關於我們

病安暨醫品委員會簡介 病安暨醫品委員會章程

病人安全

異常事件通報系統 病人安全名詞定義異常事件通報系統 SAC矩陣圖

年度病人安全目標

109~110年度醫療品質及病人安全工作目標107~108年度醫療品質及病人安全工作目標105-106年度醫療品質及病人安全工作目標

醫病共享 SDM 醫病共享簡介醫療品質

品質肯定  歷年重要改善專案與競賽結果品質指標

1.指標系統簡介2.品質指標處理程序3.品質指標閾值訂定方法

教育訓練

新進員工與在職人員教育訓練 重點內容說明&課程大綱

病安暨醫品委員會章程1. 目的為有效推動各項醫療品質計劃、病人安全及醫院評鑑相關事宜，提昇本院醫療服務品質，特設置醫品暨病安委員會(以下簡稱本會)。

2. 成員2.1. 本會由院長擔任主任委員及召集人，含委員共計 27人。2.2. 委員：副院長代表、內科部代表、外科部代表、急診

科主任、兒科主任、婦產科主任、感染科主任、牙科、其他醫療科代表、護理部代表、企劃中心主任、藥劑科主任、檢驗科主任、資訊室主任等擔任。

2.3. 總幹事：本會設執行兩人由護理部主任及醫療科主任中一位代表擔任。2.3.1執行本會各項決議。2.3.2協助主任委員召開之委員會議。2.3.3協助推展本會各項業務之進行。2.3.4督導各項全院性品管報表之製作，提報委員會審議討論。

2.4. 行政專員：由主任委員指派企劃中心成員數名擔任，協助總幹事辦理委員會工作。

3. 任務3.1. 訂定有關醫療品質及病人安全之策略與及推動計劃。3.2. 訂定及監測全院性醫療品質及病人安全指標。3.3. 推展多元化品質改善及促進病人安全方案。3.4. 推動醫療品質管理及病人安全教育訓練事項。3.5. 定期監測全院意外及醫療異常事件之發生與改善成效。3.6. 建置本院醫療品質及病人安全維護工作手冊。3.7. 審核病人安全相關作業之標準作業程序及辦理內部稽核作業。3.8. 彙整統計與分析各單位品質監測與改善成果。3.9. 定期追蹤醫院評鑑各組執行進度。3.10.建立院內藥品不良反應管理機制。3.11.跨部門改善議題，召開醫品病安改善會議3.12.推行醫病共享決策(Shared Decision Making, SDM)

3.13.其它有關醫療品質及病人安全相關事項。4. 開會

4.1. 每兩個月開會一次。4.2. 主任委員或三分之一以上成員認為必要時，可提請召開臨時會議。

4.3. 會議由主任委員主持，主任委員不在時由主任委員指定人員主持會議。

4.4. 本會過半數委員出席才能成會。4.5. 本會應由各委員親自出席，因故無法出席者，委員不須指派

代理人列席，必要時得邀請相關人員列席。5. 工作小組

5.1. 醫療品質小組5.1.1. 組長：醫療科主任中一位代表。5.1.2. 任務：

5.1.2.1. 持續性監測指標、TCPI、THIS、P4P指標計劃之推動。

5.1.2.2. 品質活動推動與競賽。5.1.2.3. 異常指標專案改善。5.1.2.4. 服務品質改善：顧客滿意度、服務流程等。

5.2. 病人安全小組5.2.1. 組長：護理部主任。5.2.2. 任務：

5.2.2.1. 健全病人安全各項作業。5.2.2.2. 建立非懲罰性主動通報異常事件之機制，並檢討

改善。5.2.2.3. 意外及醫療異常事件(RCA)檢討。5.2.2.4. 定期辦理院內病人安全稽核活動。5.2.2.5. 配合政策辦理病人安全週宣導活動。

5.3. 醫院評鑑小組5.3.1. 組長：外科醫療副院長。5.3.2. 任務：追蹤醫護組及管理組評鑑執行進度。

5.4. 醫院環境安全查核小組5.4.1. 組長：護理部主任

5.4.2. 任務：定期進行醫院安全環境稽核。5.5. 藥品不良反應工作小組

5.5.1. 組長:藥劑科主任5.5.2. 任務:

5.5.2.1. 建立院內藥品不良反應通報原則。5.5.2.2. 持續監測、評估、分析藥品不良反應事件。5.5.2.3. 於 2、5、8、11月藥品不良反應工作小組報告前

