CÓDIGO ORO Y EQUIPO DE RESPUESTA INMEDIATA OBSTÉTRICA Eder Iván Zamarrón López/Leticia García San Martin

En situaciones de emergencias, el tiempo es vida…

Introducción

Es imperativo que el equipo multidisciplinario se encuentre comprometido en su actualización de protocolos de atención vigentes y actuar con prontitud en casos de patología de alto riesgo gravídico, lo anterior garantiza la sobrevida del binomio y la referencia o envío de la madre al nivel de atención necesaria según normas de alto riesgo (18). Todo lo anterior bajo un marco de legalidad de la NOM 004-SSA3-2012 del expediente clínico, NOM 019-SSA3-2013 para la práctica de Enfermería, NOM 007-SSA2-1993 para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Lo anterior describe criterios y procedimientos para la prestación de servicios y pautas específicas a seguir para disminuir la morbi-mortalidad del binomio, por parte de los prestadores de servicios y de las instituciones de salud (19). En el Convenio general de colaboración del IMSS, ISSSTE y Secretaria de Salud de para la atención de la Emergencia Obstetrica el 28 de mayo de 2009, dentro del plan nacional de desarrollo 2007-2012, surge como objetivo principal: cero muertes maternas y del producto de la concepción, realizando coordinación de acciones, mediante la prestación de servicios con calidad y seguridad para el binomio, a fin de coadyuvar en la disminución de las brechas existentes y asi ampliar las oportunidades de acceso a los servicios de salud. Un documento de consentimiento informado es una exigencia ética y reconocido legislativamente cuyo objetivo es aplicar el principio de autonomía del paciente o usuario, con respecto a la autorización que hace el paciente o familiar responsable a los profesionales de la salud para realizar procedimientos de diagnóstico o terapéuticos, luego de haber comprendido la información proporcionada por el médico responsable de su atención medica como urgencia real o sentida en cuanto a este tema de emergencias obstétricas. Las normas de buena práctica médica, la Lex Artis, establece como deben ser realizados cada uno de los procesos, con ética, sin dolo, sin intención de causar lesión o muerte por parte de los profesionales de la salud, en base a manuales, guías de prácticas clínicas, protocolos estandarizados u homologados, que contribuya a una calidad de atención al optimizar tiempo de atención y derivación a otras unidades médicas, según el caso (20). La Emergencia obstétrica es un estado nosológico que pone en peligro la vida de la mujer durante la etapa grávido-puerperal y/o al producto de la gestación que requiere de atención médica y/o quirúrgica inmediata por personal médico calificado. La mortalidad materna es uno de los indicadores más sensibles del desarrollo de una nación, dado los niveles elevados en éste, evidencian inequidad, falta de acceso a la salud y deficiente calidad de la atención obstétrica. En nuestro país persiste como un grave problema sanitario y constituye un reto enorme para el Sistema de Salud Pública (8-12).

Según cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2015, murieron alrededor de 303 mil mujeres en el mundo por complicaciones del embarazo, parto o puerperio. La mayor parte de estas muertes, se presentó en países con bajos ingresos económicos y la mayoría de estas defunciones pudieron haberse evitado (13). En México en el año 2014, según la INEGI, ocurrieron 872 muertes maternas (2.3 muertes por día), 71.2% de estas defunciones se concentraron básicamente en 12 entidades federativas: Estado de México (11.4%), Chiapas (8.8%), Veracruz (6.8%), Ciudad de México (6.4%), Jalisco (6.0%), Puebla (5.3%), Michoacán de Ocampo (5.0%), Guerrero (4.9%), Chihuahua, (4.5%), Oaxaca (4.4%), Hidalgo (4.1%) y Guanajuato (3.7%). Definiciones

