng theo WHO (2010)3, mục đích của hệ thống tài chính y tế mà mọi quốc gia, giàu cũng như nghèo hướng tới là tăng cường tiếp cận dịch vụ y tế có chất lượng cho tất cả mọi người dân mà không ai phải đối mặt với chi phí y tế lớn. Ba nhiệm vụ cốt yếu của hệ thống tài chính y tế là:

Huy động đủ nguồn tài chính;

Loại bỏ rào cản tài chính và giảm bớt nguy cơ chi phí y tế lớn đối với người dân khi sử dụng dịch vụ y tế;

Sử dụng nguồn tài chính hiệu quả hơn.

Các chức năng của tài chính y tếHệ thống tài chính y tế có 3 chức năng chính sau: chức năng huy động (revenue

collection), chia sẻ rủi ro (pooling) và mua dịch vụ y tế (purchasing).

Chức năng huy động tài chính (revenue collection) quy định nguồn tài chính cho y tế được đóng góp như thế nào. Nguồn tài chính y tế được hình thành từ sự đóng góp của hộ gia đình, các doanh nghiệp và nhà nước, cũng như từ nguồn hỗ trợ quốc tế. Các hình thức đóng góp tài chính cho y tế bao gồm người dân đóng góp thông qua đóng thuế chung, thuế đặc thù, bảo hiểm y tế (bắt buộc, tự nguyện), hoặc chi trả trực tiếp khi sử dụng dịch vụ y tế (trả phí dịch vụ).

Chức năng chia sẻ rủi ro (pooling) thực hiện việc tập hợp và quản lý nguồn tài chính y tế sao cho rủi ro tài chính khi sử dụng dịch vụ y tế được tất cả mọi người chia 1 WHO, 2000: “function of a health system concerned with the mobilization, accumulation and allocation of money to cover the health needs of the people, individually and collectively, in the health system”2 “A good health financing system raises adequate funds for health, in ways that ensure people can use needed services, and areprotected from financial catastrophe or impoverishment associated with having to pay for them. It provides incentives for providers and users to be efficient”3 WHO, World Health Report 2010, Financing for Universal Coverage

7


sẻ chứ không chỉ riêng người ốm gánh chịu. Chia sẻ rủi ro chỉ thực hiện được mọi người đóng góp tài chính trước khi xảy ra ốm đau bệnh tật (thông qua đóng thuế, đóng phí BHYT).

Chức năng mua dịch vụ (purchasing) là chức năng xác định ưu tiên, lựa chọn mua những loại dịch vụ y tế nào đảm bảo tính chi phí - hiệu quả, đáp ứng được nhu cầu CSSK trong bối cảnh nguồn lực hạn hẹp và cách chi trả cho người cung ứng những dịch vụ đó.

3. Thực trạng hệ thống tài chính y tế Việt Nam

3.1. Một số chỉ số sức khỏe cơ bản và chỉ số về chi tiêu y tế

3.1.1 Các chỉ số sức khỏe cơ bảnTình trạng sức khỏe người dân Việt Nam trong những năm gần đây tiếp tục

được cải thiện; một chỉ số sức khỏe cơ bản đạt cao hơn so với các nước có cùng mức thu nhập bình quân đầu người. Năm 2013, tuổi thọ trung bình của Việt Nam đạt 73,1 tuổi, cao hơn các nước đang phát triển Châu Á có mức thu nhập tương đương Việt Nam; tỷ số tử vong mẹ ước tính là 49/100 000 trẻ đẻ ra sống; tỷ suất tử vong trẻ em dưới 1 tuổi (IMR) là 15,3/1000 trẻ đẻ ra sống, thấp hơn so với Trung Quốc. Tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi ở Việt Nam suy dinh dưỡng thể thiếu cân là 15,3% và thể thấp còi là 25,9%, tương đối thấp so với các nước đang phát triển Châu Á.

3.1.2. Các chỉ số cơ bản về chi tiêu y tếTổng chi tiêu y tế so với GDP

Mức chi tiêu y tế ở Việt Nam tiếp tục gia tăng và đạt mức cao so với một số nước trong khu vực. Theo số liệu Tài khoản y tế quốc gia, tổng mức chi toàn xã hội cho y tế của Việt nam năm 2012 ước tính ở mức 6% so với GDP. Trong giai đoạn 2010-2012, tốc độ gia tăng bình quân hàng năm tổng chi y tế là 2,9%, thấp hơn so với tốc độ gia tăng bình quân GDP cùng kỳ là 6,7% (theo giá so sánh). Trong giai đoạn trước từ 1998-2008, tốc độ tăng chi y tế bình quân hàng năm đạt 9,8%, cao hơn so với tốc độ tăng GDP bình quân hàng năm là 7,2% 4. So với nhiều nước trong khu vực, Việt Nam có tỷ lệ tổng chi y tế so với GDP ở mức cao (Hình 1).

4 Bộ Y tế - Đối tác phát triển. Báo cáo tổng quan y tế năm 2010

8


Hình 1 Tổng chi y tế so với tổng thu nhập quốc nội một số nước trong khu vực

(2012) Nguồn: World Health Statistics 2015

Chi tiêu y tế bình quân đầu người

Chi tiêu y tế bình quân đầu người ở Việt Nam cũng cao hơn so với các nước Đông Nam Á. Mức chi y tế bình quân đầu người Việt Nam năm 2012 là 2.184.000 đồng, xấp xỉ 300 USD PPP, cao hơn so với một số nước khu vực Đông Nam Á (79 USD), cũng như so với mức bình quân các nước thu nhập trung bình thấp (86 USD).5

Chi phí y tế bình quân đầu người tăng trong những năm gần đây. Tính theo giá thực tế thì chi phí y tế bình quân đầu người tăng gấp 3,5 lần trong vòng 5 năm từ 2008 đến 2012, nhưng khi điều chỉnh theo chỉ số giảm phát với chỉ số giảm phát có năm gốc là 1994 của Việt Nam thì mức tăng chi y tế bình quân đầu người là 1,3 lần. (Hình 2).

Có sự chênh lệch khá rõ về mức chi y tế bình quân đầu người giữa các vùng kinh tế xã hội trong cả nước. Bình quân một người dân tại vùng Đông Nam Bộ có mức chi y tế gấp 2 lần vùng Tây Bắc (Hình 3). Sự chênh lệch về mức chi y tế phản ánh sự khác biệt về tần suất sử dụng DVYT cũng như mức giá dịch vụ y tế tại các địa phương này.

5 WHO statistics 2015.

9

Myanma Lào

Indonesia

Malaysia

Singapore

Philippin

Thái Lan

Trung Quôc

Việt Nam

Campuchia

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1.8 1.9

3

4 4.2 4.4 4.5

5.46

7.3

Chart Title


HINH 2 MỨC CHI Y TẾ BÌNH QUÂN ĐẦU NGƯỜI (2008-2012)

- Nguồn: Tài khoản y tế quốc gia 2012

HINH 3 MỨC CHI Y TẾ BÌNH QUÂN ĐẦU NGƯỜI THEO CÁC VÙNG KINH TẾ XÃ HỘI

(Nguồn: Tài khoản y tế quốc gia 2012)

Tỷ trọng các nguồn tài chính trong tổng chi tiêu y tế

10

ĐB sông Hồng

Đông bắc

Tây bắc Bắc Trung

Bộ

Duyên hải

miền trung

Tây nguyên

Đông Nam bộ

ĐB sông Cửu long

-

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

2,500,000

3,000,000

2008 2009 2010 2011 2012 -

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

2,500,000

Chi y te bình quân đầu người (giá thực tế)Chi y te bình quân đầu người (giá so sánh 2010)


Chỉ tiêu y tế từ tiền túi vẫn đang ở mức cao. Tỷ lệ chi tiền túi của hộ gia đình cho y tế năm 2012 là 48.8%, tỷ lệ chi công cho y tế (bao gồm NSNN và BHYT) là 42,6% (hình 4). Nguồn viện trợ chiếm 1,5%, còn lại là 7,1% từ các nguồn khác.

HINH 4: CƠ CẤU CÁC NGUỒN TÀI CHÍNH Y TẾ, 2012 (NGUỒN: TÀI KHOẢN Y TẾ QUỐC GIA 1998-2012)

Tỷ trọng chi tiêu theo các lĩnh vực và nội dung hoạt động y tế

Tỷ trọng chi tiêu y tế theo lĩnh vực CSSK và nội dung CSSK còn những điểm chưa hợp lý. Phần lớn chi tiêu dành cho khu vực điều trị, trong chi cho điều trị, thuốc chiếm tỷ trọng cao. Theo Tài khoản y tế quốc gia, năm 2011, có 70,8% tổng chi y tế dành cho khu vực điều trị, trong khi tỷ lệ chi cho y tế dự phòng và y tế công cộng chỉ đạt 27,9%, phần chi gián tiếp chiếm 1,2%. Trong tổng chi ở bệnh viện, tỷ trọng chi cho con người dao động trong khoảng từ 22-45% (so với mức chi cho con người ở các nước phát triển là 70-80%; tỷ trọng chi cho thuốc cao, trong khi việc kiểm soát cung ứng và sử dụng thuốc còn nhiều khó khăn.

Theo Tài khoản y tế quốc gia, năm 2011, trong tổng chi NSNN cho y tế, chi cho đầu tư phát triển (bao gồm chi mua tài sản cố định và xây lắp) thấp, ở mức 7,8%. Gần đây, nhờ có nguồn đầu tư từ trái phiếu chính phủ, tỷ trọng chi cho đầu tư phát triển của ngành y tế đã tăng lên đáng kể.

3.2. Hệ thống tài chính y tế

3.2.1. Các nguồn tài chính y tếHệ thống tài chính y tế Việt Nam là hệ thống hỗn hợp, đa nguồn bao gồm: ngân

sách nhà nước, BHYT, chi tiền túi từ hộ gia đình, viện trợ và nguồn khác.

11

26.8

15.8 48.8

1.5 7.1

NSNN BHXH Hộ gia đình Viện trợ Khác


Nguồn ngân sách nhà nước

Cũng như nhiều nước có thu nhập thấp và trung bình trên thế giới, hệ thống tài chính y tế Việt Nam là một hệ thống hỗn hợp, trong đó nguồn từ NSNN có vai trò quan trọng để thực hiện các chức năng của nhà nước trong công tác bảo vệ sức khỏe cộng đồng và đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khỏe.

Trong nhiều năm qua, Nhà nước luôn xác định ưu tiên ngân sách cho lĩnh vực y tế, đặt mục tiêu tăng tỷ lệ chi ngân sách nhà nước cho y tế cao hơn tỷ lệ tăng chi ngân sách nhà nước, đổi mới trong cơ chế phân bổ ngân sách y tế, trong đó 20% ngân sách y tế được sử dụng để hỗ trợ người dân tham gia BHYT.

Theo Tài khoản y tế quốc gia 2012, tỷ lệ chi NSNN cho y tế chiếm 26.8% tổng các nguồn tài chính cho y tế, giảm nhẹ so với năm 2010 là 29,4%. Theo số liệu của Bộ Y tế, năm 2014, tỷ lệ chi cho y tế chiểm 8,2% tổng chi NSNN, tăng so với năm 2010 là 7,7%. Theo số liệu báo cáo thực hiện dự toán ngành y tế 2011–2015, chi NSNN cho y tế trong giai đoạn 2011–2015 tăng qua các năm với tỷ lệ tăng cao hơn so với chi NSNN, đạt chỉ tiêu theo NQ 18 của Quốc hội (trừ năm 2011 có mức tăng trưởng âm sau khi trừ đi tỷ lệ giảm phát GDP) (Hình 5).

HINH 5: TỶ LỆ TĂNG DỰ TOÁN CHI NSNN CHO Y TẾ SO VỚI TỶ LỆ TĂNG DỰ TOÁN NSNN, 2011-2015Nguồn: Vụ KHTC, Bộ Y tế

Tuy nhiên mức chi NSNN cho y tế vẫn chưa đạt mức đề ra trong Kế hoạch Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011-2015 là 10%. Mặt khác, cần lưu ý mức tăng cao của NSNN cho y tế trong vài năm gần đây một phần là do tác động lớn của nguồn trái phiếu Chính phủ cho các đề án nâng cấp các cơ sở y tế bao gồm Đề án nâng cấp bệnh viện huyện theo Quyết định số 47/2008/QĐ-TTg và Đề án nâng cấp bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương theo Quyết định số 930/QĐ-TTg. Do vậy chưa thể coi đây là mức ổn định cho những năm tới.

Trong tổng chi từ NSNN cho y tế, tỷ lệ chi cho chi đầu tư phát triển bao gồm cả đầu tư từ trái phiếu chính phủ đạt tỷ lệ dao động trên dưới 20% (Hình 6). Chi thường xuyên chiếm tỷ lệ khoảng 55% trong đó phần lớn được phân bổ về cho các địa

12


phương. Phần chi từ NSNN mua toàn bộ hoặc hỗ trợ một phần thẻ BHYT cho các đối tượng quy định theo Luật BHYT chiếm tỷ lệ trên dưới 20% tổng NSNN chi cho y tế. Phần kinh phí cấp từ trái phiếu chính phủ cho các đề án nâng cấp các cơ sở y tế bao gồm Đề án nâng cấp bệnh viện huyện theo Quyết định 47/2008/QĐ-TTg và Đề án nâng cấp bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương theo Quyết định 930/QĐ-TTg (2009) và đầu tư phát triển trung tâm y tế huyện và trạm y tế xã theo Quyết định số 950/QĐ-TTg (2007).

