盧明志醫師

無鞭毛、無芽胞、無莢膜，略為彎曲的細長桿菌。

細胞壁富於脂質，不易染色； 一旦染色，不易被強酸脫色，故又稱耐酸菌(acid-fast bacilli)。

屬於好氣菌，環境氧氣濃度越高生長越快，發育最宜溫度為37°C，最宜酸鹼度pH為6.4~7.0。

在寒冷環境下仍可存活 (remaining viable for weeks at 4°C) , 但對熱環境、太陽光、紫外線、X光等沒有耐受性

結核菌的分裂速度很慢，大約每20小時分裂一次 ( 一般細菌20~30分鐘)。

１～５微米粒子 （抵達肺泡）

以飛沫傳染為主

較大的粒子在上呼吸道內即被鼻毛或纖毛阻攔

直徑小於5μm便可到達肺泡造成感染

約有20%的病人沒有任何臨床症狀

初發病時往往沒有明顯或特異性的症狀，症狀過程緩慢，時好時壞

侵犯之器官不限於肺部，而使診斷更加困難

診斷結核病必須綜合臨床表現，加上放射線學之變化，最後再以實驗室檢驗加以證實

皆非特異性：

咳嗽：最常見之呼吸道症狀，特別是3 星期以上的慢性咳嗽

咳血：在疾病初期並不常見，咳血也並不表示一定是活動性肺結核

胸痛：當病灶接近肋膜時

呼吸困難：不常見，通常見於廣泛性的肺結核

http://www.wanzui.com/UploadFile/jk2008-4-19yyys/U303P20T47D84764F776DT20070212105621.jpg

全身性症狀 (肺結核)

結核病診治指引

體重減輕 倦怠感

發燒

夜間盜汗 胃口不佳

http://hk.geocities.com/tsoiiit2/p4.jpghttp://image.rayli.com.cn/2/2002/2007-10-30/images/20071030103749735.jpghttp://images.google.com.tw/imgres?imgurl=http://gb.cri.cn/mmsource/images/2007/03/29/pa070329012.jpg&imgrefurl=http://gb.cri.cn/15884/2007/03/29/2525@1520880.htm&h=350&w=350&sz=17&hl=zh-TW&start=1&tbnid=81gAIS7pGTPFoM:&tbnh=120&tbnw=120&prev=/images?q=%E7%9B%9C%E6%B1%97&gbv=2&complete=1&hl=zh-TW&sa=Ghttp://images.google.com.tw/imgres?imgurl=http://www.51ttyy.com/zt/images/200701/2007117162324711.jpg&imgrefurl=http://www.51ttyy.com/zt/summer/ys/200606/71682.shtml&h=345&w=505&sz=60&hl=zh-TW&start=17&tbnid=MKTz-ykpR26sGM:&tbnh=89&tbnw=130&prev=/images?q=%E9%A3%9F%E6%85%BE%E4%B8%8D%E6%8C%AF&gbv=2&complete=1&hl=zh-TW

診斷是否有肺結核最簡便工具

除了Endo-bronchial TB外，幾乎所有肺結核，皆有不正常之胸部X 光影像。

孕婦懷疑TB，即使是在妊娠前期，也應接受胸部X光檢查(胎兒部位應作適當保護)

而肺外結核的病人，也應於初診斷時進行胸部X 光檢查 (約50%的肺外結核病人同時罹患肺結核 )。

傾向活動性肺結核表現 傾向陳舊性非活動性肺結核表現

1.常為多發性病灶，好發於B1, B2, B6

2.可見濃淡不均且邊緣不清楚的肺實質病變

3.壁較厚的空洞性病灶 4.支氣管性肺炎 5.粟粒狀病變 6.肋膜積水 7.與舊片比較，有肺實質病灶之新變化

1.密集的硬結伴隨鈣化點

2.纖維化結疤病灶 3.肋膜變厚

臨床價值 : 通常用於偵測結核病是否有空洞，胸腔內淋巴病變，粟粒狀病變，支氣管擴張，支氣管堵塞及肋膜疾病等

檢查時機 : 非例行性檢查 ，僅建議對於胸部X光變化不明顯或診斷不明確且會影響處置時施行

懷疑TB 者必須驗痰至少2 次，最佳為3 次，並且至少有1 次為清晨之痰。

AFS (+) ：需>5000 ~10000 bact./ml

AFS (-) 不能排除結核病

AFS (+) 不代表一定罹患結核病

為何作AFS抹片檢查時，也須同時作 culture？

1) culture 更敏感：>10~100 bact./ml

2) culture 才可作 IDST

3) culture 才可提供基因分析，以作為流行病學及院內感染、實驗室交叉污染之比對

固體培養基 (Lowenstein-Jensen 或Middlebrook 7H10 或7H11） ： 約需3～8 週

液體培養基（BACTEC MGIT 960） ：約需1-3 週

疾病管制署已要求檢體必須全面同步 使用固體及液體培養基進行培養

菌株鑑定方法 : 分子生物、抗原免疫檢測、MALDI-TOF 質譜儀、側向流量免疫層析檢測法（lateral flow Immunochromatographic test, ICT）

