Celiachia e duodeniti

Alessandro Vanoli

DUODENO NORMALE

Le biopsie devono essere correttamente orientate (filtri di acetato di cellulosa)

Almeno 3/4 unità villo-cripta consecutive normale rapporto villo-cripta (>3/1)

Villo = 3 to 5

Cripta = 1

Varianti morfologiche dei villi

MUCOSA DUODENALE NORMALE

Villi con apici fusi Villi ramificati

CD3

NORMAL DUODENAL MUCOSA MUCOSA DUODENALE NORMALE

Linfociti intraepiteliali

• <25/100 cellule epiteliali : NORMA

• 25-30/100 cellule epiteliali: BORDERLINE • >30/100 cellule epiteliali: «PATOLOGICI»

Hayat et al, J Clin Pathol 2002 Varess et al, Scand J Gastroenterol 2004

MUCOSA DUODENALE PIATTA

Malattia celiaca (e malattia celiaca refrattaria)

Sprue collagenosica

Sprue tropicale

Disordini gastrointestinali eosinofilici

Farmaci

Immunodeficienza comune variabile

Enteropatia autoimmune

IBD

Duodenite peptica

Malattia da inclusione microvillare

Enteropatia a ciuffi

Morbo di Whipple

Di Sabatino et al. Autoimm Rev 2015

Gut, 2014

• La biopsia rimane essenziale per la diagnosi di MC nell’adulto e non può essere sostituita dalla sierologia

• In caso di sospetto di MC, dovrebbero essere effettuate almeno 4 biopsie , di cui una nel bulbo duodenale

MALATTIA CELIACA: LINEE GUIDA BSG 2014

• 9%–13% : atrofia esclusivamente nel bulbo • Gradiente di severità cranio-caudale del

danno mucosale «Pitfalls» delle biopsie bulbari : a) Villi fisiologicamente più corti (V:C=2:1) b) Ghiandole di Brunner possono appiattire i villi c) Danno acido-peptico con frequente metaplasia gastrica

superficiale d) I linfociti intraepiteliali sono aumentati sopra gli aggregati

linfoidi

LA BIOPSIA DEL BULBO DUODENALE

Dickson et al. J Clin Pathol 2006

LE CARATTERISTICHE ISTOLOGICHE NON SONO SPECIFICHE!

SPETTRO MORFOLOGICO DELLA MALATTIA CELIACA

ALTERAZIONI DELL’ARCHITETTURA DEI VILLI/ATROFIA VILLARE

• Allungamento delle cripte • > 1 mitosi per cripta • Ridotto numero di «goblet

cells»

IPERPLASIA DELLE CRIPTE

• Il primo e più sensibile marcatore della MC • L’ultima caratteristica istologica a tornare normale in seguito ad una dieta aglutinata • Persiste in >50% dei pazienti in dieta aglutinata • Nel 25% dei parenti di primo grado dei celiaci • Nel 40% dei pazienti con dermatite erpetiforme

• ASSOCIAZIONE CON LA MC BEN STABILITA!

LINFOCITOSI INTRAEPITELIALE

• COMUNE NELLA POPOLAZIONE GENERALE: 3-5% • Prevalenza della MC: 9-40% (Arch Pathol Lab Med 2013)

• La maggior parte dei soggetti con linfocitosi intraepiteliale NON HA LA MC !

LINFOCITI INTRAEPITELIALI: CONTARE O NON CONTARE ?

Contare i linfociti intraepiteliali è utile in caso di incremento lieve o focale del loro numero (CASI AMBIGUI)!

Se si osserva un netto aumento dei linfociti intraepiteliali , non è necessario contarli !

Linfociti intraepiteliali all’apice dei villi • Il patologo seleziona 5 villi “random” • conta 20 cellule epiteliali all’apice di

ciascun villo • ≥6/20: incrementati !

LINFOCITI INTRAEPITELIALI: COME CONTARLI?

• Evitare di contare sopra gli aggregati linfoidi! • Contare solo i linfociti che hanno superato la MB !

CONTARE I LINFOCITI INTRAEPITELIALI: IMMUNOISTOCHIMICA O EE?