HINH 6: CƠ CẤU CHI NSNN CHO Y TẾ

Nguồn: Vụ KHTC – Bộ Y tế

Từ 2013, nguồn NSNN cho y tế có thêm một nguồn tài chính mới, đó là Quỹ phòng, chống tác hại thuốc lá. Theo Luật Phòng chống tác hại thuốc lá, Quỹ Phòng, chống tác hại thuốc lá được hình thành từ nguồn đóng góp của các doanh nghiệp sản xuất, nhập khẩu thuốc lá. Mỗi năm Quỹ có khoảng 400–500 tỷ đồng và được sử dụng toàn bộ cho các hoạt động phòng chống tác hại thuốc lá, các hoạt động truyền thông, xây dựng chính sách, tìm hiểu khảo sát kinh nghiệm nước ngoài…

Nguồn Bảo hiểm y tế

Thực hiện chủ trương phát triển BHYT xã hội như một cơ chế tài chính chủ yếu cho y tế Việt Nam, chính sách BHYT được triển khai từ năm 1992, Luật BHYT đã được ban hành năm 2008 và sửa đổi vào năm 2014. Chính phủ đã phê duyệt lộ trình bao phủ Bảo hiểm y tế toàn dân; năm 2014, đã có 71% dân số tham gia BHYT.

Tuy nhiên, đóng góp tài chính từ BHYT vào tổng chi y tế toàn xã hội chưa tương xứng với tỷ lệ người tham gia BHYT. Năm 2012, nguồn từ BHYT đóng góp xấp xỉ 16% tổng chi y tế toàn xã hội.6 Mức đóng góp này không tương xứng với tỷ lệ bao phủ BHYT là 66,4% dân số. Mức đóng BHYT cũng tăng lên theo lộ trình tăng lương. 6 Tài khoản y tế quốc gia 1998-2012

13

2011

2012

2013

2014

2015

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Chi đầu tư XDCB Chi ĐTPT từ TPCP Chi CTMTQGChi mua BHYT cho các ĐT Chi TX cho TƯ Chi TX cho địa phương


Nhiều doanh nghiệp chưa tuân thủ đóng BHYT, số tiền nợ đọng BHXH, BHYT không ngừng gia tăng. Theo số liệu công bố gần đây của cơ quan BHXH Việt Nam, có đến 400 doanh nghiệp còn nợ đọng BHXH, BHYT với số tiền nợ tính đến tháng 11/2012 là 8700 tỷ đồng, trong đó nợ BHYT là 2100 tỷ đồng. Nguyên nhân của tình trạng này liên quan đến nhiều vấn đề: do quy định mức lãi suất chậm đóng BHXH thấp hơn mức lãi suất vay ngân hàng nên đại bộ phận doanh nghiệp cố tình nợ BHXH, chấp nhận chịu phạt để chiếm dụng quỹ BHXH; chế tài xử lý vi phạm trong lĩnh vực BHXH còn nhiều bất cập như: mức xử phạt thấp, thủ tục xử phạt phức tạp, không quy định xử lý hình sự khi chiếm dụng tiền đóng BHXH của người lao động; cơ quan BHXH lại không có chức năng thanh tra, xử phạt vi phạm BHXH nên khi kiểm tra, phát hiện các đơn vị sử dụng lao động vi phạm pháp luật về BHXH chỉ nhắc nhở và đề nghị doanh nghiệp chấp hành, sau đó dừng lại ở việc phản ánh với Ủy ban Nhân dân tỉnh hoặc huyện xử lý.

Độ bao phủ (tỷ lệ tham gia) BHYT tốt ở khu vực có thu nhập cao và khu vực thu nhập thấp, nhưng mức độ bao phủ kém ở khu vực người lao động phi chính thức có thu nhập trung bình (“missing middle problem”) và nhóm lao động trong các doanh nghiệp. Các nhóm đối tượng có mức độ bao phủ gần như toàn bộ 100% đó là nhóm hành chính sự nghiệp, nhóm hưu trí trợ cấp BHXH, nhóm nghèo, dân tộc thiểu số. Nhóm học sinh, sinh viên cũng có tỷ lệ tham gia rất cao lên tới 94% năm 2014. Cả hai nhóm này đều được NSNN hỗ trợ một phần phí BHYT. Tỷ lệ tham gia BHYT ở nhóm tự nguyện và nhóm doanh nghiệp đang ở mức thấp nhất (Hình 7).

HINH 7: TỶ LỆ THAM GIA BHYT THEO NHÓM ĐỐI TƯỢNG ĐÍCH 2011-2014Nguồn: BHXH Việt Nam, 5/2015

14

2011 2012 2013 2014 -

20

40

60

80

100

120

- Hành chính sự nghiệp - Doanh nghiệp và tổ chức khác - Hưu trí, trợ cấp BHXH - Người nghèo, dân tộc thiểu số - Trẻ em dưới 6 tuổi Cận nghèoHSSV Tự nguyện


Mức phí BHYT hiện là 4,5% đối với người làm công ăn lương, tuy nhiên việc áp dụng mức đóng theo luật định là 6% khó thực hiện trong ngắn hạn, do quỹ BHYT đang trong giai đoạn cân đối được thu chi (kết dư liên tục trong ba năm với số lũy kế năm 2012 ước tính là 7722 tỷ đồng) và do tình hình kinh tế vĩ mô và hoạt động sản xuất kinh doanh hiện nay đang có những khó khăn.

Vấn đề lựa chọn ngược đang thể hiện rõ ở khu vực tham gia BHYT tự nguyện. Nhóm tự nguyện chỉ đóng góp 9% kinh phí quỹ BHYT trong khi chiếm 11.4% tổng số người có BHYT, có tần suất và chi phí khám chữa bệnh cao gấp nhiều lần các nhóm khác.

BHYT thương mại phát triển nhanh nhưng thiếu sự quản lý của Nhà nước. Hoạt động của BHYT thương mại được điều chỉnh bởi Luật Kinh doanh bảo hiểm. Các chương trình BHYT thương mại hay Bảo hiểm phi nhân thọ đã bao phủ hàng chục triệu người, chủ yếu nhằm vào các đối tượng khoẻ mạnh hoặc có thu nhập cao. Tuy nhiên, hiện không có số liệu theo dõi, đánh giá về hoạt động của BHYT thương mại và sự đóng góp của BHYT thương mại vào chi tiêu y tế ở Việt Nam.

Nguồn chi tiền túi hộ gia đình

Mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong việc tăng các nguồn tài chính công thông qua tăng cấp NSNN cho y tế, mở rộng BHYT song tỷ lệ chi tiền túi từ hộ gia đình của Việt Nam vẫn cao với tỷ trọng 48,8% năm 2012 và có xu hướng tăng nhẹ trong vài năm gần đây. Phân tích số liệu lịch sử cho thấy trong giai đoạn 2008-2012 chứng kiến sự biến động khá rõ rệt của chỉ số này (Hình 8). Tỷ lệ chi tiền túi giảm từ 52,4% năm 2008 xuống còn 44,8% năm 2010, tuy nhiên sau đó lại có xu hướng tăng lên với mức gần 50% vào năm 2012. Theo Tổ chức Y tế thế giới khó có thể đạt được mục tiêu bao phủ toàn dân về dịch vụ y tế nếu chi y tế từ tiền túi chiếm hơn 30% tổng chi y tế. Rõ ràng, Việt Nam còn một khoảng cách rất lớn để đạt tới mục tiêu này.

HINH 8: TỶ LỆ CHI TIỀN TÚI TRONG TỔNG CHI Y TẾ, 2008-2012Nguồn: Tài khoản y tế quốc gia 1998-2012

15

2008 2009 2010 2011 2012

52.4

50.5

44.845.6

48.8


Phân tích số liệu Tài khoản y tế quốc gia năm 2011 cho thấy toàn bộ chi tiền túi của các hộ gia đình là cho khám chữa bệnh trong đó 55,8% là chi trả cho dịch vụ khám chữa bệnh nội trú, 43,7% chi cho tự mua thuốc, chỉ có 0,5% chi cho khám bệnh ngoại trú. Trong tổng chi tiền túi của hộ gia đình cho khám chữa bệnh thì 62,5% chi trả cho cơ sở KCB công lập, 37,5% chi cho các cơ sở KCB tư nhân.

Tỷ lệ chi trả tiền túi ở mức 48,8% là một thách thức lớn cho Việt Nam thực hiện mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân. Các chỉ số về bảo vệ tài chính như tỷ lệ hộ gia đình mức chi phí y tế thảm họa, tỷ lệ nghèo hóa do chi phí y tế chưa được cải thiện rõ rệt. Chưa có bằng chứng thuyết phục về tác động bảo vệ tài chính của BHYT. Bệnh nhân BHYT vẫn phải tự chi trả khi đi KCB do nhiều nguyên nhân trong đó có cả tình trạng bệnh nhân có BHYT nhưng không dùng thẻ, bệnh nhân vượt tuyến, trái tuyến. Một trong những mặt trái và nguy cơ của việc thực hiện chính sách tự chủ bệnh viện chính là làm gia tăng chi phí tiền túi của bệnh nhân, kể cả bệnh nhân BHYT.

Nguồn viện trợ, vốn vay

Trong bối cảnh Việt Nam đã trở thành nước có thu nhập trung bình thấp, các nguồn viện trợ cho Việt Nam có xu hướng bị cắt giảm. Tỷ lệ nguồn chi cho y tế từ viện trợ và vốn vay giảm khá rõ trong những năm gần đây. Năm 2012 tỷ lệ này ước tính là 1,6% giảm so với các năm trước (2,9% năm 2010 và 2,3% năm 2011).

Kinh phí cho y tế từ bên ngoài do Bộ Y tế quản lý gồm 2 nguồn là hỗ trợ phát triển chính thức (ODA) và viện trợ từ các tổ chức phi chính phủ (NGO). Đối với nguồn viện trợ ODA, trong giai đoạn 1993-2013, Bộ Y tế đã quản lý 162 chương trình, dự án ODA. Trong đó có 130 dự án viện trợ không hoàn lại, 24 dự án vốn vay và 08 dự án hỗn hợp (cả vốn vay và không hoàn lại). Tổng kinh phí của các chương trình, dự án là: 2,7 tỷ USD, trong đó nguồn ODA là: 2,5 tỷ USD, chiếm 90,8% tổng kinh phí chương trình, dự án và vốn đối ứng là 252 triệu USD, chiếm 9,2% tổng kinh phí chương trình, dự án. Trong tổng vốn ODA của các chương trình, dự án, thì vốn ODA viện trợ không hoàn lại là: 1,2 tỷ USD chiếm 48,3%, vốn ODA vay nợ là 1,28 tỷ USD) chiếm 51,7%.7 Các lĩnh vực chủ yếu được hỗ trợ từ các dự án ODA bao gồm: nâng cấp cơ sở vật chất, cung cấp trang thiết bị y tê, hỗ trợ y tế dự phòng, hỗ trợ y tế cơ sở, hỗ trợ triển khai các CTMTYTQG, hỗ trợ phát triển y tế, phát triển chính sách nâng cao năng lực quản lý.

Đối với nguồn viện trợ phi chính phủ, trong vòng 10 năm từ 2003-2013, tổng số dự án do Bộ Y tế quản lý là 384 dự án với tổng giá trị đạt trên 400 triệu đô la Mỹ. Bên cạnh đó, các tổ chức PCPNN còn cung cấp một số lượng lớn các dự án thuộc lĩnh vực y tế thông qua UBND các tỉnh/thành trên cả nước. Trong tổng số 383 dự án PCPNN do Bộ Y tế quản lý, thì các Tổ chức PCPNN của Hoa Kỳ đứng đầu về số lượng dự án và kinh phí viện trợ cho ngành y tế, với 175 dự án chiếm 46% tổng số dự án và tổng số vốn 213,7 triệu đô la Mỹ, chiếm 49,7% tổng kinh phí viện trợ phi chính phủ trong giai đoạn này, tiếp theo là các Tổ chức PCPNN của các nước như Pháp, Nhật Bản, Úc, Hà Lan, Anh, Thụy Sỹ, Bỉ, Thụy Điển, GAVI... 8Các dự án viện trợ PCPNN bao phủ nhiều lĩnh vực y tế, góp phần cải thiện cơ sở vật chất, kỹ thuật, nâng 7 Bộ Y tế, Báo cáo 20 năm hơp tác phát triển giữa Việt Nam và các nhà tài trợ, 20138 Bộ Y tế, Báo cáo 10 năm hợp tác y tế với các tô chức phi chính phủ, 2013

16


cao chất lượng dịch vụ y tế ở các tuyến và định hướng ưu tiên phân bổ cho YTDP, y tế cơ sở, miền núi, vùng sâu, vùng xa và hỗ trợ các đối tượng chính sách xã hội, thực hiện mục tiêu công bằng trong CSSK đóng góp vào thành tựu chung của ngành y tế trong CSSK nhân dân.

Liên quan đến nguồn viện trợ, nổi lên một số vấn đề liên quan chủ yếu đến hiệu quả và giải ngân. Để sử dụng hiệu quả nguồn viện trợ đang có xu hướng giảm đi, ngành y tế đã có các báo cáo tổng kết, đánh giá và phân tích các nguyên nhân hạn chế hiệu quả các nguồn viện trợ liên quan đến: (i) Công tác điều phối nguồn viện trợ; (ii) Các thủ tục hành chính; (iii) Năng lực thực hiện; (iv) công tác theo dõi, đánh giá.

Nguồn hỗ trợ tài chính quốc tế cho y tế Việt Nam được dự báo sẽ giảm dần và ít ưu đãi hơn do mức độ phát triển kinh tế Việt Nam tăng lên. Từ năm 2010 khi Việt Nam đạt GDP bình quân đầu người hơn 1000 USD/năm, nguồn vốn vay ODA với các điều kiện ưu đãi dành cho Việt Nam sẽ giảm, thay vào đó vốn vay ODA với các điều kiện kém ưu đãi hơn sẽ tăng lên. Đối với ngành y tế, nguồn hỗ trợ quốc tế, dù chiếm một tỷ lệ không lớn, nhưng vẫn nằm trong chiến lược chung của các nhà tài trợ cũng như định hướng chính sách của Chính phủ trong phân bổ, quản lý và sử dụng nguồn vốn này. Dự báo chung là hỗ trợ quốc tế cho y tế sẽ thay đổi về cơ cấu, hình thức và nội dung. Các nhà tài trợ có thể sẽ tập trung hơn vào các chương trình mục tiêu quốc gia đi đôi với việc đòi hỏi các phương thức tiếp cận mới, hỗ trợ chương trình, tiếp cận ngành.

