組機様式第8号

住所 〒

労働保険番号

事業主名 事務組合名

2017年度 事業場ＴＥＬ　：　　0568-45-2189 【支払賃金による賃金総額】 （ＴＥＬ：　　 ）

事業報告書

4.常時使用労働者数

6.新年度賃金見込額

1.　前年度と同額

2.　前年度と変わる

3.　委託解除年月日

1.一括納付

※1.　開始時期

※2.　特別加入者・保険料

　算定基礎額の計

円 円 円

円 円 円

円 円 円

作成者氏名

円

12.希望する基礎日額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

愛知

別途一括有期事業報告書の明細及び算定基礎賃金等を上記のとおり総括して報告します。

労働局労働保険特別会計歳入徴収官 殿

30平成 7 事業主氏名年 月 13 日

№円

労働局

円

円

12.希望する基礎日額

頁

建設業

千円

32,958

5.事業の概要

基 幹 番 号

6

日

a

17,302

枚添付

算 定 基 礎 賃 金 等 の 報 告

円

１期

年

7.延納の申請

10.承認された基礎日額9.特別加入者の氏名

３期

２期

円

保険料計

一般拠出金

円

特別加入者

㊞

円

554,293,953④

計

代表取締役社長 山大　雄樹

№ 9.特別加入者の氏名

37

④

133,030

111,066,667

24

21

23

118,092,553④

③

21

3,659,590,248

人分0

②

19

9

7.5

6.5

②

21

40

③

22

23

22

35

40

17

19

11※2

865,110

16

21

14

93,662

20 1120

7.5

21

14

11

1723

10

18

1819

79

19

21

1918

労務費率

19

1. 請 負 金 額 2.賃金総額千円

118

2910389

料変

3.一括有期

9

人

保 険 料ﾒﾘｯﾄ料率

7府 県 所掌

1 103

労　災保険率

一 括 有 期 事 業 総 括 表

枝 番

0管 轄

01 51

労働保険等

円

4 5

セルズ労働保険事務組合

0999-99-9999

39

20

485-0012

愛知県小牧市小牧原新田字南原1755-10

事業場名

代表取締役社長 山大　雄樹 殿

株式会社山大建設

32

36

0

組立又は取付に関するもの

21

①

①

③

② 24

24

申告済概算保険料

①平成19年4月1日～　　　平成21年3月31日②平成21年4月1日～　　　平成24年3月31日③平成24年4月1日～　　　平成27年3月31日④平成27年4月1日～

円

円

※11.適用月数

7,225,141

407,415

月

288,769

2.分納（3回）

2,261,510

その他のもの

9.特別加入者の氏名

865,11010.承認された基礎日額

円

a

9.5

13

1514

15

6.5

※11.適用月数 №

10,215,793

10,215,793

円

社労士　加藤雅之 ㊞

予備欄３予備欄２予備欄１

22

①

40 44,426

④

38

22

21

②

①

24

②

23

21③

道路新設事業

舗装工事業33

③

35 建築事業

20,346,000

円

1823

※8.

円

13

14

0.02

27,161

9

12.希望する基礎日額

円

円

既設建築物設備工事業

機械装置の組立又は据付けの事業

15

11

23

2,855,791,075

21

①

④

25

656,831

④

14

15

その他の建設事業

10.承認された基礎日額

※11.適用月数

鉄道又は軌道新設事業

38

建　　　設　　　業

②

34

④

①

②

①

④

③

③

②

※1

②

①

円

④③

③

開始時期

業種番号

①

事 業 の 種 類

水力発電施設ずい道等新設

事業31

組機様式第7号

〒 労働保険料等納入通知書

労働保険番号

振込口座

上記金額を　　平成 年 月 日までに当事務組合に納入してください。

なお、各期の納付期限は

第１期分 （全期） は 月 日・第２期分は 月 日・

第３期分は 月 日の予定となっていますのでよろしくお願いします。

平成 年 月 日 〒

TEL

平成 年度 期別納付額

算出方法

平成 年度　確定保険料 平成 年度　概算保険料

セルズ労働保険事務組合

納付額合計　 (円)

理事長 鈴木　一郎

13,105,000

小牧市安田町190

労働保険事務組合

10,215,793

　不足額(円)

予備欄2　 (円)

予備欄1　　(円)

516,058

予備欄3　 (円)

3,405,264

865,110

3,405,264

533,360

代表取締役社長 山大　雄樹 殿

三菱東京ＵＦＪ銀行

支 店 名 安田

485-9999

基幹番号

1 0 1 0 0 1

1111

9 3 4 5 6 5

485-0012

口 座 番 号 普通

所掌

1 7

愛知県小牧市小牧原新田字南原1755-10

株式会社山大建設府県

事業主控

（　1期分　）

管轄

労　　　災

17,302

枝番号

銀 行 名

1411

533,360

0999-99-9999

10,215,793概算保険料（円)

30料率

7,343,888

賃金総額（千円）

雇 用特別加入

17,302

17,302

合 計

-2,889,207 還 付 額

29

10,215,793

2,889,207

7

2,889,207

3,405,265

10,215,793

金

一般拠出金　(円)

3,405,264

29

2

7

7

3

30

賃金総額（千円）

第３期

10,215,793

第１期

第２期

合計

29

10

10

確定保険料（円)

　充当額(円)

3,405,264

概算保険料　　　(円)

14

期別

7,326,586

3,405,264 3,405,264

865,110料率

保険料計　　　(円)

項目

特別加入雇 用

労　　　災

確 定 保 険 料

合 計申 告 済 概 算 保 険料

一般拠出金 865,110

差 引 額

0.020

印

円

組機様式第5号

3.　事業の概要 4.　特掲事業 5.　新年度賃金見込額

2.　前年度と変わる

6.　延納の申請事業主名 代表取締役 阿部　圭司 3.　委託解除年月日

4.　委託解除拠出金納付済

（1） （2） （3） （4） 合　　　　計 （5） （6） （7） （8）

記名押印又は署名

記名押印又は署名円

( 昭 和 25 年 2 月 1 日 ) ( 昭 和 17 年 4 月 1 日 ) ( 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 ）円 円

円 円

栗林 貞行 横田 和仁

代表取締役 阿部　圭司 ㊞ ３期

( 昭 和 27 年 11 月 7 日 ) ( 昭 和 25 年 7 月 20 日 ) ( 昭 和 22 年 7 月 21 日 ) ２期円

円 円 円

平成 30 年 7 月深井 幸司 小笠原 嘉一 池田 雄介 事業主氏名 １期

10 日

13.雇用保険料免除高年齢労働者氏名（生年月日） 上記のとおり報告します 7.予備欄 予備欄１ 予備欄2 予備欄3

㊞

作 成 者 氏 名

社労士　加藤雅之

14,000 402 浅見 英俊 16,000 601 阿部 圭二 18,000 12 12 16,000 03 松尾 治之

申 告 済 概 算 保 険 料確定 概算 確定 概算 確定 概算

1,285,62112 18,000

12.希望する基礎日額(円) № 9.特別加入者の氏名

10.承認された基礎日額(円)

11.適用月数 12.希望する基礎日額(円)

千円

№ 9.特別加入者の氏名10.承認された基礎日額(円)

11.適用月数 12.希望する基礎日額(円) № 9.特別加入者の氏名

10.承認された基礎日額(円)

11.適用月数

千円

月

年 月 業種変更後千円

19,103 千円

（業種変更が無い時） 40 31 5139,464 千円 年 千円 ec 人 人 f

千円

8※ 業 種 変 更 月

業種変更前 a 人 b d110,554

円

40 Ｄ 139,464 千円 31 Ｅ 110,554 Ｆ 19,103

円1ｹ月平均高年齢労働者数人

千円 5

Ｃ 19,103,986105,885,853 4,669,049

1ｹ月平均被保険者数　　　人 Ｂ 110,554,902

24,958,128

1ｹ月平均使用労働者数人

Ａ 139,464,236 円

合 計 109,837,059 4,669,049

150,000 7 480,000

賞与等 月

1,500,000 2150,000 1,350,000 11,700,000 68

8 1,970,000

賞与等 12 月 7 1,550,000 1

1 260,000 2 560,0006 1,510,000 1 260,000 7 1,770,000

320,000 33 8,984,554 5 1,486,786

賞与等 7 月 7 1,710,000

2,033,678 42 11,308,232 32 8,664,554 1

9,010,262 5 1,460,000

3 月 33 8,954,554 1 320,000 8

11,318,462 32 8,690,262 1 320,000 33

1,473,059

2 月 33 8,980,262 1 320,000 8 2,018,200 42

8,589,747 1 320,000 33 8,909,747 5320,000 8 2,007,400 42 11,278,353 322018年 1 月 33 8,950,953 1

