108.10

01.□ 醫療 02.□ 身故 03.□ 癌症 04.□ 失能 05.□ 重大疾病/特定傷病 06.□ 喪失工作能力 07.□ 豁免保費(含失能豁免)

08.□ 失能扶助/失能補助金 09.□ 差額給付證明 10.□ 生命禮葬 11.□ 團險MG件 99.□ 其它事項:

法定代理人/監護人/ 輔助人身分證號碼：　　　　　　 　　　　 國籍：　　　　　　出生日期：　　　　　　

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身分證號碼：　　　　　　 　　 國籍：　　　　　　出生日期：