103 年 9 月2

冠狀動脈介入的新興勢力 --

全吸收式生物血管模架

（高雄榮總心臟內科）郭風裕 醫師

醫學教育

冠狀動脈的介入史

冠狀動脈的介入史可以追朔至 1977 年，

由 Andreas Gruentzig 施行，當時單純只有施行

冠狀動脈的氣球擴張術，並沒有支架的置入。

第一個冠狀動脈人體支架的置入則於 1986 年

由 Sigwart 施行，相較於單純的氣球擴張，置

放金屬支架可將再狹窄比例由 40~50% 降低至

20%~30%。至於 DES (Drug eluting stent, 藥物

塗層支架 )，則於 1999 年問世。第一代的 DES

有 Sirolimus eluting stent (Cypher) 及 Paclitaxel-

eluting stent (Taxus Express), 相較於 BMS (Bare

Metal stent, 單純金屬支架 ) 第一代的 DES 的

確降低了 TLR (Target Lesion Revascularization)

的比例。 (TAXUS I, II-SR, IV & V, Stone GW

et al. JACC CV Int 2011;4:530-42, RAVEL,

SIRIUS, E-SIRIUS, C-SIRIUS, Stone GW et

al. NEJM 2007;356:998–1008)， 但 是 相 較 於

BMS，第一代的藥物塗層支架有較高的 VLST

(very late stent thrombosis rate) (Stone GW et

al. JACC CV Int 2011;4:530-42) Landmark

Analysis 也呈現有較高的心肌梗塞比例 (Stone

GW et al. JACC CV Int 2011;4:530-42)。 而 第

二代的 DES 在不影響 efficacy 的情形下也 的

確 降 低 了 VLST 的 比 例 (Kereiakes DJ et al.

EuroIntervention 2011:7:74-83)， 但 是 其 長 期

(4~5 年 ) 的 TLR 比例約在 8~10% 左右，冠狀

動脈的介入史可參照下圖 Fig. 1。

新一代藥物性支架的思維

對於介入性心臟科醫師來說，DES 的再

狹窄或 VLST 是相當頭痛的問題，而這個問題

可能與下列之因素有關：

1. Uncovered stent struts (thrombosis)

2. Persistent stimulation of SMCs, from

adherent fibrin and/or loss of normal

vessel curvature

3. Abnormal shear stress from protruding

struts and/or loss of cyclic strain relief

(compliance mismatch)

4. Chronic inf lammation due to la te

foreign body reactions and polymer

hypersensitivity

5. P o s i t i v e r e m o d e l i n g w i t h s t r u t

malapposition

6. Strut fracture

7. Neoatherosclerosis

而新一代的 DES 發展方向可能朝向下列

的方向：

1. Metal l ic DES wi th b ioabsorbable

polymers

3

醫學教育

2. Metallic DES, polymer-free

3. Bioresorbable vascular scaffold (BRS)

目前國內已經許可的藥物性支架中，以

上三種均已經上市，第一種如 Biolimus-eluting

stent，第二種如 Tacrolimus-eluting stent；而

第 三 種 Bioresorbable vascular scaffold BRS 則

為目前國外積極發展的治療方式 , 可完全吸收

不留永久植體，其歷史則可追朔西元的 2000

的 Igaki-Tamai stent，而第一例的 Igaki-Tamai

stent 在 10 年後以 OCT 追蹤，仍保有相當好之

效果 (Onuma Y et al. EuroInt 2009)。本文將對

今年才上市之 Bioresorbable vascular scaffold 進

行說明：

2014 年 7 月 全吸收式生物血管模架正式

在台灣上市。對於血管產生病變狹窄的病患來

說，在傳統單純金屬支架或塗藥支架之外，有

了新的選擇：全吸收式生物血管模架可以發揮

暢通血管的功能，模架支撐力至少維持 6-9 個

月，一旦原本狹窄的血管強度固定後，全吸收

式生物血管模架逐漸被吸收、分解，三年後完

全的消失，由身體代謝成二氧化碳跟水。

全吸收式生物血管模架由聚乳酸 (PLA)

