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醫療品質雜誌2016年7月號｜第10卷第4期
復健科病人鼻胃管自拔與滑脫事件相關因素探討A Study with Rehabilitation Patient of the
Nasogastric Tube to Extubation and Slippage Event-Related
Factors陳秋曲1,3、賴美玉1,3、林玉茹2,3、李愛誠2,4
中山醫學大學附設醫院護理部1護理長2督導3中山醫學大學護理系研究顧問4兼任講師
Chiu-Chu Chen1,3 , Mei-Yu Lai1,3 , Yu-Ju Lin2,3 , Ai-Cheng
Li2,41Head Nurse, 2Nursing Supervisor, Department of Nursing, Chung
Shan Medical University Hospital, 3Research Adviser, 4Adjunct
Instructor, School of Nursing, Chung Shan Medical University,
Taichung, Taiwan
摘要目的
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會指出，「管路滑脫」佔常見醫療意外事件第三名，其種類
又以鼻胃管居多，故本研究目的在探討本院復健病房鼻胃管自拔與滑脫事件相關因素，以期增進醫
療與照護品質。
方法
採回溯性調查，以2011年9月1日至2013年8月31日，護理師主動藉由異常事件資訊系統通報之鼻胃管事件發生病人為對象。有169件鼻胃管異常事件通報，並區分為自拔組與滑脫組，以描述性統計分析人口學資料，並以推論性統計檢定兩組與相關因素之差異。
結果
自拔組與滑脫組間基本資料無顯著差異，以卡方檢定瞭解兩組管路事件發生狀態，顯示在「病
人正在進行的活動」與「照顧者類別」達統計上顯著差異（p
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前言
病人安全議題在醫療界是非常受重視
的，行政院衛生福利部於2003年開始，委託
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（以下
簡稱醫策會）建置臺灣病人安全通報系統，
目的就是希望透過各醫療院所進行的異常事
件通報，建立病人安全文化素養。根據臺灣
病人安全通報系統2012年年報資料顯示，管
路異常事件位居所有異常事件之第三名，其
中又以鼻胃管自拔導致的管路脫落方式居多
（佔72.2%）[1]。本院為了鼓勵同仁線上通
報，於2011年依據臺灣病人安全通報系統建
置內部「異常事件通報」資訊化系統，以有
效收集與通報鼻胃管管路自拔與滑脫事件。
在醫療上，鼻胃管為一種提供吞嚥障礙病人
營養與給藥途徑的基本方式[3]，故鼻胃管脫落
後會影響食物、水分的攝取，進而造成營養
失衡；且在重新置放的過程中可能因錯位插
入氣管而增加肺炎發生的危險性，甚至造成
氣胸或肺穿孔而死亡[4,5]，甚至增加住院天數
與醫療資源的耗費[4]。本復健病房於2011年
統計放置鼻胃管的病人比例高達35%，故藉
由探討復健病人鼻胃管自拔與滑脫事件之相
關因素，提供臨床護理人員照護參考，以期
改善鼻胃管管路安全照護品質。
文獻查證
針對鼻胃管管路事件與管路安全、鼻胃管
自拔與滑脫事件的預防與改善措施進行文獻
查證，探討如下：�
鼻胃管管路事件及管路安全
鼻胃管管路事件是指有放置鼻胃管病人發
生自拔管路或意外滑脫情形，當此類病人自行
拔除鼻胃管導致管路移出插管位置則稱自拔，
若因拉扯或照顧者拉扯移出插管位置則稱滑
脫。鼻胃管主要使用於吞嚥障礙或無吞嚥能力
的病人，目的在提供無法由口進食病人的營養
或給藥[3,6,7]，臨床上多以聽診胃內聲音（Gas�
Insufflation� Test）來進行確認鼻胃管位置是
否正確[4]，但此種判斷方式仍有其誤診機率，
另一種方式是在灌食食物或給藥時，經由反抽
胃內容物來確認鼻胃管是否在胃內[4,5]，然而
最準確的方法應為照射胸部X光[8]或以酸鹼試
紙做PH值檢測[9]。鼻胃管放置雖為一常見的
醫療處置，但仍有因鼻胃管重置導致嚴重合併