側向流量免疫層析檢測法:

1. 偵測是否含有結核分枝桿菌群分泌的特定MPB64 抗原，可在15 分鐘內完成試驗及判讀

2. 可能有偽陰性

時機 :

1.第一次培養陽性的結核分枝桿菌株

2.治療第五個月及以後培養仍呈陽性

3.陰轉後再度培養陽性者

現行的傳統藥物感受性試驗結果，並無法100%正確的預測抗結核藥物是否有效

以H, R, Aminoglycoside, Quinolone的敏感性結果準確度較高

現階段仍無法完全取代傳統之耐酸菌塗片鏡檢、培養及藥物感受性試驗。

NAA test PCR Gene-expert

可偵測臨床標本之結核分枝桿菌低至10 隻細菌，且於幾小時內完成

可在一般實驗室環境使用並在2-3 小時即得到檢驗結果

AFS (+) Sensitivity : 92%至100%

Specificity : > 95%

Sensitivity : 98%

Specificity : 99%

AFS (-) Sensitivity : 40~93%

Specificity : >95%

Sensitivity : 66%

Specificity : 99%

情況 判讀 備註 NAA (+), AFS (+) Favor TB

NAA (-), AFS (+) 審慎評估是否為NTM 須檢查是否因PCR 反應中含有核酸複製的抑制物

NAA (+), AFS(-) 審慎評估是否為TB 可依臨床綜合判斷或考慮再進行另一套檢體的 NAA 檢驗；如果仍得到陽性結果，則可推論此病人可能得到結核病

NAA (-) , AFS (-) 審慎評估是否為Non-TB

◎NAA檢驗時機 : (1)臨床表現或影像變化懷疑為肺結核 (2) 塗片耐酸性染色鏡檢陽性，但無法區分為 TB 或 NTM時

* 臨床表現或影像變化皆不像TB時，不建議進行常規NAA 檢驗

近幾年台灣確診的肺結核病人中，AFS(+)者僅約為40，而痰培養(+)也僅約為80%。

分子檢驗類別 說明

Gene-expert 主要是偵測 Rifampin抗藥性 敏感度為95%而特異度可達98%

Genotype

MTBDRplus

主要是偵測 INH, RIF 抗藥性 敏感度RIF約為95%，INH 約為 80%，特異度為98%以上

Genotype

MTBDRsl

主要是偵測二線藥 Aminoglycoside 和 Quinolone的抗藥性 敏感度仍未達100%，但有很好的特異度

抗藥種類 抗藥基因突變位置 出現抗藥突變種機率

INH katG, inhA 3.5x10-6

RMP rpoB 1.2x10-8

PZA pncA 1.0x10-5

EMB embA, embB 3.1x10-5

Streptomycin rrs, rpsL 3.8 x 10-6

Quinolone gyrA, gyrB 2×10-6 ~1×10-8

不論病人的痰塗片是否為陽性，應將其已處理及去污染的痰檢體直接送至CDC指定實驗室進行快速分子檢測。

須接受抗藥性分子生物檢測之結核病個案 結核病再治個案(包含治療失落、失敗及復發)

多重抗藥性結核個案及rifampin 單一抗藥結核病的接觸者轉為個案者

國內高風險地區之新發生個案

曾停留在世界衛生組織公布之結核病或多重抗藥結核病高負擔國家，一年內累積時間達1個月以上之個案

抗藥性分子生物檢測結果 說明

當分子檢驗呈rifampin 敏感時 視同rifampin 有效並等待傳統藥物的感受性試驗結果

分子檢驗呈rifampin 抗藥性時，病人屬多重抗藥性或rifampin 抗藥性高危險群

1.應即可診斷為rifampin 抗藥； 2.建議另使用其他分子方法( Genotype)，同時檢驗isoniazid 及rifampin 是否抗藥，並進行針劑注射藥物和fluoroquinolone 類藥物的快速分子診斷 3.若其他分子檢驗方式呈rifampin 敏感而結果不一致時的處理方式，目前仍無定論

當分子檢驗呈rifampin 抗藥性，病人屬多重抗藥性或rifampin 抗藥性低危險群

1.宜使用快速分子測驗再次確認是否為rifampin 抗藥。 2.若第二次檢驗rifampin 仍為抗藥性，則可診斷為抗藥性；但若第二次檢驗結果rifampin 為敏感，則視為rifampin 敏感，可等待傳統藥物的感受性試驗結果，再進行最後綜合判斷

