Embed Size (px)
Citation preview
The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy ❙Review❙
Vol. 39, No. 1 July, 2009 (1-7) 1
악성 담관 폐쇄에서 내시경적 스텐트 삽입술
김형욱ㆍ강대환
부산대학교 의과대학 내과학교실
Endoscopic Biliary Stenting in Patients with Malignant Biliary ObstructionHyung Wook Kim, M.D. and Dae Hwan Kang, M.D.
Department of Internal Medicine, Pusan National University College of Medicine, Yangsan, Korea
Cholangiocarcinoma has an extremely poor prognosis and the majority of patients have an incurable disease at the time of presentation. These patients should be offered palliative drainage management. The aims of palliation are to prevent cholangitis or bile peritonitis in the course of follow-up or chemotherapy, and to preserve the functional volume of the liver as much as possible. Endoscopic or percutaneous drainage has become increasingly important in the palliative care of patients with unresectable cholangiocarcinoma. Compared to the percutaneous approach, endoscopic biliary stenting is less invasive, more comfortable, and results in a reduced hospital stay. Therefore, endoscopic biliary stenting should be considered the first-line therapy for jaundice palliation in unresectable cholan-giocarcinoma. (Korean J Gastrointest Endosc 2009;39:1-7)
Key Words: Stents, Biliary obstruction, Biliary tract neoplasm
교신저자.강대환부산대학교 의과대학
양산부산대학교병원 내과(626-770), 경남 양산시 물금읍 범어리 전화: 055-360-1534팩스: 055-360-1536이메일: [email protected]································································접수. 2009년 6월 25일승인. 2009년 7월 21일
서론
스텐트란 플라스틱이나 금속으로 만들어진 관상의 기구로
협착 부위에 삽입하여 관강의 개통성(patency)을 유지하거나
증가시켜 혈액이나 체액의 흐름을 정상화시키기 위해 고안되었
다. 스텐트는 영국의 치과의사인 Charles R. Stent가 구강의 피
부 이식을 위한 지지대로 곡선 주형을 고안한 후 자신의 이름
을 붙이면서 그 이름이 유래 되었다.1 이후 스텐트는 여러 영역
에서 사용 되고 있으며 특히 팽창형 금속 스텐트(expandable
metal stent)는 동맥이나 정맥 등의 혈관 구조물에 가장 많이
사용되나, 담도계, 위장관, 기도 등의 비 혈관 구조물에도 많이
사용되고 있다.
내시경역행성담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangi-
opancreatography, ERCP)이 치료영역에 도입되면서, 담관 및
췌관의 스텐트는 다양한 원인에 의한 담관과 췌관의 폐쇄와 유
출의 치료에 흔히 사용되고 있다. 이러한 내시경을 이용한 스
텐트 삽입술은 경피경간담도배액술이나 내시경을 이용한 경비
담도배액술과 비교하여, 폐쇄나 협착으로부터 담도의 내강을
확보함으로써 생리적으로 정상 상태와 같은 담즙의 흐름을 유
도하는 장점이 있다. 악성 담관 폐쇄는 담관암을 비롯한 유두
부암, 담낭암, 췌장암과 담관주변 악성 림프절 전이나 전이성
암종 등 다양한 악성질환에 의해 발생할 수 있으며,2 특히 수술
적 치료가 불가능한 악성 담관 폐쇄 환자에서 협착부에 스텐트
를 유치시킴으로써 황달을 경감시키고 잔여 생존 기간 동안 전
신상태를 개선시켜 삶의 질을 향상시킬 수 있다.3 그러나 악성
종양에 의한 담도폐쇄 환자에서 수술적 치료가 가능하다면 술
전 담도 감압술은 급성 담도염 또는 심한 소양증이 발생하거나
수술적 치료가 늦어질 경우에만 시도하는 것이 원칙이며4 담관
스텐트의 사용과 선택은 스텐트의 효과, 안전성, 비용 등을 고
려해야 한다.
본 종설에서는 악성 담관 폐쇄에 사용되는 스텐트의 종류와
특징, 시술 수기, 현재 개발 중인 새로운 스텐트에 대해 살펴보
고자 한다.