1 320,000 33 8,988,446 5 1,460,0008 2,007,400 42 11,285,846 32 8,668,44612 月 33 8,958,446 1 320,000

1 320,000 33 8,988,446 5 1,460,0008 2,007,400 42 11,285,846 32 8,668,44611 月 33 8,958,446 1 320,000

1 320,000 33 8,881,125 5 1,430,0008 2,007,400 42 11,178,525 32 8,561,12510 月 33 8,851,125 1 320,000

1 320,000 32 8,898,064 5 1,430,0008 2,008,480 41 11,196,544 31 8,578,0649 月 32 8,868,064 1 320,000

1 422,381 32 9,470,749 5 1,509,1678 2,212,189 41 11,972,938 31 9,048,3688 月 32 9,338,368 1 422,381

1 422,381 30 8,866,433 5 1,509,1678 2,212,189 39 11,368,622 29 8,444,0527 月 30 8,734,052 1 422,381

1 391,429 30 8,874,452 5 1,615,2698 2,210,096 39 11,374,548 29 8,483,0236 月 30 8,773,023 1 391,429

1 391,429 30 8,874,452 5 1,615,2698 2,210,096 39 11,374,548 29 8,483,02330 8,538,172 5 1,615,269

5 月 30 8,773,023 1 391,429

39 10,851,772 29 8,146,743 1 391,42930 8,436,743 1 391,429 8 2,023,600人 円 人 円 人 円人 円 人 円 人 円

支 払 賃 金 人員 支 払 賃 金

2017年 4 月人 円 人 円

支 払 賃 金 人員 支 払 賃 金 人員 支 払 賃 金 人員

うち高年齢労働者分

（業務執行権を有する者の指示を受け労働に従事し、賃金を得ている者等）

（ﾊﾟｰﾄﾀｲﾏｰ、ｱﾙﾊﾞｲﾄ等） （（1）＋（2）＋（3））（日雇労働被保険者に支払った賃金を含む。なおﾊﾟｰﾄﾀｲﾏｰ、ｱﾙﾊﾞｲﾄ等雇用保険の被保険者とならない者を除く）

給与支払等の面からみて労働者的性格の強い者）

（（5）＋（6））（年度の初日において満64歳以上の者）

人員 支 払 賃 金 人員

2. 雇 用 保 険 対 象 被 保 険 者 数 及 び 賃 金

常 用 労 働 者 役員で労働者扱いの 臨 時 労 働 者 被 保 険 者 役員で被保険者扱いの者 合 計

事業場ＴＥＬ： （ＴＥＬ 0999-99-99991.労災保険及び一般拠出金対象労働者数及び賃金

人員 支 払 賃 金 人員 支 払 賃 金

）

日

2.　分納（3回）月年

千円

殿 事務組合名 セルズ労働保険事務組合 1.　一括納付 2

事業場名 株式会社エフアンドビー労

災

2345 - 654321 - 1 雇

用

1自動車用部品の開発・設計・製造・販売

2.　該当しない雇用保険事業所番号 千円

5601 1.　該当する 2 1.　前年度と同額石川県金沢市額谷３－２２－５ 17 1 01 9 3 4 5 6 0 112住所 〒 921-8145 府　県 基 幹 番 号 枝　番

平成30年8月29日 作成

労働保険番号 頁

所掌 管轄

労働保険料等算定基礎賃金等の報告 事務組合

料変

組機様式第7号

〒 労働保険料等納入通知書

労働保険番号

振込口座

上記金額を　　平成 年 月 日までに当事務組合に納入してください。

なお、各期の納付期限は

第１期分 （全期） は 月 日・第２期分は 月 日・

第３期分は 月 日の予定となっていますのでよろしくお願いします。

平成 年 月 日 〒

TEL

平成 年度 期別納付額

算出方法

平成 年度　確定保険料 平成 年度　概算保険料

139,464

1,430,555申告済概算保険料 1,285,621

合 計

823,059 雇 用 91,4514.00044,772

一般拠出金 139,464 0.020 2,789

1,425,687

差 引 額 140,066

合 計

雇 用 91,451 9.0049,640

9.00 823,059特別加入 12,410特別加入 11,193

労　　　災 139,464 4.0004.000

確定保険料（円)

合計 140,066

557,856

1,573,410

概算保険料（円)

4.000557,856 労　　　災賃金総額（千円）

2,789

料率賃金総額（千円） 料率

1,430,555 1,570,621

476,851

29 30

476,851

第３期 476,851 476,851

619,708

第２期 476,851 476,851

第１期 140,066 476,853 616,919 2,789

期別 不足額(円) 充当額(円)

0999-99-9999

30

項目 確 定 保 険 料 概算保険料　　(円)

保険料計　　(円)

一般拠出金　(円)

予備欄1　(円)

予備欄2　(円)

予備欄3　(円)

485-9999

セルズ労働保険事務組合

理事長 鈴木　一郎

納付額合計　　　　　(円)