構成，此材質已成功用於多項醫療用途，例

如生物可吸收縫線、骨科螺絲等醫療產品。

Fig. 1

103 年 9 月4

PLA 會由身體的自然代謝程序吸收。約 200 種

醫療裝置和產品以 PLA 或含 PLA 的共聚合物

製造。全吸收式生物血管模架使用與前一代

要物性支架輸送系統相同，塗覆抗增生藥物

Everolimus。Everolimus 會由生物吸收塗層中

釋出，釋放速率則與現行的 Everolimus 冠狀動

脈塗藥支架系統相近。

新一代的全吸收式生物血管模架，在植

入的一年後開始降解，慢慢失去支撐性，而

在 2~3 年內被完全吸收，進而減少再狹窄的產

生。更重要的是，還能讓血管回到原來的狀

態，對於病患在未來的 5 到 10 年，能有更好

的成效。

全吸收式生物血管模架的問市之所以受

到廣泛重視，在於它不僅僅只有改善血路的通

暢，最重要的是全吸收式生物血管模架還可以

讓血管恢復原來的彈性，使得血管恢復正常的

收縮與動態，幫助血管內皮細胞分泌一氧化

氮，對於血管健康有一定的重要性，這也是傳

統金屬血管支架無法辦到之處。

全吸收式生物血管模架還可以降低慢性

血管發炎的發生，減少或消除非常晚期支架內

血栓形成。此外，植入全吸收式生物血管模架

後，也可發現後期管腔截面積增加與斑塊退化

的現象，可降低病灶處進行血管重建術的機

率。長期臨床證據顯示血管變化的成效，隨著

模架被吸收，血管獲得正向重塑，管腔容量改

善，血管不受束縛，可逐漸適應管腔與斑塊的

變化。

不同於傳統的心臟支架，冠狀動脈如果

再度發生阻塞狹窄，需要再次治療時，由於不

受植入物的干擾，可以選擇的治療方式變得比

較多，而這是過去經驗中所沒有的。過去病人

接受心導管支架手術後，若血管再堵塞，需要

進行繞道手術時，可能因為植入過支架，而影

響繞道手術。而這種全吸收支架模組於 2~3 年

會全部降解，病患未來可較以往有更多元的治

療方式。全吸收式生物血管模架完全分解後，

會在動脈內留下兩對非常微小的白金標記。經

由這些標記，可以找出置放全吸收式生物血管

模架的位置，此同時也是手術介入治療後，常

規追蹤照護的一部分。

臨床試驗結果

ABSORB Cohort A

ABSORB 的首次人體試驗，針對 BVS

Cohort A 裝置與 Cohort B 裝置，進行的第一

次安全性與效能臨床評估。首次人體臨床試

驗為前瞻性、開放標記、非隨機分配、多中

心試驗，分為 ABSORB Cohort A 試驗 (n=30)

與 ABSORB Cohort B 試驗 (n=101)。ABSORB

Cohort A 試驗的 29 名患者中，第 5 年 MACE

發生率 3.4%，來自試驗剛開始的 6 個月內，

發生的唯一一例缺血性 MACE 事件 ( 非 Q- 波

MI)，41, 42 未曾發生缺血引發之病灶處血管

重建術 (ID-TLR)。

更新 ABSORB EXTEND/COHORT B 試驗的

最新臨床結果（發表於 EuroPCR 2014）

ABSORB COHORT B 試驗納入 101 名

患者，均置入一組 Absorb 模架；試驗目標為

Invasive parameter，例如血管造影後期管徑減

醫學教育

5

少 (late loss)、以血管內超音波 (IVUS) 或光學

同調斷層掃描 (OCT) 量測 CSA (cross section

area, 管腔面積 )，以及採用血管舒縮檢測確

認血管功能；其中半數患者於第 6 個月及第

2 年時接受侵入性追蹤，另外半數患者則在

第 1 年及第 3 年時接受追蹤。除了侵入性參

數之外，該試驗也全面完成了每個時間點的

臨床結果追蹤，目前所有的患者已追蹤達第 3

年。ABSORB EXTEND 試驗納入了 800 名患

者，這些患者可接受雙重血管治療，且病灶

較長，使用的模架重疊；目標為量測臨床結

果最長 5 年。截至 2014 年 5 月 ( 即 EuroPCR

2014 會議時間 )，兩項試驗中共計 548 名患

者已追蹤達 2 年。因此，這 2 年的 ABSORB

EXTEND/COHORT B 患者合併臨床結果已於

20014 EuroPCR 會議中發表，並採用傾向校正

配對，以 SPIRIT 試驗中使用 EES (Everolimus

eluting stent) 的患者作為對照。其中兩組病人

在 baseline Demographics 並無明顯之差別，病

灶之狀況如下表 1 所示：( 摘錄自 Didier Carrie

醫師於 EuroPCR 2014 會中所發表的數據資料 )