담관 스텐트의 종류와 선택
1. 플라스틱 스텐트
1980년에 Soehendra 등은 원위부 담도암에 대해 7 Fr 플라
스틱 스텐트를 이용하여 효과적인 담도배액술을 최초로 보고
하였다.5 플라스틱 스텐트는 디자인과 의도된 목적에 따라 구
경, 길이, 재료와 모양이 다르다. 대부분의 스텐트는 일정한 구
악성 담관 폐쇄에서 내시경적 스텐트 삽입술김형욱ㆍ강대환
2 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
Figure 1. Photography of various biliary stents, From left to right: double pigtail, single pigtail, straight stent with side-holes (Amsterdam stent), and straight stent without side-holes (Tannenbaum stent).
경과 길이를 조합한 다양한 종류가 있으며 polyethylene으로
만들어지는데, 플라스틱 스텐트의 가장 중요한 문제점인 폐쇄
(clogging)는 세균 감염과 biofilm/sludge adhesion과 연관이
있는 것으로 알려져 있다. 이를 해결하기 위해, 세균과 단백질
부착을 감소시켜 스텐트 개방성을 향상시킬 목적으로 Teflon과
이중막 스텐트(double layer biliary stent, Olympus America,
Melville, NY)가 고안되었다. 최근에 시행된 무작위 연구에서는
기존의 polyethylene 스텐트에 비해 Olympus Double layer 스
텐트가 개방성이 연장되었다고 보고하였으나 추후 더 많은 연
구가 필요하다.6 항생제나 choleretics (ursodeoxycholic acid,
Rowachol)을 이용한 방법이나7-9 스텐트의 재료(Teflon vs. pol-
yethylene), 피막(hydrophilic polymer-coated polyurethane
vs. uncoated polyethylene), 디자인(Tannenbaum vs. standard),
위치선정에 대한 시도가 있었으나 실망스러운 결과를 보였
다.10-21
플라스틱 스텐트의 모양은 직선형(angled, curved) 혹은
pigtail 형태의 종류로 만들어 진다(Fig. 1). 직선형 스텐트는 각
선단에 한개 이상의 측면 날개(side flaps)에 의해 고정되는 반
면, pigtail 스텐트는 한쪽이나 양쪽 선단에 유연하게 360도 구
부러진 부분에 의해 고정되어 담관이나 십이지장 방향으로의
미입(migration)을 억제한다. 직선형 담관 스텐트는 각 선단에
한 개씩의 측면 날개와 측공(side hole)을 가지는 Amsterdam
스텐트, Teflon 재질로 만들어지고 측공이 없으나 각 선단에 각
각 4개의 날개가 달려있는 Tannenbaum 스텐트가 있다. 직선
형 스텐트는 일반적으로 각 선단의 측면 날개의 위치에만 측공
을 가지지만, pigtail stent는 각 선단에 많은 측공을 가진다.
플라스틱 스텐트는 구경이 5∼12 Fr이며 길이는 다양하다.
10 Fr 이상 직경의 스텐트는 더 작은 직경의 스텐트보다 좀 더
긴 개방성을 가지지만,22 10 Fr 이상이 되면 더 이상 굵은 스텐
트를 넣어도 배액효과는 증대되지 않고,23 이들을 장착하기 위
해서는 치료용 십이지장경이 필요하다. 스텐트의 구경은 가능
하다면 폐쇄 부위를 통과할 수 있는 가장 큰 구경의 스텐트를
선택하는 것이 좋고, 스텐트 길이는 폐쇄 부위의 직상방까지
진입하거나 반대편 십이지장벽에 스텐트가 부딪치지 않도록 십
이지장 주유두부에 위치시킬 수 있는 가능한 가장 짧은 것을
고려한다.
플라스틱 스텐트는 가격이 저렴하고 제거가 쉽다는 장점이
있지만 구경이 자가팽창형 금속 스텐트(self-expandable metal
stent, SEMS)에 비해 작고 고정되어 있어 내강이 biofilm에 의
하여 막힘으로써 황달과 담관염이 재발할 수 있다는 단점이 있
다. 대부분의 스텐트는 3개월 후 막히게 되므로 3개월 내지 4
개월 간격으로 정기적으로 스텐트를 교체해 주어야 담도염이나
황달 등의 증상을 방지할 수 있다.12,23 또 다른 문제점은 스텐
트의 위치 변화로 인한 배액장애인데, 일탈의 빈도는 약 3∼
6%로 알려져 있으며 십이지장으로 일탈된 경우에는 드물지만
장 천공이 발생하기도 한다.