小牧市安田町190

労働保険事務組合

14

2 14

29 7 3

29 7 10

7 10 11

三菱東京ＵＦＪ銀行

支 店 名 安田

金 619,708

殿1 7 1 1 1 2

株式会社エフアンドビー枝番号

921-8145

石川県金沢市額谷３－２２－５（　1期分　）

0 1 9 3 4 5 6 0

府県 所掌 管轄 基幹番号

代表取締役 阿部　圭司

事務組合

口座番号 普通 1111

銀 行 名

還 付 額

印

円

特別加入証明書

労働保険番号 17101-934560-114

特別加入者氏名 高橋　華子

所属事業所 名称

株式会社たかはし所在地

電話

03-4583-9646

加入年月日

整理番号 000002

労働保険事務組合

〒485-9999

東京都新宿区二十騎町38001

小牧市安田町190

セルズ労働保険事務組合

理事長 鈴木　一郎 ㊞

平成30年8月29日

　上記の者は、労働者災害補償保険法に定める「特別加入」の承認がなされた当労

働保険事務組合所属の特別加入者であることを証明します。

平成24年4月1日

事務組合加入証明書

労働保険番号 17101-934560-114

事業所 名称

株式会社たかはし所在地

代表者

代表取締役 高橋　武夫電話

03-4583-9646

加入年月日

労働保険事務組合

〒485-9999

理事長 鈴木　一郎 ㊞

0999-99-9999

東京都新宿区二十騎町38001

平成24年4月1日

　上記事業所は、労働者災害補償保険法に定める「労働保険事務組合」の構成員で

ある中小企業の事業主であることを証明します。

平成30年8月29日

小牧市安田町190

セルズ労働保険事務組合

様式第20号

区分

離職票受領印

受託 ㊞ 受託 ㊞

届出 届出

取得 H11.2.1 受理 受理

離職 伝達 ㊞ 伝達 ㊞

受託 ㊞ 受託 ㊞

届出 届出

取得 H15.2.3 受理 受理

離職 伝達 ㊞ 伝達 ㊞

受託 ㊞ 受託 ㊞

届出 届出

取得 H16.9.1 受理 受理

離職 伝達 ㊞ 伝達 ㊞

受託 ㊞ 受託 ㊞

届出 届出

取得 H17.6.1 受理 受理

離職 H28.7.20 伝達 ㊞ 伝達 ㊞

受託 ㊞ 受託 ㊞

届出 届出

取得 H19.3.7 受理 受理

離職 伝達 ㊞ 伝達 ㊞

受託 ㊞ 受託 ㊞

届出 届出

取得 H13.7.23 受理 受理

離職 伝達 ㊞ 伝達 ㊞

受託 ㊞ 受託 ㊞

届出 届出

取得 H6.4.4 受理 受理

離職 伝達 ㊞ 伝達 ㊞

受託 ㊞ 受託 ㊞

届出 届出

取得 H1.7.26 受理 受理

離職 伝達 ㊞ 伝達 ㊞

受託 ㊞ 受託 ㊞

届出 届出

取得 H15.5.1 受理 受理

離職 伝達 ㊞ 伝達 ㊞

受託 ㊞ 受託 ㊞

届出 届出

取得 H17.4.16 受理 受理

離職 伝達 ㊞ 伝達 ㊞

受託 ㊞ 受託 ㊞

届出 届出

取得 H22.10.25 受理 受理

離職 伝達 ㊞ 伝達 ㊞

受託 ㊞ 受託 ㊞

届出 届出

取得 H22.1.6 受理 受理

離職 伝達 ㊞ 伝達 ㊞

受託 ㊞ 受託 ㊞

届出 届出

取得 H23.4.4 受理 受理

離職 伝達 ㊞ 伝達 ㊞

受託 ㊞ 受託 ㊞

届出 届出

取得 H23.6.13 受理 受理

離職 H27.2.20 伝達 ㊞ 伝達 ㊞

委託年月日

被保険者となったことに関する事項 被保険者でなくなったことに関する事項

事 業 所 の 名 称 事 業 所 の 所 在 地

5555-555555-8

雇用保険被保険者関係届出事務等処理簿

そ の 他

5555-555555-7 佐伯 由美子

被 保 険 者 氏 名

雇 用 保 険 事 業 所 番 号

被 保 険 者 番 号

埼玉県幸手市中37029

5555-555555-10 本橋 茂樹

千葉県柏市花野井36987

昭和26年9月29日

神奈川県横須賀市深田台37773プラチナ深田台404

5555-555555-9 南部 好美

千葉県香取市佐原ホ43145

　生年月日

昭和53年12月8日

5555-555555-11 浅見 舞桜

群馬県太田市丸山町2-20-14

5555-555555-12 山川 比奈

東京都目黒区中町37207メゾン中町207　生年月日

平成4年12月13日

5555-555555-13 高山 博明埼玉県深谷市大塚3-20-18大塚ステーション215　生年月日

昭和53年12月31日

5555-555555-14 松尾 克洋神奈川県横浜市栄区長尾台町2-13-1長尾台町パレス202　生年月日

昭和52年8月6日

5555-555555-15 坂野 澄江

埼玉県三郷市三郷4-13-10　生年月日

昭和34年6月26日

5555-555555-16 田沢 雅樹神奈川県横浜市中区妙香寺台37149グランド妙香寺台200　生年月日

昭和63年4月29日

5555-555555-17 太田 絢子埼玉県さいたま市緑区道祖土37573ステーション道祖土218　生年月日

昭和28年12月8日

5555-555555-18 門田 彩花

埼玉県坂戸市本町37269ザ本町112　生年月日

平成3年1月21日

寺崎 学

　生年月日

　生年月日

昭和18年12月27日

　生年月日

高津 祐子

神崎 彩那

昭和45年12月26日

昭和28年12月7日

　生年月日

5555-555555-19

東京都新宿区二十騎町38001

5555-555555-20

千葉県浦安市弁天37700弁天の杜304

　生年月日

昭和33年12月16日

　生年月日

昭和62年8月12日

1 7 1 9 3 4 5 6 0

賃 金 総 額 甲 ４ 人 以 下 申告済概算保険料 平成29年高年齢労働者賃金額 乙 ５ ～ １ ５ 人 不 足 額 度 の

算定対象額 丙 １ ６ 人 以 上 過 納 額 基礎日額

千円 (料率） 円 千円 (料率） 事業　　円 円 円 (料率） 円 (料率） 事業　　円 円

112 4.000 9.00 A:一般 4.000 9.00 A:一般 01 阿部 圭二 18,000 12 継 12110,554 1,285,621 02 浅見 英俊 16,000 6 新 12

03 松尾 治之 14,000 4 脱19,103 140,066

丙91,451 1,425,687

113 3.500 9.00 A:一般 3.000 9.00 A:一般 01 島崎　陽一 20,000 12 継 1266,042 2,500 02 島崎　美津子 20,000 12 継 12

880,950丙

66,042 883,450114 3.500 9.00 A:一般 3.000 9.00 A:一般 01 高橋　武夫 20,000 12 継 12

111,744 3,000 02 高橋　華子 20,000 12 継 12

9,424 1,360,084丙

102,320 1,363,084

両 両2310-502369-1

両 両

高橋　武夫

株式会社たかはし

株式会社エフアンドビー

阿部　圭司

株式会社マカロニ

島崎　陽一

両5601 56012345-654321-1

事 務 組 合

5

823,059557,856

44,772

602,628

139,464

両

557,856

49,640

40

31

基礎日額

概 算 保 険 料

度 の

雇 用 保 険

小 計一 般 保 険 料

労 災 保 険

特別加入保険料

一 般 保 険 料

事 業 場 の 名 称事 業 主 の 氏 名

労 災 保 険 雇 用 保 険適用月数

委託解除年月日

合 計

第 １ 種 特 別 加 入 者

No. 氏 名

適用月数雇 用 保 険 事 業 所 番 号 業種番号

1

枝番号

作成

平成30年区

分

管 轄

規模区分別確定保険料

一 般 保 険 料

16

労働保険番号府 県 所掌

一般賃金総額

高齢者特別加入基礎額

確 定 保 険 料

17

一 般 保 険 料

小 計

(高齢者）特別加入保険料

11,193

セルズ労働保険事務組合

TEL 0999-99-9999

基 幹 番 号

組機様式第10号 平成29年度　確定保険料・一般拠出金申告書内訳

事務組合名平成30年度　概算

0平成30年7月13日

頁1/2

円

18,00016,000

20,00067,992 237,972 203,976 594,378 20,000

14,600 51,100 43,800

289,072 247,776594,378 842,154

1920,000

111,744 391,104 335,232 920,880 20,000

19 14,600 51,100 43,800

2 442,204 379,032920,880 1,299,912

1,430,555607,496

171,927

823,059

84,816

常時使用労働者

被保険者

1 7 1 9 3 4 5 6 0

6,382

6,382【　合　　　　計　】

小計

合計

114 111,744 0.02 2,234株式会社たかはし

一 般 拠 出 金 額

(円)

事 業 場 の 名 称事 業 主 の 氏 名

代表取締役 高橋　武夫

1頁1/1

所掌 平成30年7月13日

一 般 拠 出 金 額

(円)

2,789

労働保険番号府 県

株式会社エフアンドビー

(千円）

基 幹 番 号

事 業 場 の 名 称事 業 主 の 氏 名

112

率(1000分の）

枝番

組機様式第10号続紙

0999-99-9999

率(1000分の）(千円）

1,359株式会社マカロニ

代表取締役 島崎　陽一67,992 0.02113

0管 轄

労 働 局セルズ労働保険事務組合

作成保険料・一般拠出金申告書内訳

賃 金 総 額

TEL事務組合名

賃 金 総 額枝番

平成29年度　確定

139,464代表取締役 阿部　圭司

0.02

組機様式第9号

労働保険事務組合保険料等申告書内訳総括表

平成 年 月 日

労働保険事務組合 組合名

組合住所 〒

TEL

代表者の氏名 ㊞労働保険番号

平成 年度確定 平成 年度概算

件

人

人

人

第　３　期

概算申告事業場

における

12.00

6

76

9

2,338,317

3,572,621

1,190,875

1,190,873

件

人

7 28,527 256,743

66

1,190,873

3

人 雇 用 保 険被保険者数

常　　　　　　時使用労働者数

委託事業場数

一般拠出金 6,382

12

11

2,338,317

3

雇

用

保

険 計

合 計

第　１　期

第　２　期

11.00

2,338,317

第 １ 種 特 別加 入 保 険 料

137,240

区 分 概　算 保 険 料

一 般 保 険 料 1,097,064

山田　太郎

一般

特掲

建設

9.00

監 督 署

頁

計 1,234,304

）（

30

保　険　料雇用保険率

人員 支払賃金総額

7

委託事業場数

雇 用 保 険被保険者数

常　　　　　　時使用労働者数 76

差引額

充 当 額 又 は還 付 額

不 足 額

第　　　1　 種特別加入者数

人第　　　1　 種特別加入者数

2,381,100

66

確定申告事業場

における

合 計

計

申告済概算保険料

雇

用

保

険

一般

特掲

建設12.00

第 １ 種 特 別加 入 保 険 料

一 般 保 険 料

11.00

9.00

計

府 県 所掌 管 轄

29

1 7 1 0 1 9 3 4 5 6 0

2,338,317

区 分 確 定 保 険 料

146,972

1,186,932労

災

保

険

小牧市安田町190

枝 番 号 事務担当者の氏名* * *

労

災

保

険

3,672,221

1,291,121

基 幹 番 号

セルズ労働保険事務組合

1,333,904

作成

鈴木　一郎

485-9999

30 7 13

平成30年7月13日

0999-99-9999

(円)

(千円) (円)(人)確定

申

告

事

業

場

に

お

け

る

高

年

齢

労

働

者

(円)

概算保険料の

各期分納付額

印

(円)

