1

由病人安全異常事件通報看臨床照護

陳美杏

護理部副主任

病人安全委員會執行秘書

2

大綱

本院病人安全異常事件通報現況

醫療品質管理與病人安全

由異常事件案例看臨床照護

新新制評鑑-以病人為中心之照護

2

3

病人安全相關名詞-1

異常事件（incident）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤，而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷

醫療不良事件（medical adverse event）傷害事件並非導因於原有的疾病本身，而是由於醫療行為造成病人死亡、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能

醫療錯誤（medical error）未正確地執行原訂的醫療計畫之行為（執行的錯誤）

採取不正確的醫療計畫去照護病人（計畫的錯誤）

系統性錯誤（system errors）由於不良的技術安排或組織因素或行政決策所造成的延遲發生的不良後果

4

病人安全相關名詞-2

跡近錯失 (Near misses)由於不經意或即時之介入行動，而使原本可能導致意外、傷害之事件或情況並未真正發生

前哨（警訊）事件 (Sentinel event)指個案非預期的死亡、或非自然病程中永久性的功能喪失、或發生下列事件，如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容之血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤、院內感染、點滴幫浦失常等事件

風險管理 (Risk management)醫院採取必要之措施來預防及降低病人之意外或傷害事件，降低醫院因此所造成之財務損失或威脅

3

事故頻率之冰山效應-Frank Bird. 1969

警訊事件(Adverse Event)Sentinel Event

醫療不良事件(Adverse event) Error PresentBut No Harm

1件嚴重傷害

跡近錯誤事件(Near miss)

Error Not PresentNear Miss

10~30件隱藏10件輕微意外事件/存在30件未造成傷害的意外

600件無傷害損失/跡近錯誤可能存在600件引發意外的異常事件或不安全行為

98學年度異常事件通報件數通報種類 98.8 98.9 98.10 98.11 98.12 99.1 99.2 99.3 99.4 99.5 99.6 99.7 累計

手術事件 11 23 18 14 12 11 11 11 8 9 10 8 146

麻醉事件 1 1 1 5 1 1 2 0 0 4 1 17

輸血事件 3 3 2 4 3 0 3 2 2 0 22

管路事件 50 39 34 44 42 45 36 53 31 32+2 40 36 482+2

醫療照護事件 8 4 7 12 9 10 6 8 7 6 5 12 94

跌倒事件 48 40 33 31 37 29 34 39 30 37 44 35 437

藥物事件 116 88 74 103 119 106 76 135 106 77 83 71 1154

檢查/檢驗/ 病理切片事件

15 6 2 9 7 6 8 6 11 5 4 5 84

不預期心跳停止

2 3 2 2 2 4 6 3 2 2 0 2 30

傷害行為事件 5 3 3 2 5 2 2 1 2 3 1 0 29

治安事件 3 4 2 6 5 6 6 5 8 7 8 6 66

公共意外事件 2 2 1 1 3 1 0 0 0 1 11

其他事件 6 3 1 5 3 1 2 3 1 3 6 34

合計 268 219 181 238 243 219 193 266 211 181+2 204 183 2606+2

4

98學年度藥物事件統計年月

98.08

98.09

98.10

98.11

98.12

99.01

99.02

99.03

99.04

99.05

99.06

99.07 累計

班別

白班 55 44 52 67 74 68 44 78 65 45 60 46 698

小夜 37 27 15 21 27 25 22 45 30 24 20 18 311

大夜 24 17 7 15 18 13 10 12 11 8 3 7 145

合計 116 88 74 103 119 106 76 135 106 77 83 71 1154

年月98.08

98.09

98.10

98.11

98.12

99.01

99.02

99.03

99.04

99.05

99.06

99.07 累計

跡近錯誤

醫囑開立問題 35 30 26 41 51 42 17 72 40 37 37 26 454

輸入問題 11 12 13 9 13 16 10 10 24 13 26 10 167

護理人員-藥名 1 2 1 1 5

Kardex抄錄錯誤 4 2 4 3 1 14

藥局調劑/配藥問題 32 24 15 21 27 24 25 28 24 13 7 16 256

藥物輸送問題 1 1 1 0 3

藥物泡製問題 1 1 1 1 0 4

給藥錯誤

給藥階段問題 32 20 19 29 23 21 22 23 15 13 12 18 247

醫囑開立問題 1 1 0 2

藥局調劑問題 1 1 0 2

合計 116 88 74 103 119 106 76 135 106 77 83 71 1154

903件78.2%

98學年度給藥階段錯誤異常事件分析給藥階段錯誤 9907 9906 9905 9904 9903 9902 9901 9812 9811 9810 9809 9808 總計