症的案例[4]，鼻胃管留置會造成病人異物感與
不適、咳嗽而產生拔管行為，鼻胃管管路脫落
會影響進食與給藥，故大部分需要重置，而重
置鼻胃管過程中可能有錯位的危險性，甚至產
生肺炎、氣胸、胃穿孔等合併症，進而增加住
院天數與資源耗用[4,5,6,10,11]。大部分照顧者視
放置鼻胃管為稀鬆平常之醫療措施，相對的鼻
胃管發生頻率也較高，然而重置管路可能導致
重度傷害，因此鼻胃管自拔與滑脫事件已是近
年來非常受重視的病人安全議題。
醫策會持續將提升管路安全列為病人安全
年度目標之一，並在提升管路安全策略中，有
明訂落實管路使用之評估及照護、提升管路置
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放安全及減少相關傷害與加強團隊合作，提供
整合性照護等執行重點[2]。
醫策會在2012年臺灣病人安全通報系統
年度報表調查指出，在醫院管路事件中以管
路自拔為主，佔72.2%，意外滑脫佔27.6%，
其他有阻塞、未開啟等[1]，顯示鼻胃管的脫落
方式以自拔者居多。分析管路事件發生的可能
原因以「病人生理及行為因素相關」之比例最
高、其次「與人員因素相關」，此結果與王等
的研究調查結果一致[12]。依據醫策會臺灣病
人安全通報系統定義之「病人生理及行為因素
相關」乃指病人躁動、病人鬆脫約束、病人約
束中自拔……等，屬病人因素；「與人員因素
相關」乃指因注意力轉移造成疏忽、未進行雙
手保護約束、臨床訓練不足、管路固定技術
不當……等，屬人為因素，藉由分析管路事
件發生的可能原因可以提升醫護人員對管路
安全之維護，進而降低錯誤發生。此外，也
可以利用異常事件嚴重度評估矩陣（Severity�
Assessment�Code，簡稱SAC）進行評估，以
做為預防及改善之參考。所謂SAC是依據事件
嚴重度及發生頻率分別為軸所呈現之風險矩
陣，事件嚴重度是指事件發生後對病人健康
的影響程度，又分為有傷害、無傷害、跡近錯
失以及無法判定傷害程度等四類；事件發生頻
率則是指事件可能再發生的機會，又分為數週
內、一年數次、1至2年一次、2至5年一次、
5年以上及不知道等六類選項；量化後之評估
矩陣共分成1至4級，數字越小表示所呈現的
風險越大[13]。
鼻胃管自拔與滑脫事件的預防與改善措施
在醫療機構內，預防管路滑脫的策略方
法，包括：建立標準照護作業程序[14,15,16]、加
強照顧者教育訓練、加強病人與家屬衛教指
導，以及適當給予病人約束，每班應確認管路
位置是否適當，也是策略要項之一[15,16]。汪等
也指出，建立鼻胃管照護指導標準、實施在職
教育訓練，使得護理指導有一致的內容，再給
予主要照顧者照護輔助工具及護理指導單，有
助於提升照護者之知識與技能[6]。衛教指導是
病人與家屬經由學習疾病相關治療或照護技巧
等，以使病人或照顧者能產生健康的知識、態
度與技能的歷程，在衛教指導實施時，應注意
學習者的年齡、教育背景、慣用語言等，依個
別性調整衛教指導的內容與深度[17]。病人在
鼻胃管留置過程中，護理人員可經由連續性與
個別性的衛教措施介入，除了提升照顧者的認
知與技術外，也同時降低非計畫性管路重置次
數[17,18]。另外，若透過電腦教材輔助給予衛教
指導，可提升衛教成效[17]。
對於意識清楚病人，應讓個案瞭解管路的
重要性，故與病人適當溝通實屬重要，並應加
強病人探視與關懷[19]。臨床上，使用約束防
止躁動病人發生不安全的拔管行為是常見措施
[19]。護理人員也常在維護病人自主權與預防
潛在傷害之間爭執、猶豫，故護理人員應確定
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約束的必要性與重要性，應與病人與家屬充分
溝通，達到知情同意後再進行約束[20]，並應
留意約束後的照護與預防合併症發生。在執行
約束過程中，仍應秉持自主、行善、不傷害與
公平等原則，避免在忙碌的臨床照護中，衍生
意外事件、護病糾紛等病人安全事件[21]；若
照顧者要離開病人，應有其他照顧者取代或將
鼻胃管放置在安全位置。但對於意識混亂、躁
動不安等易自拔的高危險群病人，需要經由醫
師評估後給予保護性約束來預防管路自拔，保
護性約束時管路應離開手腕、手肘至少20公
分以上，以避免病人自拔管路[12]。另外透過
吞嚥評估、及早進行吞嚥訓練，以期儘早拔除
