CEFALEAS

Miren Arocena JimenezR2 de MFyC

13 de Mayo de 2015

ÍNDICE

1) Concepto

2) Datos generales

3) Diagnóstico1) Anamnesis

2) Exploración física

3) Pruebas complementarias

4) Signos y síntomas de alarma en una cefalea

5) Clasificación internacional de cefalea1) Primarias

2) Secundarias

3) Neuropatías craneales

6) Caso clínico

1) ¿Qué es la cefalea? Dolores y molestias localizadas en cualquier parte de la

cabeza, en los diferentes tejidos de la cavidad craneana, en las estructuras que lo unen a la base del cráneo, los músculos y vasos sanguíneos que rodean el cuero cabelludo, cara y cuello.

CEFALEA = DOLOR DE CABEZA

2) Datos generales

De los motivos de consulta más frecuentes en nuestro medio.

Hasta el 90% de la población la ha sufrido alguna vez 50-75% de adultos de entre 18-65 años han sufrido una

cefalea en el último año. Problema mundial que afecta a personas de todas las

edades, razas, niveles socioeconómicos y zonas geográficas.

La OMS la identificó dentro de las primeras 20 causas que lleva a la discapacidad mundial

3) Diagnóstico ANAMNESIS:

Antecedentes personales y familiares Edad de inicio Historia natural (brotes, remisiones…) Forma de instauración (súbita, gradual…) Duración Horario de aparición o empeoramiento Localización (holocraneal, hemicraneal, en banda…) Cualidad (pulsátil, urente, sorda, punzante) Intensidad Interrupción del sueño Síntomas acompañantes (vegetativos, focalidad neurológica) Factores que agravan o alivian el dolor Respuesta a fármacos Comorbilidad de riesgo para cefalea grave (neoplasia, conectivopatía,

poliquistosis renal (riesgo de aneurisma!!)) Si hay antecedentes de cefalea: ¿cambios en su patrón habitual?

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Constantes vitales (TA, FC, SatO2, Tª) Exploración general básica (AP, AC, abdomen) Exploración neurológica completa

¿focalidad neurológica? ¿meningismo?

Visualización del fondo de ojo (descartar papiledema) Palpación de puntos dolorosos

Senos frontales y maxilares ATM Arterias temporales Músculos pericraneales

Exploración ORL Exploración oftalmológica Valorar estado psicológico del paciente

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Analítica de sangre: si se sospecha patología sistémica asociada. VSG o PRC: en >50años (descartar arteritis de la temporal) TC craneal: si presencia de síntomas o signos de alarma.

Recomendable previo a realización de PL. Punción lumbar: si se sospecha:

Meningitis o menigoencefalitis HSA con TC craneal normal (se realizará diferida 6-8h tras inicio

del dolor) HTIC con TC craneal normal (HTIC idiopática)

RMN craneal: si se sospecha: Trombosis de senos cavernosos con TC craneal normal Lesión de fosa posterior, seno cavernoso o silla turca Delimitación de obstrucción si hidrocefalia Otros: sospecha de hipopresión licuoral.

4) Signos y síntomas de alarma

Cefalea de inicio tardío (>40 años) Cefalea de inicio súbito Cefalea precipitada por esfuerzo físico, tos o cambio postural Cefalea progresiva intratable No permite descanso nocturno Empeoramiento del patrón habitual de cefalea previa Cefalea acompañada de:

fiebre y/o meningismo focalidad neurológica deterioro del nivel de conciencia y/o crisis comicial datos de HTIC

Cefalea de reciente aparición y antecedente personal de neoplasia

5) Clasificación internacional de cefaleas (IHS, 2004) 5.1) PRIMARIAS

Migraña Cefalea tensional Cefalea en racimos/cluster (Horton) Otras cefaleas primarias

5.2) SECUNDARIAS: Cefaleas atribuidas a TCE y/o cervical, a trastorno vascular

cerebral y/o cervical, a trastorno IC no vascular, a una sustancia o a su supresión, a infección, a trastorno de la homeostasis, atribuido a estructuras faciales o craneales, o a trastorno psiquiátrico.

5.3) NEUROPATÍAS CRANEALES Neuralgia del trigémino, del glosofaríngeo, del occipital, Sd. de

Tolosa-Hunt.

