RS. Bogor Medical Center Jl.Pajajaran Indah V/ 97 Bogor 16143 Telp.0251- 8390435.Fax.0251- 8313987 CEKLIST PEMBERIAN FIBRINOLITIK NAMA : No.RM ; TGL ; NO Pasen Kontra indikasi untuk pemberian Fibrinol PILIHAN 1 TD Sistolik >180 - 200 mmHg atau Diastolik > 100 - 110 YA TIDAK 2 YA TIDAK 3 Riwayat penyakit sistem saraf pusat struktural YA TIDAK 4 Riwayat trauma tertutup signifikan pada kepala / wajah YA TIDAK 3 minggu terakhir. 5 Stroke > 3 jam atau < 3 bulan YA TIDAK 6 Trauma mayor , pembedahan ( termasuk bedah laser mata ) YA TIDAK perdarahan Gigi / Gusi dalam 2 - 4 minggu terakhir. 7 Riwayat perdarahan intrakranial YA TIDAK 8 Perdarahan ,masalah pembekuan atau penggunaan antikoagu YA TIDAK 9 Wanita Hamil YA TIDAK 10 Penyakit sistemik serius ( misalnya kanker tingkat lanj YA TIDAK penyakit hati,atau gagal ginjal berat ). NO Pasen Resiko Tinggi untuk pemberian Fibrinolitik PILIHAN 1 HR > 100x/menit Dan TD sistolik < 100 mmHg YA TIDAK 2 Edema Paru ( rales ) YA TIDAK 3 Tanda - tanda syok ( dingin,lembab ) YA TIDAK 4 Kontraindikasi terapi fibrinolisis YA TIDAK 5 Memerlukan RJP YA TIDAK KESIMPULAN : Bila terdapat jawaban salah satu diatas ( YA ) maka pemberian strept tidak dapat diberikan. Mengetahui Bogor , … Dokter yang merawat Perawa Perbedaan TD sistolik lengan kanan dan kiri > 15 mmHg
Sheet1RS. Bogor Medical CenterJl.Pajajaran Indah V/ 97 Bogor
16143Telp.0251- 8390435.Fax.0251- 8313987CEKLIST PEMBERIAN
FIBRINOLITIKNAMA :No.RM ;TGL ;NOPasen Kontra indikasi untuk
pemberian FibrinolitikPILIHANKET1TD Sistolik >180 - 200 mmHg
atau Diastolik > 100 - 110 mmHgYATIDAK2Perbedaan TD sistolik
lengan kanan dan kiri > 15 mmHgYATIDAK3Riwayat penyakit sistem
saraf pusat strukturalYATIDAK4Riwayat trauma tertutup signifikan
pada kepala / wajah dalamYATIDAK3 minggu terakhir.5Stroke > 3
jam atau < 3 bulanYATIDAK6Trauma mayor , pembedahan ( termasuk
bedah laser mata ),YATIDAKperdarahan Gigi / Gusi dalam 2 - 4 minggu
terakhir.7Riwayat perdarahan intrakranialYATIDAK8Perdarahan
,masalah pembekuan atau penggunaan antikoagulanYATIDAK9Wanita
HamilYATIDAK10Penyakit sistemik serius ( misalnya kanker tingkat
lanjut ,YATIDAKpenyakit hati,atau gagal ginjal berat ).NOPasen
Resiko Tinggi untuk pemberian FibrinolitikPILIHANKET1HR >
100x/menit Dan TD sistolik < 100 mmHgYATIDAK2Edema Paru ( rales
)YATIDAK3Tanda - tanda syok ( dingin,lembab )YATIDAK4Kontraindikasi
terapi fibrinolisisYATIDAK5Memerlukan RJPYATIDAKKESIMPULAN :Bila
terdapat jawaban salah satu diatas ( YA ) maka pemberian
streptokinasetidak dapat diberikan.MengetahuiBogor , ,,2014Dokter
yang merawatPerawat pengkaji / PJ(..)(...)
Sheet2JUKNIS CEKLIS PEMBERIAN FIBRINOLITIKLangkahApakah pasen
mengalami rasa tidak enak didada lebih dari 15 menit1atau kurang
dari 12 jam ?YATIDAKApakah EKG menunjukan STEMI atauLBBB baru /
tampaknya baru ?STOPYATIDAKLangkahApakah ada kontraindikasi untuk
fibrinolisis ?2Jika SALAH SATU dari berikut ini ditandai
YA,fibrinolisis tidak diberikan1. TD Sistolik >180 - 200 mmHg
atau Diastolik > 100 - 110 mmHgYA TIDAK2. Perbedaan TD sistolik
lengan kanan dan kiri > 15 mmHgYA TIDAK3. Riwayat penyakit
sistem saraf pusat strukturalYA TIDAK4. Riwayat trauma tertutup
signifikan pada kepala / wajah dalam3 minggu terakhir.YA TIDAK5.
Stroke > 3 jam atau < 3 bulanYA TIDAK6. Trauma mayor ,
pembedahan ( termasuk bedah laser mata ),perdarahan Gigi / Gusi
dalam 2 - 4 minggu terakhir.YA TIDAK7. Riwayat perdarahan
intrakranialYA TIDAK8. Perdarahan ,masalah pembekuan atau
penggunaan antikoagulanYA TIDAK9. Wanita HamilYA TIDAK10.Penyakit
sistemik serius ( misalnya kanker tingkat lanjut ,penyakit
hati,atau gagal ginjal berat ).YA TIDAKLangkahApakah pasen risiko
tinggi ?3Jika SALAH SATU dari berikut ini ditandai YA,
pertimbangkan untuk dilakukan PCI1. Laju jantung > 100x/menit
Dan TD sistolik < 100 mmHgYA TIDAK2. Edema Paru ( rales )YA
TIDAK3. Tanda - tanda syok ( dingin,lembab )YA TIDAK4.
Kontraindikasi terapi fibrinolisisYA TIDAK5. Memerlukan RJPYA
TIDAKBogor . Januari 2014Kepala SMF Jantung RS BMC( DR.Dr.Hendro
Darmawan, Sp.JP )