若分子檢驗檢出rifampin 抗藥性，但傳統藥敏呈現敏感時

1.應將菌株送至疾病管制署的參考實 驗室進行再確認 2.越來越多的證據顯示：傳統的藥物感受性試驗可能未能偵測到部分具有rifampin 抗藥性基因菌株，進而導致第一線抗結核藥物治療的失敗

分類 藥物

第一線藥物 (單方) isoniazid (INH) rifampicin (RMP) /rifabutin ( RFB)

ethambutol (EMB)

pyrazinamide (PZA)

streptomycin (SM)

第一線藥物 (複方) 二合一劑型 : rifinah ( RFN) /RINA/Macox Plus 三合一劑型 : rifater ( RFT) / AKuriT-3 (AKT-3) / Trac 3 (Trac 3)

四合一劑型 : AKuriT-4 (AKT-4) / Trac 4 (Trac 4):

第二線藥物 (注射) kanamycin (KM) /amikacin (AMK) /capreomycin (CM)

第二線藥物 ( quinolone) Levofloxacin(LFX)/Moxifloxacin(MFX)

第二線藥物 (其他口服) cycloserine (CS) / terizidone ( TZD) prothionamide (TBN) / ethionamide (ETH)

para-aminosalicylate (PAS)

作結核病人的分類

分類標準 : 此次治療以前是否曾服用過4周以上的結核藥

此次治療以前是否曾服用過4周以上的結核藥

否

新病人

是

曾經接受治療過病人

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定義 : 這次的治療以前不曾吃過結核藥；或曾吃過、但時間小於4 週。

建議處方

2 HERZ + 4 HER

*一個月以30天計算

建議用固定成分複方藥

一天吃1 次藥，絕對不可以建議病人把同一種藥打散在一天的不同時間吃

方便 DOT : 配合病人作息、可以選擇在一天的任何固定時間吃藥，不必強調空腹

使用標準INH劑量者

使用 cycloserine／高劑量 isoniazid（16-20 mg/kg/day）治療

腎功能不全

營養不良

慢性肝病

酗酒

感染HIV

末梢神經炎

懷孕

哺乳

使用高劑量 isoniazid（16-20 mg/kg/day）治療

使用 cycloserine治療

定義 :這次的治療以前，曾吃過4 週以上的結核藥

曾經接受過治療病人

復發

失落再治

失敗再治

診治重點 :

快速檢測是否有H,R 的抗藥基因

抗結核藥物 抗藥性基因

INH katG ， inhA mutation

RMP rpoB

定義 :曾經完整的治療、經醫師宣布完治，現在又再度發病、決定要重新治療

起始處方

後續處方

基因檢測狀況 起始建議處方

無基因檢測結果 HERZS

有基因檢測結果 : RMP抗藥 建議轉置專責團隊

有基因檢測結果 : RMP敏感 HERZ

之後傳統IDST 結果

可知 依IDST結果調整處方 未知

基因檢測狀況 後續全程建議處方

無基因檢測結果 2 HERZS + 1 HERZ + 5 HER

有基因檢測結果 : RMP抗藥 建議轉置專責團隊

有基因檢測結果 : RMP敏感 6-9 HERZ

定義 :中斷治療2 個月以上

診治重點 : 找出中斷吃藥的原因

• 中斷少於2個月者，可繼續原處方，但治療時程需要調整，調整依據 :

1.停藥的時間點

2. 中斷的天數

3. 疾病的嚴重程度（查痰結果、胸部Ⅹ光表現）

4. 重啟治療後對治療的反應。

起始處方

後續處方

基因檢測狀況 起始建議處方

無基因檢測結果 HERZS

有基因檢測結果 : RMP敏感 HERZS

有基因檢測結果 : RMP抗藥 建議轉至專責團隊

之後傳統IDST 結果

可知 依IDST結果調整處方

未知 基因檢測狀況 後續全程建議處方

無基因檢測結果 2 HERZS + 1 HERZ + 5 HER

有基因檢測結果 : RMP敏感 2 HERZS + 1 HERZ + 5 HER

有基因檢測結果 : RMP抗藥 建議轉至專責團隊

失敗再治定義 ( 下列之一) 注意 事項

治療滿4 個月後依然痰塗片陽性或培養陽性

排除是否為 NTM ( 用 NAA test 或 ID結果 ), 或死菌 ( culture 不長)