Tuy nợ công của Việt Nam vẫn nằm trong giới hạn an toàn, nhưng khả năng vay nợ không còn nhiều. Tổng nợ quy đổi của Việt Nam hiện nay là 37% GDP,9 nằm trong khoảng an toàn (40% GDP là mức an toàn theo khuyến cáo của IMF), nhưng khả năng vay nợ của Việt Nam không còn nhiều. Đối với ngành y tế, việc đột ngột thiếu đi nguồn hỗ trợ quốc tế sẽ tăng gánh nặng tài chính, đặc biệt là đối với ngân sách các địa phương ở các vùng khó khăn và một số chương trình lớn (ví dụ Chương trình phòng chống HIV/AIDS). Tương tự, kinh phí đầu tư cơ sở vật chất cho hệ y tế dự phòng phụ thuộc nhiều vào nguồn vốn viện trợ. Hơn nữa, các hỗ trợ này có vai trò quan trọng trong chuyển giao kỹ thuật tiên tiến và là những “bà đỡ” cho phát triển các chiến lược phù hợp của ngành.

Nguồn khác

Ngoài các nguồn tài chính chủ yếu như trên, kinh phí đầu tư cho CSSK còn được huy động từ khu vực tư nhân dưới hình thức “xã hội hóa”. Thực hiện Nghị quyết 46 về việc “khuyến khích các thành phần kinh tế đầu tư phát triển các dịch vụ chăm sóc và nâng cao sức khoẻ”, các nguồn lực ngoài NSNN được huy động để đầu tư phát triển các cơ sở y tế công lập hiện đang được thực hiện dưới hai hình thức chủ yếu:

Liên doanh, liên kết để đầu tư nâng cấp trang thiết bị y tế tại các bệnh viện công.

Phát triển các dịch vụ theo yêu cầu tại các bệnh viện công.

Đầu tư cho các cơ sở y tế công lập từ nguồn xã hội hóa đã góp phần đổi mới trang thiết bị kỹ thuật đáp ứng nhu cầu CSSK nhưng cũng có những tác động không mong 9 MPI 2007

17


muốn. Báo cáo kiểm tra bệnh viện năm 2014 ghi nhận hầu hết các bệnh viện lớn đều thành lập Khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu, được đầu tư cơ sở tiện nghi, trang thiết bịhiện đại từ nguồn xã hội hóa. Hoạt động liên doanh, liên kết tại bệnh viện công đã góp phần đáp ứng nhu cầu cấp thiết về đổi mới trang bị kỹ thuật y tế, đặc biệt những trang thiết bị kỹ thuật cao, phục vụ nhu cầu KCB của nhân dân trong hoàn cảnh kinh phí Nhà nước chưa cung cấp đủ để mua sắm các trang thiết bị này. Tuy nhiên, các bệnh viện có xu hướng chỉ quan tâm đến lĩnh vực có thu, tập trung kinh phí để phát triển khu dịch vụ theo yêu cầu, đầu tư TTB chưa tương xứng với năng lực, trình độ chuyên môn, nhu cầu KCB; cung ứng dịch vụ quá mức cần thiết đối với thiết bị xã hội hóa, chưa quan tâm đầy đủ đến công tác kiểm tra, giám sát, thực hiện quy chế dân chủ. 10 Sự tham gia góp vốn và điều hành của tư nhân với động cơ vì lợi nhuận trong các dự án liên doanh liên kết đầu tư TTBYT tại các cơ sở y tế công lập, có nguy cơ làm tăng các chỉ định không cần thiết, dẫn đến tình trạng tỷ lệ chi phí y tế do người dân tự chi trả sẽ ngày càng tăng cao nếu không có cơ chế kiểm soát việc chỉ định và sử dụng trang thiết bị kỹ thuật cao.

3.2.2. Quản lý các nguồn tài chính Trong ba chức năng của tài chính y tế, chức năng tập trung quỹ là chức năng

quan trọng để đảm bảo mục tiêu chia sẻ rủi ro và bảo vệ tài chính hộ gia đình. Chức năng này được thực hiện thông qua cơ chế tài chính y tế dựa trên thuế hay cấp NSNN và BHYT xã hội. Phần dưới đây sẽ phân tích việc tập trung, quản lý quỹ tài chính dưới hai hình thức này tại Việt Nam.

Quản lý Ngân sách nhà nước

Ngân sách nhà nước cho y tế được lập kế hoạch và phân bổ theo Luật Ngân sách nhà nước. Hiện nay, việc lập kế hoạch và phân bổ NSNN cho y tế đang thực hiện theo Luật Ngân sách nhà nước. Đối với những tỉnh nghèo, nhà nước có các khoản điều tiết/ trợ cấp chuyển từ ngân sách trung ương cho tỉnh để trang trải chi phí của tỉnh. Nguồn ngân sách thường được lập kế hoạch hằng năm, trải qua quá trình xét duyệt và được cấp trực tiếp cho đơn vị cung ứng dịch vụ thông qua BYT (đối với các bệnh viện và đơn vị trực thuộc trung ương) hoặc sở y tế/sở tài chính đối với các đơn vị cung ứng trực thuộc tỉnh.

Ngân sách nhà nước cho y tế được phân bổ cho từng địa phương theo dân số, điều chỉnh theo vùng miền; các địa phương được phân cấp quyền quyết định phân bổ ngân sách cho các đơn vị y tế của địa phương. Ngân sách y tế cho địa phương được phân bổ căn cứ theo dân số và có điều chỉnh theo vùng miền theo Quyết định 151/2006/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ. Về đến các địa phương, các định mức phân bổ cụ thể, như phân bổ cho phòng bệnh, điều trị, phân bổ cho từng loại hình bệnh viện, từng đơn vị y tế dự phòng, do UBND cấp tỉnh căn cứ vào định mức phân bổ do Chính phủ quy định, khả năng tài chính và điều kiện của địa phương để trình Hội đồng Nhân dân quyết định. Việc phân cấp mạnh mẽ cho chính quyền địa phương trong các quyết định thu chi nói chung cũng như lĩnh vực y tế nói riêng một mặt cho phép địa phương được quyết định chi ngân sách theo tình hình và mục tiêu ưu tiên của tỉnh 10 Báo cáo kiểm tra bệnh viện, 2014

18


mình, mặt khác có thể làm tổn thương ngân sách địa phương cho y tế, nếu khả năng lập ngân sách và bảo vệ kế hoạch ngân sách của ngành y tế tỉnh không đủ mạnh.

Ngân sách được phân bổ chủ yếu theo đầu vào ở đa số các địa phương. Trên thực tế, phần lớn các tỉnh vẫn dựa vào phương pháp phân bổ cũ là theo giường bệnh đối với cơ sở điều trị và theo số cán bộ y tế và dân số đối với các cơ sở y tế dự phòng. Như vậy, việc phân bổ NSNN cho các cơ sở y tế chủ yếu vẫn dựa theo các chỉ tiêu mang tính kế hoạch, hành chính mà chưa tính đến chất lượng dịch vụ cung cấp và kết quả đầu ra.

Tỷ lệ phân bổ ngân sách y tế trên tổng chi ngân sách tùy thuộc hoàn cảnh của mỗi địa phương và có sự khác biệt giữa các địa phương. Theo Luật Ngân sách, Bộ Y tế chỉ quản lý và điều hành ngân sách của các đơn vị trực thuộc và phần ngân sách trung ương hỗ trợ địa phương. Tại các địa phương, việc phân bổ ngân sách và quản lý tài chính do Hội đồng Nhân dân và UBND cấp tỉnh quyết định. Với cơ chế quản lý và phân bổ ngân sách theo Luật Ngân sách, ngành y tế khó điều hành hoạt động một cách có hiệu quả, vì nhiệm vụ giao cho đơn vị không gắn liền với ngân sách và cấp phát tài chính, đặc biệt là công tác phòng chống dịch bệnh. Số liệu một số tỉnh cho thấy, tỷ lệ chi ngân sách cho y tế rất khác nhau giữa các địa phương, có nơi chi 5,5%-6%, có nơi 8%, tùy thuộc vào sự quan tâm của chính quyền địa phương cũng như khả năng ngân sách của các địa phương. Khi phân bổ ngân sách các địa phương đều phải tập trung cho các ưu tiên về cơ sở hạ tầng, phát triển kinh tế, giáo dục, môi trường… nên một số địa phương khó dành ưu tiên tăng ngân sách cho y tế.

Ngành y tế đã thực hiện một số chính sách nhằm tăng cường hiệu quả sử dụng ngân sách nhà nước trong lĩnh vực y tế, trong đó có chính sách xây dựng kế hoạch chi tiêu trung hạn và chính sách tự chủ theo NĐ 10 và NĐ 43. Việc xây dựng kế hoạch chi tiêu trung hạn sẽ giúp cho phân bổ nguồn lực hiệu quả hơn theo các ưu tiên và mục tiêu của ngành y tế nói riêng và mục tiêu phát triển kinh tế xã hội nói chung của cả nước. Thực hiện xây dựng kế hoạch chi tiêu trung hạn được xem là một bước thay đổi quan trọng trong quá trình lập kế hoạch ngân sách, giúp tăng cường tính hiệu quả trong phân bổ và sử dụng NSNN cho y tế theo các mục tiêu xác định dựa trên thông tin chính xác, nhất quán và minh bạch. Tuy nhiên Kế hoạch chi tiêu trung hạn chưa được áp dụng hiệu quả trong hệ thống y tế nước ta, đặc biệt ở địa phương, nhằm hỗ trợ ngành y tế chủ động nắm rõ nguồn lực tài chính trung hạn có thể được sử dụng.

Việc giao quyền tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp công lập theo Nghị định 10/2002/NĐ-CP và sau này là Nghị định 43/2006/NĐ-CP đã tạo một sự thay đổi quan trọng về cơ chế quản lý tài chính đối với các bệnh viện công lập. Chính sách này cho phép các bệnh viện được tự chủ, đặc biệt về tài chính và tổ chức nhân lực trong bệnh viện, nhằm quản lý thống nhất nguồn thu, chi, tạo điều kiện cho các đơn vị sự nghiệp tăng thu để trang trải kinh phí hoạt động. Mặt tích cực của chính sách này là đã tạo ra các động lực kinh tế mạnh mẽ hơn cho đội ngũ cán bộ, nhân viên và củng cố thẩm quyền của các nhà quản lý trong các cơ sở y tế, thúc đẩy nâng cao tính hiệu quả về kỹ thuật trong việc cung cấp các dịch vụ y tế.

Mặt khác, việc chuyển hướng cấp ngân sách từ các đơn vị cung ứng dịch vụ sang cho người sử dụng dịch vụ y tế thông qua việc trợ cấp mua thẻ BHYT được xem

19


là một phương thức hữu hiệu để đảm bảo tính công bằng và hiệu quả trong sử dụng NSNN cho y tế.

Sử dụng ngân sách nhà nước cho y tế

Hiện nay, phần lớn NSNN cấp cho y tế vẫn được dùng để chi trả lương, phụ cấp và đóng góp BHXH cho nhân viên y tế, với tỷ trọng gần 60% tổng NSNN chi thường xuyên, được coi là ở mức phù hợp.

Ngoài chi cho sự nghiệp y tế, NSNN cũng được cấp theo các mục tiêu hoặc nhiệm vụ chi, như chương trình KCB cho người nghèo, KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi, chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm và HIV/AIDS… Các chương trình trợ cấp này đều hướng tới việc đàm bảo tốt hơn sự công bằng với các nhóm đối tượng dễ bị tổn thương như người nghèo, trẻ em, người dân vùng sâu, vùng xa, vùng núi.

Mặc dù còn những hạn chế trong phân bổ và sử dụng hiệu quả nguồn ngân sách nhà nước cho y tế song đây vẫn là cơ chế tài chính quan trọng, đặc biệt là trong việc thực hiện chia sẻ rủi ro, việc điều tiết nguồn lực tài chính cho các vùng khó khăn, các đối tượng cần ưu tiên.

Tập hợp và chia sẻ rủi ro trong BHYT

BHYT xã hội Việt Nam được quản lý theo mô hình đơn quỹ tập trung với cơ quan BHXH Việt Nam tại trung ương trực thuộc Chính phủ và 63 cơ quan BHXH tại các tỉnh thành. Về mặt nguyên tắc, mô hình đơn quỹ sẽ là mô hình tối ưu hóa cho BHYT thực hiện chức năng tập trung quỹ và chia sẻ rủi ro.

Tuy nhiên, thực tế cho thấy việc quản lý quỹ BHYT xã hội tại Việt Nam vẫn còn nhiều yếu tố làm hạn chế mức độ chia sẻ rủi ro với sự chia cắt, phân mảnh giữa các nhóm đối tượng tham gia BHYT và giữa các tỉnh. Theo Luật BHYT, Quỹ khám chữa bệnh BHYT được xác định tại từng tỉnh bằng 90% tổng số thu BHYT thực hiện trên địa bàn tỉnh đó. Như vậy, quỹ Khám chữa bệnh bình quân đầu người ở mỗi địa phương phụ thuộc vào mức đóng bình quân đầu người của từng tỉnh, tạo ra sự khác biệt giữa tình giàu và tình nghèo.

Khi Quỹ khám chữa bệnh BHYT của tỉnh không sử dụng hết trong năm thì 80% phần kinh phí chưa sử dụng sẽ được chuyển về quỹ dự phòng tại BHXH Việt Nam, 20% được chuyển về cho tỉnh đó sử dụng (đến năm 2021 toàn bộ kinh phí không sử dụng hết sẽ được chuyển về quỹ dự phòng). Chức năng chính của quỹ dự phòng là điều tiết, cân đối cho các tỉnh bị bội chi. Tuy nhiên, người có BHYT tại một số tỉnh nghèo, các tỉnh miền núi thường ít sử dụng dịch vụ y tế (do nhiều yếu tố, trong đó có sự hạn chế của hệ thống cung ứng dịch vụ, yếu tố địa lý/giao thông, văn hóa và đặc biệt là khả năng tài chính của người nghèo đối với các khoản chi phí ngoài BHYT), nên quỹ BHYT thường kết dư, trong khi Quỹ BHYT tại các tỉnh/ thành phố lớn, có điều kiện kinh tế xã hội phát triển, lại thường rơi vào tình trạng thâm hụt quỹ. Như vậy, với cơ chế điều tiết thông qua quỹ dự phòng đã xảy ra hiện tượng nguồn quỹ BHYT của vùng nghèo bao cấp ngược cho khu vực thành phố lớn, tỉnh giàu.

