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Manejo del brote agudo de la EII
Miren Arocena JimenezR1 de MFyC de O.S.I. Bidasoa
ÍNDICECOLITIS ULCEROSA
DefiniciónDiagnósticoClasificación
MontrealTruelove-Witts
Tratamiento
ENFERMEDAD DE CROHNDefiniciónDiagnóstico: criterios de Lennard-JonesClasificación
MontrealTratamiento
CASOS CLÍNICOS
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
La EII comprende dos tipos de enfermedades crónicas que afectan al intestino:
COLITIS ULCEROSA
ENFERMEDAD DE CROHN
Ambas cursan con brotes de actividad durante los cuales aparecen los síntomas característicos, éstos
suelen durar un tiempo y aunque generalmente reaparecen a lo largo de los años, los pacientes suelen tener periodos sin síntomas en los que
pueden hacer una vida normal.
colitis ulcerosa
¿qué es la colitis ulcerosa?
Enfermedad inflamatoria crónica de patogenia poco conocida, que afecta a la mucosa del colon
La lesión se inicia en RECTO
Extensión variable de forma proximal y continua hasta el ciego
Se comporta en BROTES DE ACTIVIDAD, seguidos de períodos de remisión de duración variable
criterios diagnósticos
Valoración conjunta de:
SINTOMATOLOGÍA
HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS
HALLAZGOS HISTOLÓGICOS
Dada su inespecifidad, es imprescindible para el dx
DESCARTAR EXISTENCIA DE PROCESOS INFECCIOSOS
mediante COPROCULTIVOS y determinación de PARÁSITOS
EN HECES
criterios clínicos
Diarrea, con/sin sangre
Fiebre
Dolor abdominal
Síndrome rectal (tenesmo, urgencia deposicional, esputo rectal de sangre y moco)
Pérdida de peso
Estreñimiento en formas distales de CU
Tacto rectal con ampolla rectal vacía en brote de actividad
Clínica extraintestinal (artralgias, artritis, eritema nodoso, pioderma gangrenoso…)
criterios endoscópicos Apariencia granular de la mucosa del
colon
Pérdida de patrón vascular
Eritema difuso
Microulceraciones
Exudado y hemorragia espontáneos o al roce endoscópico
Afectación macroscópica difusa y continua, afectando desde el recto en sentido proximal
criterios histológicos Mucosa con infiltrado inflamatorio
con linfocitos y células plasmáticas
Neutrófilos en criptas
Microabscesos crípticos (muy característicos, pero no patognomónicos)
clasificación según la extensión
Importancia de la extensión por las implicaciones terapéuticas y pronósticas que conlleva:
COLITIS EXTENSA: extensión más allá del ángulo esplénico. Mayor riesgo de brotes graves y colectomía a largo plazo. Tto siempre sistémico.
COLITIS DISTAL/IZQUIERDA: extensión distal al ángulo esplénico. Tto por vía sistémica y/o tópica.
PROCTITIS: sólo en recto o hasta unión rectosigmoidea. Tto por vía sistémica y/o tópica.
actividad de los brotes según la clasificación de Montreal
clasificación según la gravedad: índice de Truelove-Witts
tratamiento CU
tratamiento
tto médico
Todos aquellos que no cumplan las indicaciones quirúrgicas
tto quirúrgico
Brote agudo sin respuesta al tto médico
Megacolon tóxico refractario al tto médico
Hemorragia masiva
Perforación cólica
Estenosis cólica oclusiva
Neo de colon, displasia de alto grado o de lesión masa macroscópica asociada a displasia
Retraso de crecimiento en niños
normas básicas ante todo brote de CUCoprocultivos, parásitos en heces, exclusión de
infección por CMV, determinación toxina Clostridium difficile
Valoración necesidad de nutrición enteral o parenteral
En todo brote de actividad añadir TTO TÓPICO con salicilatos y/o esteroides durante los primeros días (preparados de 5-ASA, enemas de budesonida, hidrocortisona o beclometasona, espuma de acetato de triamcinolona).
