Cefalea en la guardia

Dra Laura Davidow

Neuróloga

Área Cefaleas

Fundación Rosarina de Neurorehabilitación-Sanatorio Centro

Cefalea en la guardia4,5% de las visitas a la guardia70-80% cefaleas primarias20-30% cefaleas secundarias: 2/3 inf

sistémicas, 1/3 patología intracraneana seriaIdentificar las banderas rojas Clave: Historia clínica y examen físico

detallados!

Causas de cefaleas agudas en la guardia

Cefaleas primariasMigrañaClusterCefalea en estallidoCefaleas de esfuerzoCefaleas SecundariasHemorragia subaracnoideaAneurisma no rotoAIT- ACVHemorragia intracerebralHematoma subdural o epiduralDisección carotidea o vertebralTrombosis de senos venosos cerebralesMeningitis-encefalitisArteritis de la TemporalEncefalopatía hipertensivaApoplejía hipofisariaGlaucoma agudo de ángulo abiertoQuiste coloideo del tercer ventrículo

Cefaleas con fiebre (DD)MeningitisEncefalitisAbsceso Empiema subduralInfecciones sistémicasRinosinusitisHemorragia subaracnoideaApoplejía hipofisaria

Interrogatorio del dolor

¿Cómo comenzó? (súbita-progresiva)¿Cuánto hace que le duele? (agudo-crónico)¿Ha tenido este tipo de dolor antes? ¿Cómo se ha comportado el dolor desde que

empezó? (mejora-empeora)

¿Cómo comenzó? (súbita-progresiva)

¿Cuánto hace que le duele? (agudo-crónico)

¿Ha tenido este tipo de dolor antes?

¿Cómo se ha comportado el dolor desde que empezó? (mejora-empeora)

Síntomas o signos acompañantes (vómitos, fiebre, etc)

Cefaleas agudas con características de alto riesgo

(banderas rojas)

Antecedentes y examen físico

Antecedentes de alto riesgoComienzo brusco (HSA-disección arterial,

trombosis senos venosos- apoplejía hipofisaria, glaucoma, emergencia hipertensiva)

Ausencia de cefaleas similares anteriores: “La peor cefalea de mi vida” (hsa-infección snc)

Infección concomitante (meningitis-absceso cerebral)

Alteración de la conciencia o convulsiones (hsa-patología intracraneal grave)

Antecedentes alto riesgo

Cefalea de esfuerzo (disección arterial, hemorragia intracerebral)

Edad mayor de 50 años (moe- arteritis temporal)

Hiv e inmunodepresión (toxoplasmosis, ACV, absceso cerebral, meningitis, neoplasia)

Trastornos visuales (glaucoma, arteritis temporal)

Localización del dolor (cefalea occipitonucal): (meningismo)

Historia familiar ( hsa en familiares 1 y 2 do grado)

Antecedentes de alto riesgoMedicación: anticoagulantes, corticoides,

analgésicosDrogas ilícitasExposición a tóxicosComorbilidades: coagulopatías, cáncer,

riñón poliquístico

Hallazgos de alto riesgo al examen físico

Alteraciones focales neurológicas Alteración de la conciencia Meningismo Signos vitales alterados Signos de traumatismo Edema de papila Alteración de las arterias temporales

Cefaleas de bajo riesgo

Antecedentes de cefaleasSin cambios en su dolor habitualSin alteraciones nuevas al interrogatorio

(convulsiones, trauma)Sin alteraciones al examen físicoSin comorbilidades de alto riesgo

Cefalea

El paciente no toleraSus cefaleas recurrentes

HC y examen físico

Signos dealarma

Tto abortivoY observar

Responde, referir consultorio

no

si

Cefalea que cambia de caractPeor cefalea

HC y examen fisico

Signos de alarma

Cefalea de comienzo brusco papiledemaFocalidad fiebreAlteración sensorioMayor de 50 añosInfección concomitanteComienza durante el esfuerzoInmunodepresiónMeningismo

Estudiar!

Evaluación ante sospecha cefalea secundaria (alto

riesgo)

Neuroimagen: TAC, RMIPL: cefalea en estallido o inusual severa con

TAC negativa, cefalea +meningismo, fiebre, confusión, convulsiones

Laboratorio: hemograma completo, VES, PCR, glucemia, electrolitos, función renal, estudios coagulación, EAB

Cefaleas secundarias agudas

Infarto HSA aneurismática Hematoma intracerebral

Trombosis venosa

Hemorragia Subaracnoidea85% cefalea!Trast de conciencia-vómitos-Meningismo-foco neurológicoTAC s/c normal en el 10%PL

Disección arterial carotideaCefalea, dolor cervical o facialSme de Horner homolateralCeguera monocular homolateralSmas motores o sensitivos contra-LateralesDisección vertebralDolor homolateral cuello y espaldaSmas tronco encefálico

Trombosis senos venososCefalea en el 90% (subita, aguda o Progresiva)Papiledema, trast visual, convulsiones,Alt conciencia, signos focalesFR: trombofilias, embarazo, puerperio, infección, malignidadAngioRMI con fase venosa

Cefalea + fiebre alta sospecha infecciónSNCTAC antes de PL (papiledema, signos focales, alt de conciencia)No demorar el TTO antibiótico!