20


Ngoài ra, tình trạng “lựa chọn ngược”, người ốm, người cao tuổi, người có nhu cầu CSSK cao tham gia BHYT nhiều làm giảm khả năng chia sẻ nguy cơ của BHYT, ảnh hưởng đến việc cân bằng quỹ BHYT.

Năng lực của cơ quan BHXH thực hiện chính sách BHYT còn hạn chế, tính chuyên nghiệp, chuyên sâu chưa cao, đặc biệt là đối với lĩnh vực CSSK, kiểm soát cung ứng dịch vụ KCB. Việc thiếu cán bộ và năng lực hạn chế của cán bộ làm công tác giám định đôi khi ảnh hưởng đến quyền lợi cho người tham gia BHYT cũng như gây khó khăn cho việc thanh quyết toán giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH.

Quy trình giám định của BHXH nặng về kiểm soát chi phí, thiếu những chỉ số đánh giá chất lượng KCB cụ thể phù hợp với các phương thức thanh toán đang áp dụng như phí dịch vụ và định suất. Do năng lực chuyên môn còn hạn chế nên việc giám định của BHYT còn nhiều khó khăn. Độ bao phủ BHYT tăng đòi hỏi việc nâng cao năng lực của bộ máy quản lý BHYT. Hiện nay hệ thống BHYT chưa có một phần mềm và mã cá nhân thống nhất để quản lý bệnh nhân BHYT, cũng như chi phí khám chữa bệnh BHYT. Quỹ BHYT được quản lý điều hành cùng với các quỹ có tính chất khác trong cùng bộ máy BHXH, như quỹ hưu trí, nên thiếu tính chuyên nghiệp và kỹ năng tác nghiệp đặc thù. Mặt khác, vấn đề thiếu nhân lực đang ngày càng trầm trọng, nhất là khi tỷ lệ bao phủ BHYT tăng lên.

Hoạt động giám định trong kiểm tra, đánh giá tính hợp lý của các chỉ định sử dụng thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh… thường thiếu cán bộ và các công cụ cần thiết. Đây cũng là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng bất đồng ý kiến, khó thống nhất về chuyên môn và chi phí cần được BHYT thanh toán giữa các cơ sở y tế (cung ứng dịch vụ) và cơ quan BHYT (chi trả).

3.2.3. Phân bổ và sử dụng nguồn tài chính y tế (purchasing)Chức năng “mua dịch vụ y tế”, hay “sử dụng nguồn tài chính y tế” có vai trò

quyết định trong việc đảm bảo tính hiệu quả, bền vững của cơ chế tài chính y tế và góp phần quan trọng vào việc bảo vệ tài chính cho người dân. Nội dung dưới đây sẽ phân tích, đánh giá việc sử dụng nguồn tài chính từ ngân sách nhà nước và từ quỹ BHYT, tập trung vào các khía cạnh:

Phương thức phân bổ và sử dụng ngân sách chi thường xuyên cho y tế (chi sự nghiệp y tế)

Xác định gói quyền lợi BHYT

Quản lý giá thuốc và vật tư y tế

Phương thức chi trả BHYT

Đồng chi trả BHYT

a. Phân bổ ngân sách y tế

Ngân sách nhà nước cho sự nghiệp y tế (chi thường xuyên) từ trung ương được phân bổ cho các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đây gọi tắt là các tỉnh), sau đó Hội đồng nhân dân các tỉnh được quyền quyết định phân bổ ngân sách này cho các đơn vị y tế trực thuộc Sở Y tế.

21


Phân bổ ngân sách từ trung ương cho các địa phương

Ngân sách chi sự nghiệp y tế (chi thường xuyên) được phân bổ từ Trung ương đến các tỉnh/thành phố theo đầu dân và hệ số điều chỉnh theo khu vực, vùng miền, nhằm đảm bảo tính công bằng và ưu tiên ngân sách cho vùng khó khăn. Theo đó, khu vực hải đảo có định mức phân bổ NSNN cao hơn so với khu vực đồng bằng 2,47 lần; khu vực đô thị cao hơn 1,83 lần so với khu vực đồng bằng. Khu vực miền núi – vùng đồng bào dân tộc ở đồng bằng, vùng sâu có định mức phân bổ NSNN cao hơn 1,77 lần so với khu vực đô thị và 1,3 lần so với khu vực đồng bằng.

Nhằm tăng nguồn ngân sách y tế cho các tỉnh có dân số ít, phân bổ ngân sách y tế còn được thực hiện dựa trên hệ số định mức theo quy mô dân số. Tuy nhiên hệ số theo quy mô dân số vẫn còn thấp nên các tỉnh có quy mô dân số lớn thì việc phân bổ ngân sách theo đầu dân thuận lợi hơn nhiều so với các tỉnh có quy mô dân số nhỏ.

Ngoài ngân sách phân bổ cho chi thường xuyên, ngân sách còn được phân bổ để hỗ trợ các đối tượng mua thẻ BHYT, được tính ngoài định mức theo đầu dân, khắc phục được hạn chế do từng địa phương có tỷ lệ hộ nghèo, cận nghèo và các đối tượng cần hỗ trợ khác nhau.

Ngân sách y tế còn được bổ sung cho các tỉnh có bệnh viện thuộc tỉnh làm nhiệm vụ vùng, thực hiện cung ứng dịch vụ KCB cho bệnh nhân các tỉnh khác trong khu vực theo quy định của Bộ Y tế.

Nhìn chung, việc phân bổ ngân sách sự nghiệp y tế cho từng tỉnh theo đầu dân và theo hệ số khu vực tuy đã hướng tới mục tiêu công bằng, có ưu tiên cho các khu vực khó khăn, nhưng vẫn chưa thực sự đảm bảo sự công bằng và khó đáp ứng được đặc thù về nhu cầu CSSK, mô hình bệnh tật cũng như khả năng cung ứng dịch vụ y tế của mỗi địa phương.

Phân bổ NSNN y tế tại địa phương

Chính quyền địa phương các tỉnh, thành phố (Hội đồng nhân dân, UBND tỉnh thông qua các sở liên quan) có quyền quyết định phân bổ ngân sách nhà nước cho các cơ sở y tế công (gồm dự phòng và điều trị), theo nguyên tắc dành tối thiểu 30% cho y tế dự phòng. Phương thức phân bổ chủ yếu là theo đầu giường bệnh/biên chế cho dự phòng và khám, chữa bệnh như sau:

Phân bổ cho các hoạt động y tế dự phòng: NSNN cho hoạt động y tế dự phòng tại các tỉnh được phân bổ cho các cơ sở y tế dự phòng chủ yếu theo biên chế, chỉ có một số ít tỉnh phân bổ theo đầu dân. Do số lượng nhân viên y tế dự phòng không phân bố đồng đều giữa các tỉnh và theo nhu cầu CSSK của mỗi tỉnh nên phương thức phân bổ ngân sách theo biên chế không dựa trên các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nguời dân. Ngân sách nhà nước cho y tế dự phòng còn được cấp bổ sung theo hạng mục ngân sách cho các hoạt động chống dịch bệnh khi có dịch bệnh xẩy ra.

Trong thực tế, hầu hết các địa phương chưa phân bổ đủ mức tối thiểu 30% chi sự nghiệp y tế tính theo đầu dân của địa phương cho y tế dự phòng (nhiều địa phương chỉ dành khoảng 12-13% tổng chi sự nghiệp y tế cho hoạt động dự phòng). Với định mức phân bổ thấp, tiền lương thường chiếm 70 – 80% dự toán nên kinh phí còn lại không

22


đủ để triển khai các hoạt động chuyên môn, dự phòng chống dịch. Để thực hiện các hoạt động chuyên môn, các đơn vị dự phòng phải dựa vào nguồn kinh phí của các chương trình mục tiêu quốc gia, nhưng nguồn kinh phí này bị cắt giảm nhiều trong những năm gần đây.

Trạm y tế xã, phường là cơ sở y tế trực thuộc TTYT dự phòng quận, huyện, nhưng ở nhiều địa phương chi từ ngân sách xã. Hầu hết các trạm y tế chỉ được phân bổ từ 10 đến 20 triệu đồng/năm, chưa đáp ứng nhu cầu cho công tác CSSK BĐ của trạm y tế xã.

Phân bổ cho các hoạt động khám chữa bệnh: Chính quyền cấp tỉnh, thành phố cấp ngân sách NN cho các đơn vị khám chữa bệnh theo đầu vào - theo đầu giường bệnh kế hoạch mà không dựa trên công suất sử dụng giường bệnh và kết quả đầu ra của các cơ sở KCB. Định mức phân bổ theo giường bệnh rất khác nhau giữa các địa phương; các tình đồng bầng, thành phố được phân bổ định mức ngân sách giường bệnh cao hơn so với các tỉnh miền núi, hải đảo. Có những tỉnh định mức phân bổ cho giường bệnh không đủ trả lương và phụ cấp.

b. Phạm vi quyền lợi BHYT và gói quyền lợi BHYT

Phạm vi quyền lợi BHYT ở Việt Nam hiện nay chỉ giới hạn trong lĩnh vực điều trị, không bao gồm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe dự phòng.

Phạm vi quyền lợi BHYT trong lĩnh vực điều trị hiện tại khá toàn diện, bao gồm tất cả các dịch vụ cấp cứu, khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú), khám thai định kỳ, sinh con, thuốc, vật tư y tế, vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với một số đối tượng tham gia BHYT. Quyền lợi BHYT cũng bao gồm các dịch vụ kỹ thuật hiện đại như chạy thận nhân tạo, cấy ghép nội tạng, điều trị tim mạch xâm lấn, chụp cắt lớp vi tính quét và chụp cộng hưởng từ v.v..

Danh mục thuốc được BHYT thanh toán đã được Bộ Y tế cập nhật nhiều lần, gần đây bằng thông tư số 40/2014/TT-BYT ban hành danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT theo Thông tư 40/2014/TT-BYT, thay thế Thông tư số 31/2011/TT-BYT. Danh mục gồm 845 hoạt chất, 1064 thuốc tân dược; 57 thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu. Danh mục bổ sung thêm 37 loại thuốc chuyên khoa, mở rộng thêm dạng bào chế và 77 loại thuốc được mở rộng tuyến sử dụng nhằm tăng cường nhu cầu điều trị cho tuyến cơ sở.

c. Thực trạng xây dựng gói quyền lợi BHYTTuy phạm vị quyền lợi BHYT trong lĩnh vực điều trị tại Việt Nam được coi là

khá toàn diện, nhưng xây dựng gói quyền lợi, bao gồm xây dựng danh mục thuốc, vật tư y tế, danh mục dịch vụ y tế được BHYT chi trả chủ yếu dựa trên đề xuất của các cơ sở y tế mà chưa dựa vào bằng chứng đánh giá hiệu quả chi phí. Các thành viên hội đồng xây dựng danh mục thuốc, vật tư y tế vừa là người đưa ra các nguyên tắc lựa chọn thuốc và vật tư y tế, vừa là người đưa thuốc và vật tư y tế vào danh mục. Như vậy, thiếu sự tách biệt giữa người đưa ra nguyên tắc và người xây dựng danh mục thuốc, trong khi các bằng chứng về hiệu quả chi phí ít được xem xét trong quá trình lựa chọn thuốc và vật tư y tế.

23


Tương tự, các hội đồng phê duyệt danh mục dịch vụ kỹ thuật áp dụng trong chẩn đoán điều trị tại các cơ sở y tế chủ yếu xem xét đánh giá khía cạnh năng lực kỹ thuật của cơ sở y tế đó mà không đề cập tới tính hiệu quả chi phí của các dịch vụ y tế được cung ứng. Thông thường, khi quy trình dịch vụ kỹ thuật nằm trong phạm vi quyền lợi của BHYT (KCB và phục hồi chức năng) được phê duyệt cho phép thực hiện ở một cơ sở y tế và được cấp có thẩm quyền phê duyệt giá thì dịch vụ đó sẽ được BHYT chi trả. Như vậy đồng nghĩa với việc có một số loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không có bằng chứng về hiệu quả chi phí hoặc có hiệu quả chi phí thấp nhưng vẫn nằm trong danh mục chi trả từ quỹ BHYT hiện nay ở Việt Nam.

Để khắc phục vấn đề này, Bộ Y tế đang phối hợp với các bên liên quan (BHXH Việt Nam, Bộ Tài chính…), các đối tác trong nước và quốc tế trong việc tìm kiếm nguồn lực, giải pháp để xây dựng gói dịch vụ y tế cơ bản do BHYT chi trả để ban hành trước ngày 1/1/2018. Một số các nghiên cứu đánh giá công nghệ y tế, đánh giá chi phí hiệu quả về thuốc và dịch vụ đang được tiến hành đồng thời ở Việt Nam, như bước khởi đầu trong việc xây dựng gói dịch vụ y tế cơ bản dựa vào bằng chứng hiệu quả chi phí và đánh giá công nghệ y tế ở Việt Nam.

d. Quản lý giá thuốc và dịch vụ y tế

Nhiều chính sách và giải pháp tăng cường quản lý giá thuốc đã được ban hành và triển khai thực hiện. Trong những năm qua, Chính phủ đã ban hành nhiều văn bản quy phạm pháp luật về quản lý giá thuốc như: Luật Dược, Nghị định 79, Thông tư liên tịch 11 và các Thông tư quy định về công tác đấu thầu thuốc trong các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế (Thông tư 01) và rất nhiều các văn bản chỉ đạo khác của Chính phủ, của Bộ Y tế đối với các công tác quản lý nhà nước về giá thuốc tại các địa phương.

