Ce qui change dans la cirrhose en 2019

FaizaCHERMAKServiced’hépato-gastroentérologieet

transplanta>onCHUBordeaux

Mortalitéà1an<1%stade13-4%stade220%stade350%stade4>60%stade5

Défini9on de l’Ascite réfractaire

Comment traiter une ascite refractaire ? penser à la TH • Ponc>ondegrandvolume+Albuminepourprévenirladysfonc>oncirculatoireinduiteparlaparacentese(>5litres)• Ponc>onsrépétées+albumine(8g/ld’ascite)estletraitementrecommandéenpremièreinten>on• Diuré>quesdoiventêtresuspendussiasciteréfractaireetnatriurèse<30mmo/l•  LesBBnSdoiventêtreprescritsavecprudenceencasd’asciteréfractaireousévère,pasdedosedePropanolol>80mg,pasdecarvedilol

TIPS? Si ascite réfractaire ou ascite récidivante

TIPSpermetunmeilleurcontrôledel’asciteréfractaireAméliorelasurviesansTHdansl’asciterécidivante

TIPS Ilestrecommandéd’u>liserdesstentscouvertsdepe>tdiamètre(8mm)chezlespa>entsàrisquededévelopperuneEHNepasarrêterlesdiuré>quesnilerégimehyposodéavantrésolu>ondel’ascite•  LeTIPSn’estpasrecommandésisilabilirubineest>3mg/dl(50mmol/l)Plaquebes<75000Encéphalopathie≥grade2ouchroniqueInfec>onac>veInsuffisancerénaleprogressiveInsuffisancecardiaquesévèreHypertensionpulmonairePaPs>45mmhg

ALPHAPUMPSipa>entnonéligibleauTIPSet/oualagreffeSolu>onnonpérenneComplica>onsrénales,techniques

Hydrothorax • Transudatchezuncirrho>quesanscausecardiaquenipulmonaire• Médianedesurvie8à12mois• Ilestrecommandédefaireuneponc>onauminexploratricepourélimineruneinfec>on• Traitementini>al:diuré>quesetponc>on• Eviterlesponc>onsitéra>vescarrisqueélevédecomplica>ons• TIPSestunebonneop>on• PenseràlaTH

Hyponatrémie < 130 mmo/l

• Associéeàhaussemortalitéenpostgreffeetàunrisqueélevédecomplica>ons(neuro++)•  50%despa>entsavecasciteréfractaire• Hypervolémiqueplusfréquenteassociéeascite+OMI,réten>ond’eaulibreparlereindispropor>onnéeàcelleduNaretenu(SRAA…•  Restric>onhydriqueà1litre/jour,permetsurtoutdenepasmajorerl’hyponatrémie• Vaptansàl’étude

Hémorragie diges9ves Dépistage et prophylaxie: BAVENO VI Sivaricesàhautrisquedesaignement:•  Sipe>tesavecsignesrouges:BBNs• MoyennesougrossesvaricesalorsBBNsouLVO(choixpa>entoumédecin)• Pa>entChildC,traitermêmelespe>tesVarices•  siPAS<90mmHg,insuffisancerénale,sepsis,ILA,saignement:STOPBBNs• CombinerBBNsetLVOestrecommandéenpréven>onsecondaire

Hémorragie+HTP

Traitementparsandosta>ne/octreo>de/somato+An>bio>quesC3G

EOGD<12HTraitementendoscopiqueet

poursuitetraitementvasoac>f3a5jours+ATB

Echec=TIPSdesauvetage

Contrôle(85%)

PenserTIPSprécoce

RemplissagecristalloidesTransfusionObj7-9G/dl

SondetamponnementProtheseELLA

Doublerdosetrtvasoac>f

Octreo>debolusde50µgpuisIVSESomatosta>ne250µg/h-500

ChildC<14MaisChildBdébabu…TIPSprécoce24-72H

ChildC<14

MaisChildBdébabu…

10-15%échecouderécidive:TIPSdesauvetage

ProthèseSX-ELLA

Gastropathie HTP et varices gastriques

• BBns+supplémenta>onmar>aleestletraitementpremièreinten>ondelagastropathie•  Siéchec:TIPS• BBnsenpréven>onprimairedelarupturedeGOV2ouIGV•  Enaigu:traitementmédical+cyanoacrylate•  TIPS+-embolisa0onsiéchecetenpréven0ondelarécidive•  Embolisa>onsélec>ve(BRTO)estaussiàproposersiTIPSnonréalisable

Péritonite bactérienne spontanée

• PNN<250maisculturesposi>ves•  Infec>onascitepleuralesiPNN>250orsiculturesnéga>vesmaisPNN>500•  30%BGNrésistantquinolonesetBactrim•  Emergenceinfec>onsàcocciG+,entérobactériesrésistantesauxquinolones•  Fairecontrôle48HetsipasbaissePNN>25%:secondeligne• Durée7à10jours

Comment traiter une péritonite bactérienne spontanée

•  Ilfauttenircomptedel’écologiebactérienneduservice,résistancesetsévéritéinfec>onpourguiderATBiothérapie• C3Genpremièreinten>on(amox/a.clav)sibasniveauderésistancesinonPiper/tazo• PBShospitalièreounosocomiale:ini>erPiper/tazoetsirisquederésistances(BLSE)alorsCarbapenemesassocié+-glycopep>des/dapto/linezolidsiGram+MR•  Sibactériesavecmuta>onsrapidesalorsdiscuterVanco/aminosides• AdapterATBiogrammeetdéscaladerpourempêcherappari>onmuta>on