未依時間給藥 1 2 4 1 6 2 2 3 21

未親視服藥 1 1

病人辨識錯誤 1 1 2 1 3 2 2 2 14

速率錯誤 2 1 1 4

劑量、數量錯誤 10 3 4 5 7 6 6 7 11 5 4 7 75遺漏給藥、未依時間給藥 1 2 1 5 3 3 5 5 7 2 7 41

藥名錯誤 4 3 1 2 4 3 1 1 1 3 3 5 31

頻率錯誤 2 1 1 1 2 2 9

途徑錯誤 1 1 1 1 4

稀釋溶液錯誤 1 1 1 3

藥物使用不當 2 2化療藥物滴注至地板 1 1Kardex抄錄錯誤 2 2 2 4 1 1 5 3 1 3 24

18 12 13 15 23 22 16 25 27 18 14 30 230

5

98學年度管路事件統計管路類別 98.8 98.9 98.10 98.11 98.12 99.01 9902 99.03 99.04 99.05 99.06 99.07 累計

中心靜脈導管(CVC) 11 9 8 14 7 10 4 11 10 8 8 10 110

PCN 1 1 2 2 1 1 2 10

Pig tail 3 4 3 4 3 3 5 3 4 4 4 40

動脈導管 2 1 3

氣管內管 12 6 5 11 12 14 4 13 5 6+1 8 6 102+1

氣切套管 2 1 1 1 1 2 8

胸管 2 1 1 2 1 1 1 9

NG tube 15 11 13 7 14 8 18 19 7 7+1 13 8 140+1

Foley catheter 2 4 2 2 1 1 3 2 1 1 1 20

PEG 1 1 2

PTAD 1 1

Hemo catheter 1 3 1 5

其他 3 3 2 6 5 2 3 3 1 4 32

件數統計 50 39 34 44 42 45 36 53 31 32+2 40 36 482+2

98學年度病房單位跌倒發生件數單位 9808 9809 9810 9811 9812 9901 9902 9903 9904 9905 9906 9907 累計

9ES 4 1 5 4 3 5 1 3 3 1 3 2 35

5T 5 1 1 2 9 4 1 3 3 2 31

急診 3 3 2 3 3 3 2 3 2 3 27

12EN 6 3 4 3 2 4 2 2 26

14EN 2 2 3 3 5 1 1 2 1 4 1 1 26

14ES 1 1 1 3 2 1 5 3 2 4 3 26

17EN 3 1 2 1 2 4 1 2 1 4 2 23

9EN 1 2 3 1 2 2 2 2 1 2 2 20

10ES 3 3 2 2 5 1 16

16ES 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 15

7A 2 1 1 1 3 4 1 1 14

16EN 2 3 1 1 2 2 1 1 13

6C 1 3 2 1 1 3 1 1 13

21EN 2 1 1 1 1 3 1 2 12

門診 1 1 1 4 1 1 2 11

6

98學年度ICU單位跌倒發生件數單位 9808 9809 9810 9811 9812 9901 9902 9903 9904 9905 9906 9907 累計