鼻胃管對個案是相當重要的[11]。
本研究先瞭解復健科病房發生鼻胃管事件
病人之基本資料分布，再將鼻胃管事件之管路
脫落類型分成自拔組及意外滑脫組來探究分析
其可能發生原因，以做為臨床醫護人員照護上
的參考，期望藉此研究增進醫療與照護品質。
材料與方法
本研究採回溯性調查，收集2011年9月1
日至2013年8月31日，中部某醫院復健科病
人鼻胃管自拔與意外滑脫之病人為研究對象。
研究工具為本院依據臺灣病人安全通報系統而
建置內部「異常事件通報」資訊化系統。資
料以SPSS�for�Windows�18.0軟體進行統計分
析，在描述性統計方面，以件數、百分比呈現
研究對象之基本屬性分析；在推論性統計方
面，將研究對象以管路脫落類型分為自拔與意
外滑脫兩組，以卡方檢定（Chi-square）及費
雪正確機率檢定（Fisher's� Exact� Probability�
Test）比較兩組與管路事件可能發生原因（複
選）之差異分析。
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研究結果
研究對象基本屬性及管路事件分析
本研究共收集169件鼻胃管管路事件，分
析發生班別中以小夜班居多（佔41.4%）、
性別以男性為主（63.9%）、年齡層分布以
65歲以上老年人居多（60.4%）。發生管路
件數中，疾病診斷以腦中風居多（81.1%）、
其次為創傷性腦傷（17.2%）；病人意識為
清醒者居多（52.6%）、意識混亂45.6%、
嗜睡1.8%；管路自拔者佔84.0%、意外滑脫
佔16.0%；管路事件發生前病人未約束居多
（81.7%）。在過去一星期中，大於一次以上
自拔管路次數者佔39.6%；管路事件發生後
95.3%有重新插管；分析管路事件發生時有照
顧者在旁陪伴佔132件（78.1%）、無照顧者
陪伴佔37件（21.9%）。管路事件造成的影
響程度有傷害者佔88.8%，傷害等級以輕度
傷害為主（87.6%）；異常事件嚴重度評估
矩陣（SAC）中，3級有155件（91.7%）、
4級有14件（8.3%）。發生地點以病床上
（76.3%）佔多數；多於病人臥床休息時，發
生管路事件居多（66.3%）（表一）。
表一、鼻胃管自拔與滑脫事件之基本資料（N=169）
分析件數
（N）
百分比
（%）
發生班別
白班�������08:00-16:00 44 26.0
小夜班����16:01-24:00� 70 41.4
大夜班����24:01-07:59 55 32.6
性別
男 108 63.9
女�� 61 36.1
年齡
青少年（15-24歲） 6 �3.5
成年（35-64歲） 61 �36.1
老年（65歲以上） 102 �60.4
分析件數
（N）
百分比
（%）
疾病診斷
腦中風 137 81.1
創傷性腦傷 29 17.1
腦瘤 2 �1.2
脊髓損傷 1 �0.6
病人意識
清醒 89 52.6
混亂 77 45.6
嗜睡 3 1.8
管路脫落類型
自拔 142 84.0
意外滑脫 27 16.0
管路事件發生前病人的約束狀況
有約束 31 18.3
無約束 138 81.7
在過去一星期中拔管次數
無自拔 102 60.4
大於一次以上自拔管路 67 39.6
是否重新插管
是 �161 95.3
否 8 4.7
管路事件發生時有無照顧者
有照顧者 132 78.1
無照顧者 37 21.9
影響程度
有傷害 150 88.8
無傷害 19 11.2
傷害等級
無傷害 19 11.2
輕度 148 87.6
中度 2 1.2
異常事件嚴重度評估矩陣（SAC）
3級 155 91.7
4級 14 8.3
發生地點
病床上 129 76.3
床旁邊（含坐於輪椅上） 23 13.6
�公共區域（含復健室、大廳、走
廊、交誼廳）�9 5.4
浴廁間 8 4.7
事件發生於何項活動過程
臥床休息時 112 66.3
靜坐時（含坐於輪椅時） 19 11.2
清潔洗澡時 14 8.3
上下床移位時 10 5.9
翻身時 9 5.3
處置照護時 3 1.8
行進時（含走路或使用輪椅時） 2 1.2
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管路事件有約束件數之狀態分析