L’utilità dell’immunoistochimica è ancora oggetto di dibattito

Normale distribuzione lungo i villi: diminuzione passando dalla base verso l’apice (“decrescendo sign”) Nella MC: perdita di questo pattern ed una più uniforme distribuzione dei linfociti intraepiteliali

LINFOCITOSI INTRAEPITELIALE

Una distribuzione anormale dei linfociti intraepiteliali dovrebbe allertare il patologo circa la possibilità di una MC

USCAP 2014, GI PATHOLOGY LONG COURSE

LAMINA PROPRIA

AUMENTATA CELLULARITÀ DELLA LAMINA PROPRIA (plasmacellule, linfociti ed eosinofili)

EOSINOFILI: possono essere in numero aumentato

NEUTROFILI • possono essere numerosi nella

lamina propria (più comuni nei bambini !)

• Rara la presenza di criptite o ascessi criptici: considerare anche diagnosi alternative !

MARSH 1992

CLASSIFICAZIONI ISTOLOGICHE

CORAZZA - VILLANACCI

CORTESIA DEL PROF. GINO CORAZZA

• «Celiac disease is a challenging diagnosis with significant long-term ramifications for the patient and pathologists have an important role to play in this setting»

• «Morphology is only one part of the puzzle of celiac disease»

• «To pathologist still unsure about choosing between Marsh and Oberhuber schemes, I would suggest using Corazza classification instead!»

1)Numero di biopsie 2)Commento sull’orientamento 3)Presenza di ghiandole di Brunner 4)Architettura dei villi: atrofia o no; iperplasia

delle cripte (facoltativo) 5)Linfociti intraepiteliali: normali or

aumentati(CD3 nei casi ambigui) 6)Lamina propria (plasmacellule; eosinofili;

neutrofili)

REFERTO ISTOLOGICO

Caso#1 Diagnosi: Quattro campioni bioptici di mucosa duodenale, ben orientati, che mostrano linfocitosi intraepiteliale con architettura villare normale. Commento: Queste caratteristiche istologiche non sono specifiche per malattia celiaca; opportuna correlazione con il quadro clinico. Caso #2 Diagnosi: Quattro campioni bioptici di mucosa duodenale, in parte ad orientamento subottimale. Ove valutabile, si osservano atrofia parziale/totale dei villi, iperplasia delle cripte ed incremento dei linfociti intraepiteliali (>25/100 enterociti). Commento: I reperti istologici, seppur non specifici, sono compatibili con malattia celiaca nell’appropriato contesto clinico

ESEMPI DI REFERTI ISTOLOGICI

NON utilizzare il termine Marsh 1 al di fuori di una sicura diagnosi di celiachia

MALATTIA CELIACA REFRATTARIA

• Persistenza (primaria) o recidiva (secondaria) di atrofia dei villi e sintomi da malassorbimento, nonostante rigida dieta aglutinata da almeno 12 mesi

• Necessita di un approccio

combinato clinico, istologico e molecolare

MALATTIA CELIACA REFRATTARIA: Caratteristiche istologiche

Il grado di atrofia dei villi è variabile !

MALATTIA CELIACA REFRATTARIA: Caratteristiche istologiche

Sempre incremento dei linfociti intraepiteliali!

MCR I MCR II

Atrofia dei villi Sì Sì

Fenotipo aberrante dei linfociti intraep.

≤ 20% (citometria)

≤ 50% (immuno)

>20% (citometria)

>50% (immuno)

Riarrangiamento clonale del TCR- - (policlonale) ++

MALATTIA CELIACA REFRATTARIA: TIPO 1 e TIPO 2

Analisi con citometria a flusso: • Superiore alle tecniche istologiche per identificare i pazienti a rischio di linfoma • Necessita di campioni bioptici «a fresco»

CD3 CD8

MALATTIA CELIACA REFRATTARIA TIPO 2

Immunoistochimica per CD8 quando c’è un sospetto clinico di MCR!

>50% dei linfociti intraepiteliali con fenotipo aberrante(CD3+CD8-)

COLLAGENOUS SPRUE

• Banda di collagene subepiteliale irregolare, spessa (>10μm) • Il collagene intrappola cellule immuni

• Variabile atrofia dei villi

SPRUE COLLAGENOSICA

Nel 50% dei casi è associata a malattia celiaca !