労働保険 概算・確定保険料石綿健康被害救済法 一般拠出金

労働保険番号

常用労働者数 被保険者数 高年齢者数

算定期間

算定期間

領収済通知書

労働保険番号

納付の目的

1.平成

期 住所 〒

２.平成

氏名

領収日付印

¥3,571,975

納 付 額

一般拠出金 ¥6,382

29年度確定

セルズ労働保険事務組合

小牧市安田町190

30

¥3,578,357

1 485-9999年度概算

継続事業一括有期事業を含む

17101-934560

内訳労働保険料

業 種

名称

小牧市安田町190

産業分類

3,578,357

485-9999 0999-99-9999

労 働 保 険 料

高 年 齢 労 働 者 分

雇用保険

から

概算保険料

法人番号

256,7432,338,317保険料算定対象者分

セルズ労働保険事務組合

保険料算定対象者分

今期保険料 拠出金充当額

不足額

氏名

労 災 保 険 分

3延納の申請

2,338,317

今期納付額

一 般 拠 出 金

不足額(納付額)

所 在 地

充当意思

雇用保険

1,190,873

確定保険料

区 分

〒

該当する

事業種類

理事長 鈴木　一郎

差引額

労 働 保 険 料

雇用保険

区 分

TEL

1,190,8751,190,873

該当しない

各 種 区 分

事業主

1,190,873

労 災 保 険 分

還付額

雇用保険法適用者分

高 年 齢 労 働 者 分

76 66 7

申告済概算保険料額 1,291,121

概算保険料

雇用保険法適用者分

算定基礎額　(千円）

3期

住所

充当額

2,381,100 3,571,975

充当額

1期

名 称

特掲事業加入保険

事業

労災保険

区分

納付額

概算保険料

6,382

1,190,8732期

3,572,621

1,333,904

算定基礎額　(千円）

まで

申告書

H30.4.1料率　(1000分の)

H29.4.1 から

3,672,221

保険関係管 轄

料率　(1000分の) 確定保険料

H31.3.31

17101-934560

1,234,304

までH30.3.31

6,382

2,381,100

一般拠出金

労働保険 国庫金

労　働　保　険

1 7 1 9 3 4 5 6 0

不 足 額 概 算 保 険 料 第 １ 期 （ 全 期 ） 第 ２ 期 第 ３ 期

充 当 額

( 還 付 額 ） 本年度概算徴収額

振込

振込

振込

保険関係

委 託

委託解除

3,572,6211期1,190,873

3,572,621

2期

3期

3,571,975 1,190,873

1期

3期

2期

1期433,304

1期

合計 3,672,221 2,381,100

1,291,1213件

業種

TEL

業種

保険関係

1,299,912

1,793,388

3期

2期

3,000

433,3041,299,912114 株式会社たかはし

1,363,084 1,360,084

東京都新宿区二十騎町38001

TEL 03-4583-9646平成24年04月01日業

種0:

842,154 1,161,668

842,154

事業主から徴収した月日

2期

3期

280,718 280,718

平成30年度

枝番号

事 業 場 の 名 称事 業 場 の 所 在 地

確 定 保 険 料 関 係確 定 保 険 料

過納額（充当額）

申告済概算保険料

TEL1,430,555

616,9191,430,555

労 働 局

頁1/1

平成30年7月13日作成

予 備 欄 3

領 収月 日

予 備 欄

予 備 欄 1

予 備 欄 2

TEL 0999-99-9999

セルズ労働保険事務組合労働保険料等徴収及び納付簿

事業主から徴収した月日

政府へ納付した月日

事業主から徴収した月日

政府へ納付した月日

概 算 保 険 料 関 係

事務組合名

2期

3期

1期

事業主から徴収した月日

政府へ納付した月日

督 促 事 項 及 び 追 徴 金延滞金等領収・納付状況

476,851476,851

政府へ納付した月日

労働保険番号府 県

5601:機械器具製造業

両保険

1,285,621

140,066

委 託

委託解除

1,425,687

平成25年04月01日

113 株式会社マカロニ

0:03-121-3345

業種

組機様式第11号基 幹 番 号

石川県金沢市額谷３－２２－５

112

管 轄

株式会社エフアンドビー

業種

保険関係

電話番号

01所掌

2,500

委 託

委託解除

883,450 880,950

委 託

委託解除

平成03年04月01日

保険関係

両保険

委 託

委託解除

保険関係

両保険

東京都品川区戸越３－３－３

TEL

特別加入保険料算定基礎額特例計算対象者内訳

(労働保険事務組合用）

平成29年度分 1 1 枚目

所掌

1 7 1 0 1 9 3 4 5 6 0

枝 番加 入月 数

○ 加入

脱退、自動消滅等

加入

○ 脱退、自動消滅等

加入

脱退、自動消滅等

加入

脱退、自動消滅等

加入

脱退、自動消滅等

加入

脱退、自動消滅等

加入

脱退、自動消滅等

加入

脱退、自動消滅等

加入

脱退、自動消滅等

加入

脱退、自動消滅等

計 人

上記のとおり報告します

(郵便番号 485-9999 ）

労働局労働保険特別会計歳入徴収官　殿 電話　（ ）

労働保険の 所在地

事務組合 記名押印または署名

セルズ労働保険事務組合

名称 代表者氏名

枚のうち

石川

4,623,338

～平成 　年　 月　 日

平成 　年　 月　 日

～平成 　年　 月　 日

平成 　年　 月　 日

～平成 　年　 月　 日

平成 　年　 月　 日

～平成 　年　 月　 日

平成 　年　 月　 日

～平成 　年　 月　 日

平成 　年　 月　 日

～平成 　年　 月　 日

平成 　年　 月　 日

～平成 　年　 月　 日

平成 　年　 月　 日

～平成 　年　 月　 日

平成 　年　 月　 日

2,920,002

112 松尾 治之 14,000 平成29年04月01日

4 425,834 1,703,336 ～平成29年07月31日

特 例 によ る 理 由

1 月 分 の 保 険 料算 定 基 礎 額

特例によ る保険料 算 定 基 礎 額

112 浅見 英俊 16,000 平成29年10月01日

～平成30年03月31日6 486,667

労働保険番号

特 別 加 入 者氏 名

給 付 基 礎日 額

府 県 管 轄 基 幹 番 号

当該保険料算定期間にお け る 特 別 加 入 期 間

2

平 成 年 月 日

小牧市安田町190

鈴木　一郎

0999-99-9999番

㊞

1

2

円 円 円月

1

2

円 円 円月

1

2

円 円 円月

1

2

円 円 円月

1

2

円 円 円月

1

2

円 円 円月

1

2

円 円 円月

1

2

円 円 円月

1

2

円 円 円月

1

2

円 円 円月

円

1 7 1 9 3 4 5 6 0

人員 支 払 賃 金 確定 概算

千円

千円

雇用

千円

人 人 千円

平成30年度　概算

雇用

労災

労災雇用

1両保 一般

1 1 1

1両保 一般

1 1 1

労災

年　 　月　 　日

支払賃金　合計

TEL：

委託解除年月日

千円 年　 　月　 　日

※１：特別加入者の適用月数欄の空欄は１２ヶ月を意味する。※２：適用月数、希望する日額は下記の何れかのときのみ記入が可能。・「脱退のとき」、・希望日額の変更のとき

支払賃金　小計 319,200319,200 288,340 28,527

28,527

枝番号

113

112

114

雇保区分

雇 用 保 険

人 員 支 払 賃 金

労 災 保 険

支 払 賃 金人 員

事 業 場 の 名 称

業種番号 保険関係新 年 度 賃 金 見 込 額

納付区分

第　1　種　特　別　加　入　者

平成30年7月13日

TEL 0999-99-9999

予 備 欄№ 氏　　　名 基礎日額（円）

適用月数 希望する日額（円）

18,000 1216,000

阿部 圭二

浅見 英俊

1期

46

2期

12

1期

2期

3期

千円

千円

1期千円

雇用

千円

1期

3期

1期

3期

2期

人 千円 人 千円

作成

脱退

2期

3期

セルズ労働保険事務組合事務組合

基 幹 番 号事務組合名

組機様式第6号（甲）

労働保険番号府 県

頁1/1

平成29年度　確定

1212

01所掌

株式会社エフアンドビー

人人

2期

01

分納○

12

0203

左のうち高年齢労働者分

14,000

3期

松尾 治之

1212

一括納付

千円

労災千円千円

110,554 19,103千円

TEL：

15601 5601 1 1 1 40

人 千円

139,464 31千円

5

前年度と同額

前年度と変わる

委託解除年月日

○

年　 　月　 　日

雇用

株式会社マカロニ

人 千円TEL： 03-121-3345

人 千円 人 千円

01 島崎　陽一 20,00020,000島崎　美津子

○前年度と同額

前年度と変わる

千円

千円

千円

一括納付

02

年　 　月　 　日17 67,992 16 66,042 ○

千円 千円

管轄

委託解除年月日

千円

千円

分納

株式会社たかはし ○前年度と同額

人 千円 人 千円

01 高橋　武夫 20,000 12 12高橋　華子 20,000 12 12

TEL： 03-4583-9646一括納付

02人

19 111,744 19 111,744 2 9,424 ○千円 千円

委託解除年月日

前年度と変わる

分納

前年度と同額

千円一括納付千円 前年度と

変わるTEL：

分納

人

千円 千円

TEL：

千円

千円雇用

一括納付

前年度と同額

人 千円 前年度と変わる

労災

千円

千円 分納

前年度と同額

千円

労災

前年度と変わる

委託解除年月日

年　 　月　 　日

1期千円

2期

千円 千円 人 千円人

288,340

人一括納付

3期

委託解除年月日

千円 千円 分納千円 年　 　月　 　日

機械器具製造業

両保 一般

賃金データ連絡票継続

1.

2.

1.

2.

3.

1.

2.

1.

2.

3.

1.

2.

1.

2.

3.

1.

2.

1.

2.

3.

1.

2.

1.

2.

3.

1.

2.

1.

2.

3.

1.

3.

3.

3.

3.

3.

組機様式第14号(甲) 郵 便 は が き 組機様式第14号(甲) 郵 便 は が き

（振替通知書） 平成30年度 1期分 （振替通知書） 平成30年度 1期分

〒921-8145 〒142-0041

* * * * * 振替日 * * * * * 振替日

内訳 内訳

616,919 1,161,668

〒485-9999 〒485-9999

2,789 1,359

TEL TEL

組機様式第14号(甲) 郵 便 は が き 組機様式第14号(甲) 郵 便 は が き

（振替通知書） 平成30年度 1期分 （振替通知書） 平成30年度 1期分

〒162-0855 〒135-0015

* * * * * 振替日 * * * * * 振替日

内訳 内訳

1,793,388121,600

〒485-9999 581,134 〒485-9999

2,234 664

TEL TEL

平成30年7月13日 平成30年7月13日

平成30年7月13日平成30年7月13日

平成30年7月13日

6(7)

殿

労働保険料等口座振替のお知らせ 労働保険料等口座振替のお知らせ

支店

一 般 拠 出 金

労働保険料

その他

一 般 拠 出 金

預金種目口座番号 平成30年7月13日

種 別金 額

適 用 区 分

契約者番 号

預金種目口座番号 平成30年7月13日

三井住友 品川取扱金融機関

銀行

0支店

0銀行

2(3)

二 元 適 用 事 業 4

5

東京都品川区戸越３－３－３

17101-934560-113

株式会社マカロニ

金 額代表取締役　島崎　陽一 殿

一 元 適 用 事 業 0(1)

預金種目口座番号

労働保険料

小牧市安田町190一 般 拠 出 金

1,163,027 0999-99-9999

予 備 欄 1 セルズ労働保険事務組合予 備 欄 2

予 備 欄 3

振 替 額 計

その他

三井住友 品川取扱金融機関

銀行 支店

セルズ労働保険事務組合

労働保険料等口座振替のお知らせ

0999-99-9999

代表取締役　阿部　圭司

小牧市安田町190

17101-934560-114

代表取締役　小林　聡 殿労働保険料

小牧市安田町190

5

東京都江東区千石一丁目13-25

契約者番 号 17101-934565-002

小林建設株式会社種 別

一 元 適 用 事 業 0(1)

2(3)

代表取締役　高橋　武夫 殿

株式会社たかはし

二 元 適 用 事 業

末尾

一 元 適 用 事 業 0(1)

2(3)

4 二 元 適 用 事 業 4

適 用 区 分 末尾

5

6(7)

予 備 欄 2 予 備 欄 2

小牧市安田町1906(7)

その他

一 般 拠 出 金

予 備 欄 3 予 備 欄 3

予 備 欄 1

振 替 額 計 1,795,622 0999-99-9999 振 替 額 計

労働保険料

その他

0999-99-9999

取扱金融機関

契約者番 号

種 別末尾

三井住友 品川預金種目口座番号 平成30年7月13日

セルズ労働保険事務組合

703,398

予 備 欄 1セルズ労働保険事務組合

石川県金沢市額谷３－２２－５

株式会社エフアンドビー

適 用 区 分

銀行

適 用 区 分

東京都新宿区二十騎町38001

支店取扱金融機関

労働保険料等口座振替のお知らせ

金 額

予 備 欄 1

予 備 欄 2

予 備 欄 3

振 替 額 計 619,708

17101-934560-112

4

末尾

一 元 適 用 事 業

2(3)

契約者番 号

金 額

5

6(7)

種 別

0(1)

二 元 適 用 事 業

料金別納郵 便

(円)

料金別納郵 便

(円)

料金別納郵 便

(円)

料金別納郵 便

(円)

組機様式第14号(乙) 郵 便 は が き 組機様式第14号(乙) 郵 便 は が き

労働保険料等納入のお知らせ 労働保険料等納入のお知らせ（納入通知書） 平成30年度 3期分 （納入通知書） 平成30年度 3期分

〒921-8145 〒142-0041

内訳 内訳

476,851 280,718

〒485-9999 〒485-9999

TEL TEL

組機様式第14号(乙) 郵 便 は が き 組機様式第14号(乙) 郵 便 は が き

労働保険料等納入のお知らせ 労働保険料等納入のお知らせ（納入通知書） 平成30年度 3期分 （納入通知書） 平成30年度 3期分

〒162-0855 〒135-0015

内訳 内訳

433,30480,300

〒485-9999 150,045 〒485-9999

TEL TEL

までに当事務組合に納入してください。 までに当事務組合に納入してください。東京都新宿区二十騎町38001

契約者番 号 17101-934560-114

上 記 金 額 を 平 成 30 年 8 月 29 日 上 記 金 額 を 平 成 30 年 8 月 29 日

金 433,304円 金 230,345円

0999-99-9999

2(3)

二 元 適 用 事 業

予 備 欄 1

計

東京都品川区戸越３－３－３

17101-934560-113

株式会社マカロニ

金 額代表取締役　島崎　陽一 殿

一 元 適 用 事 業 0(1)

種 別末尾

金 280,718円上 記 金 額 を 平 成 30 年 8 月 29 日

4

5

契約者番 号

までに当事務組合に納入してください。

セルズ労働保険事務組合予 備 欄 2

予 備 欄 3

6(7)小牧市安田町190

種 別金 額

代表取締役　高橋　武夫 殿

280,718 0999-99-9999

一 元 適 用 事 業 0(1) 一 元 適 用 事 業 0(1)

末尾代表取締役　小林　聡

2(3)

二 元 適 用 事 業

東京都江東区千石一丁目13-25

契約者番 号 17101-934565-002

株式会社たかはし 小林建設株式会社

4

殿

小牧市安田町190

5

金 額末尾

6(7)6(7)

2(3)

4 二 元 適 用 事 業

一 般 拠 出 金

予 備 欄 1その他

一 般 拠 出 金

セルズ労働保険事務組合

予 備 欄 3

予 備 欄 1

予 備 欄 2

小牧市安田町190

230,345

予 備 欄 3

セルズ労働保険事務組合予 備 欄 2

0999-99-9999計 433,304 0999-99-9999 計

その他

殿

石川県金沢市額谷３－２２－５

株式会社エフアンドビー

適 用 区 分

適 用 区 分

計

労働保険料

金 額

476,851

5

6(7)

種 別適 用 区 分

0(1)労働保険料

末尾

一 元 適 用 事 業

2(3)

二 元 適 用 事 業 4

金 476,851円上 記 金 額 を 平 成 30 年 8 月 29 日

契約者番 号 17101-934560-112

までに当事務組合に納入してください。

一 般 拠 出 金

予 備 欄 1

予 備 欄 2

予 備 欄 3

5

種 別適 用 区 分

労働保険料

その他

平成30年8月29日 平成30年8月29日

平成30年8月29日平成30年8月29日

労働保険料

その他

一 般 拠 出 金

代表取締役　阿部　圭司

小牧市安田町190

セルズ労働保険事務組合

料金別納郵 便

(円)