Las definiciones del Código Internacional de Enfermedades (CIE-10) para la muerte materna y sus subclasificaciones, son las siguientes: Muerte materna: Es la muerte que ocurre en una mujer embarazada o antes de los 42 días posterior a la interrupción del embarazo, independientemente de la duración y localización del mismo, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su tratamiento, pero no por causas accidentales o incidentales. Muerte materna tardía: Es la muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas durante más de 42 días, pero menos de un año, después de la interrupción del embarazo. Muerte relacionada con el embarazo: muerte de una mujer durante el embarazo o dentro de los 42 días de la interrupción del embarazo, independientemente de la causa de la muerte. Estas muertes pueden ser por causas accidentales o incidentales. Muerte obstétrica directa e indirecta Muerte obstétrica directa: Es el resultado de complicaciones obstétricas del embarazo, de intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o de una cadena de eventos resultante del embarazo, el parto, el parto o las condiciones posparto (Ej., hemorragia obstétrica, los trastornos hipertensivos maternos, sepsis, embolia pulmonar, etc.). Muerte obstétrica indirecta: También llamada muerte materna no obstétrica. Esta resulta de una enfermedad preexistente (Ej., Diabetes, enfermedad cardíaca, tuberculosis, VIH, etc.) o una nueva enfermedad que se desarrolla durante el embarazo y no está relacionada con afecciones del mismo, pero se ve agravada por los efectos fisiológicos de embarazo (Ej., influenza). Si bien las afecciones como el asma y el lupus eritematoso sistémico son enfermedades relativamente frecuentes en las mujeres, la muerte durante el embarazo como consecuencia de estas afecciones es poco común a menos que se asocie con complicaciones relacionadas con la hipertensión (2). Las políticas y la infraestructura que se han identificado para reducir la mortalidad materna incluyen el desarrollo de lo siguiente:

• Servicios organizados para garantizar que la atención prenatal se brinde a través de instalaciones y programas que estén disponibles, sean accesibles y aceptables para todas las mujeres en el área de servicio. La infraestructura y los servicios deberían llegar a los grupos étnicos y poblaciones pobres desfavorecidos en las zonas rurales con necesidades de salud no cubiertas. Los elementos críticos de la atención materna deberían estar disponibles sin costo para los pacientes pobres.

• Estándares nacionales y protocolos locales para servicios integrados de atención prenatal, manejo de complicaciones y derivación oportuna cuando sea necesario.

• Sistemas de referencia funcionales, que incluya comunicación con centros resolutivos

mediante vía telefónica, email, WhatsApp, etc. y un sistema de ambulancia acondicionada para el transporte, atención y evaluación de emergencias obstétricas.

• Integración de prestaciones de servicios de salud que debe estar de la mano con

educación, agua potable, saneamiento y desarrollo rural. • Servicios médicos y no médicos (que incluye la profesionalización de las parteras) que

brindan atención en el parto y la atención postnatal.

Un aspecto problemático para reducir la mortalidad materna mundial no está directamente relacionado con los servicios médicos, sino con la erradicación de la pobreza, la inequidad, la violencia de género y la exclusión de las mujeres / niñas de los recursos que necesitan para desarrollar todo su potencial humano (por ejemplo, la educación). Se debe contar con un sistema de identificación de las principales enfermedades que causan morbi-mortalidad materna y plantear protocolos acorde a cada sistema o unidad de salud para que en base a medicina basada en evidencia se implemente estrategias terapéuticas acorde a cada patología, esto mediante la formación de equipos de profesionales médicos y no médicos que acudan de manera inmediata ante la activación de sistemas de alarma o códigos cuando se detecta algún dato clínico de gravedad que ponga en riesgo de muerte a la madre mediante el sistema de Triage (1,3-7). En un estudio, la evaluación, implementación, promoción, resultados y resultados continuos se asociaron con una disminución del 34% en la mortalidad materna y disminuciones en las tasas de letalidad por Preeclampsia (de 3.1 a 1.1% P <0.05) y hemorragia (de 14.8 a 1.9 % P <0.001) (14). El Equipo de Respuesta Inmediata Obstétrica (ERIO), es un equipo conformado por personal de salud experto, de diferentes especialidades, cuya función es optimizar el sistema de atención y los recursos hospitalarios (Gineco-obstetra, enfermería, médico intensivista, internista, pediatra, anestesiólogo, inhaloterapia, trabajadora social, laboratorio y ultrasonido), capacitados en urgencias obstétricas, que brinda cuidados a la paciente obstétrica en estado crítico, en el lugar que se requiera en el ámbito hospitalario, como respuesta a la activación del código oro (antes código mater), cabe mencionar que este equipo no exime de responsabilidad al médico tratante y funge como apoyo continuo para aumentar las posibilidades de buenos resultados para el binomio.

