女性のための病理診断

－乳がん－

岩手医科大学医学部 病理診断学講座

川崎 朋範

第７回 岩手県がんフォーラム (March 7th, 2015)

日本における乳がん罹患率は上昇傾向にある

食生活をはじめとするライフスタイルの西欧化検診（マンモグラフィ、超音波等）の普及

1996年

女性が一生の間に乳がんに罹患する確率

日本： 約 12 人に 1 人（死亡は 70 人に 1 人）

アメリカ： 約 8 人に 1 人

乳がんの多い年代

40 才代 ＞ 50 才代 ＞ 30 才代

これらの年代の女性は、家庭的にも社会的にも特に重要な立場であることから、乳がんは深刻な社会問題となっている。

乳腺の正常構造

乳管

小葉

左乳房

乳癌の発生

終末乳管小葉単位

Terminal duct-lobular unit

(TDLU)

乳管

小葉

初期の乳癌小葉／乳管内にとどまる非浸潤癌

リンパ管 (茶色の部分)リンパ管侵襲

血管

リンパ組織

腋窩リンパ節転移

リンパ組織

動脈

静脈侵襲像

多発肝転移

乳がん

1. 非浸潤癌乳管／小葉内にとどまる

2. 浸潤癌間質結合織内に浸潤

脈管侵襲 ⇒ 転移の可能性

29% (305)

58% (618)

4% (38)4% (46)

5% (55)

検診

腫瘤

血性乳頭分泌

乳房痛

その他

聖路加国際病院(n=1062)

浸潤癌の臨床像

51% (138)

23% (63)

10% (26)

16% (44)

検診

腫瘤

血性乳頭分泌

その他

非浸潤癌の臨床像 聖路加国際病院(n=271)

Kawasaki T et al. Histopathology, 2008

Kawasaki T et al. USCAP, 2012

癌の可能性を疑う

画像検査マンモグラフィ、超音波MRI, CT

細胞診穿刺吸引細胞診乳頭分泌液細胞診

組織診コア針生検、マンモトーム生検バコラ生検、切除生検

免疫染色 (ホルモン・レセプター、HER2、Ki67) による薬物感受性の判定

手術療法乳房温存術乳房全摘出術

術中迅速組織診断(センチネルリンパ節生検、乳腺断端)

手術標本の病理診断

術前化学療法ハーセプチン治療

」」」

乳癌の診断と治療の流れ

術後全身療法

MLO(mediolateral-oblique)

マンモグラフィ（乳房 X 線撮影）

右 左

CC(craniocaudal)

マンモグラフィ（乳房 X 線撮影）

RT MLO

⇒癌を疑う所見

右乳房 に 1.5cm 大の不明瞭な腫瘤と

石灰化（多形性、集簇性）

超音波(US)

カラードプラ： 血流をみる エラストグラフィ： 硬さをみる

穿刺吸引細胞診

診断： 癌 (class V)

MRI：がんの拡がり診断

⇒部分切除

センチネルリンパ節“見張りリンパ節”

癌細胞が最初に転移するリンパ節

⇒ 癌の転移がなければ、腋窩リンパ節郭清は省略できる

2mm 間隔で切り出し

ホルマリン固定後

コメド壊死

石灰化

非浸潤癌

乳頭側

マンモグラフィ（乳房 X 線撮影）

正常乳腺より高濃度を

呈する腫瘤 (2.5cm 大)

正常乳腺とほぼ等濃度を

呈する腫瘤 (3cm 大)

右 左

超音波

のう胞（良性病変） いびつな形の腫瘤

超音波エラストグラフィ

硬い（青色）

左乳腺 コア針生検

エストロゲン・レセプター (ER)

プロゲステロン・レセプター (PgR)

HER2

MIB-1 (Ki67)

ホルモン・レセプター(ER, PgR)

治療効果予測因子

HER2 蛋白過剰発現

HER2 遺伝子過剰増幅 (FISH 法）

内分泌療法 トラスツズマブ (Herceptin)

Score 3+

Score 2+

表 乳癌 intrinsic subtypes の代替定義と推奨治療 (2013 13th St. Gallen)

Intrinsic subtype 臨床病理学的定義 全身治療

Luminal A

Luminal A-like

ER 陽性 HER2 陰性PgR 高値 (≧20％)

Ki-67 低値（＜14％）

内分泌療法単独ただしリンパ節転移多数の場合など、少数例では化学療法がしばしば併用されるが、そのベネフィットは確立されていない

Luminal B

Luminal B-like (HER2 陰性)

ER 陽性 HER2 陰性PgR 低値 またはKi-67 高値

内分泌療法大部分の症例で化学療法追加

Luminal B-like (HER2 陽性)

ER 陽性HER2 過剰発現・増幅あり

化学療法＋抗 HER2 療法＋内分泌療法

Erb-B2 過剰発現HER2 陽性 (non-luminal)

HER2 過剰発現・増幅ありER, PgR 陰性

化学療法＋抗 HER2 療法

Basal-like

Triple negative (ductal)

ER, PgR 陰性HER2 陰性

化学療法

MRI 術前化学療法 (FEC & DOC)

＋ ハーセプチン治療

消失

病理学的な癌の完全消失 (pCR)

部分切除

【まとめ】

１．病理診断は、患者さんの治療・予後を決定する

上で不可欠である

２．定期的な検診、自己触診が、乳がんの早期発

見に重要である