2. 자가팽창형 금속 스텐트(Self-expandable metal stent,
SEMS)
SEMS는 플라스틱 스텐트에서 담즙, 단백질과 세균의 내부
부착의 결과로 발생하는 조기 폐쇄의 문제를 극복하기 위해 개
발되어 1989년에 처음으로 임상에서 쓰이게 되었다. 이러한
SEMS는 완전히 확장되면 내강의 직경이 30 Fr, 약 10 mm 정
도되며, 플라스틱 스텐트에 비해 개통 기간이 현저히 연장되는
것으로 나타나 있다. 스텐트의 길이는 5∼10 cm로 제조사에
따라서 더 긴 것을 주문 제작하기도 하며 직경은 대부분이 8
mm와 10 mm를 사용한다. 재질은 대개의 경우 cobalt-chromium
(stainless-steel)이나 형상기억 합금인 nickel-titanium (nitinol)
등의 합금이 이용된다.
SEMS는 각기 다른 철망의 재질과 디자인, 다른 전달 시스템
(delivery system)을 이용한다. 모든 전달 시스템의 일반적인
모양은 스텐트가 카테터 전장을 덮는 sheath에 의해 카테터에
압축되어 있고 스텐트의 전개는 sheath를 후퇴함으로 이루어지
며, 이후 스텐트는 확장하게 된다. 일부 디자인은 단축이 거의
없이 스텐트가 확장되지만, 다른 디자인은 스텐트 확장시 짧아
지므로, 스텐트 유치 동안 이러한 점을 고려해야 한다. 전달 시
스템간의 주요한 차이는 핸들의 디자인과 스텐트 유치 시
sheath withdrawal 방법이다. 조영제 주입은 스텐트 유치 동안
가능하나 전달 시스템에 따라, 일시적으로 유도철선을 제거하
는 경우도 있다. 스텐트의 정확한 위치 선정과 시술 후 위치
확인 및 팽창 정도를 파악하기 위해 방사선 비투과성 표지자를
스텐트 몸통이나 선단에 처리하며, 대개 금(gold)이나 platinum
악성 담관 폐쇄에서 내시경적 스텐트 삽입술김형욱ㆍ강대환
Vol. 39, No. 1 July, 2009 (1-7) 3
으로 만들어 부착한다.
스텐트는 격자 구조에 따라 closed-cell type과 open-cell
type으로 나눌 수 있다. 대부분의 스텐트는 closed-cell type이
며 Wallstent (Boston Scientific Co.), Niti-S (Taewoong Medical
Inc.), Hanarostent (M.I.Tech Co.), Bonastent (Standard Sci
Tech Inc.) 등이 해당된다. 이러한 스텐트는 금속사들이 서로
엮여져 있거나 혹은 서로 맞물려 짜여져 있어 각각의 cell들이
서로 연계되어 있으므로 확장이 어렵거나 불가능한 경우가 많
아 교정이 필요한 경우 방해가 된다. Open-cell type인 Zilver
stent는 원통의 nitinol 합금의 원통을 레이저를 이용하여 지그
재그 모양으로 깎아서 스텐트 전체가 완전히 한 금속사로 구성
되어 있어 유연성이 매우 뛰어나고, 굴곡진 담관 구조에서 구부
러져 있으면서도, 내강의 직경이 줄어들지 않고 유지된다. 그리
고 각각의 cell들이 서로 독립되어 확장이 가능한 장점이 있다.
또한 스텐트 전달 시스템의 직경이 7 Fr로 가장 가늘어 담관내
협착병변까지 접근이 용이하고 단축이 되지 않는 것이 장점이다.
그러나 팽창력이 타제품에 비해 약하고 복원력이 높고 위치 조
정을 위한 재위치선정(repositioning)이 안 되는 단점이 있다.