料金別納郵 便

(円)

料金別納郵 便

(円)

料金別納郵 便

(円)

(円) (円)

(円)(円)

組機様式第16号 郵 便 は が き 組機様式第16号 郵 便 は が き

下記金額を領収（ 平成30年度 1期分） 下記金額を領収（ 平成30年度 1期分）しました。 しました。

〒921-8145 〒142-0041* * * * * 振替日 * * * * * 振替日

内訳 内訳

616,919 1,161,668

〒485-9999 〒485-9999

2,789 1,359

TEL TEL

組機様式第16号 郵 便 は が き 組機様式第16号 郵 便 は が き

下記金額を領収（ 平成30年度 1期分） 下記金額を領収（ 平成30年度 1期分）しました。 しました。

〒162-0855 〒135-0015* * * * * 振替日 * * * * * 振替日

内訳 内訳

1,793,388121,600

〒485-9999 581,134 〒485-9999

2,234 664

TEL TEL

領 収 額 計 619,708

5

予 備 欄 3

予 備 欄 1

一 般 拠 出 金

種 別金 額

5

予 備 欄 1

予 備 欄 2

予 備 欄 3

取扱金融機関

預金種目口座番号

契約者番 号

その他

一 般 拠 出 金

二 元 適 用 事 業 4

セルズ労働保険事務組合

殿 労働保険料

末尾

銀行

代表取締役　阿部　圭司

支店

種 別

労働保険料

小牧市安田町190

適 用 区 分

0(1)一 元 適 用 事 業

6(7)

金 額

石川県金沢市額谷３－２２－５

株式会社エフアンドビー

17101-934560-112

平成26年7月10日

2(3)

適 用 区 分

銀行

適 用 区 分

領 収 額 計

0(1)

2(3)

その他

予 備 欄 3

0999-99-9999

セルズ労働保険事務組合

6(7)小牧市安田町190

703,398

取扱金融機関

契約者番 号

種 別末尾

三井住友 品川支店

1,163,027

5

領 収 額 計 1,795,622 0999-99-9999 領 収 額 計

その他

労働保険料

その他

予 備 欄 1

一 般 拠 出 金

二 元 適 用 事 業 4

予 備 欄 2 予 備 欄 2

小牧市安田町1906(7)

5

セルズ労働保険事務組合

適 用 区 分 末尾

労働保険料

一 元 適 用 事 業 0(1)

2(3)

二 元 適 用 事 業 4

株式会社たかはし 小林建設株式会社種 別

金 額代表取締役　高橋　武夫 殿

末尾代表取締役　小林　聡 殿

一 元 適 用 事 業

預金種目口座番号 平成26年7月10日 東京都新宿区二十騎町38001

契約者番 号 17101-934560-114

東京都江東区千石一丁目13-25

契約者番 号 17101-934565-002

預金種目口座番号 平成26年7月10日

三井住友 品川取扱金融機関

銀行 支店 取扱金融機関

0999-99-9999

予 備 欄 1 セルズ労働保険事務組合予 備 欄 2

予 備 欄 3

6(7)小牧市安田町190

一 般 拠 出 金

東京都品川区戸越３－３－３

17101-934560-113

株式会社マカロニ

金 額代表取締役　島崎　陽一 殿

一 元 適 用 事 業

2(3)

二 元 適 用 事 業 4

支店

三井住友 品川

平成26年7月10日

0(1)

預金種目口座番号

平成　　 年　　 月　 　日 平成　　 年　　 月　 　日

平成　　 年　　 月　 　日

労 働 保 険 料 等 領 収 書

労 働 保 険 料 等 領 収 書

労 働 保 険 料 等 領 収 書

平成　　 年　　 月　 　日

労 働 保 険 料 等 領 収 書

0999-99-9999

銀行

料金別納郵 便

(円)

料金別納郵 便

(円)

料金別納郵 便

(円)

料金別納郵 便

(円)

印印

印印

(円) (円)

(円) (円)

労働保険事務組合から

事業主の皆さん、次のようなときはすぐ当労働保険事務組合へ連絡してください。●労働者（被保険者）を雇い入れたとき・・・・・・・・・・翌月5日まで●労働者（被保険者）が退職(解雇・死亡)したとき・・・・・5日以内●労働者（被保険者）の氏名が変わったとき・・・・・・・・その都度すみやかに●事業主が労災に特別加入（変更・脱退）するとき・・・・・その都度すみやかに●事業場の名称・所在地・事業主・事業内容が

変わったとき・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5日以内

●一括有期事業の個々の事業を開始したとき・・・・・・・・毎月分をとりまとめ翌月5日まで

●事業を廃止したとき・・・・・・・・・・・・・・・・・・5日以内

連絡事項

労働保険事務組合から

事業主の皆さん、次のようなときはすぐ当労働保険事務組合へ連絡してください。●労働者（被保険者）を雇い入れたとき・・・・・・・・・・翌月5日まで●労働者（被保険者）が退職(解雇・死亡)したとき・・・・・5日以内●労働者（被保険者）の氏名が変わったとき・・・・・・・・その都度すみやかに●事業主が労災に特別加入（変更・脱退）するとき・・・・・その都度すみやかに●事業場の名称・所在地・事業主・事業内容が

変わったとき・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5日以内

●一括有期事業の個々の事業を開始したとき・・・・・・・・毎月分をとりまとめ翌月5日まで

●事業を廃止したとき・・・・・・・・・・・・・・・・・・5日以内

連絡事項

労働保険事務組合から

事業主の皆さん、次のようなときはすぐ当労働保険事務組合へ連絡してください。●労働者（被保険者）を雇い入れたとき・・・・・・・・・・翌月5日まで●労働者（被保険者）が退職(解雇・死亡)したとき・・・・・5日以内●労働者（被保険者）の氏名が変わったとき・・・・・・・・その都度すみやかに●事業主が労災に特別加入（変更・脱退）するとき・・・・・その都度すみやかに●事業場の名称・所在地・事業主・事業内容が

変わったとき・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5日以内

●一括有期事業の個々の事業を開始したとき・・・・・・・・毎月分をとりまとめ翌月5日まで

●事業を廃止したとき・・・・・・・・・・・・・・・・・・5日以内

連絡事項

労働保険事務組合から

事業主の皆さん、次のようなときはすぐ当労働保険事務組合へ連絡してください。●労働者（被保険者）を雇い入れたとき・・・・・・・・・・翌月5日まで●労働者（被保険者）が退職(解雇・死亡)したとき・・・・・5日以内●労働者（被保険者）の氏名が変わったとき・・・・・・・・その都度すみやかに●事業主が労災に特別加入（変更・脱退）するとき・・・・・その都度すみやかに●事業場の名称・所在地・事業主・事業内容が

変わったとき・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5日以内

●一括有期事業の個々の事業を開始したとき・・・・・・・・毎月分をとりまとめ翌月5日まで

●事業を廃止したとき・・・・・・・・・・・・・・・・・・5日以内

連絡事項

(組機様式第14号（乙）（控）） 平成30年度 「労働保険料等納入のお知らせ」はがき一覧表 セルズ労働保険事務組合所掌

1 7 * * * 9 3 4 5 6 振替日 事務組合名　TEL

(円）二元

[末尾2（3）]二元労災[末尾4]

二元労災[末尾5]

二元労災[末尾6(7)]

保険料計銀行コード

銀行名支店コード

支店名 種目 口座番号

予備欄1 予備欄2 予備欄3 予備欄計 合計

(円） (円） (円） (円） (円） (円） (円）

476,851

476,851

280,718 0009 三井住友 828 品川 普通 4678154

280,718

433,304 0009 三井住友 828 品川 普通 4678154

433,304

80,300 150,045 230,345 0009 三井住友 828 品川 普通 4678154

230,345

224,298 3,405,264 3,629,562

3,629,562

2 2304,598 3,555,309 5,050,780 事業場件数 5 件

5,050,780

タカハシ　タケオ

コバヤシ　サトシ

取 扱 金 融 機 関

預 金 者 名

シマザキ　ヨウイチ

件数 3

事務組合計 1,190,873

TEL

TEL

TEL

TEL

TEL

TEL

TEL

TEL

5-013株式会社山大建設

TEL 0568-45-2189

TEL 03-4583-9646

5-002小林建設株式会社

TEL 03-6767-8210

0-113株式会社マカロニ 280,718

TEL 03-121-3345

基幹番号

労働保険番号 3期分

一元[末尾0（1）]