管 路 事 件 有 約 束 件 數 共 3 1 件 ，
其 約 束 型 態 分 別 為 單 手 約 束 1 0 件
（32 .3%）、棒球手套9件（29 .0%）、
雙手約束4件（12 . 9%）、單手加棒球手
套4件（12 . 9%）、雙手加棒球手套4件
（12.9%）。約束程度採標準技術：採彈性約
束有17件（54.8%）、手完全無法舉起有14
件（45.2%）（表二）。
表二、管路自拔與滑脫事件有約束件數之狀態分析
（N=31）
分析件數（N）
百分比（%）
約束的型態
單手約束 10 32.3
棒球手套 �9 29.0
雙手約束 �4 12.9
單手加棒球手套 �4 12.9
雙手加棒球手套 �4 12.9
約束程度
採彈性約束 17 54.8
採標準技術：手完全無法舉起 14 45.2
鼻胃管事件中自拔組與意外滑脫組發生可能
原因之分析
在鼻胃管事件中以管路脫落類型分成自拔
組與意外滑脫組，並進行兩組基本資料的差異
情形分析。在不同兩組中的發生班別、性別、
年齡、疾病診斷、病人意識狀況、管路滑脫前
病人的約束情況、是否重新插管、影響程度、
傷害等級、異常事件嚴重度評估矩陣、發生地
點皆無統計上差異（p>.05）；但在過去一週
病人自拔管路次數、發生時有無照顧者在旁
陪伴與事件發生於何項活動過程此三項，在
不同組別中達統計上顯著差異（p
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率檢定（Fisher's� Exact� Probabil ity� Test）
比較兩組之差異。「病人生理及行為因素」
中自拔組102件（60.4%）、滑脫組為7件
（4.1%），兩組呈現顯著差異（χ2=20.878,�
p = .000）。「人員因素」中自拔組有38件
（22.5%）、滑脫組為17件（10.1%），兩
組呈現顯著差異（χ2=13.544,� p=.001）。
「工作狀態/流程設計因素」中自拔組21件
（12.4%）、滑脫組為4件（2.4%），兩組未
有顯著差異（χ2=.000,�p =1.000）。「與溝
通因素相關」中自拔組18件（10.7%）、滑
脫組為1件（0.6%），兩組未呈現顯著差異
（χ2=1.830,�p =.316）（表四）。再進行細項
原因之分析中發現，針對兩組別多發生於何項
活動過程分析，自拔組於臥床休息時佔104件
（61.5%）居多、其次為靜坐時（含坐於輪椅
時）；意外滑脫組於上下床移位時佔多數，有
9件（5.3%），並呈現顯著差異（χ2=65.394,�
p=.000），其他變項與拔除管路之方式均無顯
著差異。
討論與結論
在復健科病人鼻胃管事件分析中發現，鼻
胃管事件中以65歲以上、意識清醒的腦中風
老人發生件數居多；以管路脫落類型區分，自
拔件數居多，研究結果與醫策會在2012年臺
灣病人安全通報系統年度報表分析中的結果相
似[1]，本研究中自拔比例為84%，有更高的趨
勢。管路事件發生前，病人以未約束居多，且
事件發生後有95.3%需重新插管，分析此部分
乃因復健科病人鼻胃管留置之原因多為吞嚥障
礙及無吞嚥能力，吞嚥障礙的病人依醫囑由語
言治療師進行吞嚥訓練，當病人管路自拔或滑
脫後，醫師參考病人吞嚥訓練狀況及嗆咳紀錄
表四、管路事件中自拔組與意外滑脫組可能發生原因之分析（N=169）�
變��項自拔組 滑脫組 合計
χ2 p�valueFisher's�Exact�Test#n % n % n %
與病人生理及行為因素 102 60.4% 7 4.1% 109 64.5% 20.878 .000*** .000***
與人員個人因素 38 22.5% 17 10.1% 55 32.5% 13.544 .000*** .001***
與工作狀態/流程設計因素 21 12.4% 4 2.4% 25 14.8% 0.000 .997 1.000
與溝通因素 18 10.7% 1 0.6% 19 11.3% 1.830 .176 .316
#Fisher�Exact�Test:�*p �
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決定是否重置鼻胃管，為維護病人安全而有較
高之鼻胃管重置率。管路事件發生時，以本籍
看護員照顧居多，並以輕度傷害為主，此部分
根據文獻指出，建立標準照護作業程序、加強
