Ⅶ 様式等

【特別支援教育に係る様式集】

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様 式 一 覧

様式 就学前 小学校 中学校 備 考

様式１ 校・園内における気づき表 まずは担任の「気づき」をまと

（就学前・小学校用） めます。（得意な面・苦手な面

等）

様式２ 校内における気 まずは担任の「気づき」をまと

づき表（中学校用） めます。（チェックシート形式）

（資料） 子どものアセスメントシート 子どもの実態把握に役立ちま

す。

様式３ 校・園内における相談の記録 相談・支援会議（ケース会議）

等の内容を記録をします。

様式４ 有効な手立て・支援シート（共通 個人用） 有効だった支援法等をまとめま

す。 （個人用）

様式５ 有効な手立て・支援シート 有効だった支援法等をまとめま

（小・中学校用 学級経営用） す。 （学級経営用）

様式６ 個別の指導計画 小・中学校での指導計画

（小・中学校用）

様式７ 個別の指導計画 幼稚園・保育園での指導計画

（就学前用）

様式８ 個別の教育支援計画 全校種共通教育支援計画

（就学前・小・中学校用）

様式９ 中学校区特別支援 部会の活動状況を取りまとめ，各学期

教育部会報告書 の終了時に学校教育課へ提出する。

（資料）「授業のユニバーサルデザインチェックシート」

「校内支援体制チェックシート」

※全ての様式は，コラボノートからダウンロードできます。

また，様式１～５は岡山県教育庁特別支援教育課のＨＰからダウンロードできます。

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【 様 式 １ 】

校・園内における気づき表（就学前・小学校用）

氏 名 （男 女） 年 組 番号

記入者名 記入日 年 月 日

得意なこと・うまくできること 苦手なこと・教師が気になること

健

康

・

運

動

面

生

活

面

学

習

面

行

動

・

対

人

面

そ （放課後・家庭・休憩時間等）

の

他

保護者の願い

《記入上の留意点》

１ 日常の言動で気づいたことについて，「いつ・どこで・どんな時に・どんな状態になるのか」

を観察し，記入していきましょう。

２ 「～できない」だけで表現せず，「どういう場面」でできなかったかなど具体的に記入しま

しょう。

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３ 様式１は，様式６・７・８「個別の指導計画」の実態把握につながります。【様 式 ２】