一季不良反應事件統計，並於 2月報告前一年度不良反應通報情形。

5.5.2.4. 對醫療人員進行宣導、教育，以提高病人的照顧品質。

5.5.3. 組員:內科系、外科系、婦產科、兒科醫師、護理部代表各一名。

5.5.4. 列席人員:其它科醫師依據事件指派。5.5.5. 會議頻率每季一次，必要時得召開臨時會。

6. 規則之修改和實施：本章程經院務會議通過後公告施行，修訂時亦同。

病人安全名詞定義一般名詞1. 病人安全（patient safety）在醫療過程中所採取的必要措施，來避免或預防病人不良的結果或傷害，包括預防錯誤（error）、偏誤（bias）與意外（accident）。2. 風險管理（risk management）係指醫院採取必要的措施來預防及降低病人的意外或傷害事件，來達到降低醫院因此所造成的財務損失或威脅。風險管理區分預防性 (proactive)或矯正性 (reactive)。預防性是避免或預防危險性。矯正性是針對不良或不好事件的損失或危險性予以極小化。3. 根本原因分析（root cause analysis）是一種結構化的方法，用於分析嚴重不良事件(包含發生或可能發生的警訊事件)。主要著重於系統和流程，而不是個體行為。在分析過程中，藉由臨床過程中在組織流程和系統的常見(共同)因素，找出在這些過程或系統中潛在改進之具體因素。最終目的是為了防止將來的危害，消除潛在的失誤。事件（event）1. 警訊事件（sentinel event）警訊事件係指個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，或發生下列事件：如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。2. 意外事件（accident）非因當事人之故意、過失、不當作為或不作為所致之不可預見的事故或不幸。所稱意外事件，通常伴隨著有不良的後果。3. 異常事件（incident）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤，而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷。4. 醫療不良事件（medical adverse event）傷害事件並非導因於原有的疾病本身，而是由於醫療行為造成病人死亡、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的殘障。

5. 未造成傷害的異常事件（no harm event）錯誤或異常事件雖已發生於病人身上，但是並未造成傷害，或是傷害極為輕微，連病人都未感覺到。6. 可預防之不良事件（preventable － avoidable adverse event）意指按照現有的方法及知識，正確執行即可避免發生的特定傷害，卻仍然因為失誤而造成的不良事件。7. 藥物不良事件（adverse drug event, ADE）病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件。8. 高警訊藥物（high-alert drugs, high-alert medications）凡經由不當使用或不當管理，而可能對病人造成嚴重傷害的藥物。9. 藥物不良反應（adverse drug reaction, ADR）凡病人因使用藥物而產生非預期、不希望發生、或是過度強烈的反應，因而造成以下狀況之一者：(1).需要停藥（不論是治療性質或是診斷性質）(2).需要更換藥物治療(3).需要調整藥物劑量（輕微的劑量調整除外）(4).必須住院(5).延長住院時間(6).需要支持性治療(7).明顯使診斷複雜化(8).對預後產生負面影響(10).導致暫時或永久性的傷害，殘障或死亡。 錯誤、失誤（error）1. 醫療錯誤（medical error）醫療錯誤是指以下兩種狀況：(1).未正確的執行原定的醫療計畫之行為（即『執行的錯誤』）(2).採取不正確的醫療計畫去照護病人（即『計畫的錯誤』）2. 藥物錯誤（medication error）藥物錯誤係指在藥物治療過程中，凡與專業醫療行為、健康照護產品、程序與系統相關之因素，發生可預防的藥物使用不當或病人傷害的事件。可能發生在處方的開立、醫囑的轉錄、藥品的標示、包裝與命名、藥品的調劑、分送、給藥、病人教育、監管與使用過程。3. 跡近錯失（near miss, near miss events）

由於不經意或是即時的介入行動，而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況並未真正發生。4. 顯性失誤（active error, active failure）係指「第一線」人員因不安全的行為，所導致的錯誤或違規。其錯誤是立即顯現發生的，通常與不良結果有直接相關性。5. 隱性失誤（latent error, latent failure）發生在設計、機構、訓練、與維修保養的錯誤，其結果導致操作者出錯，一般而言該錯誤的影響通常會潛藏在系統中很長的一段時間。資料來源: http://www.patientsafety.mohw.gov.tw/Content/Tablist/Contents.aspx?SiteID=1&MmmID=621273400072357272

SAC矩陣圖

109~110年度醫療品質及病人安全工作目標

107~108年度醫療品質及病人安全工作目標

’