SEMS에 폐쇄가 일어나는 기전은 주로 종양이 스텐트의 그물
망(mesh) 사이로 자라 들어와 생기는 내증식 혹은 내성장
(ingrowth)과 스텐트의 근위부 혹은 원위부의 입구를 종양이
막게 되는 과성장(overgrowth)이라고 알려져 있다. 이러한 제
한점을 극복하고 개통 기간의 연장을 위하여 막이 부착된 피막
형(membrane-covered) SEMS가 개발되었으며, 막의 재질은 po-
lyurethane, silicone, PTFE (polytetrafluoroethylene) 등이 있
으며 PTFE은 담즙에 의한 막 손상을 견딜 수 있는 재질로 개발
되었다. 대부분의 스텐트는 부분적으로 막이 부착되어 있어 선
단과 후단 각 5∼10 mm에는 막이 없는 형태로 되어 있고, 일
부 스텐트는 전장에 막이 부착되어 있다. 비피막형 금속 스텐
트는 그물망이 완전히 종양 속에 매몰되므로 일탈의 빈도가 적
으며, 간내 담관에도 사용이 가능하다는 장점이 있으나, 유치
후에 교환이나 제거가 불가능하다는 점과 종양의 내성장에 의
한 조기 폐쇄가 단점으로 지적된다. 피막형 스텐트의 장단점은
이것과 반대의 경우가 예상되나 지금까지의 연구에서는 비피막
형 스텐트에 비해 통계학적으로 의미 있게 개통 기간의 연장을
보이지 않는다는 보고가 많다. 막의 부착에 따라 담낭관이나 췌
관의입구를 막아서 담낭염이나 췌장염이 발생한다는 보고가 있
으나, 비피막형 SEMS와 큰 차이는 없으며,24 일탈의 빈도는 비
피막형 스텐트에 비해 높아 개선되어야 할 문제점이다. 피막형
SEMS의 또 다른 기술적 문제점은 막부착으로 인해 스텐트의 직
경이 증가하게 되어 적절한 직경을 유지하기 위해 좀 더 가는
합금사를 사용해야 하므로, 팽창력이 떨어지는 경향이 있다.
3. 스텐트의 선택
플라스틱 스텐트는 가격이 저렴하고 제거와 교환이 가능하
다는 장점이 있지만 내시경으로 장착할 수 있는 구경이 한정되
어 있고 biofilm에 의한 스텐트 폐쇄가 3개월 후 발생할 수 있
다. 그러므로 3개월 내지 4개월 간격으로 정기적으로 스텐트를
교체해 주어야 담도염이나 황달 등의 증상을 방지할 수 있다.
플라스틱 스텐트의 좋은 적응증은 잔여 수명이 3개월 미만일
것으로 예측되는 증례, 악성 담도 협착의 수술전 담도 배액 등
이 될 수 있다.
SEMS는 가격이 비싸며 대부분이 내시경으로 제거가 불가능
하다는 단점은 있지만 직경이 커서 개통기간이 긴 장점이 있
어, 3개월 이상의 생존이 기대되는 경우에는 플라스틱 스텐트
에 비해 경제적 이득이 더 많다. 근위부 이상의 담관암인 경우,
전달 시스템과 일체형으로 되어 있는 금속 스텐트가 플라스틱
스텐트에 비해 삽입이 쉽고 EST 시행없이 담도 내 유치하는 것
이 가능하므로 십이지장 내용물의 담도내로 역류를 방지 할 수
있다.
담관 스텐트 삽입술의 수기
원위부 담도 협착이나 간문부 담도암에서 편측성 스텐트 삽
입 시술은 현재 일반화되어 시술에 거의 어려움 없이 플라스틱
혹은 금속 배액관을 유치할 수 있다. 본고에서는 주로 간문부
담도암 환자에서 양측성 스텐트 삽입술에 대해 언급하고자 한
다. 간문부 담도암은 진단 후 5년 생존율이 10% 이하로 매우
불량한 예후를 나타내며 대부분의 환자들이 1년 내에 사망한
다. 수술로 완치될 수 있지만 수술이 가능한 경우는 20% 미만
이며 실제로 완치되는 경우는 드물어25 대부분의 환자들에서
보존적 치료가 시행된다.
내시경 담도 배액술이 수술이 불가능한 악성 간문부 폐쇄가
있는 환자에서 최선의 보존적 치료법이나, 양측 담도 배액술이
반드시 필요한지에 대해서는 논란이 있다. 현재까지는 간의 약
30% 정도에 해당하는 부분을 배액하더라도 생존율에는 차이가
없다는 것이 일반적인 견해이다. 또한 양측 담도 배액술이 편
측 담도 배액술보다 기술적으로 어렵고, 더 많은 시술이 필요
하며, 시술에 따른 합병증의 위험성이 높아서, 보존적 치료 목
적으로는 편측 담도 배액술만으로 충분하다고 여겨져 왔다.26,27
그러나 편측 담도 배액술로는 황달을 완전히 개선시키지 못하
는 경우가 있으며, 조영제가 양측으로 조영된 경우와 같은 일
부 상황에서는 양측 배액치료가 필요할 수 있는데, 그 이유는
조영제가 배액되지 않는 반대측 간내 담도 내로 주입된 경우는
급성 담도염이 생길 수 있기 때문에 양측 담도 배액술이 바람
직하다고 여겨지고 있다.28,29
지금까지는 내시경 양측 금속 스텐트 삽입이 매우 어렵고 복
잡하여 다양한 방법들이 시도되었으나 여전히 복잡하고 어려워
만족스러운 결과를 보여주지 못했다.30-32 하지만 최근에는 기존
의 parallel 방식의 내시경적 양측 담관 배액술이 아닌 특수 형
악성 담관 폐쇄에서 내시경적 스텐트 삽입술김형욱ㆍ강대환
4 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
Figure 2. Photography of Y stents, (A) Niti-s biliary Y stent has a wide open central mesh. (B) Overlapped bilateral metal stents in the shape of Y.
