CÁCH KHÁM VÀ GIẢI PHẪU SIÊU ÂM BỤNG · DÀN BÀI 1. ĐẠI CƯƠNG: - Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng. - Các mốc mạch máu và hệ mật. - Giải phẫu ổ

CÁCH KHÁM VÀ GIẢI PHẪU SIÊU ÂM BỤNG

BS. LÊ THANH LIÊM

BS. NGUYỄN QUÝ KHOÁNG

DÀN BÀI 1. ĐẠI CƯƠNG:

- Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng.

- Các mốc mạch máu và hệ mật.

- Giải phẫu ổ bụng.

- Qui ước quốc tế về hình siêu âm.

2. CÁCH KHÁM VÀ GIẢI PHẪU SIÊU ÂM BỤNG:

- Cách đặt và xoay đầu dò.

- Mặt cắt số I.

- Mặt cắt số II.

- Mặt cắt số III.

- Mặt cắt số IV.

- Mặt cắt liên sườn phải.

- Mặt cắt liên sườn trái.

- Mặt cắt trên đường trung đòn phải.

- Mặt cắt vai phải rốn

- Mặt cắt dọc và ngang thận.

- Mặt cắt cận giữa trái và phải.

- Mặt cắt vùng hạ vị Nam.

- Mặt cắt vùng hạ vị Nữ.

- Mặt cắt ngang vùng bụng hai bên.

3. BIỆN LUẬN

4. KẾT LUẬN

• Không hỏi bệnh sử và khám lâm sàng Chẩn đoán sai.

Ví dụ:

• Phản ứng thành bụng tìm dấu hiệu bệnh ngoại khoa.

• Ấn đau điểm Murphy Viêm túi mật.

• Ấn đau điểm Mc Burney Viêm ruột thừa.

• Hỏi về kinh nguyệt tránh chẩn đoán nhầm Ứ máu trong âm đạo do màng trinh không lỗ thông (Hematocolpos) với Nang Buồng trứng.

October 19, 2017 3

HOÛI BEÄNH SÖÛ VAØ KHAÙM LAÂM SAØNG

October 19, 2017 4

- ÖÙ maùu trong aâm ñaïo do maøng trinh khoâng coù loã thoâng dễ chẩn đoán nhầm là u nang buồng trứng. - Vaán ñeà laø caùch ñieàu trò trong hai beänh lyù naøy hoaøn toaøn khaùc nhau. Nếu chẩn đoán u nang buồng trứng, dễ dẫn đến cắt hết tử cung buồng trúng và âm đạo.

HOÛI BEÄNH SÖÛ VAØ KHAÙM LAÂM SAØNG

CAÙC MOÁC MAÏCH MAÙU VAØ HEÄ MAÄT

October 19, 2017 5 Atlas Of Human Anatomy _ Netter VN 2007

CAÙC MOÁC MAÏCH MAÙU VAØ HEÄ MAÄT

October 19, 2017 6

TM chuû döôùi

caùc TM treân gan

Ñoäng maïch chuû buïng

TM thaän (T)

Ñoäng maïch vaønh vò

Ñoäng maïch thaân taïng Ñoäng maïch gan chung

Ñoäng maïch laùch

Ñoäng maïch MTTT Ñoäng maïch thaän (T)

TM cöûa (T)

TM cöûa (P) OÁng maät chuû

Tuùi maät TM laùch

TMMTTT TM thaän (P)

Ñoäng maïch thaän (P)

TM cöûa

Matthias Hofer et al. Ultrasound Teaching Manual.Thieme.1999.

GIAÛI PHAÃU GAN

• Maët tröôùc gan coù raõnh cuûa daây chaèng lieàm (falciform ligament), raõnh naøy chaïy xuoáng bôø döôùi gan, nôi maø daây chaèng troøn chaïy töø roán leân.

• Daây chaèng troøn (ligamentum teres)ø tieáp tuïc ñi vaøo nhu moâ gan ñeán tieáp noái vôùi nhaùnh (T) cuûa TM cöûa.

October 19, 2017 7 Frank Netter. Interactive Atlas of Clinical Anatomy. 1998.