SPRUE TROPICALE

• Storia di viaggi in regioni endemiche

• Coinvolgimento ileale • Linfociti intraepiteliali più

numerosi nelle cripte che in superficie

• Mucosa completamente

piatta molto rara Odze and Goldblum’s book

GASTROENTERITE EOSINOFILA: variante mucosale

3 criteri diagnostici stabiliti da Talley (1990) (1) Sintomi gastrointestinali (2) Documentazione

istologica di incremento degli eosinofili

(3) Esclusione di tutte le cause secondarie di eosinofilia mucosale

Conner JR Histopathology 2017

Conner JR Histopathology 2017

Strongyloides stercoralis nel duodeno

GASTROENTERITE EOSINOFILA

Conner JR Histopathology 2017

NON CI SONO ATTUALMENTE DEI CUT-OFF ASSOLUTI

QUANTI SONO TROPPI?

• Ascessi criptici eosinofili • Infiltrati eosinofili nella sottomucosa o

nella muscularis mucosae

CARATTERISTICHE ISTOLOGICHE SUGGESTIVE • Numero aumentato di eosinofili mucosali • Alterazioni epiteliali reattive/atrofia dei villi

• Distribuzione degli eosinofili

GASTROENTERITE EOSINOFILA

Nei referti istologici si consiglia il termine «SPICCATA EOSINOFILIA MUCOSALE»

Yantiss RK Mod Pathol 2015

FARMACI

OLMESARTAN

• Atrofia dei villi • Deposizione di collagene subepiteliale • Non significativa linfocitosi intraepiteliale (spesso)

FARMACI

FANS • Erosioni superficiali • Linfocitosi intraepiteliale

Odze and Goldblum’s book

• Rara, bambini e adulti • Diarrea protratta • Atrofia dei villi del

piccolo intestino • Mancanza di risposta a

dieta aglutinata • Evidenza di

autoimmunità (autoanticorpi anti-enterociti e/o associate malattie autoimmuni)

ENTEROPATIA AUTOIMMUNE

• Infiltrato infiammatorio misto • Criptite ed erosioni superficiali • In rari casi: riduzione del numero di

cellule di Paneth, cellule endocrine e cellule mucipare caliciformi

ENTEROPATIA AUTOIMMUNE

Am J Surg Pathol 2014;38:1319–1329

Duodeno/piccolo intestino:

• paucità di plasmacellule

• iperplasia linfoide follicolare

• Neutrofili intraepiteliali-criptite

• linfocitosi intraepiteliale + atrofia dei villi (50%, «Celiac disease-like»)

• aumento dell’ apoptosi delle cripte («GVDH-like»)

• infezione da Giardia intestinalis o Cryptosporidium

Atrofia dei villi Linfocitosi intraepiteliale Criptite Plasmocitosi basale Granulomi (rari)

MALATTIA DI CROHN DUODENALE

La maggior parte dei pazienti hanno malattia distale concomitante

Modern Pathology (2015) 28, S22–S29

COINVOLGIMENTO DUODENALE IN CORSO DI RETTOCOLITE ULCEROSA

Duodenite: 3-8% • Infiammazione mucosale diffusa • Distorsione architetturale • Plasmocitosi basale • Ascessi criptici

Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2010; 45: 684–689

DUODENITE PEPTICA

Nel bulbo duodenale, l’esposizione cronica all’acido induce: • Metaplasia gastrica superficiale

• Iperplasia delle ghiandole di Brunner

3 caratteristiche istologiche della duodenite peptica • Aumento numero di plasmacellule

• Neutrofili nella lamina propria/criptite • Atrofia dei villi

Helicobacter pylori può colonizzare i focolai di metaplasia gastrica

• Bacillo di Whipple = Tropheryma whippelii • Maschi; rara • Perdita di peso, artrite, malassorbimento, linfadenopatie

• Massiva infiltrazione della lamina propria da parte di macrofagi schiumosi • Atrofia dei villi • Vacuolizzazione degli enterociti

PGM-1

MORBO DI WHIPPLE

PAS-D

MORBO DI WHIPPLE

DD: Mycobacterium avium-intracellullare infection • Ziehl-Neelsen: MAI +, Whipple b: - • PCR per la identificazione del DNA batterico nelle biopsie intestinali