Một trong những biện pháp quan trọng quản lý giá thuốc hiện nay là thực hiện các quy định về đấu thầu mua thuốc do NSNN, Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả và nguồn thu Viện phí quản lý. Hiện tại, các đơn vị đang thực hiện đấu thầu theo các quy định mới về đấu thầu thuốc bao gồm: Thông tư liên tịch số 01/2012/TT-BYT-BTC ngày 19/1/2012; Thông tư 36/2013/TTLT-BYT-BTC ngày 11/11/2013 sửa đổi, bổ sung Thông tư liên tịch số 01/2012/TT-BYT-BTC; Thông tư số 37/2013/TT-BYT ngày 11/11/2013 của Bộ Y tế hướng dẫn lập Hồ sơ mời thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế thay thế cho Thông tư số 11/2012/TT-BYT ngày 28/6/2012. Cục Quản lý Dược đã cải thiện việc cung cấp thông tin hỗ trợ các đơn vị thực hiện đấu thầu theo Thông tư 01 trong xây dựng kế hoạch đấu thầu cũng như thẩm định, xét duyệt kết quả trúng thầu. Việc cung cấp thông tin về thuốc biệt dược gốc, danh mục thuốc có tài liệu chứng minh tương đương sinh học, thuốc bị rút Danh mục thuốc có tài liệu chứng minh tương đương sinh học được công bố thường xuyên trên trang điện tử của Cục Quản lý Dược và các cổng thông tin về văn bản pháp luật khác.

Việc triển khai các văn bản quy phạm pháp luật về quản lý giá thuốc và đấu thầu thuốc đã bước đầu phát huy tác dụng, giúp tiết giảm chi phí mua thuốc tại các bệnh viện. Tại nhiều địa phương giá trị thuốc trúng thầu đã giảm được 20–30% so với giá kế hoạch của các gói thầu.11 Theo dữ liệu thống kê kết quả trúng thầu của 26 Sở Y tế và các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ, các quy định mới về đấu thầu

11 Bộ Y tế (2014), Báo cáo tóm tắt công tác y tế năm 2013 và nhiệm vụ trọng tâm năm 2014

24


mua thuốc đã giúp giảm 35,33% giá thuốc trúng thầu.12 Tỷ trọng thuốc sản xuất trong nước trong tổng giá trị tiền thuốc trúng thầu tại các bệnh viện tăng lên mức 1,01% tại các bệnh viện trung ương và 2,41% tại các bệnh viện tỉnh và huyện. Mức tăng này đạt mục tiêu đề ra trong Đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam”. Nghiên cứu giá thuốc generic và biệt dược theo phương pháp của WHO cũng thấy giá trúng thầu ở Việt Nam ở mức thấp hơn hoặc trung bình so với số liệu quốc tế.13

Thực hiện chức năng mua thuốc và dịch vụ y tế cho gần 60 triệu người có thẻ BHYT, BHXH Việt Nam ngày càng tăng cường vai trò trong việc kiểm soát chi phí và giá thuốc thanh toán BHYT. Trên trang thông tin điện tử của Bảo hiểm xã hội Việt Nam thường xuyên đăng tải kết quả đấu thầu thuốc và vật tư y tế của tất cả các đơn vị và địa phương. Nếu phát hiện vấn đề đáng lưu ý về giá trúng thầu và giá thanh toán thuốc BHYT, BHXH cũng có ý kiến kịp thời với các bệnh viện, địa phương ngay về vấn đề này.

Tuy nhiên, việc kiểm soát giá thuốc đảm bảo tính hợp lý của giá thuốc còn nhiều khó khăn, bất cập. Việc áp dụng Thông tư 01 về đấu thầu thuốc đã bộc lộ một số bất cập như quá chú trọng về tiêu chí giá, thiếu sự cân bằng giữa giá và chất lượng; trong tiêu chí giá cũng chỉ mới quan tâm đến giá của từng mặt hàng thuốc chứ chưa quan tâm đến chi phí cho cả phác đồ, liệu trình điều trị; việc phân chia các nhóm thuốc theo tiêu chuẩn kỹ thuật vẫn chưa cụ thể rõ ràng và có thể hiểu và áp dụng theo nhiều cách khác nhau. Đối với thuốc nhập khẩu, nhất là thuốc đặc trị và các thuốc biệt dược, chưa áp dụng được phương thức thặng số bán buôn tối đa toàn chặng rộng rãi. Đối với các chế phầm trong nước thì nguyên liệu lại chủ yếu từ nước ngoài (90%) nên cũng chưa chủ động kiểm soát được giá thuốc. Chênh lệch giá thuốc biệt dược gốc bán trong nước so với giá tham khảo quốc tế vẫn còn ở mức cao. Kết quả khảo sát về giá thuốc đấu thầu vào bệnh viện công của BHXH Việt Nam cho thấy cùng một loại thuốc, cùng hoạt chất và cùng nhà sản xuất phân phối nhưng mỗi bệnh viện một giá. So với giá trúng thầu chênh lệch khoảng 20–50%, có loại thuốc chênh lệch nhiều hơn14. Sau khi tham gia Hiệp định đối tác kinh tế chiến lược xuyên Thái Bình Dương, dự kiến giá thuốc, nhất là các thuốc biệt dược mới có khả năng tăng gấp đôi trong vòng 5 năm tới và có tới 58% thuốc có thể nằm ngoài mức chi trả của người dân [140]. Điều này sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng tiếp cận thuốc của người dân trong giai đoạn sắp tới. Mặt khác, công nghiệp dược trong nước mới chỉ chiếm chưa đầy 1% GDP. Thuốc sản xuất trong nước chỉ mới đáp ứng chưa đầy 50% giá trị thuốc được sử dụng trong khi đó 90% nguyên liệu vẫn phải nhập ngoại nên chưa chủ động được nguồn thuốc cũng như giá cả.

Giá dịch vụ y tế được BHYT thanh toán dựa trên Bảng giá dịch vụ do Bộ Y tế hoặc Hội đồng nhân dân các tỉnh phê duyệt có sự chênh lệch khá lớn giữa các tỉnh. Mức dao động giá giữa các tỉnh là khá lớn từ 56,4% đến 91% so với giá tối đa của khung giá do Bộ Y tế ban hành. Nhiều bệnh viện ở địa phương đề xuất mức giá dịch

12 Cục Quản lý Dược Việt Nam, Công văn số 755/QLD-KHTC ngày 22/7/2014 về việc góp ý dự thảo Báo cáo tổng quan ngành y tế năm 2014 về lĩnh vực dược & mỹ phẩm.13 Cục Quản lý Dược Việt Nam, Công văn số 755/QLD-KHTC ngày 22/7/2014 về việc góp ý dự thảo Báo cáo tổng quan ngành y tế năm 2014 về lĩnh vực dược & mỹ phẩm.14 Bộ Y tế, Nhóm đối tác quốc tế. Báo cáo chung tổng quan ngành y tế 2013: Hướng tới bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân, trang 125, Hà Nội, 2014

25


cao hơn các tỉnh/TP trực thuộc TW. Một số bệnh viện trung ương áp dụng chi phí điện nước, xử lý chất thải cao hơn các bệnh viện khác thuộc địa phương đó15.

e. Phương thức chi trả dịch vụ y tế

Phương thức thanh toán có vai trò kết nối giữa tài chính y tế và cung ứng dịch vụ y tế, với nhiệm vụ chủ chốt là kiểm soát chi phí và chất lượng dịch vụ bằng việc tạo ra các cơ chế khuyến khích phù hợp16. Chi trả dịch vụ y tế được xem là một trong năm công cụ điều hành chính sách y tế quan trọng trong cải cách hệ thống y tế nhằm nâng cao hiệu quả và tính công bằng17. Luật BHYT số 25/2008/QH-12 và nay là Luật BHYT sửa đổi bổ sung số 46/2014/QH-13 đã quy định ba phương thức chi trả dịch vụ KCB ở Việt Nam bao gồm Định suất, phí dịch vụ và theo nhóm chẩn đoán có liên quan (DRG).

Tuy nhiên, cho đến nay phương thức thanh toán theo phí dịch vụ vẫn được áp dụng chủ yếu tại các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế (chiếm tới trên 60% trong tổng số cơ sở KCB BHYT). Nhược điểm cơ bản của phương thức này là khuyến khích cơ sở cung ứng càng nhiều dịch vụ để tối đa hóa doanh thu và lợi nhuận trong bối cảnh cơ chế tài chính thay đổi ở Việt Nam hiện nay đó là chính sách tự chủ bệnh viện và đầu tư tư nhân vào trong bệnh viện công để cùng chia sẻ lợi ích. Thanh toán theo phí dịch vụ tạo ra cơ chế khuyến khích cơ sở cung ứng quá mức cần thiết dịch vụ y tế dẫn đến kết quả cơ quan BHYT không kiểm soát được chi phí, mất cân đối thu chi18,19. Tình trạng thâm hụt Quỹ BHYT diễn ra liên tục từ năm 2005 đến năm 2009 với mức bội chi tăng từ 138 tỷ đồng năm 2005 lên tới xấp xỉ 2.500 tỷ đồng năm 2009 20. Mặt khác, việc thanh toán theo phí dịch vụ đi đôi với gánh nặng công việc và chi phí quản lý hành chính lớn đối với cả phía cơ sở cung ứng DVYT cũng như cơ quan BHYT.

Mặc dù phương thức thanh toán theo định suất được thực hiện rộng rãi trên cả nước, thiết kế định suất ở Việt Nam có nhiều điểm bất cập. Mức độ tập trung quỹ (pooling) thấp do có tới 63 quỹ định suất, hạn chế việc chia sẻ rủi ro giữa các cơ sở y tế được giao định suất và giữa các tỉnh. Suất phí được tính chưa thực sự dựa trên nguy cơ sức khỏe và chi phí DVYT hiện tại dựa trên chi phí lịch sử của năm trước. Hệ số điều chỉnh chưa tính đến các yếu tố khác như: tuổi, giới, khu vực địa lý, mô hình bệnh tật, tuyến và hạng BV. Bên cạnh đó còn có các khó khăn, vướng mắc liên quan đến quá trình thực hiện như: thiếu cơ chế hiệu quả theo dõi, giám sát chất lượng DVYT và chi tiền túi của bệnh nhân BHYT; công tác giám định vẫn thực hiện như đối với thanh toán theo phí dịch vụ; trao đổi thông tin giữa các bên liên quan thiếu minh bạch21… 15 Bộ Y tế, Nhóm đối tác quốc tế. Báo cáo chung tổng quan ngành y tế 2013: Hướng tới bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân, trang 125, Hà Nội, 201416 World Health Organization (2000). The World Health Report 2000 - Health system: Improving performance.17 Mars J.Robert, William Hsiao, Peter Berman, Michael R.Reich (2008). Getting helath reform right: A guide to improving performance and equity, Oxford University Press18 Howard Barnum, Joseph Kutzin, Helen Saxenia (?). Incentives and provider payment methods19 World Health Organization (2007). Provider payments and cost-contaiment: Lessons from OECD countries, Technical brief for policy makers, No 220 Nghiêm Trần Dũng (2010). "Nhìn lại một năm thực hiện Luật Bảo hiểm y tế," Báo cáo trình bày tại Hội nghị Kinh tế y tế lần thứ nhất, 7-8/12/2010, Hà Nội.21 Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (2013)."Dự thảo báo cáo Đánh giá 3 năm thực hiện Luật Bảo hiểm y tế.

26


Thí điểm phương thức chi trả theo định suất mới tại 4 tỉnh: Bắc Ninh, Ninh Bình, Huế, Khánh Hòa, gặp nhiều vướng mắc trong thực hiện liên quan đến việc chậm trễ trong giao quỹ định suất, không nhất quán nguyên tắc xử lý kết dư bội chi, vướng mắc trong việc xác định hệ số điều chỉnh quỹ định suất, hệ thống công nghệ thông tin yếu kém ở hầu hết các tỉnh chưa đáp ứng được việc tính toán suất quỹ cũng như kiểm soát sự minh bạch về chi phí.

Các phương thức thanh toán trọn gói theo trường hợp bệnh và chi trả dựa trên kết quả vẫn đang giải đoạn triển khai thí điểm.

f. Đồng chi trảChính sách đồng chi trả tiếp tục được cải thiện, tạo điều kiện cho người tham

gia BHYT được tiếp cận dịch vụ y tế thuận lợi hơn, và hạn chế nguy cơ chi phí y tế thảm họa khi thực hiện đồng chi trả. Luật BHYT Luật BHYT năm 2008 quy định việc áp dụng cùng chi trả chi phí KCB theo các mức khác nhau 0%, 5% và 20%. Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật BHYT năm 2014 bỏ quy định đồng chi trả đối với các đối tượng người nghèo, người dân tộc thiểu số, bảo trợ xã hội, thân nhân người có công với cách mạng, người dân đang sinh sống tại vùng đặc biệt khó khăn, các xã đảo, huyện đảo; giảm mức đồng chi trả từ 20% xuống còn 5% đối với một số đối tượng thân nhân người có công, người thuộc hộ gia đình cận nghèo. Nhằm khuyến khích người dân tham gia BHYT, đối với đối tượng tham gia BHYT có thời gian từ 5 năm liên tục trở lên hoặc có số tiền đồng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh (trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh).

Nội dung đồng chi trả cũng thay đổi theo chính sách thông tuyến điều trị. Hiện nay, Luật BHYT quy định không chi trả cho các trường hợp vượt tuyến khi sử dụng dịch vụ ngoại trú nhưng lại tăng mức chi trả cho các trường hợp điều trị nội trú đối với tuyến TW và tỉnh 40% và 60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi được hưởng BHYT. Từ năm 2016, theo từng giai đoạn, người tham gia BHYT được khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế tuyến trên mà không bị coi là trái tuyến như sau:

Từ 01/01/2016 mở thông tuyến giữa xã và huyện đối với dịch vụ nội trú và ngoại trú trên cùng địa bàn tỉnh cho người tham gia BHYT. Riêng người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng khó khăn, đặc biệt, huyện đảo, xã đảo có cơ chế được mở thông tuyến khám chữa bệnh từ xã, huyện, tỉnh và trung ương trên phạm vi cả nước.