GIAÛI PHAÃU GAN


GIAÛI PHAÃU GAN

• Töø ñoäng maïch gan rieâng phaân thaønh 2 nhaùnh laø ñoäng maïch gan (P) vaø ñoäng maïch gan (T).

• Ñoäng maïch tuùi maät xuaát phaùt töø ñoäng maïch gan (P).


GIAÛI PHAÃU GAN

• TM gan: goàm coù 3 TM gan (P),(T) vaø giöõa. Ba TM gan ñoå veà TMCD.

• TM gan (T) vaø giöõa thöôøng hôïp löu thaønh moät thaân chung tröôùc khi ñoå vaøo maët tröôùc TMCD.

October 19, 2017 10

• Tónh maïch MTTD hôïp doøng vôùi TM laùch, roài môùi hôïp doøng vôùi tónh maïch MMTT ñeå taïo thaønh TM cöûa.

• TM cöûa chaïy leân treân vaø sang (P), taïo 1 goùc 450 vôùi TMCD.

• Khaåu kính TM cöûa thay ñoåi theo nhòp thôû.


GIAÛI PHAÃU GAN

GIAÛI PHAÃU GAN PHAÂN CHIA CAÙC HAÏ PHAÂN THUØY GAN

(COUINAUD)

October 19, 2017 12

GIAÛI PHAÃU GAN PHAÂN CHIA CAÙC HAÏ PHAÂN THUØY GAN

(COUINAUD-BISMUTH)


GIAÛI PHAÃU TUÙI MAÄT

• TM naèm ôû giöôøng TM, ngay raõnh lieân thuøy chính (main lobar fissure) ôû maët döôùi gan, chia gan ra laøm gan (P) vaø gan (T).

October 19, 2017 14

• TM ñöôïc chia laøm 3 phaàn: Ñaùy thaân vaø coå TM. Ñaùy TM laø nôi phình nhaát sau ñoù thon nhoû daàn ñeán thaân vaø coå TM. Maát ñi söï thon nhoû naøy laø daáu hieäu giaõn TM.

• ÔÛ coå TM coù moät neáp gaáp taïo thaønh tuùi Hartmann, khi soûi bò keït vaøo ñaây deã laøm bít taéc TM.


GIAÛI PHAÃU TUÙI MAÄT

GIAÛI PHAÃU ÑÖÔØNG MAÄT

• Ñöôøng maät trong gan: Đi song song vôùi TMC Oáng gan (P) vaø (T) kích thöôùc töø 1-2mm, nhoû hôn nhieàu so vôùi TMC.

October 19, 2017 16

October 19, 2017 17

GIAÛI PHAÃU TỤY

Tuïy laø moät tạng sau phuùc maïc. Tụy goàm coù 3 phaàn: ñaàu, thaân vaø ñuoâi tuïy (Cổ tụy?)

• OÁng tuïy laø caáu truùc oáng chaïy giöõa tuïy coù ñöôøng kính # 1mm (≤ 2mm).


GIAÛI PHAÃU TỤY

QUI ÖÔÙC QUOÁC TEÁ VEÀ HÌNH SIEÂU AÂM

October 19, 2017 19

-ÔÛ laùt caét ngang: beân (T) cuûa maøn hình laø beân (P) cuûa beänh nhaân vaø ngöôïc laïi beân (P) cuûa maøn hình laø beân (T) cuûa beänh nhaân.

-Phía treân cuûa maøn hình laø phía tröôùc cuûa beänh nhaân coøn phía döôùi cuûa maøn hình laø phía sau cuûa beänh nhaân.

October 19, 2017 20

- ÔÛ laùt caét doïc: beân (T) cuûa maøn hình laø phía ñaàu cuûa beänh nhaân vaø ngöôïc laïi beân (P) cuûa maøn hình laø phía chaân cuûa beänh nhaân.

- Phía treân cuûa maøn hình laø phía tröôùc cuûa beänh nhaân coøn phía döôùi cuûa maøn hình laø phía sau cuûa beänh nhaân.