Por otro lado, el sistema de Triage obstétrico es un proceso de valoración técnico-médica rápida de las pacientes obstétricas, mediante la aplicación del sistema de escalas, que permite clasificarlas en función de su gravedad/emergencia a fin de recibir atención médica inmediata o su espera segura para recibir ésta (15,16). En cumplimiento a la NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico, el formato deberá anexarse al resto del expediente. Deberá ser entregado por parte del personal de triage obstétrico, al personal que recibe a la paciente con código rojo, al momento de su entrega al personal del área de choque o al servicio receptor que dará continuidad a su manejo. Sistema de evaluación del Triage obstétrico

VARIABLES ROJO (EMERGENCIA)

AMARILLA (URGENCIA CLASIFICADA)

VERDE (URGENTE NO CLASIFICADA)

OBSERVACIÓN

Estado de conciencia Hemorragia Crisis convulsiva Respiración Color de piel

Somnolienta, estuporosa, inconsciente. Visible o abundante Presentes Alterada (frecuencia y profundidad) Cianótica/acompañada de alteraciones en la respiración

Consciente No visible o moderada Ausentes Normal Pálida

Consciente No visible o escasa Ausentes Normal Normal

INTERROGATORIO

Sangrado transvaginal Crisis convulsiva Cefalea Acufenos/fosfenos* Epigastralgia/ amaurosis* Síndrome febril Salida de liquido amniótico Motilidad Fetal

Abundante Presentes Presente Presentes Presente

Escaso/moderado Negadas Ausente/presente, No pulsátil Ausentes Ausentes Presente Claro/verdoso Ausente

Ausente Negadas Ausente Ausente Ausente Ausente Negado Presente

SIGNOS VITALES

Hipertensión Hipotensión Frecuencia cardiaca Índice de Choque (FC/TA) Frecuencia respiratoria Temperatura

≥160 /110 mmHg ≤89/50 mmHg <45 o >125 lpm >0.8 <16 o > 22 rpm <35ºC o >39ºC

<159/109 y >131/91 mmHg <90/51 mmHg y >99/59 mmHg <80/100 lpm y >50/60 lpm Entre 0.7 y 0.8 37.5°C a 38.9°C

<130/90 y >100/60 mmHg 60 a 80 lpm <0.7 16 a 22 rpm >35o C <37.5oC

*Asociados a algún otro síntoma o signo de la tabla

Sistema de evaluación del Triage Obstétrico (Adaptado del Lineamiento Técnico: Triage Obstétrico, Código Mater y Equipo de Respuesta Inmediata Obstétrica SSA 2016)

Si en la valoración de la paciente hay uno o más datos de la columna marcada en color rojo, la paciente será clasificada como código rojo -emergencia obstétrica y de inmediato deberá activarse el Código Oro (proceso de llamado), para la intervención del Equipo de Respuesta Inmediata Obstétrica (ERIO). Si en la evaluación encontramos uno o más datos de la columna de color amarillo, la paciente será clasificada como código amarillo-urgencia calificada, el personal del servicio de Triage deberá realizar la valoración completa y registrar todos los datos solicitados en el instrumento de valoración, el cual será entregado junto con la paciente al médico responsable de la atención, es necesario enfatizar que estas pacientes deben ser entregadas y recibidas, ya que sólo de esta manera garantizamos la continuidad y responsabilidad de la atención. Cuando la paciente es clasificada en código amarillo la atención deberá garantizarse en un tiempo no mayor a 15 minutos. Si en la evaluación encontramos los datos marcados en la columna verde, la paciente será clasificada como código verde-urgencia no calificada-, el personal del servicio de Triage deberá realizar la valoración completa y registrar todos los datos solicitados en el instrumento de valoración, explicar a la paciente y el familiar la condición de salud y el proceso a seguir, enfatizar que no se pueden retirar hasta ser valorada por el médico responsable, lo cual puede tardar hasta 30 minutos (17).