15ENI 1 1 2

15ESI2 1 1 2

2CI 1 1 2

7ENI 1 1 2

11CI 1 1

15ESI1 1 1

7ESI1 1 1

合計 1 2 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 7

制定ICU跌倒照護標準

98學年度手術事件分析統計通報種類 9808 9809 9810 9811 9812 9901 9902 9903 9904 9905 9906 9907 累計

手術壓瘡 3 13 7 2 4 1 4 3 4 6 4 3 54

皮膚完整性受損 3 3 1 1 4 5 1 1 2 4 25

異物留置體內 1 2 3 1 1 8

紗布(棉花)、原裝針計數異常 1 1 2 1 3 1 2 1 12

其他

--協助病人移位時不慎抓傷 1 1 2

--Tourniquet移除不當致瘀血 1 1 2

--疑似電燒傷 1 3 4 1 1 3 1 1 1 16

--技術術式操作錯誤 1 4 1 1 1 1 9

--診斷、判斷錯誤 1 1 1 1 4

--導尿後包皮皺摺處出現開放式傷口

1 1

--器械包盤內容物計數不清楚 1 1

--器械遺失 2 2

--衛教內容與病人認知有出入 1 1

--縫針遺失 1 1 2 2 1 7

--自費衛材未置入 1 1

--給藥錯誤 1 1

合計 11 23 18 14 12 11 11 11 8 9 10 8 146

7

99學年度異常事件通報件數

160199144230217237199合計

24111其他事件

132111公共意外事件

16928121412治安事件

1211546傷害行為事件

1112244院內不預期心跳停止事件

5958474檢查/檢驗/病理切片事件

55(39/70.9%)

89(73/82.0%)

63(42/68.9%)

113(74/65.5%)

101(81/ 80.2%)

87(54/ 62.1%)

87(63/72.4%)

藥物事件(跡近錯失)

25313328344419跌倒事件

664621112醫療照護事件

45402943454638管路事件

9243輸血事件

1麻醉事件

3541091412手術事件

100/02100/0199/1299/1199/1099/0999/08通報種類

藥物事件-給藥階段錯誤分析給藥階段錯誤 9908 9909 9910 9911 9912 總計

未依時間給藥 1 3 2 1 7病人辨識錯誤 2 1 1 1 5速率錯誤 1 1 1 3途徑錯誤 2 1 1 3 0 7數量錯誤 1 0 1 2 1 5劑型錯誤 1 1劑量錯誤 1 8 1 9 5 24遺漏給藥 5 4 5 9 2 25頻率錯誤 2 0 1 2 1 6藥名錯誤 5 5 1 2 0 13藥物滲漏 1 1

其他（管路未接上病人端，但pump打開，藥物錯誤）

1 0 2 0 1 4

8

管路自拔/滑脫統計管路種類 9908 9909 9910 9911 9912 總計

burr-hole drain tube 1 1Double-lumen hemocath 1 1Drain tube 1 1 2EVD 1 1Foley catheter 1 4 8 3 2 18hemocath 1 1 2Hemovac 1 1ICP 1 1NG-tube 10 17 11 4 6 48PCN腎臟引導管 1 1PEG P 1 1pig tai 6 2 5 5 2 20PTAD 1 1 2中心靜脈導管（CVC） 6 10 10 9 2 37其他 4 1 10 1 16氣切套管 3 1 4氣管內管 10 8 6 6 9 39胸管（Chest tube） 1 1 2總計 38 46 45 43 25 197

跌倒件數統計(前十名)單位 9908 9909 9910 9911 9912 總計

5T 1 3 2 1 7 14

14EN 2 6 4 1 13

12EN 1 2 3 3 9

9ES 1 5 1 1 1 9

17EN 1 2 2 1 2 8

9EN 2 3 1 2 8

16EN 1 1 2 1 2 7

7B 2 3 1 1 7

19EN 1 1 2 2 6

14ES 3 2 5

總計 19 44 34 28 30 155

9

手術事件分析統計

通報種類 99.08 99.09 99.10 99.11 累計

皮膚完整性受損—術後壓瘡 4 4 0 0 8

皮膚完整性受損—外力引起(包含人為及器械)

2 4 2 0 8

皮膚完整性受損—電燒傷 3 3 3 2 11

紗布、縫針、刀片、棉花及器械計數不合

1 3 1 7 12

其它

合計 10 14 6 9 39

98學年度異常事件SAC 1-2級事件分析(29件)