QUI ÖÔÙC QUOÁC TEÁ VEÀ HÌNH SIEÂU AÂM

• Trong bài này, chúng tôi xin trình bày cách khám do TS. Urlich Meckler, Chủ tịch Hội Siêu Âm Tp.Frankfurt, CHLB Đức đã hướng dẫn cho Lớp Siêu Âm đầu tiên ở Việt Nam, tại Tp.Hồ Chí Minh vào năm 1986.

• Việc khám siêu âm bụng theo TS. U.Meckler là một việc làm hết sức khoa học, vì nó dựa trên những mốc giải phẫu và có thứ tự rõ ràng.

CAÙCH KHAÙM SIEÂU AÂM BUÏNG Quy trình khám

Khám phần bụng trên rốn

Khám vùng liên sườn hai bên

Khám vùng giữa bụng

Khám đến vùng hạ vị

Khám dọc bên mạng mỡ hai bên.

CAÙCH KHAÙM SIEÂU AÂM BUÏNG Quy trình khám

CAÙCH KHAÙM SIEÂU AÂM BUÏNG

• Boâi gel leân ñaàu doø. • Ñaët ñaàu doø ôû vuøng thöôïng vò, song song vôùi

bờ söôøn (P). Yêu cầu beänh nhaân phình buïng, nín thôû.

• Tieán haønh caét caùc maët caét soá I, II, III. • Ñeå laáy maët caét soá IV ta ñaët ñaàu doø ôû vuøng

thöôïng vò, cheách leân treân 150 höôùng veà beân (T) so vôùi ñöôøng ngang buïng.

October 19, 2017 23

October 19, 2017 24 Matthias Hofer et al. Ultrasound Teaching Manual.Thieme.1999.




October 19, 2017 26

MAËT CAÉT SOÁ I

October 19, 2017 26

PHAÂN CHIA CAÙC HAÏ PHAÂN THUØY GAN

(COUINAUD-BISMUTH)

MAËT CAÉT SOÁ I

October 19, 2017 27

Prof. Dr. Holger Strunk.Limitations and Pitfalls of Couinaud`s Segmentation of the Liver in Transaxial Imaging.Last Update 9/12/2004.http://www.uni-bonn.de/~umm705/quiz0403.htm

PHAÂN CHIA CAÙC HAÏ PHAÂN THUØY GAN (COUINAUD)

MAËT CAÉT SOÁ I

October 19, 2017 28

MAËT CAÉT SOÁ II

October 19, 2017 28 Rumack CM. Diagnostic Ultrasound. 2nd ed. 1998.

October 19, 2017 29 Prof. Dr. Holger Strunk.Limitations and Pitfalls of Couinaud`s Segmentation of the Liver in Transaxial Imaging.Last Update 9/12/2004.http://www.uni-bonn.de/~umm705/quiz0403.htm

Daây chaèng tónh maïch (LV) phaân chia caùc haï phaân thuøy I vaø II

MAËT CAÉT SOÁ II

• GAN (T): TM cöûa (T) thaáy ñöôïc nhôø laùt caét xeùo höôùng ñaàu doø leân treân ôû vuøng thöôïng vò.Chöõ H naèm ñöôïc hình thaønh bôûi TM cöûa (T)(main left portal vein) vaø caùc phaân nhaùnh ñeán caùc phaân thuyø II,III vaø IV.

October 19, 2017 30

Caùch nhaän bieát caùc haï phaân thuøy döïa vaøo tónh maïch cöûa.

MAËT CAÉT SOÁ II

October 19, 2017 31

Prof. Dr. Holger Strunk.Limitations and Pitfalls of Couinaud`s Segmentation of the Liver in Transaxial Imaging.Last Update 9/12/2004.http://www.uni-bonn.de/~umm705/quiz0403.htm

Chöõ H ôû thuøy gan (T). Caùc ñaàu muõi teân chæ daây chaèng tónh maïch phaân chia haï phaân thuøy I vaø II.

MAËT CAÉT SOÁ II

• Ñöôøng maät trong gan: ñi song song với TMC, bình thöôøng khoù thaáy.

• Thoâng thöôøng ta thaáy ñöôïc oáng gan (P) vaø (T) ôû maët caét soá II.