Từ 01/01/2021 mở thông tuyến tỉnh trên toàn quốc đối với dịch vụ nội trú và nâng mức hưởng tại tuyến tỉnh lên 100%.

Ngoải ra, quy định đồng chi trả ở mức 0% được áp dụng đối với một số nhóm đối tượng ưu đãi đặc biệt như người hoạt động CM trước ngày 01/01/945; người hoạt động CM từ ngày 01/01/945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; Bà mẹ VN anh hùng; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, loại B, người hưởng chính sách như thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát và trẻ em dưới 6 tuổi.

27


3.3. Tác động của cơ chế tài chính đối với các mục tiêu bảo vệ tài chính, công bằng và hiệu quả

3.3.1. Bảo vệ tài chínhMột trong các mục tiêu quan trọng nhất của cơ chế tài chính là bảo vệ tài chính

cho người dân, không để người dân, hộ gia đình phải chi trả chi phí y tế vượt quá khả năng của họ, hoặc thậm chí rơi vào bẫy nghèo do phải chi trả chi phí y tế lớn.

Mức độ bảo vệ tài chính đã được cải thiện trong những năm gần đây, nhưng tính bền vững chưa được đảm bảo rõ ràng. Để đo lường mức độ bảo vệ tài chính y tế, hai chỉ số thường được sử dụng là tỷ lệ hộ gia đình mắc chi phí y tế thảm hoạ và bị nghèo hóa do chi phí y tế. Kết quả phân tích số liệu Điều tra mức sống hộ gia đình qua các năm 2004-2012 cho thấy chỉ số này có xu hướng giảm đi khá rõ. Tuy nhiên, chưa thấy tính bền vững trong việc cải thiện chỉ số này do mức độ biến động tăng giảm giữa các năm. Tỷ lệ hộ gia đình mắc chi phí y tế thảm họa giảm mạnh vào năm 2010 so với các năm trước đó, tuy nhiên đến năm 2012 tỷ lệ hộ gia đình mắc chi phí y tế thảm họa có tăng nhẹ lên mức 4,2% (Hình 9).

HINH 9: TỶ LỆ HỘ GIA ĐÌNH MẮC CHI PHÍ Y TẾ THẢM HOẠ VÀ BỊ NGHÈO HÓA DO CHI PHÍ Y TẾ 2004-2012Nguồn: Hoàng Văn Minh, Nguyễn Thị Kim Phương

Sự hạn chế mức độ bảo vệ tài chính liên quan đến một số nguyên nhân sau:

Mạng lưới y tế cơ sở không đủ năng lực cung ứng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu, các dịch vụ khám chữa các bệnh thông thường, đặc biệt là các bệnh không lây nhiễm nên người dân phải c sử dụng các dịch vụ đó ở tuyến trên với chi phí cao hơn (chi phí ăn ở, chi phí giao thông và chi phí cùng chi trả cao hơn ở tuyến trên).

Giá thuốc và giá vật tư y tế chưa được quản lý tốt. Một số nghiên cứu cho thấy giá một số thuốc, chủ yếu là thuốc biệt dược ở Việt Nam cao hơn so với giá tham khảo quốc tế.

28

2002 2004 2006 2008 2010 20120

1

2

3

4

5

6

Chỉ số Cata Chỉ số nghèo hóa


Sử dụng thuốc chưa hợp lý dẫn tới lãng phí trong điều trị và tăng thêm tiền cùng chi trả cho người có BHYT và tăng tiền viện phí của người không có BHYT.

Chi phí KCB không ngừng gia tăng: Tỷ lệ gia tăng bình quân chi phí KCB BHYT giai đoạn 2006-2011 là 19,4% đối với KCB ngoại trú và 13,3% đối với KCB nội trú. Nguyên nhân của tình trạng gia tăng chi phí bao gồm động lực tăng thu nhập cá nhân của cán bộ y tế và lợi nhuận của nhà đầu tư22 trong bối cảnh sử dụng phương thức chi trả theo phí dịch vụ là chủ yếu.

3.3.2. Công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tếThành tựu nổi bật đạt được tại Việt Nam trong việc đảm bảo công bằng tài

chính trong tiếp cận dịch vụ y tế là đã thực hiện các chính sách hỗ trợ cho toàn bộ người nghèo, cận nghèo và các đối tượng yếu thế khác tham gia BHYT , đồng thời cung cấp dịch vụ y tế dự phòng miễn phí cho toàn dân.

Tuy nhiên, các số liệu điều tra gần đây cho thấy vẫn còn có sự khác biệt trong tiếp cận dịch vụ y tế giữa các nhóm thu nhập và giữa các vùng kinh tế xã hội.

Kết quả phân tích số liệu Điều tra mức sống dân cư cho thấy có sự chênh lệch khá rõ về tỷ lệ có sử dụng dịch vụ KCB nội trú và ngoại trú giữa các nhóm mức sống. Tỷ lệ sử dụng ngoại trú tăng theo chiều tăng mức sống trong khi tỷ lệ sử dụng dịch vụ nội trú lại giảm theo chiều tăng nhóm mức sống (Bảng 1).

Bảng 1: Tỷ lệ đi KCB theo 5 nhóm mức sống

Nhóm mức sống

Tỷ lệ có sử dụng dịch vụ ngoại trú trong 12 tháng

qua

Tỷ lệ có sử dụng dịch vụ điều trị nội trú trong 12

tháng quaNhóm 1 31,0 8,3Nhóm 2 34,8 7,7Nhóm 3 36.4 7,6Nhóm 4 37,0 6,6Nhóm 5 40,6 6,4

Nguồn: Điều tra mức sống dân cư 2012

Sự khác biệt về tỷ lệ sử dụng DVYT cũng thấy khi so sánh giữa các vùng kinh tế xã hội; tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế thấp nhất ở khu vực miền núi trung du phía bắc, cao nhất ở khu vực sông Mê kong (Hình 10).

22 Theo cơ chế hiện hành, thu nhập cá nhân của cán bộ y tế tỷ lệ thuận với nguồn thu viện phí và BHYT của bệnh viện, dẫn tới động lực tăng chỉ định các dịch vụ để tăng nguồn thu. Ngoài ra, việc sử dụng các trang thiết bị y tế mua sắm từ nguồn đầu tư vào bệnh viện công của các tổ chức, cá nhân nhằm mục đích lợi nhuận trong khuôn khổ của chính sách xã hội hoá cũng dẫn tới việc chỉ định quá mức các dịch vụ y tế

29


ĐB sông Hồng

Trung du, miền núi phá Bắc

Bắc trung bộ

Tây nguyên

Đông nam bộ

Mê kông0

10

20

30

40

50

60

HINH 10: TỶ LỆ CÓ ĐI KHÁM CHỮA BỆNH TRONG VÒNG 12 THÁNG THEO 6 VÙNG KTXH

Nguồn: Điều tra mức sống dân cư 2012

Kết quả phân tích cũng cho thấy có sự khác biệt về mức độ bảo vệ tài chính giữa các nhóm dân cư và giữa thành thị, nông thôn. Ở các nhóm đối tượng yếu thế, tỷ lệ hộ gia đình có chi phí y tế thảm họa và tỷ lệ hộ gia đình nghèo hóa vì chi phí y tế thảm họa lớn hơn so với các nhóm khác. Tỷ lệ hộ gia đình mắc chi phí y tế thảm họa tại nông thôn là 4,8% cao gấp rưỡi tỷ lệ này ở thành thị (2,8%). Trong 5 nhóm mức sống, tỷ lệ này giảm dần theo chiều tăng nhóm mức sống (Hình 11).

HINH 11: TỶ LỆ HỘ GIA ĐÌNH MẮC CHI PHÍ Y TẾ THẢM HỌA THEO 5 NHÓM MỨC SỐNG, 2012Nguồn: Hoàng Văn Minh, Nguyễn Thị Kim Phương

So sánh giữa các nhóm đối tượng tham gia BHYT cũng thấy sự khác biệt rõ rệt về mức độ sử dụng DVYT (Hình 12. Nhóm BHYT tự nguyện có tần suất KCB cao gấp đôi so với tần suất chung.

30

Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 Nhóm 50

1

2

3

4

5

6


Chung Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 Nhóm 5 Nhóm 60.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

3.00

3.50

4.00

4.50

5.00

2.11 2.03

3.43

1.431.73

0.76

4.34

HINH 12: SỐ LƯỢT KHÁM CHỮA BỆNH BÌNH QUÂN THẺ/NĂM THEO 6 NHÓM (2014)

Nguồn: BHXH Việt Nam, 5/2015

Sự mất công bằng trong sử dụng dịch vụ y tế cũng gián tiếp thể hiện qua qua chênh lệch về mức chi ngân sách địa phương bình quân đầu dân giữa các tỉnh. Hai tỉnh có mức chi ngân sách bình quân cao nhất là Hồ Chí Minh và Hà Giang. Đây là 2 tỉnh có điều kiện kinh tế xã hội hoàn toàn trái ngược, một thành phố có mức thu nhập bình quân thuộc hàng cao nhất cả nước và một tỉnh thuộc nhóm nghèo nhất. Kết quả này cho thấy rõ rệt vai trò điều tiết của NSNN. Mặc dù là tỉnh có mức thu nhập bình quân đầu người thấp nhưng Hà Giang lại được NS trung ương hỗ trợ nên mức chi y tế cao bằng tỉnh có thu nhập cao nhất nước (hình 12).

Hà Giang Hà Nội Thanh Hóa

Đắc Lắc HCM Cần Thơ -

200,000

400,000

600,000

800,000

1,000,000

1,200,000

1,400,000

1,600,000

1,800,000

Chi y tế BQ 2011 Chi y tế BQ 2012

HINH 13: CHI NGÂN SÁCH Y TẾ ĐỊA PHƯƠNG BÌNH QUÂN ĐẦU NGƯỜI TẠI MỘT SỐ TỈNH, 2011-2012

31


(Nguồn: Tài khoản y tế quốc gia 1998-2012)

Như vậy, có thể nói cơ chế tài chính hiện hành, thông qua ngân sách nhà nước và BHYT đã làm giảm bớt rào cản tài chính để tiếp cận dịch vụ y tế cho người dân, đặc biệt là các nhóm đối tượng dễ tổn thương, nhưng mức độ công bằng tiếp cận dịch vụ y tế và công bằng trong bảo vệ tài chính y tế vẫn còn hạn chế.

3.3.3. Hiệu quảXét về các chỉ số đầu ra CSSK, hệ thống y tế Việt Nam hoạt động khá hiệu quả.

Nếu so sánh mức chi y tế bình quân đầu người của Việt Nam (khoảng 95 USD/người, năm 2011) với các chỉ số kết quả về sức khỏe thì hiệu suất của hệ thống y tế Việt Nam nói chung tương đối khả quan so với nhiều quốc gia trên thế giới.

Tuy nhiên về hiệu suất sử dụng nguồn lực hiện có của hệ thống y tế Việt Nam còn nhiều vướng mắc, hạn chế liên quan đến cả hiệu suất phân bổ và hiệu suất kỹ thuật. Hầu hết các nguyên nhân hạn chế hiệu suất sử dụng nguồn lực được đề cập trong báo cáo của WHO đều đang tồn tại trong hệ thống y tế Việt Nam, trong đó những nguyên nhân chính sau đây:

Mất cân đối chi tiêu y tế giữa dự phòng và điều trị, giữa CSSK BĐ và chăm sóc chuyên khoa. Chi tiêu y tế nhiều cho khu vực điều trị, trong khi khu vực dự phòng, CSSK BĐ chưa đảm bảo đủ nguồn chi cần thiết. Chi phí khu vực điều trị chiếm 72% tổng chi y tế toàn xã hội; tuyến xã cung cấp 30% số lượt khám bệnh BHYT, song chi phí BHYT thanh toán cho tuyến xã chỉ chưa tới 10%.

Năng lực mạng lưới y tế cơ sở không đáp ứng được nhu cầu CSSK ban đầu và KCB thông thường; các chương trình dự phòng và quản lý các bệnh không lây nhiễm chưa được triển khai rộng rãi ở y tế cơ sở. Do đó, người dân đến các bệnh viện tuyến trên để khám, chữa các bệnh thông thường với chi phí lớn hơn;

Sử dụng thuốc chưa an toàn hợp lý với tỷ lệ kê đơn thuốc thiết yếu và thuốc generic thấp23, tỷ lệ kê đơn thuốc kháng sinh cao;

Quản lý giá thuốc và vật tư y tế còn vướng mắc. Giá một số loại thuốc biệt dược độc quyền ở Việt Nam còn cao so với giá tham khảo quốc tế.

Phương thức chi trả chủ yếu vẫn dựa trên phí dịch vụ; phương thanh toán theo định suất đang áp dụng tại các cơ sở KCB về bản chất không khác gì thanh toán theo dịch vụ.

Tác động không mong muốn trong thực hiện một số chính sách y tế như chính sách tự chủ bệnh viện, xã hội hóa tạo ra động lực tăng nguồn thu qua việc chỉ định sử dụng dịch vụ y tế quá mức.

Ngành y tế đã triển khai một số giải pháp khắc phục các vấn đề nêu trên, như:

23 Theo một kết quả nghiên cứu, tỷ lệ thuốc được kê tên generic ở các bệnh viện nghiên cứu là 28%, thấp hơn nhiều so với tỷ lệ ước tính chung của thế giới là 80%. Tỷ lệ thuốc thiết yếu được sử dụng trong các đơn thuốc khám bệnh là 40,8%, (thống kê của WHO tại hầu hết các nước là trên 80%).

32


Thực hiện chính sách đầu tư, tăng cường mạng lưới y tế cơ sở trong thời gian qua chủ yếu được hiện thực hóa bằng việc đầu tư từ trái phiếu Chính phủ để xây dựng cải tạo nâng cấp bệnh viện đa khoa huyện và bệnh viện đa khoa khu vực liên huyện24.