105-106年度醫療品質及病人安全工作目標

醫病共享簡介醫病共享決策（SDM）緣起「共享決策」（Shared Decision Making，SDM）這個名詞最早是1982年美國以病人為中心照護的共同福祉計畫上，為促進醫病相互尊重與溝通而提出。在 1997年由 Charles提出操作型定義，至少要有醫師和病人雙方共同參與，醫師提出各種不同處置之實證資料，病人則提出個人的喜好與價值觀，彼此交換資訊討論，共同達成最佳可行之治療選項。共享決策是以病人為中心的臨床醫療執行過程，兼具知識、溝通和尊重此三元素，目的是讓醫療人員和病人在進行醫療決策前，能夠共同享有現有的實證醫療結果，結合病人自身的偏好跟價值，提供病人所有可考量的選擇，並由臨床人員和病人共同參與醫療照護，達成醫療決策共識並支持病人做出符合其偏好的醫療決策。介紹醫病共享輔助工具是專門為病人所設計的工具，協助病人了解疾病、臨床進程、治療選擇的意義，及提出自己在意的考量及期待，利用圖形化的說明及互動式的工具，以最新的實證醫學證據用病人能夠理解的方式做說明，為醫師及病人做出共同的醫療決策，藉以提升醫病溝通的效率。醫病共享決策輔助工具包括幾個步驟步驟一:向病人說明疾病處置方案和可能有的選擇步驟二:提供所有治療方案的比較資訊供病人參考步驟三:瞭解病人對治療方案的偏好步驟四:分析治療方案的優缺點步驟五:支持病人依其價值觀進行醫療決策Source：英國國民健保署NHS.