October 19, 2017 32

MAËT CAÉT SOÁ II

MAËT CAÉT SOÁ III

October 19, 2017 33

MAËT CAÉT SOÁ IV

October 19, 2017 34

• Caùch ño kích thöôùc tuïy: – Ñaàu tuïy < 3cm. – Thaân tuïy < 2,5cm. – Ñuoâi tuïy < 2,5cm.

October 19, 2017 35 Dahnert’s Electronic Radiology Review. 1996.

MAËT CAÉT SOÁ IV

• ÔÛ ngöôøi treû tuoåi, caáu truùc hoài aâm cuûa tuïy keùm hôn gan.

• Ngöôïc laïi ôû ngöôøi lôùn tuoåi thì hoài aâm laïi daøy hôn gan.


MAËT CAÉT SOÁ IV

October 19, 2017 37

Frank Netter. Interactive Atlas of Clinical Anatomy. 1998.

MAËT CAÉT SOÁ IV

10/19/2017 38 Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005

a. Cắt ngang tụy vùng cao thấy ĐM thân tạng chia ra ĐM gan và ĐM lách phía sau tụy.

b. Cắt ngang vùng giữa tụy thấy TM lách chạy phía sau tụy.

a b

MAËT CAÉT SOÁ IV

10/19/2017 39

October 19, 2017 40

October 19, 2017 41

October 19, 2017 42

October 19, 2017 43

October 19, 2017 44

DÀN BÀI 1. ĐẠI CƯƠNG:

- Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng.

- Các mốc mạch máu và hệ mật.

- Giải phẫu ổ bụng.

- Qui ước quốc tế về hình siêu âm.

2. CÁCH KHÁM VÀ GIẢI PHẪU SIÊU ÂM BỤNG:

- Cách đặt và xoay đầu dò.

- Mặt cắt số I.

- Mặt cắt số II.

- Mặt cắt số III.

- Mặt cắt số IV.

- Mặt cắt liên sườn phải.

- Mặt cắt liên sườn trái.

- Mặt cắt trên đường trung đòn phải.

- Mặt cắt vai phải rốn

- Mặt cắt dọc và ngang thận.

- Mặt cắt cận giữa trái và phải.

- Mặt cắt vùng hạ vị Nam.

- Mặt cắt vùng hạ vị Nữ.

- Mặt cắt ngang vùng bụng hai bên.

3. BIỆN LUẬN

4. KẾT LUẬN


• Yêu cầu beänh nhaân naèm nghieâng qua (T)(beân (P) cao) ñeå caét maët caét lieân söôøn (P).

• Yêu cầu beänh nhaân naèm nghieâng qua (P)(beân (T) cao) ñeå caét maët caét lieân söôøn (T).

• Ñeå ño chieàu cao gan ta ñaët ñaàu doø doïc theo ñöôøng trung ñoøn (P).

• Khi caàn khaûo saùt OMC thì ta ñaët ñaàu doø theo höôùng vai (P)-roán.

October 19, 2017 46

MAËT CAÉT LIEÂN SÖÔØN PHAÛI



Khảo sát túi mật măt cắt liên sườn phải

MAËT CAÉT LIEÂN SÖÔØN PHAÛI

MAËT CAÉT LIEÂN SÖÔØN TRAÙI


W

L

W

T

ÔÛ ngöôøi lôùn, kích thöôùc laùch: Chieàu daøi (L): <12cm. Chiều rộng (W): <5cm. Ñöôøng kính tröôùc-sau (T): <7cm

MAËT CAÉT TREÂN ÑÖÔØNG TRUNG ÑOØN PHAÛI


KÍCH THÖÔÙC GAN

October 19, 2017 52

Chiềều cao GAN PH I Ảbình th ng < 15cm ườ

October 19, 2017 53

October 19, 2017 53

Chiềều cao GAN TRÁI Bình th ng< 10cm ườ

KÍCH THÖÔÙC GAN

KÍCH THÖÔÙC GAN (Theo Francis Weill)

October 19, 2017 54

Góc bờ dưới gan Phải Góc bờ dưới gan Trái Góc bờ bên gan Trái

CAÙCH ÑO KÍCH THÖÔÙC HAÏ PHAÂN THUØY I, IV

• ÔÛ laùt caét doïc giöõa: Ñöôøng kính tröôùc-sau cuûa haï phaân thuøy I <1/2 ñöôøng kính tröôùc-sau cuûa thuøy gan (T).