死亡不預期心跳停止7A1

死亡不預期心跳停止14ES1

死亡不預期心跳停止10A1

死亡不預期心跳停止14EN1

死亡不預期心跳停止6B1

死亡不預期心跳停止16ES1

死亡不預期心跳停止11C1

死亡不預期心跳停止14EN1

死亡不預期心跳停止OPDE1

死亡不預期心跳停止健檢1

死亡不預期心跳停止14EN1

死亡醫療照護事件19EN1

死亡醫療照護事件19EN1

死亡管路事件11CI1

結果事件單位SAC

10

插右側胸管管路事件14ES2

藥物事件ER2

OP跌倒事件ER2

ICU跌倒事件17EN2

ICU跌倒事件17EN2

ICU跌倒事件17ES2

頭部枕骨縫兩針治安事件5T2

死亡不預期心跳停止3AN2

ICU 死亡不預期心跳停止3B2

ICU 死亡不預期心跳停止14ES2

ICU不預期心跳停止17ES2

ICU不預期心跳停止14EN2

ICU 死亡醫療照護事件神內ICU2

ICU 死亡醫療照護事件7A（神內）2

死亡管路事件11C2

死亡傷害事件10ES2

結果事件單位SAC

4手術事件/12治安事件/42跌倒事件/133管路事件/134藥物事件/440傷害行為事件/8醫療照護事件/3

3跌倒事件/21管路事件/51藥物事件/12傷害行為事件/1

2治安事件/1990816-19ES跌倒事件/4990905-18ES ( )991011-12EN991107-17EN991124-16ES管路事件/1991125-9EN傷害行為事件/1990812-5T

2跌倒事件/1990904-14ES

13.可能Possible

432112.常常Likely

332111.時常Frequent

Minor or MinimumModerateMajorSeriousDead頻率

5.輕度或無傷害4.中度3.重度2.嚴重1.死亡傷害

異常事件嚴重度評估(SAC分級) -9908-9912

11

87.646%9.533%1.556%0.292%0.973%百分比

9019816310總計

4手術事件/21麻醉事件/1輸血事件/15傷害行為事件/2

4手術事件/2輸血事件/2

3手術事件/1輸血事件/1

325.極少Rare

4手術事件/13治安事件/5管路事件/10藥物遺失/1公共意外事件/3傷害行為事件/4醫療照護事件/26癲癇發作撞到頭/1檢查/ 檢驗/ 病理切

片事件/27

4管路事件/1輸送安全/1公共意外事件/2傷害行為事件/1醫療照護事件/3檢查/檢驗/病理

切片事件/1

3管路事件/2醫療照護事件/1院內不預期心跳

停止事件/3

2醫療照護事件/1990810-OPD-B院內不預期心跳

停止事件/1990908-13ES

1醫療照護事件/1991001-一般醫學

內科院內不預期心跳

停止事件/9990807-13ES990815-20ES ( )990827-14EN990904-14ES990922-14EN990923-8B ( )991025-14EN991110-14ES

4.偶爾Unlikely

Minor or MinimumModerateMajorSeriousDead頻率

5.輕度或無傷害4.中度3.重度2.嚴重1.死亡傷害

異常事件嚴重度評估(SAC分級) -9908-9912

需進行RCA之異常事件根本原因分析 (Root Cause Analysis)

找出造成醫療照護執行失效或不如預期之最源頭原因

通常是系統性的探討，非針對個人錯誤

嚴重後果之異常事件-SAC分級1-2級警訊事件-sentinel event，如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人辨識錯誤、手術部位錯誤等

系統性的問題-應用異常事件系統因素決策樹(Incident Decision Tree, IDT)判斷為系統性因素SAC分級3-4級但發生頻率高具特殊學習價值

12

進行RCA的時機-異常事件嚴重度評估(SAC Matrix)Severity Assessment Code

結 果

死亡 極重度傷害 重度傷害 中度傷害 無傷害或輕度傷害

頻率

數週 1 1 2 3 3一年數次 1 1 2 3 41-2年一次 1 2 2 3 42-5年一次 1 2 3 4 45年以上 2 3 3 4 4

管理因素 環境因素 團隊因素 工作因素 個人因素 病人因素

安全屏障

Near miss

No harm

Adverse event

異常事件通報類型/何時發生/誰發現/如何發現/發生地點/與誰有關/可預防性

對病人的影響 對機構的影響

風險評估

根本原因分析

病人投訴醫療糾紛道歉補償補救措施調查

風險管理

13

如何確認根本原因

辨別根本原因還是近端原因的問題

26

如何避免錯誤發生？

System Design

Hard to do the

Wrong thing

Easy to do the

right thing

The problem is not bad people; the problem is that the system needs to be made safer.