Si ingreso hospitalario ANTICOAGULACIÓN PROFILÁCTICA
Si recidiva tto eficaz de brotes previos
tto del brote leve-moderado de CU
PROCTITIS ULCEROSA
Salicilatos tópicos (supositorios mejor tolerados que los enemas)
Corticoides tópicos en caso de fracaso de salicilatos
COLITIS ULCEROSA DISTAL Y EXTENSA
Compuestos de 5-ASA (mejor que esteroides) por vía tópica
(enemas 1-4gr/día) Y vía oral (3gr/día).
Sulfasalazina 2-4 gr/día vía oral
Dipropionato de beclometasona 5mg/día durante 4 semanas VO
Prednisona 1mg/kg/día, evaluando respuesta a los 3-5 días. Si no mejoría tratar como brote grave
tto del brote grave de CU
Ingreso hospitalario
Corticoesteroides sistémicos IV 1mg/kg/día de Prednisona o dosis equivalente de otro esteroide
Suplementos de Calcio (1-1,5 gr/día) y Vitamina D (800UI/día)
Evaluar si precisa nutrición enteral o parenteral (para prevenir y/o tratar la malnutrición)
RX simple de abdomen para descartar perforación y DX precoz de megacolon tóxico
Contraindicada la colonoscopia completa o enema opaco
tto del brote grave de CU
Rectosigmoidoscopia sin preparación y con escasa insuflación
Evaluación diaria de respuesta esteroidea. Si respuesta favorable tto a VO y pauta
descendente (disminuir 10mg/semana hasta dosis de 20mg, y después disminuir 5mg/semana hasta retirada total)
Si intolerancia o contraindicación de esteroides:
• Ciclosporina 2-4mg/kg/día IV
• Infliximab 5mg/kg IV administrado en 3 dosis (basal, 2 y 6 semanas)
complicaciones del uso de corticoides
corticorrefractariedad
Falta de respuesta (sin mejoría de los índices de actividad) tras 3-7 días de tto IV con dosis plenas (1mg/kg/día de prednisona).
3 alternativas al tto esteroideo:
Ciclosporina A 2-4 mg/kg/día IV durante mínimo 7 días; durante éste, MANTENER LAS DOSIS PREVIAS DE ESTEROIDES IV.
Infliximab 5mg/kg IV. Inicio concominante de tto inmunomodulador con Tiopurinas o Metotrexato.
Colectomía (CU de larga evolución, megacolon, pacientes muy graves o no candidatos a tto inmunosupresor)
corticodependencia
Imposibilidad de reducir la dosis de prednisona a < 10mg/día tras 3 meses de iniciado el tto o por recidiva clínica en los 3 meses siguientes a su retirada.
4 alternativas:
Azatioprina (AZA) 2-2,5 mg/kg/día VO durante 3-6 meses
Mercaptopurina (MP) 1-1,5 mg/kg/día durante 3-6 meses
Leuco o granuloféresis
Proctocolectomía
tto de CU en la gestaciónFÁRMACOS SEGUROS EN LA GESTACIÓN: Sulfasalazina (añadir ácido fólico) y
Mesalazina (máximo 2gr/día) Corticoides Tiopurinas
FARMACOS SEGUROS EN LA GESTACIÓN PERO DESACONSEJADOS EN LA LACTANCIA: Salicilatos Tiopurinas Ciclosporina A
enfermedad de Crohn
¿qué es la enfermedad de Crohn? Inflamación crónica transmural de
etiología desconocida
Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo
Puede asociar manifestaciones sistémicas y extraintestinales
Desarrollo frecuente de fístulas y estenosis
Alternan brotes de actividad inflamatoria con períodos de remisión
Probable implicación de factores desencadenantes ambientales de naturaleza no determinada (tabaco, infecciones, componentes de la dieta…)
criterios diagnósticos
Valoración conjunta de:
CLÍNICAdolor abdominal
diarrearectorragia
pérdida de pesofiebre
afectación anal
CRITERIOS ENDOSCÓPICOS
CRITERIOS RADIOLÓGICOS
CRITERIOS HISTOLÓGICOS HALLAZGOS
EN PIEZA QUIRÚRGICA
criterios de Lennard-Jones
clasificación de la EC
cuantificación de la actividad clínica y morfológica
BROTE LEVE
BROTE MODERAD
O
BROTE GRAVE
Alimentación oral
tolera tolera/no tolera
no tolera
Signos de deshidratación
no si/no si
fiebre no febrícula si
Sensibilidad abdominal
no si si
Clínica de obstrucción
no no si
Pérdida de peso <10% >10% caquexia
PCR normal límite alto muy elevada
tratamiento EC
tratamiento EC
La EC es un proceso crónico e incurable
Objetivo primordial del tto: conseguir y mantener la remisión completa de la enfermedad y evitar y tratar las complicaciones.