治療前痰塗片培養都陰性、治療2 個月後變成痰塗片或培養陽性

治療前痰陰性可能是病人不會咳痰，應密切追蹤後續菌株鑑定的結果

依其他臨床資料判斷治療無效，決定要改藥

除Ⅹ光的惡化外，多找其他惡化的臨床證據

起始處方

後續處方

基因檢測狀況 起始建議處方

無基因檢測結果 連絡相關衛生局提出病例審查，咨詢專家意見處理。

有基因檢測結果 : RMP敏感 HERZS

有基因檢測結果 : RMP抗藥 建議轉至專責團隊

之後傳統IDST 結果

可知 依IDST結果調整處方

未知 基因檢測狀況 後續全程建議處方

無基因檢測結果 連絡相關衛生局提出病例審查，咨詢專家意見處理。

有基因檢測結果 : RMP敏感 2 HERZS + 1 HERZ + 5 HER

有基因檢測結果 : RMP抗藥 建議轉至專責團隊

解讀你手上的IDST報告 說明

□這份報告符合病人的臨床表現嗎？

藥敏結果較可靠者: 一線藥物 : INH, RMP 二線藥物 : aminoglycoside, FQ

□這份報告「過期」了嗎？ • 拿在手上的報告乃來自於數月之前的痰液 • 病人在把痰送去檢驗之後，曾經吃過那些藥？

怎麼個吃法？是不是接受 DOT？ • 隨時注意病人在治療過程中的查痰結果、胸部Ⅹ光和臨床症狀，是否手上IDST和目前的治療狀況不吻合？

□如何解讀？ 病人是否為再治病人 ?是否接觸過抗藥的病人？曾經吃過那些結核藥？分別用了多少時間？是否接受 DOT？當地結核分枝桿菌的抗藥機率為何？ 臨床上抗藥機率越高，藥敏報告中抗藥的結果就越可以接受

一線藥物全敏感

2 HRZ + 4 HR

Mono-Drug resistant TB :對單一抗結核藥物產生

抗藥者

PDR-TB :

對兩種或兩種上抗結核藥物產生抗藥

MDR-TB

: 至少同時對 H,R產生抗藥者

XDR-TB :

至少同時對 H, R, 一種以上

Aminoglycoside, 一種以上

quinolone產生抗藥者

*類固醇處方 : prednisolone 60mg/d * 1m 30mg/d*1m 15mg/d * 1m，共3個月

獲取切片

窄縮性心包膜炎

脊椎結核造成脊柱壓迫

安排胸部Ⅹ光檢查時，請先問病人是否懷孕，必要時給她防護。

開 RMP 的時候要提醒病人：如果正在吃避孕藥容易失敗，建議改採其他方法避孕。

抗藥的婦女，接受結核治療時要全程避孕。

孕婦HERZ皆可使用。

如用 INH，應同時開給pyridoxine。

抗藥的孕婦，如果病情允許、病人同意，可把治療延到懷孕的第二個 trimester 再開始。

孕婦原則上避免給 aminoglycosides、prothionamide；至於其他的二線藥，只要臨床判斷治療的好處超過對胎兒的危險就可以用。此類病人建議轉給疾病管制署指定之 MDR( multidrug-resistant tuberculosis) 團隊治療。

孕婦在治療結核病的過程中，如果已經確定診斷，可考慮不照胸部Ⅹ光，改用查痰的結果和症狀的變化來掌握治療的進展。如照胸部Ⅹ光，必須防護腹部。

可以服用一線藥物

母乳中藥的濃度低，不會影響小孩的健康，也不具治療的效果。

指 Ccr < 30 ml/minute

腎功能異常之TB藥物調整 不用調整者 需調整者

INH EMB ( 單次劑量: 不變，頻率 : qod )

RMP PZA ( 單次劑量: 不變，頻率 : qod )

Moxifloxacin Rifabutin ( 單次劑量: 減半，頻率 : 不變 )

Prothionamide Levofloxacin ( 單次劑量: 不變，頻率 : qod )

Aminoglycoside ( 單次劑量: 不變，頻率 : biw ~tiw )

PAS (劑量不變，但不建議使用在嚴重腎功能不全者。)

CS/TZD ( 單次劑量: 不變，頻率 : qod ) 或 (單次劑量: 減半，頻率 : 不變 )

治療滿2 個月時痰培養仍然陽性

免疫力不好（如糖尿病、腎功能不全、接受抑制免疫力藥物治療等等）

胸部Ⅹ光病灶嚴重

HIV 病人

需全部符合下列條件 (1~4)

1.藥物的組合、劑量符合指引的要求、或經疾病管制署推薦的專家認可

2.病人規則服藥

3.治療的時間滿足建議的時程

4.符合下列條件之一 4.1 開始治療時痰塗片陽性的病人，在治療過程中至少 1 次痰塗片陰性且最 後1 個月痰塗片陰性。塗片無法陰轉的病人必須證明是非結核分枝桿菌或 死菌 4.2 開始治療時痰培養陽性的病人，在治療過程中至少 1 次痰培養陰性。培 養無法陰轉的病人必須鑑定是非結核分枝桿菌 4.3 .治療全程痰塗片培養都陰性的病人，在治療過程中胸部Ⅹ光進步或穩定