14

異常事件之預防

醫院中潛在的風險－系統安全評估

以系統性的思惟對醫療疏失進行評估

系統安全評估方法─HFMEA應用（醫療照護失效效益分析）

建立病人安全偵測THIS（台灣醫療照護指標系列）TQIP（台灣醫療品質指標計劃）TCPI (Taiwan Clinical Performance Indicator)

醫療照護相關之結構、過程、結果指標持續性監測

綜合照護：急診照護、加護照護、住院照護、手術照護、重點照護(AMI, 中風)精神照護、長期照護

28

加強醫院火災預防與應變目標九

提昇管路安全提昇管路安全目標八

鼓勵病人及家屬參與病人安全工作鼓勵病人及家屬參與病人安全工作目標七

提昇醫療照護人員間溝通的有效性提昇醫療照護人員間溝通的有效性目標六

鼓勵異常事件通報鼓勵異常事件通報及資料正確性目標五

預防病人跌倒及降低傷害程度預防病人跌倒及降低傷害程度目標四

提昇手術安全提昇手術安全目標三

落實感染控制落實醫療機構感染控制目標二

提昇用藥安全提昇用藥安全目標一

99-10097-98年度

15

1.落實洗手遵從性及正確性2.醫療照護相關感染重大事件應列為警訊事件處理3.落實抗生素正確使用的教育及監測機制

二、落實感染控制

1.落實正確給藥程序、查核2.落實病人用藥過敏及不良反應史的登錄及運用3.提升病人及照護者安全用藥的能力4.加強慢性病人用藥安全5.運用資訊提高用藥安全

一、提升用藥安全

執行策略99-100年病人安全目標

1.落實手術辨識流程2.落實手術安全查核項目3.提升麻醉照護功能，確保手術安全4. 落實手術儀器設備檢測作業5.建立適當機制，檢討不必要之手術

三、提升手術正確性

1.落實執行跌倒風險評估及防範措施2.加強監測與通報病人跌倒3.改善照護環境，以降低跌倒傷害程度

四、預防病人跌倒及降低傷害

程度

1.營造異常事件通報文化，並參與全國2.落實病人安全通報標準作業程序3.對重大異常事件進行根本原因分析4.定期分析通報資料，採取適當預防及改善措施

五、鼓勵異常事件通報及資料正確性

1.落實交接班資訊傳遞之完整與及時性2.落實轉運病人之風險管理與標準作業程序3.落實醫療照護人員間醫囑或訊息傳遞的正確性4.檢驗、檢查、病理報告之危急值應及時通知與處理5.加強團隊溝通技能

六、提升醫療照護人員間溝通有效性

執行策略99-100年病人安全目標

16

1.鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴

關係

2.擴大病人安全委員會參與層面3.鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題4.主動提供病人醫療安全相關資訊5.鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作

七、鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作

1.加強管路使用之評估及照護品質

2.加強監測及通報管路事件，採取預防及改善措施3.整合醫療團隊資源，提供跨專業管路照護

八、提升管路安全

1.確保建物與設施的防火性能2.確保滅火及逃生設施的有效性3.依照單位特性，擬定防火計畫4.制定全院及各特殊單位之火警應變計畫5.落實人員防火教育及火警應變訓練

九、加強醫院火災預防與應變

執行策略99-100年病人安全目標

32

醫療品質管理與病人安全品管趨勢

由過去的「師傅式品管」→「專家品管」→「全員品管」，由被動性→管制性→自主性

非只有專家負責品管工作，應全員參與、共同努力，以達全面品管

品管的知＝默認知(tacit knowledge)＋形式知(explicit knowledge)

不能只停留於心領神會、本來就這樣做的階段

應用ISO品質保證的模式來制訂明確的工作程序或標準，以利人員遵循

但ISO若無持續之品質管理稽核，仍無法確保良好績效表現

（摘錄自100.02.23台灣醫務管理學會研討會-東海大學陳耀茂教授-國際品管新趨勢講義）

17

狩野紀昭(Kano)醫療品質模式

Expected quality (must be quality)

期望品質/當然品質

無醫療照護過失

Exciting quality (delighted quality)

魅力/驚喜品質微笑、親切、關心、感受

LDRP病房懸掛式手術無影燈、床下生產腳架、新生兒處理床 Discharge Lounge

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Ronald Reagan UCLA Medical CenterPatient Safety Round

On duty RNs hourly roundPain assessment, Fall prevention…..