振 替 請 求 額事 業 場 の 名 称

平成30年8月29日作成

契約者番号

TEL

府県 管轄

1/1頁平成30年8月29日

476,851

0999-99-9999

0-112株式会社エフアンドビー

一般拠出金電話番号

0-114株式会社たかはし 433,304

## 様式第１号

平成30年度労働保険事務組合報奨金交付申請書(事務組合控) (　　　　枚のうち　　　枚目)　

下記のとおり報奨金の交付を請求します。 平成 年 月 日 (振込を希望する金融機関)

（名称） （名称）

労働局長　殿

（口座）

（所在地）

（名義人）

記名押印又は署名

【平成29年度概算・確定保険料納付状況】① ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩

② ③ ⑪ ⑫

9 3 4 5 6 5

イ ロ ハ ニ ホ ヘ ト

郵 便 番 号 第

選択▼

30 2 7

金融機関

神奈川労働保険事務組合の名 称 電 話 番 号 ゆ

うち

ょ銀行

選択▼

号

代 表 者 氏 名 作成者氏名

所 在 地

基 幹 番 号

平成29年度概算・確定保険料に係る

規模・保険関係別委託事業数平 成 29 年 度 確 定保 険 料 総 額

① に 係 る納 付 済 額

⑤ の う ち 督 促を 受 け た 額

(⑤　－　⑥)② に 係 る納 付 済 額

③ に 係 る納 付 済 額

追徴金 延滞金 Ａ Ｂ Ａ Ｂ

461,087 0

(⑤＋⑧＋⑨)(①＋②＋③) 甲 乙

0 0461,087 0 0 461,087 461,087 0

0 0 0

0 461,087 1 0

0 0

0 0

0

0

0

0

0 0 0

0

0 0

0 0

0

0

0

0

0 0 0

0

0 0

0 0

0

0

0

0

0 0 0

0

0 0 0

小 計461,087 0 0 461,087 461,087 0 461,087 00 0 461,087 1 0 0

労働保険料分

(　　　　枚のうち　　　枚目)　

【平成29年度算定基礎調査等に係る差額保険料納付状況】 【口座振替制採用の有無等】

⑰ ⑱ ⑲ ⑳ ㉑

（１）　口座振替制採用の有無

⑮ ⑯

（２）　口座振替制利用率

a b c

d（イ＋b） e（ハ＋c）

【総　括】　（１）　納付率等 　（２）　報奨金算定基準日 　（３）　定率及び定額による額（所定額）

○ １ ７／１０

２ ７／１７

７／１７の場合の理由 (ロ－a )×2.0／100 ニ ニ×12,400円 ホ ホ×6,200円 へ へ×6,200円 ト ト×3,100円 α ㉒

※　調整措置による額（㉒＞（ロ－a）の場合） ※　５％減額措置による減 ※　交付予定額

㉓（ロ－a） 円 ㉔ 円 ㉕ 円

基 幹 番 号

平成29年度算定基礎調査等に係る差額保険料 差額保険料に係る(⑬－⑭)に係る納付済額

選択▼

⑬　増額分 ⑭　減額分(⑬－⑭＋⑮＋⑯) (⑱＋⑲＋⑳)

0

0 ３. 採用していない

0

⑯に係る納付済額

0

１. 総コンシステムにより採用

追徴金 延滞金 ２. 総コンシステム以外の方法により採用

⑮に係る納付済額

0 0

0 0全 委 託 事 業 数

0 0

0 0口座振替制利用事業数

0

0

0

0 0口座振替制利用率 ％

0

0

461,087 461,087

0

小 計0 0 0 0

定 率 分

0 0 0

前年度報奨金交付要件労働保険料総額

前年度報奨金交付要件労働保険料納付済額

0 0

0

定 額 分

合 計前 年 度 保 険 料滞納処分の 有無

無 12,400円 6,200円

納付率（ e／d ） 100 ％

9,221 1 12,400 0 0 0 1 21,600

6,200円

0 0

3,100円

(　　　枚のうち　　　枚目)　

【平成30年度一般拠出金納付状況】

① ②

9 3 4 5 6 5

イ ロ

【平成29年度算定基礎調査等に係る差額一般拠出金納付状況】

⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪

a b c

d ( イ ＋ b ) e ( ロ ＋ c )

【総　括】

　（１）　納付率等 　（２）　報奨金算定基準日 　（３）　所定額（定率） ※　５％減額措置による減

○ １ ７／１０ ⑬ 円

％

２ ７／１７

７／１７の場合の理由 ⑫ (ロ－a )×3.5／100 ※　交付予定額

⑭ 円

基 幹 番 号平 成 30 年 度一 般 拠 出 金 総 額

① に 係 る納 付 済 額

664 664

基 幹 番 号

平成29年度算定基礎調査等に係る差額一般拠出金 差額一般拠出金に係る

合 計 664 664

③　増額分 ④　減額分 ⑤　追徴金 ⑥　延滞金(③－④＋⑤＋⑥) (⑧＋⑨＋⑩)

0

⑤ に 係 る納 付 済 額

⑥ に 係 る納 付 済 額

(③－④ )に係る納 付 済 額

0

0 0

0 0

0

0

0

0

0

0

0

0

0 0 0 0 0

前年度一般拠出金の滞納処分の有無 無

0

納付率（ e／d ） 100 所 定 額

0 0 00

合 計

平成 年度報奨金交付要 件 一 般 拠 出 金 総 額

平成 年度報奨金交付要件一般拠出金納付済額

664 664

合 計

一般拠出金分

様式第１号の２

㉖ ㉗ ㉘ ㉙ ㉚ ㉛ ㉜ ㉝ ㉞ ㉟ ㊱ ㊲ ㊳ ㊴

（ ）

（ ）

（ ）

（ ）

（ ）

（ ）

（ ）

チ リ ヌ ル

（ ）

オ

チの額又は（リ＋ヌ）

の額のうち低いほうの額

※「算定対象事業」とは、報奨金の申請に係る15人以下事業をいう。

注１ ㉖は、基幹番号の若い方から順に記入すること。（納付書に枝番号があるものは、基幹番号が同一のもので枝番号のないものの後に続けて記入する。）

注２ ㉛は、口座振替納付日までに交付を受けていた算定対象事業の前年度確定保険料不足額で、口座振替納付したものを含め、口座振替納付日から起算して７日を経過した日までに納付した額を記入すること。

　また、口座振替納付日までに事務組合へ納付されなかった算定対象事業の前年度確定保険料不足額の一覧表（未交付の算定対象事業場名（労働保険番号を付記）及びその未交付の前年度確定保険料不足額を記載した一覧

表）を添付すること。

注３ ㉜については、ルの額がオの額を超えない範囲内で、有利な順序で口座振替納付がなされたものとするよう事務組合が選択することができること。

注４ ㉞には、報奨金算定基準日までに納付した算定対象事業の前年度概算保険料、増加概算保険料及び保険料率の引上げによる追加徴収保険料の額（その額が前年度確定保険料の額を超えるときは、前年度確定保険料の額）

の合計額を記入すること。

口座振替納付書の労働保険番号 第１期分等労働保険料の額

㉗の労働保険料として口座振替納付日までに委託事業主から交付された額

口座振替納付済額（現に口座振替納付した㉗の額）

㉗のうち口座振替納付後１週間以内に納付された額

㉘のうち算定対象事業※の前年度確定保険料不足額納付済額

基幹番号 枝番号

㊱のうち口座振替納付後１週間以内に納付された額

0

算定対象事業※の前年度概算保険料等納付済額（確定保険料の額を超えるときは、確定保険料の額）

㉝+㉞（申請書の⑤の額）

当年度一般拠出金の額

㊱の一般拠出金として口座振替納付日までに委託事業主から交付された額

口座振替納付済額（現に口座振替納付した㊱の額）

ル≦オの範囲内で口座振替納付されたものとする労働保険番号（該当するものに○を付し、（　）に㉗の額を記入）

㉛のうち口座振替納付されたものとするもの（㉜で○印を付したものについて㉛の額を転記）

0

0

0

0

0

合　　　　計0 0 0 0

0

0

0 0 0 0

様式第１号の３

㉖ ㉗ ㉘ ㉙ ㊵ ㊶ ㉞ ㉟ ㊱ ㊲ ㊳ ㊴

※「算定対象事業」とは、報奨金の申請に係る15人以下事業をいう。

注１ ㉖は、基幹番号の若い方から順に記入すること。（納付書に枝番号があるものは、基幹番号が同一のもので枝番号のないものの後に続けて記入する。）

注２ ㊵の欄に○印を付したもの（㉗に記入した額と㉘に記入した額が同額であるものを除く。）に関しては、振替不能となった委託事業主からの労働保険料の未交付に関し、委託事業主に対して口座振替納付日までに２度以