Quản lý giá thuốc theo quy định về đấu thầu mua thuốc theo Thông tư 01/2012/TT-BYT-BTC và các văn bản liên quan đã cho thấy kết quả tích cực về việc cắt giảm chi phí thuốc thanh toán BHYT25 .

4. Thách thức và các vấn đề ưu tiên của hệ thống tài chính y tế Việt Nam

Bên cạnh những thành tựu nổi bật mà hệ thống tài chính y tế Việt Nam đã đạt được trong thời gian qua, như đã đạt được tỷ lệ 75% dân số có BHYT, trong đó toàn bộ người nghèo và các đối tượng yếu thế khác được NSNN hỗ trợ để tham gia BHYT; đảm bảo cho toàn bộ người dân được cung cấp các dịch vụ y tế dự phòng từ nguồn kinh phí NSNN, chi phí y tế tiền túi có xu hướng giảm dần thì tài chính y tế Việt Nam vẫn đang còn những thách thức chính như sau:

4.1. Thách thức nhìn theo các chức năng tài chính y tế

4.1.1. Tạo nguồn tài chính: chưa thực sự bền vững trong tạo nguồn tài chính cho y tế

Nguồn tài chính cho y tế chưa bền vững, với tỷ trọng OOP chiếm xấp xỉ 50% tổng chi tiêu y tế, trong khi mức độ tuân thủ tham gia BHYT của khu vực lao động chính quy cũng như lao động phí chính quy chưa tốt và mức phân bổ NSNN cho y tế khó có thể tăng thêm trong 5 năm tới, cụ thể là:

Nguồn thu thuế và thu khác của nhà nước: Tỷ trọng chi NSNN cho y tế trên tổng chi tiêu ngân sách trong những năm gần đây không tăng, mức độ tăng chi thấp hơn so với mức độ tăng trưởng GDP. Với bất kỳ dự báo kịch bản về kinh tế vĩ mô26 thì trong thời gian tới NSNN sẽ rất hạn hẹp, khả năng tăng chi cho y tế từ NSNN là rất hạn chế. Tuy nhiên, số tiền NSNN cấp trực tiếp cho các cơ sở KCB sẽ dôi ra do thay đổi cơ cấu giá dịch vụ y tế, tiền lương được đưa vào cơ cấu giá dịch vụ y tế và được chi trả từ quỹ BHYT hoặc từ OOP.

Nguồn thu BHYT từ khu vực lao động trong doanh nghiệp hạn chế, do mức độ tuân thủ thấp (tỷ lệ bao phủ mới đạt 50% ). Trong khi đó, khu vực lao động phi chính thức có tỷ lệ tham gia BHYT thấp, chủ yếu do thu nhập thấp, không ổn định và mức hỗ trợ phí BHYT từ NSNN cho một số nhóm lao động phi chính thức còn khiêm tốn.

Nguồn tài chính từ ODA cho y tế sẽ bị cắt giảm, không còn mức vay ưu đãi, do

24 Huy độnng từ nguồn trái phiếu chính phủ trong giai đoạn 2008-2015 là 19.220,3 tỷ đồng, ngân sách các địa phương bố trí được khoảng 2.693 tỷ đồng cho đầu tư, nâng cấp mạng lưới y tế cơ sở.25 Tại nhiều địa phương giá trị thuốc trúng thầu đã giảm được 20–30% so với giá kế hoạch của các gói thầu.26 VEPR, 2015, Dự báo kinh tế-xã hội Việt Nam giai đoạn 2016-2020.

33


Việt Nam đã trở thành nước thu nhập trung bình thấp.

4.1.2. Phương thức tập hợp, phân bổ quỹ (pooling) chưa sát với mục tiêu chia sẻ rủi ro

Phân bổ từ NSNN: Phân bổ ngân sách nhà nước từ trung ương theo đầu dân, nhưng phân bổ ngân sách nhà nước cho y tế tại các địa phương mới chủ yếu dựa trên đầu vào (theo giường bệnh, theo biên chế)

Phân bổ từ quỹ BHYT: Quĩ được quản lý tập trung thống nhất nhưng chưa có nguyên tắc phân bổ, chia sẻ rủi ro quĩ BHYT một cách rõ ràng. Cũng chưa có nguyên tắc trong phân bổ, sử dụng quĩ tập trung cho các dịch vụ có tính chi phí hiệu quả cao.

Việc sử dụng quĩ BHYT tại mỗi tình, thành phố trực thuộc trung ương chủ yếu được ấn định thông qua số chi lịch sử và 90% số thu BHYT trên địa bàn tỉnh, thành phố đó (Quỹ khám chữa bệnh theo Nghị định 105/2014/NĐ-CP).

4.1.3. Tính hiệu quả trong sử dụng quỹ/Mua dịch vụ y tế chưa cao Gói quyền lợi (thuốc, dịch vụ và vật tư y tế) chưa được xác định dựa trên bằng

chứng về chi phí hiệu quả). Thách thức trong sử dung thuốc generic, quản lý giá thuốc thiết yếu cũng như biệt dược, quản lý đấu thầu trong quan hệ giá và chất lượng thuốc. Thách thức trong việc loại bỏ bớt những dịch vụ/ thuốc biệt dược có chi phí- hiệu quả thấp.

Phương thức chi trả chủ yếu dựa trên phí dịch vụ trong bối cảnh toàn bộ hệ thống cung ứng dịch vụ y tế, công và tư, đều có mục tiêu tối đa hóa nguồn thu từ phí dịch vụ.

Chưa sử dụng công cụ giá một cách chiến lược để điều chỉnh số lượng, chất lượng dịch vụ; ví dụ để khuyến khích cung ứng nhiều hơn các dịch vụ có chi phí hiệu quả cao, giảm bớt các dịch vụ y tế chuyên sâu có tính chi phí hiệu quả thấp; để khuyến khích nâng cao chất lượng dịch vụ cung ứng ở tuyến y tế cơ sở.

4.2. Thách thức nhìn theo tác động của hệ thống tài chính

4.2.1. Bảo vệ tài chính Chi tiêu tiền túi vẫn cao, ở mức xấp xỉ 50% tổng chi tiêu y tế

Tỷ lệ hộ gia đình có chi phí y tế thảm họa và bị nghèo hóa do chi phí y tế vẫn ở mức cao;

4.2.2. Công bằng Người thuộc nhóm thu nhập cao hơn, người ở khu vực đô thị tiếp cận và sử

dụng dịch vụ y tế nhiều hơn nhóm có thu nhập thấp, người sống ở khu vực kinh tế, xã hội kém phát triển

Chỉ số sức khỏe (tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi, tử vong mẹ, suy dinh dưỡng

34


vv) cao ở khu vực miền núi, đồng bào dân tộc.

4.3. Thách thức nhìn theo tầm nhìn của hệ thống tài chính y tế Phân tích thực trạng hệ thống tài chính y tế Việt Nam hiện nay cho thấy những

thách thức lớn về tính công bằng, bền vững và hiệu quả như sau:

4.3.1. Công bằng (trong tỷ lệ bao phủ BHYT, tỷ lệ tiếp cận và sử dụng dịch vụ) Đối với khám, chữa bệnh: vẫn còn 30% dân số chưa có BHYT, phải chi trả trực

tiếp khi sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh

Khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế không đồng đều giữa các khu vực địa lý và giữa các nhóm dân cư.

Cơ sở y tế thu thêm ngoài thu từ BHYT và đồng chi trả từ bệnh nhân BHYT, tạo ra rào cản đối với nhiều HGĐ thu nhập thấp.

4.3.2. Bền vững Nguồn tài chính y tế hạn hẹp nhưng sử dụng chưa hiệu quả, do i). hệ thống

cung ứng dịch vụ hoạt động chưa hiệu quả (do tình trạng cắt đoạn, do hạn chế trong CSSK BĐ, đặc biệt là hạn chế năng lực phòng chống và kiểm soát bệnh không lây nhiễm, bệnh mạn tính), và ii) do sử dụng nguồn quỹ để mua sắm dịch vụ y tế chưa đảm bảo các nguyên tắc chiến lược (lựa chọn dịch vụ dựa trên bằng chứng, hiệu quả, quản lý giá, thiếu hệ thống quản lý chất lượng để lựa chọn nhà cung ứng dịch vụ, và phương thức chi trả vẫn chủ yếu dựa trên phí dịch vụ).

4.3.3. Hiệu suất Chưa có cơ chế, phương tiện hiệu quả để kiểm soát việc cung ứng quá mức,

hoặc không cần thiết các dịch vụ và thuốc;

Quá tải bệnh viện, bệnh viện tuyến trên cung ứng nhiều dịch vụ y tế thông thường làm lãng phí nguồn lực của HGĐ (do phải đi xa hơn, chờ đợi lâu hơn, giá cả cao hơn) và của quĩ BHYT.

5. Tầm nhìn và mục tiêu chiến lược của hệ thống tài chính y tế Việt Nam giai đoạn 2016 - 2025

Chiến lược tài chính y tế Việt Nam giai đoạn 2016-2025 được xây dựng dựa trên các quan điểm như sau:

• Tài chính y tế là một trong các cấu phần cơ bản (building block) của hệ thống y tế, có vai trò quan trọng trong phát triển bền vững hệ thống y tế theo hướng công bằng, hiệu quả;

35


• Hệ thống y tế phải dựa trên nguồn tài chính công, gồm ngân sách nhà nước và bảo hiểm y tế, và nguồn này phải chiếm tỷ trọng ngày càng cao trong tổng chi y tế;

• Quản lý tài chính bằng pháp luật, đảm bảo tính thống nhất, minh bạch, kỷ cương, kỷ luật và hiện đại.Tầm nhìn và các mục tiêu của hệ thống tài chính y tế Việt Nam cho giai đoạn

2016 – 2025 cần được xác định phù hợp với quan điểm của Đảng và Nhà nước về việc “thực hiện tiến bộ, công bằng xã hội; bảo đảm an sinh xã hội”27, hướng tới bao phủ CSSK toàn dân như sau:

5.1. Tầm nhìn Xây dựng một hệ thống tài chính y tế bền vững, công bằng và hiệu quả, hướng

tới bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân, để mọi người dân ai cũng có cơ hội tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế có chất lượng khi cần mà không phải chi trả chi phí y tế quá lớn, hoặc bị nghèo đói vì chi trả cho dịch vụ y tế.

5.2. Mục tiêu chiến lược tài chính y tế 2016-2025Để đưa tầm nhìn của tài chính y tế Việt Nam thành hiện thực, căn cứ vào kết

quả phân tích thực trạng và các thách thức chính, các mục tiêu chiến lược tài chính y tế Việt Nam giai đoạn 2016 – 2025 sẽ bao gồm:

1. Mở rộng diện bao phủ dân số một cách bền vững, tiến tới bao phủ BHYT toàn dân

2. Đảm bảo tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế chất lượng, công bằng, hiệu quả, đặc biệt là các dịch vụ CSSK BĐ

3. Tăng cường bảo vệ tài chính cho người dân

Hệ thống y tế tài chính cần đạt được những chỉ tiêu như sau:

Tỷ lệ tham gia BHYT đạt ít nhất 85%-90% vào năm 2025, trong đó có toàn bộ người nghèo, cận nghèo, người cao tuổi (>70) và các nhóm dân cư dễ tổn thương khác.

Có chính sách và cơ chế chi trả cho các dịch vụ CSSK BĐ, đặc biệt là phòng chống BKLN ngay tại tuyến y tế cơ sở.

Tăng tỷ trọng chi tiêu công trong tổng chi tiêu y tế: tỷ trọng chi tiêu công cho y tế trên GDP đạt 4.5% GDP vào năm 2025.

Giảm dần chi tiêu tiền túi cho y tế, tỷ trọng chi tiêu tiền túi (OOP) không vượt quá 30% tổng chi cho y tế vào năm 2025;

Giảm tỷ lệ hộ gia đình phải chi trả chi phí y tế thảm họa. Tỷ lệ hộ gia đình có chi phí y tế thảm họa không quá 2% vào năm 2025.

27 Dự thảo văn kiện Đại hội Đảng 12I về Phương hướng, giải pháp và nhiệm vụ phát triển kinh tế xã hội 5 năm 2016-2020

36


5.3. Các giải pháp chiến lượcCác giải pháp nhằm đạt các mục tiêu chiến lược được sắp xếp theo 3 nhóm, tương

ứng với 3 chức năng của hệ thống tài chính y tế sau đây:

– Huy động nguồn tài chính (revenue collection)

– Quản lý, phân bổ quỹ nhằm mục tiêu chia sẻ rủi ro (pooling)

– Mua dịch vụ y tế (purchasing)

5.3.1. Huy động nguồn tài chính từ BHYT và từ NSNNCác giải pháp huy động nguồn tài chính cho chăm sóc sức khỏe cần đảm bảo

tính bền vững và công bằng tài chính (đóng góp của mỗi cá nhân căn cứ vào khả năng tài chính của mình,người có thu nhập cao đóng nhiều, người có thu nhập thấp đóng ít; người không có thu nhập được sự hỗ trợ đóng góp từ NSNN). Huy động tài chính đề cập ở đây không bao gồm góp vốn của tư nhân nhằm mục đích kinh doanh vì lợi nhuận.

a. Đảm bảo nguồn thu BHYT ở khu vực lao động chính quy: Xây dựng và thực hiện các thiết chế giám sát có hiệu quả, xử lý vi phạm thích đáng để đảm bảo sự tuân thủ tham gia BHYT ở khu vực lao động chính quy.

b. Đổi mới phương thức bao phủ BHYT theo hộ gia đình: thực hiện bao phủ BHYT theo hộ gia đình ở khu vực lao động chính thức cũng như khu vực phi chính thức, trong đó hộ gia đình khu vực lao động chính thức phải bao gồm cả thân nhân phụ thuộc.

c. Sử dụng nguồn NSNN một cách hợp lý hơn để hỗ trợ cho các nhóm dân cư yếu thế và nhóm dân cư khó có khả năng đóng phí, trong đó có người nghèo, người cận nghèo, người cao tuổi chưa có chế độ hưu trí. Nguồn NSNN hỗ trợ tăng lên nhờ:

Nguồn NSNN dôi ra khi từng bước giảm mức hỗ trợ 100% phí BHYT cho thân nhân phụ thuộc của lao động khu vực chính quy để chuyển sang hỗ trợ cho lao động khu vực phi chính quy.