CEO Patient Safety Round院長、病安中心主任、醫療科主任實際至單位訪查

Interdisciplinary patient safety round

醫師、護理師、CNS、病人、家屬之討論會議

醫療照護團隊成員瞭解病人問題

異常事件案例討論

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Fentanyl給藥劑量錯誤病人意識喪失、血壓下降

病人，男性，87歲，診斷：肋膜炎，因為疼痛問題，從ICU轉入病房時持續Fentanyl 1amp+N/S 40ml keep 3ml/hr靜脈滴注，換藥時不定時需要增加劑量止痛

7月7日3:45pm醫師幫病人換藥時，病人表示疼痛難以忍受，依住院醫師口頭醫囑予Fentanyl 1amp+N/S 40ml IV Bolus 3ml給藥後將pump轉回”RUN”，未重新設定滴速（原本應設定滴數3ml/hr），3:55 pm pump警示鈴響，到病房時發現Fentanyl已滴完，病人意識改變，血壓:154/104mmhg、脈搏:148次/分、呼吸：14次/分，SpO2：78-80%立即給予All purpose 100% Full，告知醫師探視處理，將病人推到治療室觀察，EKG monitor監測生命徵象，醫師向家屬解釋病情並予Naloxone(0.4mg/1ml)1amp + aq - dest 10ml IVP4:05pm病人意識恢復清醒，Naloxone 0.5AMP +Aq-dest 1AMP iv q1h 4次，因呼吸費力依臨時醫囑予combivent 1puff + N/S 3ml INHL、solu-cortef 1vial+aq-dest 1amp IV，生理監測器持續監測病人生命徵象、意識變化

7月8日病人病情穩定，氧氣改以1 l/min使用

藥物事件錯誤發生階段

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分析事件發生可能原因-藥物事件為例

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近端原因護理師未依更換輸液幫浦藥物或幫浦操作標準給藥，未執行兩人覆核(double check)的動作

SOP：調整pump給藥時，需2人拿醫令異動單至病人單位，覆誦醫囑確認調整滴數無誤後才可離開

作業標準：更換輸液幫浦藥物或幫浦操作標準，護理品管加護組970227

未遵循口頭醫囑實施辦法適用之情境執行口頭醫囑之情境包含手術、急救、檢查、門診

口頭醫囑實施辦法：醫院病人安全作業手冊，第二章，2008

遠端原因缺乏落實遵守標準作業流程的工作環境

儀器操作流程缺乏提醒機制

病房單位無定期進行「輸液幫浦設定正確率」的品管監測活動

跌倒事件通報-分析跌倒發生可能原因

非病床本身因素，而是人為因素所致？

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跌倒事件通報-分析跌倒發生可能原因

新生兒配載家屬自製鬆緊手套，引起疑似腔室症候群缺血之皮膚變化

病童週數30+4週雙胞胎次子，98.10.08因早產且體重1350公克由外接小組至外院接回NICU，98.11.05轉入新生兒中重度病房家屬因擔心病童抓傷臉部而自行帶手套保護，但因手套易脫落，98年11月5日家屬自行縫製鬆緊束帶請護理人員配戴於病童手中98.11.17日白班主護護理師於3pm曾拆開左手部位做身體檢查，小夜班護理師於5:30pm餵奶更換尿布，7:30pm會客前檢查尿布，8:10pm-8:30pm奶奶學習餵奶技巧後，護理人員更換尿布時左手無異狀小夜班護理師在檢查過程中並未拆除鬆緊束帶檢查左手

9pm更換尿布時發現浴巾、左手套微濕，左手配載鬆緊束帶部位移位拆開後發現3處突起水泡：手背4.5×2.5平方公分，手腕處2×1.5、3×1.5平方公分，告知值班醫師並急照會皮膚科醫師，予以水泡抽出4㏄液體，囑咐每日2次換藥，以優碘消毒後，SSD紗布覆蓋，紗繃包紮；若紗布滲濕更換紗繃即可；注意5P症狀，尤其末梢血循及膚色，10:30PM血氧濃度100%98.11.18 07:30分報告主治醫師，立即召開新生兒醫療團隊會議及電話緊急照會心外、傷口護理組、整形外科醫師共同診治，組成緊急應變小組，於11點會同公關室主任與家屬召開家庭會議，向患孩父親及祖父母解釋傷口狀況及後續照護計畫