醫病共享決策輔助工具目的●減輕醫療人員準備溝通資訊的負擔●幫助病人表達重要的好惡與價值觀●確認病人已瞭解做決定前應該具備的疾病或治療知識

●降低病人決策前的焦慮●提升病人參與醫療決策●提升病人對醫療服務滿意度●增加病人對於醫療的順從度●提升醫療品質●建立更好醫病關係

歷年重要改善專案與競賽結果108年品質改善專案對外比賽獲獎統計

參賽年度 主辦單位 比賽名稱 參賽單位 主題 獎項

108社團法人台灣醫務管理學會

108年台灣健康照護品質管理競賽活動

社工室降低身心障礙鑑定服務作業之退件率

佳作

108社團法人台灣醫務管理學會

108年台灣健康照護品質管理競賽活動

醫學檢驗科縮短門診病患尖峰時段抽血等候時間

潛力

108生技醫療科技政策研究中心

108SNQ 國家品質標章

腎臟科、洗腎室

打造一個以瘻管協調小組為核心陪伴透析腎友走過瘻管生老病死的英雄聯盟

標章

108生技醫療科技政策研究中心

108SNQ 國家品質標章

聽語吞嚥中心

運用 HFMEA 降低 PAC病患吸入性肺炎之發生率

標章

108環台醫療策略聯盟

環台盃第 15屆品管圈發表暨競賽活動

護理部、復健科、企劃中心

運用 HFMEA 降低住院老人之跌倒發生率與傷害程度

銅獎

108台灣醫療品質協會

108年會員大會暨學術研討會

產科暨新生兒照護中心、兒科、婦產科

運用醫療照護失效模式與效應分析提升新生兒出生後處置流程安全

海報發表

108台灣醫療品質協會

108年會員大會暨學術研討會

轉診服務組、心臟內科、家庭醫學科

提升轉診平台回覆率

海報發表

108台灣醫療品質協會

108年會員大會暨學術研討會

企劃中心、預防保健科、資訊室

縮短健檢顧客報到等候時間

海報發表

108台灣醫療品質協會

108年會員大會暨學術研討會

企劃中心、乳房外科

運用醫病共享決策(SDM)於乳癌手術的臨床診療之輔助決策

海報發表

108台灣醫療品質協會

108年會員大會暨學術研討會 資材室 降低列表機耗材

退貨率海報發表

107年品質改善專案對外比賽獲獎統計參賽年度 主辦單位 比賽名稱 參賽單位 主題 獎項107 醫策會 第 19屆醫療品質

獎腎臟科、洗腎室

減少透析瘻管阻塞發生率 潛力獎

107 醫策會 第 19屆醫療品質獎

腎臟科、洗腎室

減少透析瘻管阻塞發生率 創意獎

107環台醫療策略聯盟

環台盃第 14屆品管圈發表暨競賽活動

護理部運用跨團隊照護延緩社區高齡肌力衰弱

銅獎

107 醫策會107年臨床成效指標運用暨病安文化營造發表會

開刀房運用團隊資源管理縮短下一台手術銜接時間

海報發表

107高雄市政府衛生局

107新興衛生醫療政策與智慧醫療照護國際學術研討會

腎臟科、洗腎室

減少透析瘻管阻塞發生率

海報發表

107衛生福利部國民健康署

107年提升腎臟病健康促進機構照護品質計劃

腎臟科、洗腎室

減少透析瘻管阻塞發生率

區域醫院優等獎

107 玉山醫務 107亞太醫療管 企劃中心、 影響尖峰時段健 海報發

暨健康管理學會

理新紀元國際學術研討會

預防保健科、資訊室

檢顧客自覺滿意度之因素-以南部某區域醫院為例

表

107玉山醫務暨健康管理學會

107亞太醫療管理新紀元國際學術研討會

開刀房降低所有手術病人住院間非計畫性重返手術室比率

海報發表

107玉山醫務暨健康管理學會

107亞太醫療管理新紀元國際學術研討會

麻醉科運用 TRM改善手術後噁心嘔吐發生率

海報發表

107生技醫療科技政策研究中心

107SNQ 國家品質標章 企劃中心

運用臨床警訊系統－降低病房非預期心跳停止事件

認證

107台灣醫療品質協會

台灣醫療品質協會 107年會員大會暨學術研討會

預防保健科、企劃中心

提升健診民眾代謝症候群回診率

海報發表

107

社團法人高雄市護理師護士公會

高雄護理雜誌_第 35卷第 2期_107年 8月

透析室、護理部

以實證觀點探討傳統主觀透析瘻管理學檢查與客觀儀器檢查的成效

期刊發表

106年品質改善專案對外比賽獲獎統計參賽年度 主辦單位 比賽名稱 參賽單位 主題 獎項

106 醫策會 第 18屆醫療品質獎 門診護理站 提升大腸鏡檢腸

道清潔完整率 潛力獎

106 醫策會 第 18屆醫療品質獎

重症加護病房

運用團隊資源管理模式提升氣切管路照護品質

潛力獎

106環台醫療策略聯盟

環台盃第 13屆品管圈發表暨競賽活動

資材室 降低醫耗材臨時撥補率 佳作

106環台醫療策略聯盟

環台盃第 13屆品管圈發表暨競賽活動

新陳代謝科改善醫院糖尿病前期員工之代謝指標

銅獎

106世界醫院協會

第 41屆世界醫院協會Dr.Kwang Tae Kim Grand Award獎項

企劃中心運用臨床警訊系統－降低病房非預期心跳停止事件

第 2名

106 醫策會106醫療團隊資源管理與人安全文化研討會優良海報競賽

兒科醫療團隊 － 海報發

表

106台灣醫療品質協會

106年會員大會暨學術研討會 企劃中心

提升急診環境及公廁的清潔滿意度

海報發表

1. 指標系統簡介:●醫院評鑑持續性監測指標

(1).持續性監測指標自 104年啟用，依其特性分為 10 個面向。(2).監測指標依醫院評鑑基準條文、醫院層級、屬性及是否有提供服務列為「必填」。

(3).醫院評鑑持續性監測指標及人力指標項目如下：代碼 指標面向清單 指標總

數HA01 整體綜合急性照護指標 3HA02 加護病房照護指標-加護病房整體照

護2

加護病房照護指標-加護病房感染 2HA03 手術照護指標 4HA04 產科照護指標 2HA05 急診照護指標 3

HA06重點照護指標-透析照護 1

重點照護指標-急性心肌梗塞照護 3

重點照護指標-急性中風照護 4

重點照護指標-安寧照護 1HA07 感染管制 4HA08 用藥安全 1HA09 呼吸照護指標－亞急性呼吸照護病

房5

呼吸照護指標－慢性呼吸照護病房(本院未提報)

4

HA10 經營管理 6

醫事人力 醫院評鑑基準人力監測 13

總計 58

●(TCPI)台灣臨床成效指標 Taiwan Clinical Performance Indicator(1). 醫策會運用十年醫療品質指標經驗，參考國內外各種指標系統及發展趨勢，配合國內衛生政策，建立台灣臨床

成效指標計畫（Taiwan Clinical Performance Indicator, TCPI）。

(2). 目前發展中的指標架構包含綜合照護、精神照護與長期照護等三類指標，本院僅提報綜合照護指標，綜合照護指標總數如下：

綜合照護指標類別 指標總數 備註

整體綜合急性照護指標 39加護病房整體性指標 11

內科加護病房指標 39本院未提報

外科加護病房指標 39本院未提報

綜合科加護病房指標 39

心臟科加護病房指標 39本院未提報

亞急性呼吸照護病房指標[2013年 7月新增]

46

手術照護 51一般病房照護指標 60兒童照護 50產科照護 10急診照護 39重點照護-急性心肌梗塞照護 21重點照護-急性中風照護[2013年 1月新增]

15

重點照護-急救照護指標[2014年 1月新增]