校内における気づき表（中学校用）

氏 名 （男 女） 年 組 番号

記入者名 記入日 年 月 日

１ 生徒の実態

※３段階で評価（生徒が困難を感じている。困難そうであるという視点で評価）

１ とても困っている ２ 困っている ３ あまり困っていない

※特記事項があれば記入しておく。

生 ①指導上配慮すべき疾病等はありますか。 ある（ ） ない

活 ②服薬していますか。 している（ ）

面 ③基本的生活習慣は身についていますか。 ついている（ ） ついていない

①授業開始時の様子（入室・着席・準備）はどうですか。 入室 １ ２ ３

着席 １ ２ ３

準備 １ ２ ３

②課題への取り組みの様子（支持への反応・継続・課題提出）はどうですか。

指示への反応 １ ２ ３

学 継続 １ ２ ３

習 課題提出 １ ２ ３

面 ③各教科の成績はどうですか。 （教科間の偏り） １ ２ ３

④授業時間外（休憩時間）の過ごし方はどうですか。 １ ２ ３

（放課後） １ ２ ３

⑤グループ活動の様子はどうですか。 １ ２ ３

⑥発言・発表の様子はどうですか。 １ ２ ３

⑦運動会等の校内行事での様子はどうですか。 １ ２ ３

⑧体験学習・宿泊学習等の校外行事での様子はどうですか。 １ ２ ３

対 ①クラスの人（同姓・異性）との関係はどうですか。 同姓 １ ２ ３

人 異性 １ ２ ３

面 ②クラス外（他学級・部活動）の人との関係はどうですか。他学級 １ ２ ３

部活動 １ ２ ３

家 ①学習面・生活面（取り組み方・成績）での保護者の願いと本人の願いは共通ですか。

庭 ②進路についての保護者の願いと本人の願いは共通ですか。

面（本人の願い： 保護者の願い： ）

そ ①担任との関係はどうですか。

の ②授業担当者との関係はどうですか。

他 ③担当外（他学年・授業担当外等）との関係はどうですか。

④専門機関を活用していますか。

２ 生徒の得意な面，興味・関心 ３ 担任として気になること

※チェックで表したり，具体的に文書表現をして生徒が困難を感じている視点で評価しましょう。

困難さが高いほど，数字が高

いようにチェックをします。

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記 入 日 平成 年 月 日１１

校・園名１１１１１１１１１１１１１１１１１１１１

クラス名１１１１１１１１１１１１１１１１１１１１

記入者名１１１１１１１１１１１１１１１１１１１１

氏 名 性別 男 ・ 女ふりがな

生年月日 平成 年 月 日

１．医療機関への受診歴を記入する。 □ ある □ない □ 不明

診断を受けている障害名がある場合は，診断名を記入する。

□自閉症スペクトラム（ 広汎性発達障害 ・ アスペルガー障害 ・ 高機能広汎性発達障害を含む ）

□注意欠陥多動性障害 ( ADHD ） □ 知的障害 □その他 【 】

２．関係機関との関わりがあれば記入する。

□すこやかセンター □わかえの園 □療育 □通級指導教室 □児童相談所

□教育サポートセンター □その他 【 】

３．家庭・保護者の状況について記入する。

★同居人数とその内訳 同居人数【 人】

□祖父 □祖母 □父 □母 □兄 □姉 □弟 □妹 □その他【 】

★ 子どもの養育状況に ( □ DV □虐待 □経済的 ) 問題がある可能性がある。

４．児について，特に気になることがあれば記入する。 ( 発達 ・ 集団生活 ・ 保護者等養育状況について )。

子どものアセスメントシート

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平成24年度版

図１．評価グラフ（領域別） 図２．評価グラフ（総合）

番

号

あて

はまらない

まあ

あてはまる

あて

はまる行為面

多動・

不注意情緒面

仲間

関係

向

社会性

1 □ □ □

2 おちつきがなく、長い間じっとしていられない □ □ □

3 □ □ □

4 □ □ □

5 □ □ □

6 □ □ □

7 □ □ □

8 □ □ □

9 □ □ □

10 □ □ □

11 仲の良い友だちが少なくとも一人はいる □ □ □

12 □ □ □

13 □ □ □

14 □ □ □

15 □ □ □

16 □ □ □

17 年下の子どもたちに対してやさしい □ □ □

18 □ □ □

19 □ □ □

20 □ □ □

21 □ □ □

22 家や学校、その他から物を盗んだりする □ □ □

23 □ □ □

24 こわがりで、すぐにおびえたりする □ □ □

25 ものごとを最後までやりとげ、集中力もある □ □ □

行為面多動・

不注意情緒面

仲間

関係

向

社会性

総合得点

質　問　項　目

領域別得点

他の子どもたちより、大人といる方がうまくいくようだ

すぐに気が散りやすく、注意を集中できない

目新しい場面に直面すると、不安ですがりついたり、すぐに

自信をなくす

よくうそをついたり、ごまかしたりする

他の子から、いじめの対象にされたり、からかわれたりする

自分からすすんでよく他人を手伝う

（親・先生・子どもたちなど）

よく考えてから行動する

一人でいるのが好きで、一人で遊ぶことが多い

素直で、だいたいは大人のいうことをよくきく

心配ごとが多く、いつも不安なようだ

誰かが心を痛めていたり、落ち込んでいたり、嫌な思いをし

ているときなど、すすんで助ける

いつもそわそわしたり、もじもじしている

他人の気持ちをよく気づかう

頭がいたい、お腹がいたい、気持ちが悪いなどと、

よくうったえる

他の子どもたちと、よく分け合う

（おやつ・おもちゃ・鉛筆など）

カッとなったり、かんしゃくをおこしたりする事がよくある

よく他の子とけんかをしたり、いじめたりする

おちこんでしずんでいたり、涙ぐんでいたりすることがよく

ある

他の子どもたちから、だいたいは好かれているようだ

総合

得点

0

40

30

20

10

※□の太枠は逆転項目として集計

※総合得点は，領域別得点のうち「向社会性」を

除いた4領域の得点※グラフ中の数字の単位は(点)