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異常事件通報之省思-醫療照護事件

醫療照護事件

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近端原因護理評估不夠周延，錯失評估與檢查手套時機

交班時未討論家屬自備之鬆緊帶手套是否合宜

遠端原因制訂之交班注意事項不完整

護理評估應觀察之重點不明確

改善策略重新檢視護理人員工作職責

修訂工作常規與照護標準加強會客前、中的護理評估觀察重點、與交班重點

異常事件通報之省思-藥物事件之預防落實用藥安全日常化管理

確實遵循SOP執行給藥， 勿省略步驟須加強判斷藥物醫囑之適應症，質疑醫囑應與醫師再確認，維護病人用藥安全

關鍵是加強落實三讀五對，增加機動性查核劑量錯誤及遺漏給藥最常見

化療藥物給藥，二人覆核確定輸注藥物調劑正確、幫浦滴數設定、輸注管路銜接牢固再開始輸注

執行醫囑前，需適時提醒醫師關於藥物異動或缺藥之訊息，以免影響治療計畫

給藥前確認病人藥物過敏史，適時提醒醫師，避免引發過敏反應，危及病人生命

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藥物事件之預防新新制評鑑第2.5章用藥安全

2.5.7訂定化學治療藥品及特殊混合注射藥品之調劑及給藥作業程序

2.5.11落實正確給藥2.5.15病人對藥品使用的反應及病情變化，醫療人員應正確且迅速處理

醫院病人安全作業手冊

第二章提昇用藥安全之執行策略醫囑安全作業、藥事安全作業、護理站各類藥品管理規則、護理人員給藥安全措施

第四章醫療設備安全輸液幫浦使用、空針幫浦使用

異常事件通報之省思-標準作業程序之執行病人辨識為執行任何處置前之必要步驟

請實習醫師執行醫療行為，務必協助確認病人身份及所執行之醫療行為無誤（如手術部位註記、抽血、採取檢體等）

病人出院前手圈請確實剪掉丟棄，勿配戴錯誤，影響病人辨識之正確性

輸血事件醫師開立輸血或備血醫囑，務必遵循輸血或備血之程序完成，以免延誤病人輸血治療之時間，或造成錯誤發生

加強瞭解輸血原因、病人辨識由二人分開個別執行覆核

檢驗/檢查/病理組織事件人員未遵循標準作業流程，覆核、流程內控機制未落實

需仔細核對醫囑並核對收檢項目、檢驗應執行日期及時間，勿省略步驟

針對特殊異常值再次確認，發現檢驗部檢驗結果誤植，避免造成病人身心傷害

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標準作業程序之執行新新制醫院評鑑著重醫療品質與病安執行成效