Cefaleas primarias más frecuentes

Criterios diagnósticos IHS

(International Headache

Society)

Criterios diagnósticos IHS

Migraña: Cefalea 4 a 72 hs Al menos 2 :• dolor unilateral• pulsátil• intensidad

moderada severa• empeora con la actividad físicaMas 1 de:• Náuseas o vómitos• Sono o fotofobiaSin lesión orgánica

Cefalea tensional EpisódicaCefalea menos de 15 días al mesDura 30 min a 7 díasAl menos 2:• opresiva• intensidad leve a moderada• bilateral• no se agrava con la actividad físicaMas:• Sin náuseas ni vómitos• Sin Sono o fotofobia (o 1)

Criterios diagnósticos IHSMigraña con aura:• Al menos 2 ataques(El aura es un síntoma visual, sensorial o del lenguaje reversible, no comprende alteración motora)Síntomas unilaterales positivos o negativos• Al menos un sma se desarrolla gradual en > 5 min y/ o diferentes smas aparecen en sucesión• Cada sma dura > 5min y > 60 min• Cefalea con criterios de migraña, comienza durante el aura o posterior dentro de 60min• Aura no es por otro trastorno

Criterios diagnósticos IHSCefalea en racimosDolor severo unilateral, orbitario,suborbitario o temporal de 15 a 180 min duraciónAl menos 1 de:• inyección conjuntival• congestión nasal• lagrimeo• rinorrea• sudoración facial• miosis• ptosis• edema conjuntival• agitaciónFrecuencia: 1 ataque día por medio a 8 por día

Diagnóstico diferencial aura

Migraña AIT Epilepsia

Síntomas visuales síntomas visuales sintomas visualespositivos negativos positivos, coloridos

Comienzo gradual, abrupto comienzo súbito evolutivo

Progresión secuencial ocurrencia simultánea progresión rápidalentaDuración hasta 60 min duración >15min duración de min

Seguido de cefalea cefalea poco común cefalea poco comúnel 50%

Tratamiento de la cefalea en la guardia

La respuesta al tto no es una herramienta diagnóstica

AINE + antagonista dopaminérgico vía parenteral

Ketorolac + metoclopramidaOpioides en caso de contraindicación aines

Tratamiento de la migraña aguda

Reposo en silencio Hidratación EV Antiemético + Aine (metoclopramida + ketorolac

o diclofenac) Clorpromazina 0,1 mg/kg Dexametasona (prevenir recurrencias) Cafeína Triptanes-ergotamina

TTO Status Migrañoso Migraña severa que se prolonga más de 72 hs No atribuible a otra causa Precipitantes: ansiedad, depresión, dieta, abuso de

medicación, alt. Hormonal, Sme gripal, IU, IVAAS

Internación, reposo, hidratación Clorpromazina, metoclopramida Acido valproico, magnesio EV Dexametasona (Dihidroergotamina) Iniciar preventivo: amitriptilina 50 mg

TTO Cluster TTO Agudo 1. Oxígeno 100% 7-10 l/m por 10 min2. Sumatriptán sc TTO Transición1. Corticoides2. Ergotamina3. Bloqueo del nervio occipital TTO Preventivo1. Verapamilo2. Valproato3. Topiramato4. Litio5. Suspender alcohol y tabaco

Caso clínico Mujer de 42 años con antecedentes de migraña,

sufre un dolor de cabeza súbito antes de comenzar una clase de gimnasia, con vómitos y fotofobia. Un medico le dg migraña y le indica morfina. Pasa los siguientes 4 días en cama con la peor cefalea de su vida. Otro medico reconoce la gravedad de los smas y la estudia. No poseía alteraciones al examen físico. Le realizan TAC que es informada primero como normal y luego en retrospectiva un neurorradiólogo informa hsa de comunicante anterior. Se le realizó PL que mostró 4000 eritrocitos en 3 frascos sucesivos. Se confirmó la HSA y la angiografía mostro aneurisma que fue clipado. Se fue de alta sin alteración neurológica.

Figure 3 Non-contrast CT brain on day 6 of subarachnoid

haemorrhage; note subtle outline of anterior communicating artery

aneurysm, with blood in interhemispheric fissure. CT reported initially

as normal.

Conclusiones del casoEl síntoma inicial de la pte fue mal

interpretado: una cefalea de comienzo brusco incluso en un migrañoso, es una HSA antes de que se pruebe lo contrario

Un examen físico normal y una TAC normal no excluye una HSA

Una tomografía informada por un no especialista tampoco excluye

El que posee una cefalea 1° también puede sufrir una cefalea 2°!

Cefalea

El paciente no toleraSus cefaleas recurrentes

HC y examen físico

Signos dealarma

Tto abortivoY observar

Responde, referir consultorio

no

si

Cefalea que cambia de caractPeor cefalea

HC y examen fisico

Signos de alarma

Cefalea de comienzo brusco papiledemaFocalidad fiebreAlteración sensorioMayor de 50 añosInfección concomitanteComienza durante el esfuerzoInmunodepresiónMeningismo

Estudiar!

GRACIAS!