照顧者教育訓練，與病人及家屬衛教指導是預
防管路滑脫的有效策略方法之一[15,16]；本院雖
制定有鼻胃管照護標準作業，仍應加強主要照
顧者鼻胃管管路安全衛教指導，建立照顧者與
醫療團隊共同維護病人管路安全之共識，以避
免管路事件發生。分析鼻胃管事件的傷害等級
以輕度傷害、SAC為3級居多，雖然鼻胃管事
件產生的傷害為輕度且風險矩陣評估為相對低
風險，但不可否認鼻胃管重置過程仍會造成病
人的不適並有錯位可能，仍需儘可能預防。分
析鼻胃管事件發生於何項活動過程，主要以
病人在病床上及臥床休息時居多，此部分若
能提供病人在病室內有適當活動，例如：復健
輔具治療球練習抓臥力、夜間病房內簡易復健
活動時間，分散病人對於鼻胃管不適的注意
力，或許可以避免拔管機會。發生自拔個案中
有60.4%的病人在過去一星期並沒有發生過自
拔管路的經驗，也顯示並非有自拔管經驗的個
案才為自拔管路高危險群，因此對於鼻胃管留
置的病人應適當溝通，讓病人瞭解管路的重要
性，並加強探視與關懷以預防之。而分析管路
事件中有約束的件數31件中，以單手且彈性
約束居多，顯示有約束個案仍發生管路事件，
此部分在臨床上常見照顧者不忍心病人接受保
護性約束，致護理人員相對在病人自主權與預
防管路自拔之潛在傷害中猶豫而採彈性約束，
亦與文獻所述相吻合，對於保護性約束應留意
管路應離開手腕、手肘至少20公分以上，以
避免病人自拔管路，此外應避免將約束視為優
先例行的護理措施[19]。
將鼻胃管事件之管路脫落類型以「自拔
組」與「意外滑脫組」分組，進行兩組基本資
料的卡方及費雪正確機率檢定，僅「在過去一
週病人自拔管路次數」在不同組別中達統計上
顯著差異，故對於曾經自拔的病人仍須防範其
再次自拔，瞭解其自拔原因並持續溝通解釋，
且透過吞嚥評估、積極的吞嚥訓練以期儘早
拔除鼻胃管。最後兩組在可能發生原因中，以
「病人生理及行為因素」及「人員因素」呈現
顯著差異，故無論是在病人躁動、鬆脫約束、
病人約束中自拔……等病人因素，或注意力轉
移疏忽、未進行雙手保護約束、訓練不足、管
路固定技術不當……等人為因素之狀態，皆會
造成較高的管路自拔情形，在照護過程中不可
不慎。
綜合以上研究分析，鼻胃管自拔與滑脫事
件中，除了加強宣導預防鼻胃管自拔與滑脫的
重要性、鼻胃管擺放安全位置、個別性衛教指
導外，醫療團隊更需要瞭解造成自拔的可能原
因加以防範，醫院管理者需提供與建立符合臨
床作業的鼻胃管照護標準作業程序，使臨床醫
護人員與照顧者有所遵循，以預防病人重複
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【參考資料】
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拔管。此外，經過團隊討論，適時提供病人
保護性約束，同時與照顧者溝通其重要性，
並指導正確的保護性約束技巧亦非常重要。
單位亦可透過持續性品質改善（Continuous�
Qual ity� Improvement，簡稱CQI）與監測，
降低非計畫性拔管事件，教育訓練也是有效
減少管路意外事件的方法之一[12]。另外經皮
內視鏡胃造口術（Percutaneous� Endoscopic�
Gastrostomy，簡稱PEG）亦是目前被廣泛應
用的腸道營養法，比較鼻胃管與PEG，鼻胃管
在使用上造成的合併症比PEG多，更容易因重
複置放而造成病人不適與增加吸入性肺炎機
會，故長期使用鼻胃管進食的病人，建議使用
PEG較為適當[22]。
限制與建議
本研究因限於中部某醫院的復健病人，故
對後續研究提供下列建議。擴大研究對象，建
議可加入比較跨區域、跨不同層級醫院及不同
屬性醫療機構（如：養護之家、護理之家）的
鼻胃管事件，以瞭解不同區域、醫院或屬性，
鼻胃管管路事件的可能發生原因是否有差異。
此外，本院雖然在鼻胃管重置前，已經由專科
醫師參考語言治療師對病人吞嚥能力之評估結
果，確認重置之必要性，但並無具體統計數
據，建議亦可於此部分加以著墨，再深入研
究。最後針對鼻胃管管路事件發生的相關因
素，建議可研擬出改善策略以進行介入性研
究，有助於臨床具體改善成效，更能彰顯臨床
照護品質之提升。
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