FORMULARIO PARA EL OTORGAMIENTO DE LICENCIAS TEMPORALES PARA DIRIGENTES SCOUTS

SEGÚN NORMA CE005-03

DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDO: NOMBRES:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD TIPO:

PASAPORTE, DNI, CI, LE, LC TACHAR LO QUE NO CORRESPONDA

Nº EXPEDIDO POR:

DOMICILIO: CALLE : Nº : PISO: DTO. : C.P. :

LOCALIDAD: PROVINCIA: TELÉFONO PARTICULAR/FAX/MAIL TELÉFONO LABORAL/FAX:

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: ESTADO CIVIL: RELIGIÓN:

GRUPO AL QUE PERTENECE ACTUALMENTE: ZONA Nº DISTRITO Nº GRUPO Nº

A CONTINUACION DECLARO ACREDITAR LOS SIGUIENTES MODULOS DEL ESQUEMA DE FORMACION

DENOMINACION FECHA DIRECTOR DENOMINACION FECHA DIRECTOR 4 – El campamento y las actividades al aire libre

10 – Apoyo para la gestión

6 – Programa en la acción

6 – Programa en la acción (Parte general)

COLOCAR AQUÍ EL NOMBRE DE LA LICENCIA QUE SOLICITA

SOLICITO LICENCIA TEMPORAL DE:

............................................................................ FIRMA DEL SOLICITANTE

............................................................................ FIRMA DEL JEFE DE GRUPO

............................................................................ ACLARACION

............................................................................ ACLARACION

FECHA DE OTORGAMIENTO DE LA LICENCIA

FECHA DE CADUCIDAD DE LA LICENCIA

............................................................................ FIRMA DEL DIRECTOR DE DISTRITO

............................................................................ ACLARACION

IMPORTANTE: ESTA FICHA DEBE COMPLETARSE POR DUPLICADO QUEDANDO EL ORIGINAL EN PODER DEL INTERESADO Y LA COPIA EN PODER DEL DIRECTOR DE DISTRITO - SE EXTIENDE COMO UNICO CERTIFICADO DE LA LICENCIA OTORGADA.