5.1) CEFALEAS PRIMARIAS

78% de las cefaleas Tienden a no ser graves, aunque el dolor puede

ser muy intenso. 3 tipos principales:

5.1.1) MIGRAÑA 5.1.2) CEFALEA TENSIONAL 5.1.3) CEFALEA EN RACIMOS /CLUSTER Otras cefaleas primarias

5.1.1) MIGRAÑA Primer episodio entre los 10-30 años Más frecuente en mujeres Características:

cefalea de moderada a intensa hemicraneal pulsátil Náuseas y vómitos fotofobia, sonofobia empeora con la actividad física Duración: 4-72 horas en los niños, los episodios suelen durar menos y los síntomas

abdominales son más prominentes

4 subtipos: Migraña con aura (clásica): se precede a la cefalea en 15-

30mins y habitualmente desaparece minutos antes de comenzar la cefalea. Cursa con clínica de focalidad neurológica, siendo las manifestaciones visuales las más frecuentes (escotomas centelleantes, visión borrosa, defectos hemianópsicos…), aunque también puede haber síntomas motores o sensitivos.

Migraña sin aura (común): sin clínica de focalidad neurológica precediendo o acompañando a la cefalea.

Migraña basilar: aura caracterizado por disfunción troncoencefálica: vértigo, disartria, diplopia, ataxia o Sd. Confusional… y se sigue de cefalea occipital pulsátil.

Migraña hemipléjica: aura con hemiparesia (¿familiar?)

Complicaciones de la migraña

Migraña crónica: >15 episodios/mes durante >3 meses. Estado del mal migrañoso: >72 horas de duración a pesar del

tto. Infarto migrañoso o migraña complicada: cuando los

síntomas del aura migrañosa persisten más allá de la duración de la cefalea, y se asocian a una lesión isquémica cerebral del mismo territorio vascular, demostrado por imagen.

tratamiento de la migraña Tto sintomático agudo del paciente ambulatorio: iniciar

en los primeros 15 mins de ataque. Ataques leves-moderados: AINES orales. Ataques moderados graves: triptanes (máx. 2/24h). Ataques refractarios de mayor intensidad: combinacion

AINE+triptán. Tto sintomático agudo en Urgencias: descartar causas

secundarias de cefalea. Si náuseas y vómitos: sueroterapia IV + antieméticos Si foto/sonofobia: lugar tranquilo y oscuro Tto específico del ataque migrañoso

Tto agudo de la migraña en Urgencias:

¡¡¡OXÍGENO a alto flujo!!!

Tto al alta: Sumatriptán 100mg (Imigran) Naproxeno 500mg Sumatriptán 100mg + Naproxeno 500mg Antiemético dopaminérgico oral (Metoclopramida 10mg VO) +

Naproxeno Cita con su MAP para seguimiento a las 72 horas

Tto preventivo: si > 4 ataques/mes. Antiepilépticos (ácido valproico, topiramato, zonisamida) Antidepresivos (amitriptilina) B-bloqueantes Antagonistas del calcio Antagonistas de la serotonina AINE Toxina botulínica

5.1.2) CEFALEA TENSIONAL La cefalea más frecuente Más frecuente en mujeres Características:

Intensidad leve-moderada Bilateral /holocraneal Opresiva No náuseas ni vómitos No agravada por esfuerzos físicos Duración: entre 30 mins y 7 días

• Tto de la cefalea tensional:• AINES (Ibuprofeno 400/600mg, Naproxeno 500mg)• Analgésicos comunes (Paracetamol 650mg/1gr)• AINE +cafeína (AAS 500mg/cafeína 30-50mg 1c/6-

8h)

• Tto preventivo de la cefalea tensional:• Medidas que disminuyan el estrés• Antidepresivos tricíclicos

• Amitriptilina (25mg 0-0-1/2, incrementar ½ comprimido/2semanas hasta máx. 100mg/noche)

• ISRS

5.1.3) CEFALEA EN RACIMOS (CLUSTER)

Debuta a cualquier edad, más frecuente 20-50 años. Más frecuente en varones Características:

Muy intensa, intensidad máxima en 5 mins Cefalea diaria Unilateral Dolor periocular que irradia a frente y mandíbula Nocturna Lagrimeo, rinorrea, congestión ocular, edema palpebral,

sudoración facial, inquietud… 25% Sd. de Horner Episodios agrupados en 6-12 semanas, periodo de remisión de

12 meses. No aura Desencadenantes: alcohol Duración: 15-180 mins

Tto de la cefalea en racimos: Oxigenoterapia al 100% en mascarilla-reservorio

durante 15-20mins. Sumatriptán 6mg SC o Zolmitriptán 10mg IN. (si

contraindicación de triptán: octreótido 100ug SC). Tto preventivo de la cefalea en racimos:

Evitar factores desencadenantes: alcohol Desde el ataque iniciar:

Prednisona 60mg/día en pauta descendente durante 18 días

y Verapamilo 80mg/8h durante el cluster.