Determinados factores clínicos al comienzo de la enfermedad (edad joven, localización ileocólica, necesidad de corticoides y enf. perianal) tienen un peor pronóstico y su presencia debe tenerse en cuenta en la decisión terapéutica
tratamiento ECTABACO
TRATAMIENTO MÉDICOAminosalicilatosCorticoides InmunomoduladoresAnti-TNFOtros ttos
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
tratamiento EC¡¡¡STOP TABACO!!!
TTO MÉDICO
1) Aminosalicilatos
2) Corticoides
3) Inmunomoduladores
4) Anti-TNF
5) Otros ttos
1) Aminosalicilatos
Sulfasalazina a dosis altas (3 a 6 gr/día) ayuda en la inducción de la remisión de EC leve de colon, pero uso limitado por alta frecuencia de efectos adversos.
Mesalazina a dosis altas (>4gr/día) cierta eficacia en el brote leve de localización ileocólica. En EC cólica distal, mesalazina tópica.
Los aminosalicilatos no han mostrado beneficio frente a placebo en el mantenimiento de la remisión inducida farmacológicamente.
2) Corticoides Tto de primera línea de la enfermedad activa
BROTE LEVE corticoides de acción local (budesónida) 9mg/día
BROTE MODERADO corticoides de acción local 9mg/día O corticoides sistémicos (orales); prednisolona 0,75mg/kg/día o prednisona 1mg/kg/día.
BROTES GRAVE ingreso hospitalario y administración IV de prednisolona 0,75mg/kg/día o prednisona 1mg/kg/día.
Mantener dosis inicial hasta remisión clínica, después reducir 5-10mg/semana hasta llegar a 20mg/día, después reducir 2,5-5mg/semana hasta retirada.
No son eficaces en el mantenimiento de la remisión
Tratamiento simultáneo con Calcio (1000-1200mg/día) y Vitamina D(400-800mg/día)
3) InmunomoduladoresEficacia en el tto de EC y muy utilizados como tto de
mantenimiento.
Inicio de acción lento inadecuados como único tto para la enfermedad activa.
Medicación adyuvante junto con los tto útiles en la inducción: corticoides, anti-TNF, para ahorro de éstos y mantenimiento de la remisión.
El tto de mantenimiento con inmunomoduadores debe mantenerse indefinidamente.
Azatioprina 2,5 mg/kg/día O mercaptopurina 1,5mg/kg/día
Metotrexato 25mg IM/semana como segundo inmunosupresor, reservado para situaciones de refractariedad o intolerancia a tiopurínicos. CONTRAINDICADO EN EMBARAZO (evitar su uso en varones y mujeres que deseen embarazo)
4) Anti-TNF
Eficacia en la inducción de la remisión y en su mantenimiento.
Utilizarse cuando la enfermedad activa no se controla con corticoides de forma rápida y cuando el mantenimiento no se consigue con inmunomoduladores o presentan toxicidad.
Infliximab 5mg/kg en perfusión IV en las semanas 0, 2 y 6 y cada 8 semanas como tto de mantenimiento.
Adalimumab 160, 80 y 40 mg SC en las semanas 0, 2 y 4 y 40mg SC cada 2 semanas como mantenimiento.
Más justificado el uso de Infliximab si enfermedad perianal asociada y en pacientes hospitalizados con enfermedad grave.
Antes de comenzar tto descartar VHB, VIH, TBC, infección intestinal, absceso abdominal)
5) Otros tratamientos
Tto biológico con Natalizumab eficaz pero uso limitado por sus potenciales efectos adversos graves (encefalopatía multifocal progresiva)
Dietas elementales y poliméricas adecuada como tto coadyuvante en pacientes malnutridos.
Aféresis y trasplante autólogo de células madre en fase de experimentación
complicaciones del uso de corticoides
corticorrefractariedad
Falta de respuesta (sin mejoría de los índices de actividad) tras 3-7 días de tto IV con dosis plenas (1mg/kg/día de prednisona).
