Hak cipta CCQ dilindungi undang-undang. Bahan ini tidak boleh
diubah, dijual (dalam bentuk cetak atau elektronik), diterjemahkan,
atau diadaptasi untuk media lain tanpa izin dari T. van der
Molen.
Nomor pasien: ____________ Tanggal: _________________
DAFTAR PERTANYAAN PPOK KLINIS
Silakan lingkari angka dari jawaban yang paling menggambarkan
apa yang Anda rasakan selama 24 jam terakhir. (Berikan hanya satu
jawaban untuk setiap pertanyaan).
Secara rata-rata, selama 24 jam terakhir, seberapa sering Anda
merasa:
tidak
pernah
hampir tidak
pernah
sesekali
beberapa
kali
sering
sangat sering
hampir
sepanjang waktu
1. Sesak napas pada saat beristirahat?
0 1 2 3 4 5 6
2. Sesak napas pada saat melakukan kegiatan fisik?
0 1 2 3 4 5 6
3. Khawatir terkena flu atau pernapasan Anda semakin
memburuk?
0 1 2 3 4 5 6
4. Perasaan tertekan (sedih dan murung) karena masalah
pernapasan Anda?
0 1 2 3 4 5 6
Secara umum, selama 24 jam terakhir, seberapa sering:
5. Anda batuk? 0 1 2 3 4 5 6
6. Anda berdahak atau mengeluarkan dahak?
0 1 2 3 4 5 6
Secara rata-rata, selama 24 jam terakhir, seberapa terbataskah
Anda dalam kegiatan-kegiatan berikut karena masalah pernapasan
Anda:
tidak
terbatas sama sekali
sangat sedikit terbatas
sedikit terbatas
cukup
terbatas
sangat
terbatas
amat
sangat terbatas
terbatas
total /atau tidak mampu
melakukannya
7. Kegiatan fisik yang memerlukan banyak tenaga (seperti naik
tangga, melakukan sesuatu dengan terburu-buru, berolahraga)?
0 1 2 3 4 5 6
8. Kegiatan fisik sedang (seperti berjalan, mengerjakan
pekerjaan rumah tangga, membawa benda)?
0 1 2 3 4 5 6
9. Kegiatan sehari-hari di rumah (seperti berpakaian,
membersihkan badan)?
0 1 2 3 4 5 6
10. Kegiatan sosial (seperti mengobrol, berada bersama dengan
anak-anak, mengunjungi teman/ kerabat)?
0 1 2 3 4 5 6