上にわたり交付を請求したこと及び事務組合がその請求等に当たって確認した当該委託事業主から同日までに労働保険料の交付を受けられないこととなった事情を証する書面を添付すること。

注３ ㊶欄には、算定対象事業の前年度確定保険料不足額で、口座振替納付によったものを含め、口座振替納付日から起算して７日を経過した日までに納付したものの合計額を記入すること。

　なお、口座振替納付日から起算して７日を経過した日の翌日において納付していない当該算定対象事業の前年度確定保険料不足額の一覧表（未納付の算定対象事業場名（労働保険番号を付記）及びその未納付の前年度

確定保険料額を記載した一覧表）を添付すること。

注４ ㉞欄には、報奨金算定基準日までに納付した算定対象事業の前年度概算保険料、増加概算保険料及び保険料率の引上げによる追加徴収保険料の額（その額が前年度確定保険料の額を超えるときは、前年度確定保険料の額）

の合計額を記入すること。

振替不能がやむを得ず生じた口座振替納付書（該当するものに○印を付す。）

口座振替納付日から起算して７日を経過した日までに納付した算定対象事業※の前年度確定保険料不足額納付済額（㉚に「振替不能」と記したもので㊵に○を付さなかったものは「0」とする。）

基幹番号 枝番号

口座振替納付書の労働保険番号 第１期分等労働保険料の額

㉗の労働保険料として口座振替納付日までに委託事業主から交付された額

口座振替納付済額（現に口座振替納付した㉗の額。口座振替納付されなかったものは、「振替不能」と記入）

当年度一般拠出金の額

㊱の一般拠出金として口座振替納付日までに委託事業主から交付された額

口座振替納付済額（現に口座振替納付した㊱の額）

㊱のうち口座振替納付後１週間以内に納付された額

算定対象事業※の前年度概算保険料等納付済額（確定保険料の額を超えるときは、確定保険料の額）

㊶+㉞（申請書の⑤の額）

0

0

0

0

0

0

0

合　　　　計 0 0 0 00 0 0

労働保険料等領収書

〒

労働保険番号

平成 年度 1期分

上記金額を領収しました。

平成 年 月 日

〒

TEL

領収内訳

基幹番号所掌 管轄

金

石川県金沢市額谷３－２２－５

株式会社エフアンドビー

代表取締役 阿部　圭司 殿

619,708

140,066

枝番号

1 7 1 0 1 9 3 4 5 6 0 1 1 2府県

　充当額

1期分

セルズ労働保険事務組合

理事長 鈴木　一郎

0999-99-9999

予備欄1保険料計一般拠出金

619,708

921-8145

期別

項目 確 定 保 険 料概算保険料

　不足額

616,919 2,789

485-9999小牧市安田町190

予備欄2 予備欄3 合計

476,853

30

印

円

(円) (円) (円) (円) (円) (円) (円) (円)(円)

平成30年度 労働保険料等徴収/納付一覧事 業 所 組合費等 その他労働保険番号 確定保険料 不 足 額 概算保険料 徴収年月日 概算保険料 徴収年月日 概算保険料 徴収年月日 1期組合費他

申告済保険料

還 付 額 充当/不足額 納付年月日 充 当 額 納付年月日 充 当 額 納付年月日 2期組合費他過 納 額 一般拠出金 差 引 額 通 番 差 引 額 通 番 差 引 額 通 番 3期組合費他

17101-934560-112 1,425,687 140,066 476,853 476,851 476,851 01,285,621 0 140,066 0 0 0

0 2,789 619,708 0 476,851 0 476,851 0 017101-934560-113 883,450 880,950 280,718 280,718 280,718 0

2,500 0 880,950 0 0 00 1,359 1,163,027 0 280,718 0 280,718 0 0

17101-934560-114 1,363,084 1,360,084 433,304 433,304 433,304 03,000 0 1,360,084 0 0 00 2,234 1,795,622 0 433,304 0 433,304 0 0

17101-934565-001 10,215,793 0 3,405,265 3,405,264 3,405,264 013,105,000 0 -2,889,207 0 0 02,889,207 17,302 533,360 0 3,405,264 0 3,405,264 0 0

17101-934565-002 461,087 431,087 150,047 150,045 150,045 030,000 0 431,087 0 0 0

0 664 581,798 0 150,045 0 150,045 0 017301-934562-011 672,894 18,394 224,298 224,298 224,298 0

654,500 0 18,394 0 0 00 0 242,692 0 224,298 0 224,298 0 0

17301-934562-012 43,800 41,300 80,300 80,300 80,300 02,500 0 41,300 0 0 00 0 121,600 0 80,300 0 80,300 0 0

17301-934652-011 672,894 18,394 224,298 224,298 224,298 0654,500 0 18,394 0 0 0

0 0 242,692 0 224,298 0 224,298 0 023301-442253-111 871,426 868,926 276,710 276,710 276,710 0

2,500 0 868,926 0 0 00 1,359 1,146,995 0 276,710 0 276,710 0 0

小林建設株式会社

株式会社山大建設

株式会社マカロニ

株式会社マカロニ

株式会社たかはし

小林建設株式会社

株式会社山大建設

第1期（確定、概算保険料、一般拠出金） 第2期 第3期

督促事項及び追徴金延滞金等領収・納付状況事業所名

株式会社山大建設

株式会社エフアンドビー

0476,851476,851

⑬+⑧+a

組様式第7号（甲）

1,285,621

1,425,687

557,856

49,640

⑭ 0

⑩

第1期

⑨(⑥÷3)

476,851

⑫

616,919

476,851

第1期

44,772

823,059 823,059

1,430,555合 計

雇用

0

476,853

476,851

4.00

12,410

⑦(⑥÷3)

①

91,451 1000

概算保険料額

1000

千円

労働保険料等納入通知書

円

139,464

料率

1000

概算保険料

円

⑬ 0

各期納付額

一般拠出金額 組合費等

476,851

全　期

第3期不 足 額⑤(①-②)

第2期

0

140,066

a千円 円

第2期

期

別

納

付

額

139,464 2,7891000

0.02

還 付 額

額

第3期

料率

特別加入

円

④(②-①又は②-①-③)

11,193

賃金総額

139,464

91,451

株式会社エフアンドビー　代表取締役 阿部　圭司

1000

1000

9.00

労災

一　般拠出金

特別加入

雇用

差

引

額

合 計

6

所在地 小牧市安田町190

千

9万

金

1 0

87 0

石川県金沢市額谷３－２２－５

3 1

殿

1 7

平 成 30 年 8 月 29 日

の事務組合

労働保険番 号

上記金額を労働保険料第1期分及び一般拠出金として平成○年○月○日までに当事務組合に納入してください。

1

府県

セルズ労働保険事務組合

住所

十 円百

6 04基幹番号

氏名

5 1枝番号

所

掌 管轄

91

委託事業主の

2

算定方法

労働保険

名 称

⑮

4.00

4.00

賃 金 総 額 料率

平 成 29 年 度 確定

記名押印又は署名

平 成 30 年 度 概算

賃 金 総 額

No．

㊞理事長 鈴木　一郎

確定保険料

⑮+⑫

各期納付額計

⑭+⑩

619,708区分

⑥

円⑧(⑦-③又は⑦+⑤)

⑪(⑥÷3)

区分

③(②-①)

充 当 額

千円

1000

9.00

申告済概算保険料

557,856

②

労災4.00

6 1 9 7 0 8万 千 百 十

延 滞 金

前年度不足分

円

2

府 県 所掌 管 轄 基 幹 番 号 枝 番 号

0

名 称

所在地

代表者

11 9 3 4 5

他

追 徴 金

6

組様式第8号

番 号

労 働 保 険

労 働 保 険 料 等 領 収 書

1 7

476,853

0

殿

石川県金沢市額谷３－２２－５住 所

氏 名

概 算 保 険 料第 1 期

1 1

金

領 収 年 月 日

委託事業主の

保険料

拠出金

株式会社エフアンドビー

種 別 受 領 金 額

円

内

訳

2,789

140,066確 定 保 険 料

一 般 拠 出 金

追 徴 金

延 滞 金

組 合 費 等

計

理事長 鈴木　一郎

619,708

小牧市安田町190

労働保険事務組合の

摘 要

上記の金額を領収しました。

記名押印又は署名

㊞ No．

セルズ労働保険事務組合