ABSORB EXTEND/COHORT B 試驗合併

之 Absorb 2 年臨床結果，並採用傾向校正配對

之 XIENCE EES 的患者族群作為對照，如表 2

所示。

在第 2 年時，雖然 Absorb 組患者目標血

管治療失敗 (TVF) 發生率的數值低於 Xience

EES 組患者，但 ABSORB EXTEND/COHORT

B 試驗之合併患者結果相較於 XIENCE EES 試

驗之患者結果，兩者沒有顯著差異 (8.4% 相對

於 11.3%；p=0.106)。很顯然，Absorb 的安全

性和新一代 XIENCE EES 支架相似，在心臟病

死亡、心肌梗塞或支架栓塞發生率上沒有差

異。

歐 洲 C o s t o p o u l o s 與 C o l o m b o 經 驗

（《Catheterization and Cardiovascular

Intervention》期刊）

近期《Catheterization and Cardiovascular

Intervention》期刊 (CCI；2014 年 6 月 6 日 )

刊出一項雙中心、針對實際複雜病灶族群置

入 Absorb 之試驗報告，由 San Raffaele 及

EMO-GVM Cento Cuore 醫院的 Costopoulos 與

Colombo 團隊共同發表。該試驗提出了前瞻性

的數據資料，全面性收錄所有參與試驗接受

Absorb 模架治療的患者族群，於術後 6 個月完

成所有患者追蹤，並且採用傾向校正方法進行

醫學教育

表 1

表 2

103 年 9 月6

醫學教育

病例配對，納入了置入 DES 的對照組。

共計 184 名患者參與該試驗，其中 92 名

置入 Absorb，92 名配對受試者則置入 DES

( 含 Everolimus 的塗藥支架 )，全數完成 6 個

月的追蹤期。實際患者族群中，29.3% 患有

糖尿病、53.3% 曾接受經皮冠狀動脈介入治

療、51.1% 患有二尖瓣疾病。雖然大部分患

者患有慢性穩定型心絞痛 (89.1%)，病灶複

雜性高 ( 參見表 3 與 4)，平均 Syntax 分數為

17.2、83.9% 為 Type B2 或 C 型病灶、45.2%

為 Bifurcation、20.4% 有嚴重鈣化病灶、19.7%

使用 Scoring/cutting balloon 或 Rotablator 之病

灶、7.3% 有 CTO，5.8% 有 ISR。

相較於 DES 組，Absorb 組進行 IVUS/

OCT 造影、預先擴張及術後擴張的次數較頻

繁。非常值得注意的是，置入全吸收式血管生

物模架的患者幾乎均採用耐高壓不變形氣球進

行術後擴張，99.3% 的手術均採用，平均最高

擴張壓力為 20.9 ATM。

臨床結果如表 5 所示。

作者群的結論是：「只要配合嚴謹的病灶

準備和謹慎的模架置入技術，並採用術後擴

張，在複雜病灶使用全吸收式血管生物模架所

達成的手術效果及早期臨床結果近似於傳統支

架。」作者群也指出，此結論對 Absorb 很重

要，理由是：「吾人可推論，只要血管重建持

續有良好成效且血管生理功能回復，即可減少

未來的介入性治療，並改善長期臨床結果。」。

ABSORB II：歐洲隨機分配對照試驗

ABSORB II 為 ABSORB 試驗中的樞紐

表 3

Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Jun 6.

表 4

Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Jun 6.

表 5

Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Jun 6.