Préven9on du SHR SHRsedéveloppechez30%despa>entsayantprésentéuneILAtraitésparan>bio>quesseulsAlbumine+an>bio>quesdiminuentde30à10%incidenceSHRPar>culièrementpa>entBilirubine>68µmol/letcréa>nine>88µmol/l•  ALBUMINE1,5g/kgàJ1et1g/kgàJ3

Préven>onPéritonitebactériennespontanéeC3gencasd’hémorragiediges>vesicirrhosesihépatopathieavancéeNorfloxacinesiabeintehépa>quesévèresansantécédentdePBSettauxpro>desdansl’ascite<15gPasd’intéretétabliedanslesabeintesmodéréesPourtousaprèsunépisodedePBS(Norflo400)carrisquederécidiveà1ande70%

ALBUMINE1.5g/kglepremierjourpuis1g/kgJ3

ProphylaxiedeILAparnorfloxacinesiCPT>9,Bilirubine>51mmol/l,insuffisancerénale,hyponatrémieetprotéines<15G/L

Stopsiaméliora>onetsiprojetdeTHàcourt/moyenterme

Survieà1anaprèsuneILAestde30-50%Norfenpréven>onsecondairediminuerisquedeILAde68%à20%

PasdeassezderésultatspourRifaximine,CifloxacineestmauvaischoixQuandarrêter?IPPsinécessaire

•  IRAsurtoutprérénale(fonc>onnelle)•  Intrinséque(organique)liéeàuneNTAFron>èreentreles2difficile,pasdePBR…pasdelésionhistologique,nerépondpasauremplissageClassifica>onSHR1etSHR2estobsolète(seuil221µmol)OnparledeHRS-AKICequipermetdetraiterprécocementlespa>ents

SHR=SHR=En>téspécifiquedelacirrhose

Défini0oninsuffisancerénaleaigueAKI

Augmenta0ondelacréa0nine>0.3mg/dl(26.5µmol)dansles48Hou>créa0ninedebasede50%en7jours

Stade1stade1AStade1B

Augmenta>ondelacréa>nine≥0,3mg/dl(26,5µmol)ou>1.5à2foislacréa>ninedebaseCréa>nineaudiagnos>c<15mg/l(133µmol/l)Créa>nineaudiagnos>c≥15mg/l(133µmol/l)

Stade2 Augmenta>ondelacréa>nine>2à3foislacréa>ninebasale

Stade3 Augmenta>ondelacréa>nine>3foislacréa>némiedebaseou≥40mg/l(353µmol/l)oudébutd’uneépura>onextra-rénale

!

Présenced’unecirrhoseavecascite

Diagnos>cd’uneIRAselonlescritèresduclubinterna>onaldel’ascite

Absencedechoc

Absenced’u>lisa>onrécentedeproduitsnéphrotoxiques(AINS,iode,aminosdes..)

AbsencederéponseauremplissageparAlbumine1g/kgpendant2joursetarrêtdesdiuré>quesAbsencedenéphropathieorganiquedéfiniepar:-protéinurie/24h<500mg-Hématurie<50globulesrouges/champ

Absenced’uneIRApost-rénale

Traitement

•  Terlipressine+albuminetauxréponse64a76%,mais20%sirécidiveSHR•  Terlipressineaaugmenterjusqu’à2mg/4a6Hsilacrea>ninenediminuepasdede+25%•  Intérêtàmebre2à12mgenIVSE:moinseffetssecondaires• Duréejusqu’àobten>onréponsecomplèteetmax14jours

Encéphalopathie: reco AFEF EH minime •  Testénuméra>ondesanimaux:nommerlemaxenunemin•  Si>15pasd’EHminime•  Dosageamoniémie?,nonsaufsidoutediagnos>quecarbonneVPN•  Troubleneurochezuncirrho>quedoitfairepra>querunbilan(IRM,EEG,…)•  Corrigerhyponatrémie,limiterIPP,contreindiquerbenzo•  Lactuloseenprophylaxieprimairedel’EHencasd’hémorragiediges>ve•  Traitertouslespa>entsabeintsd’EHMparlactuloseourifaximine•  Associa>onrifax+lactuloseseraitplusefficacequelactuloseseul

EH et TIPS: 1 episode unique n’est pas une contre indica9on à TIPS non urgent

• MELDhaut,CPSélevé,antécédentsd’EH,agéetgradientdepressionbassontdesFDRdedévelopperuneEHpostTIPS• MaisaucunseuilclairaudelàduquelonpourraitcontreindiquerleTIPSn’apuêtreétabli•  TIPSdesauvetage:pasd’autrealterna>ve=EHpasCI•  TIPSpréemp>f,pasd’augmenta>onincidenced’EHpubliée•  Iden>fierlespa>entsàhautrisqued’EHetleurproposerlagreffe• PasdedifférenceapportéeparTIPSdepe>tdiamètre•  SiEHpostTIPS:médical+recalibrage(améliora>on48-100%)

ACLF= cirrhose décompensée+ défaillance d’organe

• MARS/Prometeusn’ontpasmontrédebénéficesurlasurvieà28jmaisontunintérêtenbridge• Peud’interetchezlespa>ents“tropgraves”•  Laréevalua>ondesdéfaillancesaprèsquelquesjoursderéanima>onpermetderéfléchiràlaTH•  LaTHpourlespa>entshospitalisésenréa>2défaillancesestassociéeàbénéficedesurvieàunande78%• MaissiACLF3ini>aleetpersiste≥4defaillances:limiterlaréa

Equipe de greffe hépa9que au CHU de Bordeaux

• DrBERNARD• DrHIRIART• DrCHERMAKRéanimateur24/24AU0557656754

transplanta>on-hepa>que@chu-Bordeaux.fr0556795522