Figure 3. ERCP findings. Images from a patient with hilarcholangiocarc inoma (Bismuth type IIIA). (A) Following a guidewire, a Y stent is inserted into the left hepatic duct. (B) A guidewire is being in-serted into the right he-patic duct. (C) Following a guidewire, a stent is inserted into the right hepatic duct. (D) It showsY-configured cholangio-gram obtained after bila-teral stents placement.
태의 스텐트를 이용한 stent-in-stent 방식이 개발되면서 양측
담도 배액술이 선호되고 있다. 여기에서는 Y-스텐트를 이용한
양측 금속 스텐트 삽입술의 술기를 좀 더 설명하고자 한다.33-35
시술 전부터 불완전한 담즙 배액으로 인한 담도염의 발생을
막기 위해 예방적으로 광범위 항생제를 사용하는 것이 필요하
다. 선택적 담관 삽관 후 직경 0.025∼0.035 inch의 유도철선
(Zebra, Boston Scientific, USA, 또는 Metro, Wilson Cook,
USA, 또는 Radiofocus M, Terumo, Tokyo, Japan)을 담도의
악성 협착부를 지나도록 삽입하고, 가능하면 좌측 간내 담도에
먼저 유도철선을 삽입하도록 노력한다. 만약 좌측 간내 담도에
유도철선 삽입이 어렵다면 우측 간내 담도에 삽입하도록 한다.
먼저 삽입되는 스텐트는 자가 확장형 nitinol 스텐트로, spiral과
Z 스텐트를 조합하여 구성된 스텐트(Niti-S Biliary Y stent,
Taewoong, Seoul, Korea)로 Y 스텐트라고 부르며(Fig. 2A),
이는 간문부에 두 개의 스텐트 삽입 시 Y형을 나타내기 때문에
붙여진 이름이다(Fig. 2B). 6∼8 cm 길이와 10 mm 직경을 갖
는 스텐트의 중간 부분에 위치한 중심부 그물망은 또 다른 스
텐트가 통과하기 위해 더 성기게 그물망이 구성되어 있으며,
악성 담관 폐쇄에서 내시경적 스텐트 삽입술김형욱ㆍ강대환
Vol. 39, No. 1 July, 2009 (1-7) 5
그 부위의 길이는 10∼20 mm이다. 또한 이 중심부 그물망에
는 금(gold)에 의한 표식이 되어 있어 투시에 잘 관찰되며, 이
중심부 그물망을 통해 두 번째로 6∼8 cm 길이와 10 mm의 직
경의 금속 스텐트(Niti-S, Niti-D stent, Taewoong, Seoul, Korea
or Zilver stent, Wilson Cook, USA)를 삽입한다. 스텐트 유치
방법(Fig. 3)은 먼저 유도철선이 협착부를 지나 좌측 간내 담도
에 삽입되면 내시경을 통해 유도선을 따라 먼저 중심부 넓은
그물망이 있는 스텐트를 사용하여 내시경과 방사선 투시 하에
서 간문부 폐색 부위에 삽입한다. 이 스텐트를 좌측 간내 담도
에 위치시키며 중심부 넓은 그물망을 간문부에 위치시킨다. 이
후 중심부 넓은 그물망이 있는 스텐트를 지나 좌측 간내 담도
에 삽입되어 있는 유도철선을 간문부까지 천천히 당겨 유치시
키고 ERCP 카테터를 유도선을 통해 삽입하여 방사선 투시 하
에서 앞서 삽입된 스텐트의 중심부 넓은 그물망을 통해 우측
간내 담도로 삽입한다. 유도선을 중심부 그물망을 통해 우측
간내 담도로 삽입하기 어려울 때에는 친수성이 좀더 강한
Terumo 유도선이나 더 단단한 유도선, 담석제거용 풍선관