Nguồn NSNN cho y tế dôi ra theo lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế; NSNN không cần chi trả cho các cơ sở y tế công lập những cấu phần chưa được tính vào giá dịch vụ y tế như trước đây.

d. Tiếp tục tăng chi từ NSNN cho y tế (theo NQ 48 của Quốc hội).

e. Tạo nguồn thu ngân sách mới cho y tế từ thuế tiêu thụ đặc biệt đối với thuốc lá, rượu bia.

f. Xây dựng chương trình BH chăm sóc dài hạn (long-term care insurance) để ứng phó với tình trạng dân số già, tăng nhu cầu chăm sóc dài hạn.

g. Tiếp tục huy động các nguồn tài chính ODA, NGO cho y tế

37


5.3.2. Quản lý phân bổ nguồn tài chính, chia sẻ rủi ro (pooling)Quản lý, phân bổ ngườn tài chính từ Ngân sách nhà nước

a. Ưu tiên phân bổ NSNN để chi đầu tư cho:

Y tế cơ sở.

Các Bệnh viện ở vùng khó khăn;

Các trung tâm y tế dự phòng, các cơ sở Kiểm nghiệm vùng;

Các viện nghiên cứu y học;

b. Ưu tiên phân bổ NSNN cho chi thường xuyên đối với:

Y tế dự phòng

Các chương trình mục tiêu;

Các bệnh viện phong, tâm thần, các bệnh viện ở vùng kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.

c. Từng bước cải cách phương pháp phân bổ NSNN theo đầu vào (đổi mới phân bổ NSNN theo giường bệnh đối với bệnh viện, theo biên chế đối với khu vực dự phòng) sang phân bổ, chi trả theo hoạt động, theo kết quả.

d. Đổi mới việc tiếp nhận nguồn ODA, NGO theo chương trình, dự án sang hỗ trợ ngân sách để chủ động điều hành các hoạt động cần thiết. ODA ưu tiên đầu tư cơ sở hạ tầng, trang thiết bị.

Quản lý, phân bổ nguồn tài chính từ BHYT

a. Khắc phục tình trạng “bao cấp ngược”, hạn chế chia sẻ rủi ro của quỹ BHYT khi phân bổ quỹ KCB cho địa phương theo số thu BHYT của từng địa phương.

b. Từng bước loại bỏ phương pháp tính quỹ, tính trần BHYT theo chi phí lịch sử.

c. Mở rộng phạm vi chi trả của quỹ BHYT cho:

Các dịch vụ ngoại trú tại y tế tuyến xã, phường

Các dịch vụ CSSK ban đầu (chăm sóc sức khỏe tại cộng đồng, chăm sóc sức khỏe tại nhà),

Các dịch vụ y tế dự phòng cho cá nhân (dịch vụ tư vấn đối với người bệnh điều trị các bệnh không lây nhiễm và các bệnh mạn tính).

5.3.3. Mua dịch vụ y tế Thực hiện “mua dịch vụ y tế một cách chiến lược”, nhằm tăng cường hiệu quả và

công bằng trong sử dụng nguồn tài chính, theo nguyên tắc:

Lựa chọn các dịch vụ y tế đáp ứng nhu cầu CSSK của người dân, dựa trên bằng chứng về chi phí - hiệu quả;

Quản lý giá dịch vụ y tế theo nguyên tắc tính đủ, khuyến khích dịch vụ có tính chi phí hiệu quả cao;

Có phương thức chi trả phù hợp;

38


Thực hiện hợp đồng mua dịch vụ minh bạch, có theo dõi, giám sát.

Các giải pháp cụ thể như sau:

a. Xây dựng gói dịch vụ y tế dựa trên bằng chứng về chi phí – hiệu quả, ưu tiên đưa vào gói dịch vụ y tế:

Các dịch vụ, thuốc có tính chi phí-hiệu quả cao,

Các dịch vụ CSSK BĐ, dự phòng và kiểm soát bệnh KLN, bệnh mạn tính ở người cao tuổi cung ứng ở YTCS.

b. Quản lý giá:

Thực hiện lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế.

Quản lý hiệu quả giá thuốc và vật tư y tế. Thực hiện từng bước việc đầu thầu tập trung, đàm phán giá.

Định giá cao hơn để khuyến khích cung ứng DV có tính chi phí hiệu quả cao.

c. Sửa đổi phương thức chi trả: Xây dựng và áp dụng các phương thức chi trả thích hợp với hệ thống cung ứng dịch vụ và loại hình dịch vụ (định suất, DRGs, phí dịch vụ), trong đó có phương thức chi trả theo kết quả (RBP,P4P).

d. Xây dựng phương thức chi trả phù hợp và khuyến khích YTCS, khuyến khích YTCS, CSSK BĐ: Khuyến khích cung ứng DV ở YTCS, DV phòng chống BKLN, quản lý sức khỏe NCT bằng cách áp dụng nguyên tắc một giá cho các tuyến chuyên môn kỹ thuật.

e. Chi trả khuyến khích chất lượng: áp giá cao hơn cho các cơ sở y tế được chứng nhận đạt chuẩn chất lượng. Áp dụng hướng dẫn điều trị chuẩn cho các dịch vụ trong gói dịch vụ

f. Đảm bảo và tăng cường sự minh bạch, kịp thời thông tin giữa cơ quan BHXH và cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong thực hiện các hợp đồng KCB BHYT.

g. Có cơ chế, chính sách chi trả phù hợp để huy động y tế tư nhân vào cung ứng dịch vụ CSSK BĐ trong mạng lưới y tế cơ sở.

h. Khuyến khích mô hình tự vay vốn đầu tư, hợp tác đầu tư, kết hợp công tư trong y tế, tuy nhiên cần xây dựng và thực hiện các giải pháp đồng bộ, có hiệu quả (như quản lý giá, phương thức chi trả, quản lý chất lượng v.v.) để hạn chế tác động không mong muốn của việc cung ứng dịch vụ vì lợi nhuận.

5.3.4. Một số giải pháp chung Chiến lược tài chính y tế giai đoạn 2016-2025 cần được thực hiện trong bối

cảnh đổi mới đồng bộ hệ thống hệ thống cung ứng dịch vụ y tế để đảm bảo tiếp cận dịch vụ y tế công bằng, tăng cường hiệu quả nguồn lực y tế, với các chính sách nhằm xây dựng một hệ thống cung ứng dịch vụ lồng ghép, dựa trên nền tảng CSSK ban đầu lấy người dân là trung tâm; chính sách tự chủ bệnh viện với các giải pháp nhằm hạn chế các tác động không mong muốn như cung ứng quá mức dịch vụ y tế

39


a. Đổi mới đồng bộ hệ thống cung ứng dịch vụ

Đổi mới đồng bộ hệ thống cung ứng dịch vụ nhằm xây dựng một hệ thống cung ứng dịch vụ lồng ghép, dựa trên nền tảng CSSK ban đầu, lấy người dân là trung tâm.

Phát huy vai trò “gatekeeping” của YTCS/nơi đăng ký KCB ban đầu (rà soát chính sách “thông tuyến”).

Hoàn thiện cơ chế chính sách để và tăng cường quyền tự chủ. Thực hiện các giải pháp hạn chế các tác động không mong muốn trong tự

chủ tài chính bệnh viện, hạn chế xu hướng thương mại hóa cung ứng dịch vụ, cung ứng dịch vụ vì lợi nhuận, vì thu nhập của cán bộ y tế.

b. Tăng cường năng lực quản trị

Hoàn thiện cơ chế ra quyết định: Thành lập Hội đồng BHYT cấp cao có thẩm quyền quyết định các nội dung liên quan đến BHYT ( Các thành viên của Hội đồng BHYT cấp cao sẽ bao gồm đại diện của các bên liên quan, Hội đồng làm việc theo chế độ tập thể, quyết định theo đa số).

Nâng cao trình độ và kỹ năng chuyên môn của cán bộ, chuyên gia của các cơ quan liên quan trong các lĩnh vực ứng dụng công nghệ thông tin, đánh giá công nghệ y tế, quản lý giá, phương thức chi trả v.v.

Tăng cường đào tạo, nâng cao năng lực của cán bộ tài chính trong tạo nguồn thu và sử dụng nguồn tài chính đúng quy định, có hiệu quả.

c. Thực hiện cải cách cơ bản chế độ tiền lương của viên chức y tế, bảo đảm ở mức khá trong xã hội.

d. Tăng sự minh bạch trong KCB và chi trả DVYT:

Ứng dụng CNTT trong quản lý KCB và chi phí KCB (bệnh án điện tử, theo dõi chất lượng, số lượng, giá dịch vụ y tế, theo dõi số tiền thu thêm so với phác đồ điều trị chuẩn),

Liên thông hệ thống CNTT giữa HT BHYT và HT các cơ sở y tế,

Tăng cường kiểm chuẩn trang thiết bị, kiểm chuẩn xét nghiệm;

Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát chi phí y tế

40


6. Kế hoạch khung cho giai đoạn 2016-2025(sẽ bổ sung)

7. Theo dõi và đánh giá Một số tiêu chí và chỉ số sau đây được sử dụng để theo dõi và đánh giá quá

trình và kết quả thực hiện chiến lược tài chính y tế giai đoạn 2016 – 2020:

Nội dung theo dõi, đánh giá

Chỉ tiêu, Chỉ số Nguồn số liệu và thời gian đánh giá

Bao phủ BHYT xã hội bền vững

Tỷ lệ dân số tham gia BHYT

Tỷ lệ dân số tham gia BHYT theo các nhóm đối tượng, đặc biệt là các nhóm đối tượng thuộc khu vực phi chính thức có thu nhập trung bình

Tỷ lệ người nghèo và các đối tượng dễ tổn thương khác tham gia BHYT.

Tỷ lệ tham gia BHYT ở của các doanh nghiệp.

Số tiền hỗ trợ quỹ BHYT từ thuế tiêu thụ đặc biệt đối với rượu bia và thuốc lá.

Đổi mới hình thức tham gia BHYT theo hộ gia đình.

Tổng cục thống kế, BHXH Việt Nam, BYT

Hàng năm

Cơ chế tài chính đảm bảo tiếp cận và sử dụng DVYT cơ bản có chất lượng

Tỷ trọng chi tiêu tại y tế cơ sở, tỷ trọng chi phí KCB tại tuyến YTCS trên tổng chi phí KCB ở tất cả các tuyến;

Tỷ trọng lượt ĐT nội trú và ngoại trú BHYT ở tuyến huyện trong tống số lượng điều trị nội trú, ngoại trú ở các tuyến.

Tỷ trọng ngân sách phân bổ và chi tiêu cho y tế dự phòng.

Tỷ lệ bệnh nhân cao huyết áp, tiểu đường được quản lý, theo dõi tại

Tổng cục thống kế, BYT, BHXH Việt Nam

41


YTCS

Gói dịch vụ y tế cơ bản được xây dựng và áp dụng.

Phương thức chi trả phù hợp, khuyến khích CSSK ban đầu và quản lý bệnh KLN.

Thực hiện chi trả khuyến khích các cơ sở y tế được kiểm định và công nhận chất lượng.

Bảo vệ tài chính cho người dân; sử dụng nguồn tài chính y tế hiệu quả, công bằng

Tỷ trọng chi tiêu công cho y tế trên GDP.Tỷ trọng chi tiêu tiền túi (OOP) trong tổng chi thường xuyên cho y tế.

Tỷ lệ hộ gia đình phải có chi phí y tế thảm họa.

Tổng cục thống kê, BYT, BHXH Việt Nam

42


Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y tế, Tài khoản y tế quốc gia 1998-2012

2. Bộ Y tế, Báo cáo 20 năm hơp tác phát triển giữa Việt Nam và các nhà tài trợ, 2013

3. Bộ Y tế, Báo cáo kiểm tra bệnh viện, 2014

4. Bộ Y tế, Nhóm đối tác quốc tế. Báo cáo chung tổng quan ngành y tế các năm 2013, 2014

5. Department of Health-Health Policy Development and Planning Bureau, Philippines, 2010, Toward Financial Risk Protection: Health Care Financing Strategy of the Philippines 2010-2010

6. Joseph Kutzin, 2009, Health Financing Policy: A Guide For Decision-Makers, World Health Organization, 2009,

7. Kenya Health Financing Strategy (2015 - 2030).

8. McIntyre, D and Kutzin J (2014). Guidance On Conducting A Situation Analysis Of Health Financing For Universal Coverage. World Health Organization, Geneva

9. Ministry of Health, Cambodia, 2008, Health strategic plan 2008 – 2015

10. Ministry of Health and Family Welfare, Bangladesh, 2012, Health Care Strategy 2012-2032

11. Ministry of Public Health, Afghanistan, 2008, National Strategy On Health Care Financing And Sustainability, 2008-2013

12. Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (2013)."Dự thảo báo cáo Đánh giá 3 năm thực hiện Luật Bảo hiểm y tế

13. World Health Organization, 2009, Health Financing Strategy For The Asia Pacific Region (2010-2015)

14. World Health Organization, 2010, The World Health Report: Health Systems Financing: The Path To Universal Coverage.

15. World Health Organization (2007). Provider payments and cost-contaiment: Lessons from OECD countries, Technical brief for policy makers, No 2

16. World Health Organization (2000). The World Health Report 2000 - Health system: Improving performance

17. World Health Organization (2008). The Tallinn Charter: Health systems for health and wealth.

18. World Health Organization (2006). Health Financing: A Strategy For The African Region

19. World Bank, 2014, Moving Towards Universal Coverage of Social Health Insurance in Vietnam: Assessment and Options

20. VEPR, 2015, Dự báo kinh tế-xã hội Việt Nam giai đoạn 2016-2020

43


44

Documents

Các chữ viết tắt financing/3. Health financing... · Web viewHoạt động giám định trong kiểm tra, đánh giá tính hợp lý của các chỉ định sử dụng