“No tenga miedo en activar el código oro ante la presencia de una paciente que considere emergencia obstétrica; es preferible sobreestadificar el triage obstétrico a subestimarlo”

Responsabilidades y funciones del personal de salud El ERIO debe garantizar una atención médica oportuna, integral y de calidad a las pacientes con emergencia obstétrica, por equipos multidisciplinarios de alta competencia y con criterios uniformes, que coadyuven a la disminución de la complicación de la morbilidad obstétrica y a la reducción de la mortalidad materna. Las funciones descritas en este manual están con apego al 4to y 5to artículo de la Constitución Mexicana, GPC (Guías Prácticas Clínicas) de Emergencia Obstétrica, NOM 007-SSA2-2010 para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido, Nom 004-SSA3-2012 del expediente clínico, Nom 206-SSA1-2002 de atención en los servicios de urgencias, Nom 019-SSA3-2013 para la Práctica de Enfermeria, que regulan y homologan la atención prioritaria al binomio. Existen un contrato colectivo de trabajo o profesiograma vigente en las diversas instituciones publicas y privadas, que define derechos y obligaciones de cada una de las categorías contratadas y su actuar en cada uno de los escenarios. Lo anterior protege al personal de salud en caso de existir una investigación de caso clínico o carpeta de Investigación solicitada por una demanda legal. Las funciones se decriben a continuación:

Algoritmo del sistema de triage obstétrico (Adaptado del Lineamiento Técnico: Triage Obstétrico, Código Mater y Equipo de Respuesta Inmediata Obstétrica SSA 2016) 1. Coordinador, Subdirector Médico o cargo administrativo similar

• Establece comunicación para la aceptación de pacientes obstétricas al hospital,

siempre en coordinación con el personal médico encargado del área. Se mantiene en constante comunicación con un equipo de soporte directivo estatal y/o nacional.

• Verifica que se cumpla en forma adecuada el proceso de atención de la paciente.

Se evalúa Triage Obstétrico con el equipo conformado desde el área de urgencias o en cada uno de sus escenarios.

• Documenta en bitácora y/o reporte específico las actividades del equipo. Revisión de expediente clínico con apego a normatividad, así como registros clínicos de enfermería con apego en las guias de practica clínica.

• Si el ERIO descarta una emergencia obstétrica, la coordinadora o coordinador

consigna en la nota médica el diagnóstico probable, las medidas implementadas y el área a donde se derivará a la paciente realizándose la entrega personalizada.

• Coordinación de equipo directivo y personal operativo para mantener una

comunicación efectiva e información al paciente y familiar responsable sobre el estado de salud y pronostico con firma de enterados en expediente como documento legal.

• Establece coordinación para el traslado de la paciente en caso necesario. Gestión

de trámites administrativos como es llenado correcto de Solicitud de envío a otra unidad (Urgente u ordinario) con datos relevantes, así como resultados de laboratorio y gabinete.

• Verifica la asistencia completa del personal involucrado en el equipo. Coordinación

con directivos para gestionar personal profesional para el traslado de paciente código rojo. Se mantiene pendiente del instrumental y material de consumo.

• Gestiona la disponibilidad de todos los insumos requeridos para realiza monitoreo

y evaluación del proceso.

• Participa en la selección de los integrantes del Equipo de Respuesta Inmediata Obstétrica (ERIO). Cada uno de los integrantes debe contar con registros y horarios unificados, así como la información otorgada a paciente y familiar responsable, aclarando toda duda existente y solicitando nos regresen la explicación para retroinformación.

2. Líder del Equipo: Personal Médico Especialista en Cuidados Intensivos (en su

caso un Médico Especialista en Medicina Interna o Gineco-Obstetricia con Especialización en Medicina Crítica). • Debe ser la persona mejor capacitada del equipo en protocolos de reanimación. • Dirige y participa activamente en la atención médica de la paciente. • Realiza valoración neurológica, cardio-hemodinámica, hematológica, respiratoria,

renal y metabólica de la paciente. • Inicia medidas de apoyo órgano funcional y tratamiento multiorgánico. • Participa en la selección del personal que participará en el Equipo de Respuesta

Inmediata Obstétrica. • Verifica que el personal se encuentre debidamente capacitado, evaluándolo en

forma permanente.

• Informa al familiar o responsable de la paciente, del estado de salud al término de la intervención del equipo (ERIO).

• Registra las actividades del Equipo de Respuesta Inmediata Obstétrica (ERIO) en el formato de cada unidad, mismo que será incorporado al expediente clínico.