あてはまらない

まああてはまる

あてはまる

０点 １点 ２点

２点 １点 ０点

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子どものアセスメントシート活用方法について

行為面多動・不注意 情緒面

仲間関係

向社会性

総合得点

領域別得点

3 1 4 2 9

10

おおいにある

ややある

ほとんどない

※グラフの色分けされた範囲は、その領域における支援の必要性を示しています。

22 家や学校、その他から物を盗んだりする □ □ □

23 □ □ □

24 こわがりで、すぐにおびえたりする □ □ □

25 ものごとを最後までやりとげ、集中力もある □ □ □

他の子どもたちより、大人といる方がうまくいくようだ

図３. 質問紙への記入例

行為面 情緒面仲間関係

多動・衝動性

向社会性

10

8

6

4

10

8

6

4

2

00

2

総合得点

20

10

0

40

30

図４．領域別得点と総合得点のグラフへの記入例

0

1

0

0

※総合得点は、向社会性を

除いた４領域の合計点

上記の例では 10点

※□の太枠は逆転項目として集計

あてはまらない

まああてはまる

あてはまる

０点 １点 ２点

２点 １点 ０点

※折れ線グラフを作成

※丸印で記入

「あてはまらない：０点」・「まああてはまる：１点」・「あてはまる：2点」で換算します(ただし，反転項目があります。反転項目は，

普段の換算とは逆に換算しますので，「あてはまらない：2点」・「まああてはまる：1点」・「あてはまる：0点」となります)。

チェックを入れた箇所の点数を，表の右側の□の中へ記入してください。その後，縦の方向に，行為面から向社会性まで，５領域の

得点をそれぞれ集計し，領域別得点の欄に書き込んでください(図３参照)。各領域の得点が出揃ったら，「向社会性」を除いた４領域

の得点すべてを足して，総合得点を出してください。領域別得点，および総合得点を，図１・図２へそれぞれ転記して，グラフを完

成させください（図４参照）。

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【 様 式 ３ 】

校・園内における相談の記録

保 月 日 月 日

護 ・電 話 ・懇 談 等

者

と

の

連

絡

支 月 日 月 日

援 ・学 年 会 ・支援会議（ケース会議）

会

議

校 月 日 月 日

内

委

員

会

《記入上の留意点》

１ 保護者との連携や支援会議の運用，校内委員会の開催が適切に行われているかどうかを評価

して， 今後の取組の改善を図るため，内容を記録に残しておきましょう。

２ 簡単な内容でも，記録することで系統的・継続的な支援につながります。

【 様 式 ４ 】

「有効な手だて・支援シート」（小・中学校個人用）

個人用 （エピソードを一つ書く）

場面 うまくいった手だて これはだめ 子どもの様子 要点

（いつ・場所

等）

場面 うまくいった手だて これはだめ 子どもの様子 要点

（いつ・場所

等）

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《記入上の留意点》

１ 児童・生徒の「できない」ことばかりを記録しても，今後の支援にはつながりません。問題

行動だけに 目を向けることのないよう，効果的な支援や接し方についてもしっかり記録して

いきましょう。

２ また，「どんな時に」「どんな場所で」支援がうまくいったのか，またはいかなかったのか

についても記 録しましょう。

【 様 式 ５ 】

「有効な手だて・支援シート」（小・中学校学級経営用）

場面 うまくいった手だて これはだめ 学級・子どもの様子 要点

（いつ・場所

等）

場面 うまくいった手だて これはだめ 学級・子どもの様子 要点

（いつ・場所

等）

《記入上の留意点》

集団に対する働きかけでうまくいった事例を記録し，学級づくりや班づくりに活かしましょう。

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【 様 式 ６ 】

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【 様 式 ７ 】

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【 様 式 ８ 】

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《個別の指導計画作成上の留意点》

１ 指導計画作成のための体制づくり

継続的で適切な指導を行うことができる指導計画を作成するには，幼児・児童・生徒にかかわ

る複数の教職員で作成することが大切です。特別支援教育コーディネーターを中心に「気づき表」

等を活用して，みんなで支援する体制を整えましょう。

県教育委員会作成

「特別支援教育ハンドブ

ック」より

次年度への引継ぎ

個別の指導計画や気づき表，支援シート，評価の記録などを含め一冊のファイルに整理し，指

導を引き継ぐ際にも活用できるようにしましょう。目標や指導内容などの修正についても指導の