DD DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS

MIGRAÑA CEFALEA TENSIONAL

CEFALEA EN RACIMOS

SEXO Mujer Mujer Varón

DOLOR Hemicraneal, pulsátil, náuseas, vómitos, fotofobia…Con/sin aura. 4-72h

Bilateral, opresiva, sin náuseas ni vómitos. 30mins-7días

Cefalea diaria unilateral, nocturna, lagrimeo, rinorrea, inyección conjuntival, sd horner. 15-180 mins

TTO AINES, Triptanes, O2 100%

AINES, Paracetamol

Sumatriptán SC, O2 100%

PREVENCIÓN Antiepilépticos, antidepresivos, B-Bloq, calcioantag, toxina botulínica, AINES.

Antidepresivos tricíclicos, ISRS

Evitar desencadenantes (alcohol), Prednisona +Verapamilo.

6) Caso clínico

Urgencias OSI Bidasoa, 19/2/2015, 21:00 horas:Mujer de 41 años acude por cefalea hemicraneal opresiva derecha de 12 horas de evolución acompañado de debilidad, descoordinación y hormigueo de hemicuerpo izquierdo, junto con fotofobia y sonofobia, que no cede con medicación habitual (Ibuprofeno 600mg+Almotriptán 12.5mg). Refiere que la cefalea es mucho más intensa y que el dolor le abarca una zona mayor que de habitual. No náuseas, no vómitos, no fiebre, no dolor abdominal. No visión borrosa ni pérdida de visión. El dolor no varía con las posturas.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Alérgica a Pirazolonas

No HTA, no dislipemia, no DM

Migrañosa en seguimiento por Neurología

PTI en seguimiento por Hematología

Menstruación cada 14 días y gingivorragias

IQ: amigdalectomía

Tto habitual (actualizado 19/2/2015): Calcio/VitD 1-0-0, Deflazacort 6mg 1-0-0, Almotriptán 12.5mg a demanda.

EXPLORACIÓN GENERAL: Constantes vitales: PA 136/85 mmHg, FC 84 lpm, Tª 36ºC, SO2 100% Consciente y orientada. Buen estado gerenal pero afectada por el

dolor. Bien hidratada y perfundida, normocoloreada. Afebril. CyC: no IY. No rigidez de nuca. AP: buena ventilación bilateral, sin ruidos sobreañadidos. AC: rítmica, no oigo soplos. Abdomen blando, depresible, sin megalias y sin dolor a la palpación.

No signos de irritación peritoneal.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: Glasgow 15. No disartria. PPIINNRR. Campimetría por confrontación: hemianopsia homónima izquierda. Oculomotores sin alteraciones. Resto de pares craneales sin alteraciones. Pérdida de movilidad, fuerza y sensibilidad en EII y ESI. Movilidad, fuerza y sensibilidad en EID y ESD conservadas. Hipoestesia en hemicara izquierda. ROT conservados y simétricos.

¿PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG: ritmo sinusal a 70 lpm, sin alteraciones en la repolarización. RX tórax: sin hallazgos significativos. Analítica: 10400 leucos, resto normal. TAC craneal: sin alteraciones tomodensitométricas ni morfológicas a

nivel supra e infratentorial. Morfología ventricular normal. No se ven imágenes de sangrado.

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS: Enantyum ampolla IV Oxigenoterapia al 100% Paracetamol 1gr IV Imigran 6mg SC

EVOLUCIÓN: La paciente no refiere mejoría tras medicación pautada. Hablo con neurólogo

de guardia del HUD para comentarle el caso, y refiere que al tratarse de una cefalea más intensa de lo habitual y tener un aura con síntomas sensitivo-motoras de horas de evolución, requiere ingreso hospitalario para control del dolor y realización de RMN craneal. Se decide ingreso en planta e iniciamos tto con Dexametasona (10-20mg IV dosis inicial, seguido de 4mg/6h de mantenimiento si dolor).

JUICIO DIAGNÓSTICO: CEFALEA MIGRAÑOSA CON AURA SENSITIVO-MOTORA

EVOLUCIÓN EN PLANTA, 20/2/2015: La paciente ha sido tratada con Sumatriptán SC,

AINE IV, Paracetamol y dexametasona IV sin mejoría clínica, por lo que se consulta con el Sº de Neurología del HUD, quien recomienda traslado a dicho servicio para valoración.

TAC CEREBRAL (HUD): Hipodensidad frontotemporal derecha de probable carácter isquémico de evolución aguda/subaguda. No hay áreas de sangrado. Ante los hallazgos se realiza angio-TC, que no muestra lesiones significativas.

Doppler TSA y transcraneal (23/2/2015): estudio sin hallazgos.

RMN craneal(24/2/2015): áreas de isquemia reciente distribuidas según margen anterior, medio y posterior del territorio vasos corticales de ACM derecha sugiriendo patrón de afectación de ramo distal.

JUICIO DIAGNÓSTICO: Ictus migrañoso TTO: RHB con recuperación completa.

Eskerrik asko!