3. Personal Médico Especialista en Gineco-Obstetricia:

• Maneja el problema de su área, desde la fase diagnóstica hasta el establecimiento

del plan de manejo integral en conjunto con los demás integrantes del equipo, estableciendo prioridades del protocolo a seguir.

• Realiza el rastreo ultrasonográfico básico (vitalidad fetal, localización placentaria y líquido amniótico, en su caso).

• Efectúa exploración de la pelvis genital. • Maneja la condición del embarazo de acuerdo al diagnóstico (conservador y/o

resolutivo o del estado puerperal). • Registra toda evaluación y tratamiento a seguir en expediente clínico.

4. Personal Médico Especialista en Anestesiología: • Conoce las condiciones materno-fetales y adecúa manejo anestésico. • Efectúa intubación oro o naso traqueal en caso necesario. • Realiza procedimiento anestésico de urgencia. • Participa activamente en la reanimación hemodinámica. • Registra toda evaluación y tratamiento a seguir en expediente clínico.

5. Personal Médico Especialista en Neonatología (o Médico Especialista en Pediatría):

• Revisa los antecedentes sobre la evolución del embarazo y patología que lo complica. P Identifica las condiciones fetales y prepara el área para la reanimación fetal.

• Registra toda evaluación y tratamiento a seguir en expediente clínico. 6. Personal Médico Especialista en Cirugía General:

• Evalúa la participación conjunta con el Gineco-obstetra para la resolución definitiva del problema.

• Registra toda evaluación y tratamiento a seguir en expediente clínico. 7. Enfermería* A. Enfermera /o brazo izquierdo (monitoreo hemodinámico)

• Toma y valoración de signos vitales: presión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y oximetría.

• Da asistencia para intubación. • Efectúa aspiración de secreciones. • Efectúa fijación de cánula endo-traqueal. • Efectúa instalación de invasivos, sonda Foley y sonda nasogástrica. • Otorga asistencia para la instalación de catéter venoso central. • Coloca cánula nasal y/o mascarilla facial. • Forma parte del equipo para la entrega del paciente al servicio correspondiente.

B. Enfermera/o brazo derecho (circulatorio) • Canaliza vena o permeabiliza accesos venosos. • Toma de muestras de laboratorio. • Toma de glucometría capilar. • Realiza prueba multirreactiva de orina. • Ministra medicamentos. • Efectúa vendaje de miembros pélvicos. • Da vigilancia del estado neurológico. • Ministra hemoderivados. • Coloca pantalón antichoque, en su caso

C. Enfermera/o circulante

• Prepara medicamentos. • Provee material de curación. • Prepara soluciones. • Maneja el carro rojo y caja roja.

D. Enfermera/o administrativa

• Efectúa control de los medicamentos, soluciones y hemoderivados administrados a la paciente.

• Realiza registros clínicos (datos completos). • Efectúa control de tiempos. • Coloca la pulsera de identificación • Efectúa ficha de identificación. • Requisita la hoja de evaluación inicial. • Registra los censos del servicio. • Supervisión y llenado correcto de hoja de registro clínico (tabla de maternidad) de

enfermería, en coordinación con equipo médico. Sobre todo, en registro oportuno de tiempos (horarios).

8. Personal de Laboratorio de Análisis Clínicos

• Realiza exámenes de laboratorio solicitados con carácter “urgente”. Conocedores del programa ERIO para contar con oportunidad de los resultados de laboratorio y ajuste de tratamiento médico.

9. Personal de Banco de Sangre o Servicio de Transfusión

• Agiliza la tipificación y abastecimiento oportuno de hemocomponentes. Conocedores del programa ERIO para contar con oportunidad de elementos sanguíneo solicitado y ajuste de tratamiento médico.

10. Personal de Imagenología

• Realiza rastreo abdominal y pélvico. • Efectúa algún otro estudio de imagen requerido de acuerdo a la patología de la

paciente. 11. Trabajadora/or Social

• Realiza vinculación con los familiares de las pacientes y con otros hospitales o servicios.

• Informa al familiar responsable sobre el estado de salud de la paciente. • Consentimiento informado. • Realiza nota de trabajo social colocando datos relevantes del caso, así como

detección de dudas durante su tratamiento para coordinarse con especialidad requerida.