経過を把握する資料として確認できるように残しておきます。個人情報が盛り込まれているので

ファイルの保管には十分配慮してください。

個別の指導計画を充実させていくことで，児童生徒，一人一人の豊かな自己実現を図ることが

できます。また，そのことが保護者や，子どもにかかわる多くの人の学校への信頼にもつながり

ます。そのことを全職員で再確認し，個別の指導計画作成とその活用に取り組みましょう。

最初は簡便なものを作成し，PDCAサイクルの中で改善していきましょう。

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【 様 式 ９ 】

○ ○ 中 第 △ △ 号

平成 年 月 日

玉野市教育委員会 殿

玉野市立○○中学校

校長 印

中学校区特別支援連携部会報告書（ 学期分）

本中学校区特別支援教育部会の活動実績を次のとおり報告いたします。

回 日付 時 間 場 所 会議種 参加人数 備 考

１ ○/○ (○) 15:00～17:00 ○○中学校 中学校区 ○人 参加者の属性

２

３

４

５

《記入上の留意点》

○会議種の欄は，中学校区のほか，小－中単位，小－幼・保単位，就学前単位など，どの種の会

議であったかがわかるように記入してください。

○備考には，教頭（中），特別支援教育コーディネーター（小・中），養護教諭（小），教諭（幼），

保育士，保健師等，参加者の属性がわかるように記入してください。名前を書く必要はありま

せん。

○各学期の終わりに中学校の特別支援教育コーディネーターが集約し，学校教育課に提出してく

ださい。

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「授業のユニバーサルデザイン」チェックシート

実施授業日 教 科 学年 組 授業実施者

月 日 校時

→高

授業のユニバーサルデザイン重点項目 Ｄ Ｃ Ｂ Ａ

１ 児童生徒の実態把握のもと，授業を計画したか。

２ カウンセリングマインドを意識して授業の手立てを考えたか。

３ 学習のめあてを達成するための適切な教材・教具が準備されたか。

４ 授業のめあてを明確に示したか。

５ 授業の流れを明確に示したか。

６ スモールステップで適切な説明や指示をしたか。

７ 児童生徒がイメージを持ちやすい説明の工夫があったか。

８ 発問について，双方向の授業となる工夫をしたか。

９ 学習のめあてを達成するために適切な活動を取り入れたか。

10 机間指導等により，個々の進み具合を把握し，対応したか。

11 板書を整理して書き，やわかりやすいポイント提示ができたか

12 グループ活動の中で「繋ぐ」ための支援を行ったか。

13 学習につまずいている児童生徒への個別指導を適切に行ったか。

14 支援が必要な児童生徒の学習意欲を喚起するような声かけを行ったか。

15 児童生徒の適切な自己評価の場面を設定したか。

16 授業の構成は学習のめあてを達成するために適切であったか。

17 受容的な表情で授業を進めることができたか。

18 児童生徒は積極的に楽しんで学習に取り組んだか。

19 児童生徒は授業内容を理解できたか。

20 私の授業を創った満足度は・・・

授業を創る上で配慮・工夫した点

授業を終えて感じたこと

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特別支援教育の視点に立った

学校の教育活動ユニバーサルデザインチェックシート

学 校 名 記 入 者

→高

学校の教育活動ユニバーサルデザイン化重点項目 Ｄ Ｃ Ｂ Ａ

１ 各学級の係や当番活動は校内で系統的に統一している。

２ 各学級の班活動の基本方針を明確にして教職員で共通理解している。

３ 生活の基本ルールを作成し，児童生徒に示している。

４ 学習（授業）の基本ルールを作成し，児童生徒に示している。

５ 授業を創る基本方針を明確にして各学年・各教科で実施している。

６ 教職員には，お互いに授業を見合い，気軽に話し合える風土がある。

７ 各行事における集団づくりを意識した指導の充実に取り組んでいる。

８ 支持的風土を醸成する人権教育の充実に取り組んでいる。

９ 各学級で行われている道徳や学級活動の状況等を把握している。

10 特別な支援が必要な児童生徒の支援会議が積極的に開かれている。

11 個別の支援ファイルを作成し，支援のＰＤＣＡサイクルを展開している。

12 特別な支援が必要な児童生徒の支援目標を校内で共通理解している。

13 校内全体で学年を越えて各担任をバックアップする体制が整っている。

14 中学校区で生徒指導上の行動連携体制を整えている。

15 中学校区で特別支援教育上の行動連携体制を整えている。

16 中学校区で学力向上を目指した行動連携体制を整えている。

17 配慮の必要な児童生徒（障害，不登校や問題行動等）についての一覧表

作成等の情報整理が行われている。

18 教職員には，学校全体で子どもを育てるという意識が醸成されている。

19 発達段階に合わせた系統的な指導の実施となるよう，様々な全体計画・

指導計画等を相互にリンクさせ，実施するよう教職員に共通理解を図っ

ている。

20 特別支援学級の教育活動を支援する校内体制が整っている。