(retrieval balloon catheter), 당김형 유두절개도(EST knife), 삼
중 내관 도관(triple lumen catheter, Haber RAMPTM catheter,
Wilson Cook, USA) 등을 사용하여 삽입한다. 이후 다른 중심
부 통로가 없는 비피막형 SEMS를 중심부의 넓은 그물망을 통
해 우측 간내 담도에 유치시킨다. 유도철선을 먼저 좌측 간내
담도로 넣기 어려운 경우에는 유도철선과 Y 스텐트를 우측 간
내 담도로 삽입하고, 유도철선과 중심부 통로가 없는 비피막형
스텐트를 좌측 간내 담도 내로 삽입하면 된다. 일부에서 유도
철선을 원하는 간내 담도 내로 삽입한 이후에 ERCP 카테터나
스텐트를 협착부를 통과하여 삽입할 수 없는 경우가 있는데,
이때에는 유도철선을 따라 7 Fr Soehendra stent extractor
(Wilson Cook, USA)를 삽입하여 시계방향으로 stent extractor
를 회전시켜 원하는 간내 담도 내의 악성 협착부를 확장시키
고, 6∼8 mm hydrostatic balloon (Boston Scientific, USA)을
사용하여 협착부를 확장시킨 다음 스텐트를 삽입한다. 양측 담
도 배액술이 실패했을 때는 가능하다면 경피 경간적 방법으로
금속 스텐트를 삽입하거나 경피 경간적 담도배액술을 시행하여
담도염을 예방하는 것이 좋다.
미래의 담도 스텐트
현재의 악성 담도폐쇄에 사용되는 금속 스텐트의 주된 목적
은 담즙의 효과적인 배액이며 개통성을 향상시키기 위한 노력
으로 개발된 것이 피막형 스텐트이지만 아직까지 뚜렷한 효과
는 보이지 않고 있다. 그리고 이러한 스텐트 자체는 종양에 직
접적인 치료 효과가 없는 것이 현실이다. 그러므로 스텐트의
개통성을 의미있게 향상시키고 종양에 직접적인 치료효과를 보
이는 스텐트의 개발이 필요한 실정이다. 이러한 문제점을 해결
하기 위해 약물방출스텐트(drug-eluting stent, DES)방사선 방
출 스텐트, 고열을 발산할 수 있는 스텐트가 연구 개발 중이다.
그 중 가장 많이 연구된 DES는 대개 기존의 금속 또는 피막형
금속 스텐트를 기반으로 약물을 코팅하며, 약물방출을 제어하
는 polymer와 polymer에 부착하는 약물로 구성되어 있다. 현
재 DES는 혈관스텐트에서 주로 사용되고 있고 소화관을 포함
한 비 혈관계 스텐트에서는 아직 연구 단계에 있다.36 현재의
SEMS의 문제점은 종양이 스텐트의 그물망 사이로 자라 들어와
생기는 내증식(ingrowth)과 스텐트의 근위부 혹은 원위부의 입
구를 종양이 막게 되는 과증식(overgrowth)이며, 이러한 과도
한 종양 증식을 예방하는 것이 DES를 포함하는 기능성 스텐트
가 해결해야 할 과제이다.
미래의 스텐트는 단순히 담도 폐쇄의 치료를 위한 배액 역할
뿐만 아니라 종양 자체에 직접적인 치료효과를 지닌 스텐트로,
종양의 증식을 억제하여 스텐트의 개통성을 향상시키고 종양
자체의 크기를 줄여 환자의 생명을 연장시킬 수 있는 기능성
스텐트가 될 수 있을 것으로 기대한다.
결론
담도암 환자는 질환이 진행된 병기에 진단되거나, 고령, 동
반 기저 질환 등으로 인해 수술적 치료가 어려워 내시경을 이
용한 담도 배액법이 필요한 경우가 대부분이다. 내시경을 이용
한 치료법이 덜 침습적이고, 편리하고, 입원기간 감소 등의 장
점이 있으나 담도암의 위치, 진행 정도, 환자의 상태, 의료기관
의 전문 숙련정도 등에 따라 다양한 치료방법이 선택될 수 있
어, 환자에게 가장 안전하고 적절한 치료법의 제공되도록 많은
연구가 필요하리라 생각한다.