Tracer methodology- patient, & facilities journey全院一致性

各項標準作業流程、照護標準需落實執行

透過持續PDCA，提昇醫療照護品質、維護病人安全醫院病人安全作業手冊

第三章臨床照護措施一般安全措施-病人辨識作業規範影像醫學檢查安全作業、檢驗安全作業、麻醉及手術安全作業

第四章醫療設備安全

輸血作業安全手冊

化學治療照護標準手冊

感染控制手冊、護理部感染管制手冊

檢體採檢手冊

醫療儀器操作手冊

異常事件通報之省思-醫療照護事件醫療照護事件、或非預期心跳停止之事件，應與臨床醫療科共同檢討分析問題原因

加強醫護團隊溝通適時提供醫師必要之病人病徵及病情變化

住院醫師尋求協助之通報程序提醒住院醫師是否通報總住院醫師、主治醫師

值班時間病人病情變化、或急診手術之通報

醫療糾紛傾向

急診病患眾多，醫師診療處置適當性與及時性

急診照會醫師逾時未前來，主護護理師需再向照會科別確認無法前來之原因，請其指派其他醫師代為完成

注意人際互動、溝通之態度，避免造成病人或家屬誤解

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異常事件通報之省思-醫療照護事件護理評估要確實執行

除病人主訴提供之資料外，過去病史應再參考舊病歷門診、住院或急診之資料

病人主訴子抹檢查異常，但檢驗結果為檢體不足

靜脈輸注藥物滲漏特殊藥物需使用特殊IV set，或需選擇較粗靜脈給藥

觀察新進護理人員之護理技術執行正確性

若缺乏相關經驗，應考量安排資深人員適當指導

指導護生執行護理活動

需向護生重申執行給藥、輸血或侵入性治療等，需在護理人員或老師監督下始能執行

異常事件通報之省思-醫療照護事件注意轉送病人安全

病童入住PICU、新生兒加護病房，急診護理人員需親自轉送，並交班，依據病童生命徵象，提醒醫師給予必要之氧氣、點滴輸液

交接班資訊傳遞之完整與及時性危急及重症病人輸送安全交班單

注意病人肢體擺位，避免造成病人傷害

注意管路位置、維護管路功能

病人雖有看護或家屬陪伴，其協助翻身、餵食、或相關身體照護（使用電熱毯熱敷），仍應注意其操作正確性

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異常事件通報之省思-跌倒事件確實執行跌倒高危險群病人評估與預防措施

注意評估時機，依據病人狀況持續評估

藥物副作用、肌肉強度等問題應告知病人及家屬

照會復健科評估使用輔具、增強肌力運動

注意睡前攝取過量水分、服用利尿劑

助其瞭解發生跌倒事件可能之嚴重後果增進配合度

環境安全維護

地板或浴室濕滑易致跌倒，需注意地板狀況，請清潔人員協助清理

建議病人穿著防滑拖鞋

醫療照護標準醫院病人安全作業手冊

第三章臨床照護措施一般安全措施-護理人員交班作業、病患院內轉送安全原則、危急病患之急救處理

一般安全措施-護理安全作業輸液治療安全原則

各式導管安全照護原則

氣管內插管滑脫或自拔之預防

約束之安全原則

跌倒之預防與處理

壓瘡之預防、用冷或用熱治療安全原則

各科護理常規、護理照護標準

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Patient focused method是一種以病人為重點的方法，系統性的規劃查證路線，以檢視機構對評鑑基準執行過程與確認執行成效(Verify the process and Validate the outcome)，進而協助機構辨識風險，落實「病人為中心」、「以病人為導向」的照顧，強化團隊合作，進而追求卓越

Verification：檢視作業程序是否符合規定Validation ：確認產品是否符合顧客需求

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Patient-focused method

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病人導向評鑑方法建議查核路徑

檢查室

檢驗科

病理科

Facility tour

系統 tour

設備

設施

藥物使用

藥物管理

資訊安全

門/急診

開刀房/恢復室

出院

門診

加護病房

病房

文件、病歷及記錄審查 病人 tour

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TRM-Team Resource Management美國醫界參考航空界的CRM（Crew Resource Management），發展適用於醫療界各專業間的團隊訓練課程，2004年由醫療照護研究與品質機構(AHRQ)與美國國防部合作開發了TeamSTEPPS (改善效率與病人安全之策略與工具) 團隊訓練教材

Strategies and Tools to Enhance Performance

and Patient Safety

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TeamSTEPPS包括團隊合作與病安文化之四個構面與模式

團隊構成與領導統馭

守望與警覺應變

互助合作

有效溝通

四個構面建構於團隊成員

之知識、態度、表現三個支柱，在此架構下若有不足之處，則醫療品質相關指標會明顯顯示出不如人意的數值

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克服團隊合作障礙的策略/工具

Brief/huddle/debrief

STEPCross monitor

Two-challenge ruleCUSWorkload management

Check backCall outSBAR

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Two-Challenge Rule

當事件不能輕視且需即時制止時…至少二次確認你的表達及主張是被聽到的

如果您的建議仍然沒有被接受的話~採取更進一步的方法

告知資深醫師、相關主管

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Two-Challenge Rule

First challenge提出疑問

Second challenge表達您所關切的重點、同時找出證據

1 2

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Please Use CUS Wordsbut only when appropriate!

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溝通

訊息(Information)交換策略SBAR

Situation–Background–Assessment–Recommendation

主動呼叫(Call-Out)確認(Check-Back)

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有效的溝通

Brief簡潔

Clear清晰

Timely適時