11

總計 509●(THIS)台灣醫療照護品質指標系列 Taiwan Health Care Indicator Series

(1). 衛生福利部（原行政院衛生署）1999年委託醫管學會進行本土化醫療指標系統的研究開發，發展出台灣醫療

品質指標系統(Taiwan Quality Indicator System,TQIS)，自 2001年 7月起，進行本土醫療品質指標系列的研究開發出台灣醫療照護品質指標系列(Taiwan Health Care Indicator Series,THIS)。

(2). 目前(THIS)台灣醫療照護品質指標總數如下：指標類別 指標總

數 備註門診指標 29急性指標 51住院指標 56加護指標 20管理性指標 16

長期照護指標 27本院未提報

呼吸照護指標 17本院未提報

精神醫療指標 17本院未提報

總計 233　●(P4P)醫院品質績效量測指標

(1). 醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善第三階段計畫透過多元補助與獎勵方案，賦予各層級醫院實質誘因，以持續收集、提報指標，監測院內醫療照護品質，據以調整臨床照護流程、推行品質改善活動。

(2). 醫品改善第三階段計畫套裝指標如下：套裝指標 指標總

數 備註住院照護套裝指標 6 　加護病房照護指標 5 　手術照護指標 6 　產科照護指標 3 　兒科照護指標 5

本院未提報

急診照護指標 4 　重點照護指標(限地區醫院提報)

2本院未提報

總計 31 　2. 品質指標處理程序:本院制定「醫療品質指標資料蒐集程序書」負責監測的醫療品質及病人安全監測指標，均有專責部門及人員負責蒐集，由企劃中心品質組專員負責提報至醫策會或相關學會指標系統網站。醫療品質指標項目新增、刪除提報原則，新指標請單位先行評估。不提報指標者，需至醫品病安委員會討論決議。依指標特性於各相關委員會及小組會議進行檢討改善，所監控之指標若呈現異常狀況時，將提至醫品病安委員會討論及報告，或交辦專責單位列入年度品質改善專案。

指標類別

指標項目/名稱 負責單位

報告頻率 討論會議

醫療品質/病人安全指標

持續性監測指標TCPI指標THIS指標病人安全通報事件

企劃中心/品質組

2個月 醫品暨病安委員會醫品暨病安小組

各委員會監測品質指標

各委員會

依會期 各相關委員會

住院死亡率 病歷室 半年 醫品暨病安委員會

感染率及相關品質指標

感管室 每季 感染管制委員會

3. 品質指標閾值訂定方法本院醫品指標以管制圖作為監測工具，各項指標閾值每年訂定，訂定規則如下：

指標項目 閾值基準 來源

醫院評鑑持續性監測指標

本院穩定平均值

以上年度起算 24個月的本院值為基準，推估本院穩定平均值。

TCPI指標 同儕加權平均值

以上一年度同層級(區域)醫院之同儕加權平均值。

THIS指標 同儕加權平均值

以上一年度同層級(區域)醫院之同儕加權平均值。

P4P指標 本院穩定平均值

以上年度起算 24個月的本院值為基準，推估本院穩定平均值。

教育訓練重點內容說明&課程大綱重點將醫品病安相關的應用技巧與手法，訓練於醫院同仁

品質改善技能，及提升解決臨床問題的能力。並以主動參予、積極改善的態度去了解目前實務中所遭遇的各項問題，了解顧客現有及潛在的需要。期望藉由不斷的品質改善與病人安全提升活動，達到改善工作環境、提昇工作效率、改善醫療品質、降低營運成本、醫病關係雙贏。職類/人員

基層員工 主管職級醫療 核心課程(醫品暨病安專

題)簡報設計TRM工作坊病安案例及改善專案分享

醫品專案輔導RCA工作坊世界咖啡館─提升病安文化

護理 Word與 Excel基礎與應用管制圖應用簡報設計TRM工作坊PDCA概念與實作工作坊管制圖於品質指標改善分享

醫品專案輔導員教育訓練RCA工作坊世界咖啡館─提升病安文化

職類/人員

基層員工 主管職級病安案例及改善專案分享

醫事 Word與 Excel基礎與應用管制圖應用簡報設計TRM工作坊PDCA概念與實作工作坊管制圖於品質指標改善分享病安案例及改善專案分享

醫品專案輔導員教育訓練RCA工作坊世界咖啡館─提升病安文化

行政 Word與 Excel基礎與應用管制圖應用簡報設計TRM工作坊PDCA概念與實作工作坊管制圖於品質指標改善分享病安案例及改善專案分享

醫品專案輔導員教育訓練RCA工作坊世界咖啡館─提升病安文化