요약
담도암은 예후가 아주 불량하며 환자의 대부분이 진단 당시
에 수술이 불가능한 경우가 많다. 이러한 환자에서 담도 배액
을 통한 대증적인 치료법이 제공되어야 한다. 담도 배액을 통
한 대증 치료의 목적은 생존기간이나 항암치료 동안 담도염이
나 담즙성 복막염을 예방하고 가능한 많은 간기능을 보존하는
것이다. 내시경 혹은 경피경간을 통한 담도 배액이 수술이 불
가능한 환자에서 더욱 중요한 역할을 하고 있다. 경피경간담도
배액술에 비해 내시경을 이용한 담도 배액은 덜 침습적이며 환
자가 더욱 편리하며 입원기간의 단축과 같은 장점이 있다. 따라
서 내시경을 이용한 담도 배액은 수술이 불가능한 담도암 환자
에서 황달의 경감을 위해 최선의 치료법으로 고려되어야 한다.
색인단어: 스텐트, 담도 배액, 악성 담도 폐쇄
악성 담관 폐쇄에서 내시경적 스텐트 삽입술김형욱ㆍ강대환
6 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
참고문헌
1. Hedin M. The origin of the word stent. Acta Radiol 1997; 38:937-939.
2. Jemal A, Murray T, Samuels A, Ghafoor A, Ward E, Thun MJ. Cancer statistics, 2003. CA Cancer J Clin 2003;53:5-26.
3. Abraham NS, Barkun JS, Barkun AN. Palliation of malignant biliary obstruction: a prospective trial examining impact on quality of life. Gastrointest Endosc 2002;56:835-841.
4. Flamm CR, Mark DH, Aronson N. Evidence-based assessment of ERCP approaches to managing pancreaticobiliary malignan-cies. Gastrointest Endosc 2002;56(suppl):218S-225S.
5. Soehendra N, Reynders-Frederix V. Palliative bile duct drainage - a new endoscopic method of introducing a trans-papillary drain. Endoscopy 1980;12:8-11.
6. Tringali A, Mutignani M, Perri V, et al. A prospective, randomized multicenter trial comparing doubleLayer and polyethylene stents for malignant distal common bile duct strictures. Endoscopy 2003;35:992-997.
7. Ghosh S, Palmer KR. Prevention of biliary stent occlusion using cyclical antibiotics and ursodeoxycholic acid. Gut 1994;35:1757-1759.
8. Barrioz T, Ingrand P, Besson I, de Ledinghen V, Silvain C, Beauchant M. Randomised trial of prevention of biliary stent occlusion by ursodeoxycholic acid plus norfloxacin. Lancet 1994;344:581-582.
9. Luman W, Ghosh S, Palmer KR. A combination of cipro-floxacin and Rowachol does not prevent biliary stent occlusion. Gastrointest Endosc 1999;49:316-321.
10. van Berkel AM, Boland C, Redekop WK, et al. A prospective randomized trial of teflon versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. Endoscopy 1998;30:681-686.
11. Terruzzi V, Comin U, De Grazia F, et al. Prospective randomized trial comparing tannenbaum teflon and standard polyethylene stents in distal malignant biliary stenosis. Gastrointest Endosc 2000;51:23-27.
12. England RE, Martin DF, Morris J, et al. A prospective randomised multicentre trial comparing 10 Fr Teflon Tannen-baum stents with 10 Fr polyethylene Cotton-Leung stents in patients with malignant common duct strictures. Gut 2000; 46:395-400.
13. Catalano MF, Geenen JE, Lehman GA, et al. "Tannenbaum" Teflon stents versus traditional polyethylene stents for treat-ment of malignant biliary stricture. Gastrointest Endosc 2002; 55:354-358.
14. Landoni N, Wengrower D, Chopita N, Goldin E. Randomized prospective study to compare the efficiency between standard plastic and polyurethane stents in biliary tract malignant obstruction. Acta Gastroenterol Latinoam 2000;30:501-504.
15. Schilling D, Rink G, Arnold JC, et al. Prospective, randomized, single-center trial comparing 3 different 10F plastic stents in malignant mid and distal bile duct strictures. Gastrointest Endosc 2003;58:54-58.
16. van Berkel AM, Bruno MJ, Bergman JJ, van Denenter SJ, Tytgat Gn, Huidregtse K. A prospective randomized study of
hydrophilic polymer-coated polyurethane versus polyethylene stents in distal malignant biliary obstruction. Endoscopy 2003;35:478-482.