12. Camilleros

• Traslado de pacientes.

Algoritmo actuación ante activación del ERIO mediante el Código Mater (Adaptado del Lineamiento Técnico: Triage Obstétrico, Código Mater y Equipo de Respuesta Inmediata Obstétrica SSA 2016)

El proceso de atención inicia con la activación del Código Mater ante la presencia de una paciente con emergencia obstétrica (código rojo) y termina al decidir el manejo definitivo una vez lograda la mejor estabilización posible. El tiempo de llegada del equipo no deberá ser mayor de tres minutos una vez activado el Código Mater (17). Bibliografía

1. United Nations Sustainable Development Goals http://www.un.org/sustainabledevelopment/sustainable-development-goals/ (Accessed on April 15, 2016).

2. International statistical classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD 10). Geneva, Switzerland, World Health Organization 1992.

3. Pathmanathan I, Liljestrand J, Martins JM. Investing in maternal health. Learning from Malaysia and Sri Lanka. World Bank, Washington, DC 2003

4. Koblinsky Med. Reducing maternal morality: learning from Bolivia, China, Egypt, Honduras, Indonesia, Jamaica, and Zimbabwe. World Bank, Washington DC 2003.

5. Packages of Interventions for Family Planning, Safe Abortion care, Maternal, Newborn and Child Health. http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_FCH_10.06_eng.pdf (Accessed on March 22, 2011).

6. WHO Technical consultation on postpartum and postnatal care. http://www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/WHO_MPS_10_03/en/index.html (Accessed on March 22, 2011).

7. Say L, Pattinson RC, Gülmezoglu AM. WHO systematic review of maternal morbidity and mortality: the prevalence of severe acute maternal morbidity (near miss). Reprod Health 2004; 1:3.

8. Barroso C, Langer A. Salud y derechos sexuales y reproductivos en América Latina y el Caribe: Desafíos y Oportunidades. Grupo de Trabajo Regional Interagencial para la Reducción de la Mortalidad Materna. Documento sin fecha. 2009.

9. Borghi J, Ensor T, Somanathan A, Lissner C, Mills A, group LMSSs. Mobilising financial resources for maternal health. The Lancet. 2006;368(9545):36.

10. Romero-Pérez I, Sánchez-Miranda G, Romero-López E, Chávez-Courtois M. Muerte materna: una revisión de la literatura sobre factores socioculturales. Perinatol Reprod Hum. 2010;24(1):42- 50.

11. Langer A, Hernández B. La mortalidad materna. Una prioridad para la investigación y la acción. Gac Med Mex. 2000;136(Supl 3): S49-S53.

12. Organization WH. Mortalidad materna. Datos y Cifras. Vol. Nota descriptiva 348: noviembre 2015. En http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/.

13. Nair M, Kurinczuk JJ, Knight M. Ethnic variations in severe maternal morbidity in the UK- a case control study. PLoS One 2014; 9: e95086.

14. Centers for Disease Control and Prevention Pregnancy Mortality Surveillance System. Reviewed January 31, 2017. www.cdc.gov/reproductivehealth/maternalinfanthealth/pmss.html (Accessed on June 05, 2017).

15. Garduño JCB, Vázquez MdCG, Gutiérrez LJE, de León Ponce MD, Vega CGB. Experiencia exitosa con el Código MATER. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int. 2011;25(1):43-45.

16. Ángel Salinas Arnaut MVJ. Guía técnica para el funcionamiento del código mater en las unidades hospitalarias de segundo nivel de atención médica del Instituto de Salud del Estado de México. Estado de México 2009.

17. Lineamiento Técnico de Triage Obstétrico, Código Mater y Equipo de Respuesta Inmediata Obstétrica 2016. cnegsr.salud.gob.mx

18. Secretaria de Salud. Manual de Atención: Embarazo Saludable, Parto y Puerperio seguros, recién Nacido Sano.2001.SSA, México.

19. NOM 004-SSA3-2012 del expediente clínico, NOM 019-SSA3-2013, para la práctica de Enfermería, 007-SSA2-2010 Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido.

20. Islas M, Muñoz H. El Consentimiento Informado. Aspectos Bioéticos. Rev. Med Hosp Gen Mex 2000; 63 (4):267-273