October 19, 2017 55

CAÙCH ÑO KÍCH THÖÔÙC GAN THEO BEÀ DAØY

Theo Francis Weill: ÔÛ maët caét ngang vuøng thöôïng vò. • Beà daøy gan (T) đo tren ñöôøng tieáp tuyeán vôùi bôø (T) coät soáng, bình

thöôøng < 5 cm. • Ñoái vôùi gan (P) thì trò soá bình thöôøng < 12cm, ñöôïc ño ôû vò trí treân

ñöôøng trung ñoøn (P).

October 19, 2017 56

MAËT CAÉT VAI PHAÛI-ROÁN


• ÔÛ laùt caét doïc ta coù OMC naèm tröôùc, leäch ngoaøi vaø ñoäng maïch gan naèm sau, leäch trong so vôùi TMC. Ñoâi khi ñoäng maïch gan chaïy cong qua (P) naèm chen giöõa OMC vaø TMC.

October 19, 2017 58

• ÔÛ laùt caét ngang portal triad vuøng roán gan ta coù hình aûnh khuoân maët cuûa chuù chuoät Mickey vôùi khuoân maët laø TMC, tai (P) laø OMC vaø tai (T) laø ñoäng maïch gan.


CAÙC MAËT CAÉT THEO TRUÏC DOÏC & NGANG THAÄN


Cho beänh nhaân naèm saáp neáu caàn, ñeå thöïc hieän caùc maët caét doïc vaø ngang theo truïc cuûa hai thaän.

October 19, 2017 61

CAÙC MAËT CAÉT THEO TRUÏC DOÏC & NGANG THAÄN

GIAÛI PHAÃU SIEÂU AÂM THAÄN


GIAÛI PHAÃU SIEÂU AÂM THAÄN

October 19, 2017 63

THAÄN TREÛ EM

Caùc thaùp Malpighi (P) coù hoài aâm keùm roõ reät so với vỏ thaän.

THAÄN NGÖÔØI LÔÙN

Caùc thaùp Malpighi (P) coù caáu truùc hoài aâm keùm hơn vỏ thận.

GIAÛI PHAÃU SIEÂU AÂM TUYEÁN THÖÔÏNG THAÄN

October 19, 2017 64

TUYEÁN THÖÔÏNG THAÄN BÌNH THÖÔØNG ÔÛ TREÛ SINH NON

Beverly P.Wood. ACR’s Learning file.Pediatric II. 1995.


October 19, 2017 65

TUYEÁN THÖÔÏNG THAÄN BÌNH THÖÔØNG ÔÛ TREÛ SÔ SINH

CAÉT DOÏC

CAÉT NGANG

October 19, 2017 66


Tuyeán Thöôïng Thaän Bình Thöôøng Ôû Treû Sô Sinh

CAÉT DOÏC CAÉT NGANG


October 19, 2017 67

TUYEÁN THÖÔÏNG THAÄN BÌNH THÖÔØNG ÔÛ NGÖÔØI LÔÙN

MAËT CAÉT CAÄN GIÖÕA TRAÙI &PHAÛI


Thöïc hieän caùc maët caét doïc vaø ngang theo TMCD vaø ÑMCB.

MAËT CAÉT CAÄN GIÖÕA TRAÙI

October 19, 2017 69

MAËT CAÉT CAÄN GIÖÕA PHAÛI

October 19, 2017 70

CAÙC MAËT CAÉT VUØNG HAÏ VÒ


Caét doïc vaø ngang vuøng haï vò vôùi baøng quang ñaày nöôùc tieåu nhaèm taïo cöûa soå aâm ñeå khaûo saùt toát TLT ôû nam,TC vaø hai phaàn phuï ôû nöõ.

