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IASP は、科学者、臨床医、医療従事者、と政策立案者を集結し、疼痛研究を刺激し、支援し、その知識を

世界中の疼痛緩和の改善のつなげるため日々努力しています。

痛みのある高齢者への緩和ケア

世界全体で 60 歳以上の人口は 2050 年までに倍増する可能性がある[11]。寿命の延伸に伴い、複数の疾

患に罹患したり、フレイル、腎不全や心不全などの慢性疾患をかかえたり、それによって死亡する人が増えるこ

ととなる。さらに、高齢者は死別や自立性の喪失などの重大な心理社会的ストレスを経験する可能性があ

る。

緩和ケアとは？

緩和ケアは、早期診断と詳細なアセスメント、症状緩和によって、生活の質を維持または改善し、苦痛を軽減

することを目的とする[4]。

高齢者に対しては、

・社会的、スピリチュアル的、環境的要因を合わせた包括的なアセスメントに焦点を当て、老年医学と緩和ケ

アを統合して行う。

・多疾患罹患や慎重な処方、学際的アプローチへの理解が求められる。

・良好なコミュニケーション、自律性や意思決定への関与、倫理的ジレンマを考慮することが重視される。

・さまざまな施設（自宅、長期ケア、ホスピスや病院）や移行過程にある高齢者やその家族と共に働く[7]。

痛みのアセスメント

高齢者がどのように痛みを経験しそれを伝えるかは、痛みの過少報告につながるストア派（stoicism:禁欲主

義）を含む社会的・心理的要因によって影響を受ける[2]。「ゴールドスタンダード」はセルフレポートであることに

変わりはない [3]。痛みに関する質問には、1）感覚、2）感情、3）影響の3つの重要な側面が含まれる[8]。

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認知症と認知機能障害

認知症による認知障害や他の神経変性疾患、脳卒中、文化的・言語的な要因のある高齢者にとって、痛み

を伝えることは困難である。認知症患者の多くは痛みを伝えることが可能であると言えるが[12]、並行して病歴

を確認しておくことは重要である。直接的に観察することや検証された疼痛観察尺度によって、痛みや不快で

どのように行動を変化させることがあるのかを見分けることができる[9]。 アメリカ老年医学会のガイドライン[3]に

は、さまざまな指標が含まれている。

領域 例

1 表情 顔をしかめる

2 言葉で表す 発声 うめく、うなる

3 体の動き 体の一部を守る、ペーシング

4 人とのかかわり方の変化 ひきこもる、攻撃性

5 活動パターンまたはルーチンの変化 食欲、日常生活行動、睡眠

6 精神状態の変化 せん妄、涙ぐむ、泣いている

ほとんどの疼痛観察尺度は、これら領域の項目が含まれている。一般的によく使用されるツールには Abbey

pain scale [1]、Pain Assessment in advanced Dementia (PAINAD）[10]、Pain Assessment Checklist for

Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) [5]などがある。

マネジメント指針

非薬物療法として、例えば運動、補助具、リラクゼーション[2]、または局所性筋骨格系の痛みのための

NSAIDSによる局所外用薬[2]は、第1選択として有効であるといえる。高齢者の痛みへの薬物療法には注意が

必要な場合がある。 多剤併用はよくみられ、 薬物代謝や排泄の変化は、相互作用および副作用の危険性

を高める。有害事象のリスクを減らすための勧告が出されている[2]（AGS 2009）。

•WHOラダーを使って処方する（ http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/ ）

•一つの薬を少量からはじめ、反応がでるまでゆっくり用量を増やす。

•最も侵襲性の低い投与ルートを使用する

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指標 注釈

パラセタモール/ アセトアミノ

フェン

筋骨格系の痛みと変形性関

節症

効果的で安全な鎮痛剤

非ステロイド性抗炎症薬す

なわち ナプロキセン、イブプ

ロフェン

パラセタモールで効果がない場

合の筋骨格系の痛みと変形

性関節症

有害事象のリスクが高い。消化管出血、

心血管系の副作用 （動脈性高血圧や

心不全へのリスクを高める）、慢性腎疾

患の悪化

コデイン 中等度の痛みに対する弱オピ

オイド

鎮静、幻覚、せん妄、 吐き気、嘔吐、便

秘、尿閉、転倒、骨折

フェンタニルやブプレノルフィンはパッチ剤があ

るが、オピオイドの初回導入患者には使用

できない

モルヒネ、オキシコドン、フェ

ンタニル

がん性疼痛や非がん性疼痛の

激しい痛みに対する強オピオイ

ド

アミトリプチリン 神経障害性疼痛 起立性低血圧、不整脈、尿閉、緑内障、

認知機能の悪化

プレガバリン、ガバペンチン 神経障害性疼痛 抗不安作用および鎮静作用

結論

緩和ケアアプローチは、症状や治療の目標を確実なものとするために定期的に見直される。段階的な治療計

画を立てるため、その人またはその家族と「ケアの上限（ceiling of care）」について話しあい、痛みを伴う治療

の中止を決定することなどを検討することにより、良い疼痛管理となるようにする。特に入院したり終末期に近

づいていく苦悩を経験している人々に対し、それらのリスクを減らす可能性がある[6]。 緩和ケアでは、痛みや苦

しみに対する認識に影響するかもしれない心理的苦痛に深く関わる「トータルペイン」という概念を重んずる。

高井ゆかり 訳

（群馬県立県民健康科学大学,看護学部）

REFERENCES

[1] Abbey J, Piller N, De BA, Esterman A, Parker D, Giles L, Lowcay B. The Abbey pain scale: a 1-minute numerical indicator for people with end-stage dementia. IntJPalliatNurs 2004;10(1):6-13.

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[2] Abdulla A, Bone M, Adams N, Elliott AM, Jones D, Knaggs R, Martin D, Sampson EL, Schofield P. Evidence-based clinical practice guidelines on management of pain in older people. Age Ageing 2013;42(2):151-153. [3] American Geriatrics Society. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002;50(6 Suppl):S205224. [4] Davies E, Higginson IJ. Better palliative care for older people, 2004. [5] Fuchs-Lacelle S, Hadjistavropoulos T. Development and preliminary validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC). Pain ManagNurs 2004;5(1):37-49. [6] Obolensky L, Clark T, Matthew G, Mercer M. A patient and relative centred evaluation of treatment escalation plans: a replacement for the do-not-resuscitate process. J Med Ethics 2010;36(9):518-520. [7] Pautex S, Curiale V, Pfisterer M, Rexach L, Ribbe M, Van Den Noortgate N. A common definition of geriatric palliative medicine. J Am Geriatr Soc 2010;58(4):790-791. [8] Royal College of Physicians, British Geriatrics Society, British Pain Society. The assessment of pain in older people: national guidelines. Concise guidance to good practice series, Vol. 8, 2007. [9] Scherder E, Herr K, Pickering G, Gibson S, Benedetti F, Lautenbacher S. Pain in dementia. Pain 2009;145(3):276-278. [10] Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. JAmMedDirAssoc 2003;4(1):9-15. [11] World Health Organisation. Global Health Observatory (GHO) data; mortality and global health estimates, Vol. 2017, 2017. [12] Zwakhalen SM, Hamers JP, Berger MP. The psychometric quality and clinical usefulness of three pain assessment tools for elderly people with dementia. Pain 2006;126(1-3):210-220.

AUTHORS Elizabeth L Sampson, PhD Marie Curie Palliative Care Research Department, University College London London, United Kingdom Sophie Pautex, MD Division of Palliative Medicine University Hospital Geneva, Geneva University Geneva, Switzerland

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