3 alternativas al tto esteroideo:
Ciclosporina A 2-4 mg/kg/día IV durante mínimo 7 días; durante éste, MANTENER LAS DOSIS PREVIAS DE ESTEROIDES IV.
Infliximab 5mg/kg IV. Inicio concominante de tto inmunomodulador con Tiopurinas o Metotrexato.
Cirugía
corticodependencia
Imposibilidad de reducir la dosis de prednisona a < 10mg/día tras 3 meses de iniciado el tto o por recidiva clínica en los 3 meses siguientes a su retirada.
4 alternativas:
Azatioprina (AZA) 2-2,5 mg/kg/día VO durante 3-6 meses
Mercaptopurina (MP) 1-1,5 mg/kg/día durante 3-6 meses
Leuco o granuloféresis
Cirugía
TTO QUIRÚRGICO: indicaciones
URGENTES: Brote grave refractario a tto médico (incluido anti-TNF) Sepsis. Absceso intrabdominal. Oclusión intestinal Megacolon tóxico. Perforación libre Hemorragia masiva
ELECTIVAS: Enfermedad localizada Enfermedad refractaria Brotes agudos graves pese a tto adecuado de mantenimiento Manifestaciones extraintestinales graves refractarias a tto médico Retraso del crecimiento en niños Displasia
casos clínicos
Caso 1
Varón de 71 años con antecedentes de colitis ulcerosa (en tratamiento con Mesalazina 500mg 2-2-2) acude a Urgencias por >10 deposiciones acuosas en los últimos 3 días con rectorragia en las últimas 12h acompañado de dolor abdominal. No fiebre. No náuseas ni vómitos. No tto ATB los días previos. No clínica similar en los convivientes.
Exploración normal excepto abdomen doloroso a la palpación en flanco izdo. TR: no restos de sangre.
*Analítica: 18000 leucocitos, 76% neutrófilos
*Se cursa coprocultivo
*RX abdomen: patrón aéreo de distribución homogénea.
*Ingreso a cargo de Medicina Interna
TRATAMIENTO-Dieta con Elemental-Sueros-Ceftriaxona IV y Metronidazol IV-Prednisona 1mg/kg/día IV
*Coprocultivo negativo. Parásitos en heces negativo. Toxina Clostridium difficile en heces negativo.
DIAGNÓSTICOBROTE MODERADO DE COLITIS ULCEROSA
TRATAMIENTO DE ALTA-Continuar con Mesalazina 500mg 2-2-2-Corticoides orales en pauta descendente durante 4 semanas.-Cita en CCEE de Aparato Digestivo
Caso 2
Mujer de 30 años con antecedentes de colitis ulcerosa (en tto con Mezavant 2-0-2), derivada por su MAP por 1-2 deposiciones con sangre y moco de 4 días de evolución acompañado de fiebre >38ºC, un episodio de vómito y dolor abdominal localizado en FII. Ha estado tomando paracetamol. No afectación de otros convivientes. No toma de ATB previos.
Exploración física normal excepto abdomen doloroso a la palpación de flanco izdo y FII.
*Analítica: 11800 leucocitos con fórmula normal. BQ, resto de Hemograma y Coagulación normales.
*Se cursa coprocultivo
TRATAMIENTO
-Paracetamol 1gr 1/8h si dolor y/o fiebre-Dieta blanda-Continuar con Mezavant (Mesalazina) 2 comprimidos cada 12 horas-Pentasa (Mesalazina) supositorio 1/12h-Ver evolución y se le cita en CCEE de Aparato Digestivo en un mes.
JUICIO DIAGNÓSTICOBrote leve de Colitis Ulcerosa
BIBLIOGRAFÍA
Conductas de actuación en la Enfermedad Inflamatoria crónica intestinal, Manual Práctico 5º Edición, Ferring
Asociación Española de Gastroenterología: www.aegastro.es
www.fisterra.com/salud/1infoConse/eii.asp
www.fisterra.com/guias-clínicas/enfermedad-crohn/
Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología, de Dr. Miguel Montoro Huguet y Dr. Juan Carlos García Pagán.
Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas, de Julio Ponce García.
ESKERRIK ASKO!!!!!