• Pazienti severamente

immunocompromessi

• stomaco, piccolo

intestino, raramente il

colon

• Microscopicamente, la

lamina propria appare

stipata da macrofagi

PAS+

Mycobacterium avium-intracellulare (MAI) COMPLEX

Z-N

MALATTIA DA INCLUSIONE DEI MICROVILLI

• Difetto congenito della differenziazione epiteliale intestinale

• Autosomica recessiva (mutazione nel gene MYO5B)

• Diarrea refrattaria nella prima settimana di vita

• Micro: atrofia dei villi severa • PAS/CD10: assenza di orletto a spazzola • Caratteristiche ultrastrutturali

patognomoniche: microvilli assenti/scarsi e strutture vescicolari localizzate verso l’apice degli enterociti contententi i microvilli

TUFTING ENTEROPATHY («displasia epiteliale»)

• Difetto congentito della differenziazione epiteliale intestinale

• Autosomica recessiva (geneEPCAM ) • Periodo neonatale con diarrea acquosa

Micro: • Atrofia severa dei villi con formazione di

ciuffi di epitelio superficiale

Lemale et al. JPGN 2011

ABETALIPOPROTEINEMIA

Accumulo di gocce lipidiche negli enterociti

ODZE AND GOLDBLUM’S BOOK

• Disordine autosomico recessivo caratterizzato da assenza delle lipoproteine contenenti apo B

• Gli acidi grassi non possono essere trasportati nei chilomicroni • I livelli serici di colesterolo e trigliceridi sono bassi e non aumentano con un pasto

grasso

LINFOCITOSI DUODENALE CON NORMALE ARCHITETTURA DEI VILLI : CAUSE

SENSIBILITA’ AL GLUTINE NON CELIACA

• Architettura dei villi preservata • Talora linfocitosi intraepiteliale

GIARDIASI

Gastrointestinal Pathology Fenoglio - Preiser

Morfologia piriforme con due nuclei prominenti

GIARDIASI

Mucosa duodenale con numerosi trofozoiti di Giardia, con il caratteristico pattern a “foglie cadenti”

GIARDIASIS

L’assenza delle plasmacellule in paziente con Giardiasi dovrebbe allertare il patologo circa la possibilità di un sottostante immunodeficit

ODZE AND GOLDBLUM’s BOOK

CRYPTOSPORIDIUM

Aspetto a “perle blu”

ODZE AND GOLDBLUM’S BOOK

GASTRITE DA HELICOBACTER PYLORI

Linfocitosi intraepiteliale

Modern Pathology (2015) 28, S22–S29

GASTROENTERITE VIRALE

Enterite microscopica: condizione infiammatoria del piccolo intestino che comporta sintomi gastrointestinali e mancanza di nutrienti e micronutrienti. E’ caratterizzata da anormalità microscopiche o sub-microscopiche, come alterazioni dei microvilli o degli enterociti, in assenza di alterazioni macroscopiche evidenziabili con l’endoscopia standard.

Categorie MARSH 0-2

LINFANGECTASIA

Linfangectasia intestinale primaria: • Disordine congenito raro • Enteropatia protido-disperdente

Linfangectasia secondaria: • Neoplasie • Morbo di Crohn • Sindrome di Behçet • Cardiopatie

DD: • Focali ectasie linfactiche (reperto normale) • Macroglobulinemia di Waldenstrom (depositi IgM+ nei linfatici) • Amiloidosi (Congo Red+) • Malattia di Whipple

Alterazioni architetturali dei villi/atrofia

Linfocitosi intraepiteliale

Assenza di plasmacellule (CVID)

Criptite e ascessi criptici (Crohn, AIE, CVID, duodenite peptica)

Corpi apoptotici (AIE, CVID, Mycophenolate, CMV, GVHD)

Parassiti luminali (Giardia, Cryptosporidium, etc.)

Eosinofilia mucosale (gastroenterite eosinofila, parassiti, etc.)

Banda collagena subepiteliale spessa (sprue collagenosica)

Infiltrato istiocitario diffuso PAS+ (MAI, Whipple)

Linfangectasie

REFERTO ISTOLOGICO DELLE BIOPSIE DUODENALI

QUALI REPERTI ISTOLOGICI DOVREMMO RIPORTARE?

RINGRAZIAMENTI

• Professor Gino Roberto Corazza • Professor Marco Paulli • Professor Antonio Di Sabatino