CAÙC MAËT CAÉT VUØNG HAÏ VÒ NAM


CAÙCH ÑO THEÅ TÍCH TIEÀN LIEÄT TUYEÁN


CAÙC MAËT CAÉT VUØNG HAÏ VÒ NÖÕ


GIAÛI PHAÃU SIEÂU AÂM TÖÛ CUNG

• TC coù hình quaû leâ, kích thöôùc thay ñoåi tuøy theo tuoåi vaø theo chu kyø kinh nguyeät. – Tröôùc daäy thì: 3x1x1cm. – Daäy thì: 6x4x3cm. – Ñaõ sinh con: 8x5x4cm. – Sau maõn kinh: 4x2x1cm. (Daøi x Roäng x Daøy).

• Noäi maïc TC coù beà daøy vaø caáu truùc hoài aâm thay ñoåi theo chu kyø kinh nguyeät.


GIAÛI PHAÃU SIEÂU AÂM BUOÀNG TRÖÙNG

• Buoàng tröùng coù hình baàu duïc naèm ôû hai beân TC. Kích thöôùc # 2x3x4cm.

• Bình thöôøng ta thaáy ôû buoàng tröùng coù nhieàu nang raát nhoû D # 2-3mm.

• Töø tuaàn thöù II cuûa chu kyø kinh, coù 1 nang noaõn phaùt trieån troäi leân, trung bình gia taêng D# 2mm/ngaøy ñeå ñaït kích thöôùc # 24mm taïi thôøi ñieåm chuaån bò ruïng tröùng.

October 19, 2017 76

GIAÛI PHAÃU SIEÂU AÂM CAÙCH ÑO THEÅ TÍCH BUOÀNG TRÖÙNG

• ÔÛ laùt caét theo truïc doïc buoàng tröùng ta ño chieàu daøi (L) vaø beà daøy (T) buoàng tröùng.

• ÔÛ laùt caét theo truïc ngang buoàng tröùng ta ño chieàu ngang (W) cuûa buoàng tröùng.

• Theå tích BT ñöôïc tính theo coâng thöùc: V = ½ L(cm)xW(cm)xT(cm)

• Bình thöôøng V < 10ml.


CAÙC MAËT CAÉT NGANG VUØNG BUÏNG HAI BEÂN


Ñaët ñaàu doø ngang 2 beân haï söôøn keùo daøi xuoáng hoá chaäu 2 beân ñeå khaûo saùt caùc baát thöôøng ôû oáng tieâu hoùa.

CAÙC MAËT CAÉT NGANG VUØNG BUÏNG HAI BEÂN

October 19, 2017 79

Case report

Nhận xét

• Góc gan trái.

• Gan Phải, HPT VIII: vùng mù trên siêu âm.

• Dạ dày.

• Đại tràng ngang, Sigma, trực tràng.

• Bó mạch chậu 2 bên.

• Cơ quan quan tâm (Lâm sàng nghi ngờ).

Vài lưu ý

• Đường cắt.

• Quét đầu dò.

• Trượt đầu dò.

• Xoay đầu dò.

• Luôn khảo sát tổn thương trên nhiều hướng, tối thiểu 2 mặt cắt vuông góc nhau.

Ưu thế của siêu âm

• Trao đổi trực tiếp với bệnh nhân: bệnh sử, điểm đau.

• Thời gian thực.

• Tận dụng linh hoạt tư thế bệnh nhân.

KEÁT LUAÄN

• Ngöôøi BS sieâu aâm caàn phaûi naém vöõng caùch khaùm cuõng nhö giaûi phaãu sieâu aâm ñeå nhaän bieát ñöôïc caáu truùc naøo laø bình thöôøng vaø caáu truùc naøo laø baát thöôøng.

• Vieäc khaùm laâm saøng vaø hoûi beänh söû giuùp cho BS sieâu aâm coù ñöôïc ñònh höôùng khi sieâu aâm vaø coù ñöôïc chaån ñoaùn chính xaùc.

October 19, 2017 88

Thank You !

Documents

CÁCH KHÁM VÀ GIẢI PHẪU SIÊU ÂM BỤNG · DÀN BÀI 1. ĐẠI CƯƠNG: - Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng. - Các mốc mạch máu và hệ mật. - Giải phẫu ổ