17. Costamagna G, Mutignani M, Rotondano G, et al. Hydrophilic hydromer-coated polyurethane stents versus uncoated stents in malignant biliary obstruction: a randomized trial. Gastroin-test Endosc 2000;51:8-11.
18. Sung JJ, Chung SC, Tsui CP, Co AL, li AK. Omitting side-holes in biliary stents does not improve drainage of the obstructed biliary system: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 1994;40:321-325.
19. Seitz U, Vadeyar H, Soehendra N. Prolonged patency with a new-design teflon biliary prosthesis. Endoscopy 1994;26:478- 482.
20. Binmoeller KF, Seitz U, Seifert H, Thonker F, Sikka S, Soehendra N. The Tannenbaum stent: a new plastic biliary stent without side holes. Am J Gastroenterol 1995;90:1764- 1768.
21. van Berkel AM, Huibregtse IL, Bergman JJ, Rauns EA, Bruno MU, Fluibregtse K. A prospective randomized trial of tannen-baum-type teflon-coated stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:213-217.
22. Speer AG, Cotton PB, MacRae KD. Endoscopic management of malignant biliary obstruction: stents of 10 french gauge are preferable to stents of 8 french gauge. Gastrointest Endosc 1988;34:412-417.
23. Kadakia SC, Starnes E. Comparison of 10 French gauge stent with 11.5 French gauge stent in patients with biliary tract diseases. Gastrointest Endosc 1992;38:454-459.
24. Suk KT, Kim HS, Kim JW, et al. Risk factors for cholecystitis after metal stent placement in malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2006;64:522-529.
25. Guthrie CM, Haddock G, De Beaux AC, Garden OJ, Carter DC. Changing trends in the management of extrahepatic cholangiocarcinoma. Br J Surg 1993;80:1434-1439.
26. Mueller PR, Ferrucci JT, vanSonnenberg E, et al. Obstruction of the left hepatic duct: diagnosis and treatment by selective fine-needle cholangiography and percutaneous biliary drai-nage. Radiology 1982;145:297-302.
27. Polydorou AA, Chisholm EM, Romanos AA, et al. A com-parison of right versus left hepatic duct endoprosthesis insertion in malignant hilar biliary obstruction. Endoscopy 1989;21:266-271.
28. Motte S, Deviere J, Dumonceau JM, Serruys E, Thys JP, Cremer M. Risk factors for septicemia following endoscopic biliary stenting. Gastroenterology 1991;101:1374-1381.
29. Rerknimitr R, Kladcharoen N, Mahachai V, Kullavanijaya P. Result of endoscopic biliary drainage in hilar cholangiocarci-noma. J Clin Gastroenterol 2004;38:518-523.
30. Cheng JL, Bruno MJ, Bergman JJ, Rauus EA, Tytgat GN, Huibregts K. Endoscopic palliation of patients with biliary obstruction caused by nonresectable hilar cholangiocarcinoma: efficacy of self-expandable metallic Wallstents. Gastrointest Endosc 2002;56:33-39.
31. Dumas R, Demuth N, Buckley M, et al. Endoscopic bilateral metal stent placement for malignant hilar stenoses: identi-
악성 담관 폐쇄에서 내시경적 스텐트 삽입술김형욱ㆍ강대환
Vol. 39, No. 1 July, 2009 (1-7) 7
fication of optimal technique. Gastrointest Endosc 2000;51: 334-338.
32. Silverman W, Slivka A. New technique for bilateral metal mesh stent insertion to treat hilar cholangiocarcinoma. Gastrointest Endosc 1996;43:61-63.
33. Lee JH, Kang DH, Kim JY, et al. Endoscopic bilateral metal stent placement for advanced hilar cholangiocarcinoma: a pilot study of a newly designed Y stent. Gastrointest Endosc 2007;66:364-369.
34. Park DH, Lee SS, Moon JH, et al. Newly designed stent for endoscopic bilateral stent-in-stent placement of metallic stent
in patients with malignant hilar biliary strictures: multicenter prospective feasibility study (with videos). Gastrointest Endosc 2009;69:1357-1360.
35. Kim JY, Kang DH, Kim HW, et al. Usefulness of slimmer and open-cell design stent for endoscopic bilateral stenting and endoscopic revision in patients with hilar cholangiocarcinoma (with video). Gastrointest Endosc 2009 (in press).
36. Lee DK, Kim HS, Kim KS, et al. The effect on porcine bile duct of a metallic stent covered with a paclitaxel-incorporated membrane. Gastrointest Endosc 2005;61:296-301.