7

醫學教育

試驗，目的為與已核准上市的活性對照支架

XIENCE PRIME 比較，證實 Absorb 至少有一

項特性較佳。

ABSORB II 是一項隨機分配、活性對照、

單盲、多中心臨床試驗，在歐洲約 40 個試驗

機構，收錄約 501 名受試者。其結果已發表於

今年的 9 月 的 The Lancet。 重點如下：

1. Acute gain by angiography and IVUS

was significantly lower in the Absorb arm

than in the Xience arm, (QCA, Absorb

1.15 ± 0.4 mm vs Xience 1.46 ± 0.4

mm, p<0.001 ; IVUS, Absorb 2.9 ± 1.3

mm2, Xience 3.6 ± 1.3 mm2, p <0.001

2. Comprehensive analysis of three sets of

myocardial biomarkers did not indicate

substantial difference of myonecrosis

despite differences in strut thickness

and width of the two respective devices;

however, the per protocol peri-procedural

MI rates based on WHO definition were

3.9% in the Absorb arm and 1.2% in

the Xience arm (p=0.16) respectively.

Application of more contemporary

enzyme thresholds for MI criteria such as

SCAI (CKMB >10 x ULN; 0.6% vs 0.6%,

p=1.0) or TUD (Troponin > 5 x ULN;

29.8 % vs. 25.6 %, p=0.33) did not reveal

any difference between the two arms

3. Exercise performance and angina status

as assessed by SAQ were comparable,

however a difference in nitrate use was

observed at 6 months (17.8% vs 26.7%,

p=0.02) and 12 months (19.5% vs 26.2%,

p=0.09) in favor of the Absorb arm

4. The difference in cumulative rates (21.8%

in the Absorb arm vs 30.5% in the Xience

arm, p=0.04, 16.4% vs 25.6%, p=0.015

if episodes during index hospitalisation

were excluded) of angina according to AE

reporting (recurrent or worsening angina)

is a post-hoc, hypothesis generating

observat ion tha t warrants fur ther

physiological and clinical investigation

5. At one year, DoCE (cardiac death, TV-

MI and TLR, Absorb: 4.8% vs Xience:

3.0%, p=0.35), PoCE (all death, all MI

and all revascularization, Absorb:7.3%

vs Xience: 9.1%, p=0.47) and their

components were similar between the

two arms

作者群最後下了一個結論，以一年的臨

床事件而言，Absorb 可降解支架模組與現行的

everolimus-eluting 金屬支架有著一樣的臨床效

益。

未來尚有其他的臨床試驗進行，包括

逾 2,000 名患者的 ABSORB III 試驗 ( 至 2015

年 )、逾 400 名患者的日本 ABSORB 試驗

(2015)、逾 400 名患者的中國 ABSORB 試

驗 (2015)、逾 3,000 名患者的 ABSORB IV 試

驗，以及逾 5,000 名患者的 ABSORB III 與

ABSORB IV 合併試驗。

103 年 9 月8

創新的臨床效益

血管重塑 (Remodeling)

這效應與使用血管內超音波 (IVUS) 進行

評估，ABSORB Cohort B 試驗的資料顯示，第

1 組在第 6 個月和第 2 年之間，以及第 2 組在

第 12 個月和第 3 年之間，管腔之截面積均有

增加。Absorb 可增加管腔截面積增加，但永久

性金屬支架卻沒有辦法；使用金屬支架會束縛

血管，無法產生重塑，因此無法適應影響管腔

大小的斑塊負荷變化。Absorb 被吸收後，區段

的血管不再受到束縛，可讓管腔增大。

血管舒縮 (Restoration of Vasomotor Func-

tion)

Absorb 吸收後，接受治療的血管區段，

可對運動或服藥後導致的血流變化及生理刺激

產生反應。不再支撐或束縛血管，可讓血管對

生理刺激產生自然反應，提供獨特的效益。數

項試驗已經評估過使用 DES 的血管舒縮，並

證實支架區段對藥物及生理刺激，並不會產生

血管運動反應。

置放全吸收式血管生物模架有幾項應該

注意的事項，茲分述如下

1. Prepare the lesion : 必須有良好的病灶

預先處理，如以 reference vessel 1:1

size 選擇氣球進行擴張

2. 以 1 比 1 的方式選擇模架大小

3. 注意模組置放時壓力限制

4. 用高壓氣球進行後擴張

5. 給予雙重抗血小板藥物

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