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Centre René Huguenin – Saint-Cloud
Sous types histologiques rares : valeur pronostique
Jean-Marc GuinebretièreCentre René-HugueninSaint-Cloud
AFCOR 27-29 Mars 2009 Ecquevilly
Tumeurs épithéliales OMS 2003
Carcinome infiltrant– canalaire - métaplasique
– lobulaire - sécrétoire– tubuleux - riche en lipides– cribriforme - oncocytique– médullaire - adénoïde
kystique – mucineux - acineux– neuro-endocrine - à cellules claires– papillaire - sébacé– micropapillaire - inflammatoire …– apocrine
classifications
Fréquence selon les types de carcinomes
mammaires
in situ 20%intracanalaire 15%lobulaire in situ 5%
infiltrants 80%canalaire 64%lobulaire 10%tubuleux 5%mucineux 1%médullaire, papillaire... <1%
Carcinome canalaire infiltrant
Naîtrait à la jonction canal-lobule Wellings
ne présente aucune caractéristique de types histologiques définies OMS 2003
1 définition par exclusion
2 groupe hétérogène de tumeurs
Carcinome lobulaire infiltrant
« Cellules non cohésives se disposant isolément ou en file indienne » OMS 2003
Environ 10%des cancers
Augmentationde l’incidence
Carcinome lobulaire infiltrantcytologie
Cellules de petite taille,
régulières, mucosécrétantes
Mode de groupement
Cellules isolées ou groupées
en file indienne
Carcinome lobulaire infiltrant
Cadhérine EProtéine d’adhésion, Chromosome 16
Béta caténineP120Cytokératine de haut PM
Perte d’expression dans les carcinomes lobulaires
Carcinome lobulaire infiltrant
« passe muraille »propagation le long des vaisseaux et des canaux
Carcinome lobulaire infiltrant
Asymétrie de densité
Carcinome lobulaire infiltrant
Caractéristiques du Carcinome lobulaire infiltrant
Différentiation : 3 Anisonucléose : 2 Mitoses : 1
Grade SBR
I 18 %
II 70 %
III 12 %
Forme classiqueRH + : 95%
Her2 + : 5%
Carcinome lobulaire et pronostic
Rechute locale :
Taux variable selon les séries
À rapporter à la taille et la multifocalité plus importante
Fonction du taux de mastectomie
Santiago 2005
Carcinome lobulaire et survie
Méta analyse Pestalozzi 2008
Sites métastatiques particuliers :
Os, peau, séreuses, ovaires
Orvieto 2008
Réponse au traitement néoadjuvant
réponse histologique complète
canalaire lobulaire
Mathieu 10% (42/419) 0 (0/38)
Cristofanilli 15% (138/770) 3% (4/122)
Tubiana 9% (67/742) 1% (1/118)
Variantes du carcinome lobulaire infiltrant
Aspect cytologique
- histiocytoïde
- cellules indépendantes
- pléiomorphe
- apocrine
Aspect architectural
Trabéculo-cordonnal
Alvéolaire
Massif
Tubulo lobulaire
caractéristiques des variantes
fréquence
Classique 57%
Alvéolaire 19%
Massive 11%
Pléomorphe 13%
Orvieto 2008
Carcinome lobulaire histiocytoïde
<5% Hood 1973 Localisation palpébrale
Carcinome lobulaire pléiomorphe
10 à 15%
Évolution d’une forme classique
anisonucléose élevée
activité mitotique élevée
grade SBR III (3,3,3)
her2 +
pronostic péjoratif
carcinome lobulaire infiltrant, variantes
Aspect architectural
Trabéculo-cordonnal
Alvéolaire
Massif
Tubulo lobulaire
Importance de la cadhérine E
Carcinome lobulaire invasifparticularités
Diagnostic tardif, taille élevée mais pas particulièrement multicentrique
Pas de différence d’évolution entre canalaire et lobulaire.
Grader la tumeur
Dissémination métastatique particulière os séreuses : plèvre, péritoine, méninges tube digestif, ovaire, peau...
Chimiorésistance ?
Carcinome tubuleux
Tubes carcinomateux
« Tumeur composée de structures tubuleuses distinctes bien différenciées, aux lumières ouvertes, recouvertes d’une seule assise de cellules épithéliales »
Carcinome tubuleux
carcinome très bien différencié
environ 2% des tumeurs
caractérisé par les tubes et la stroma réaction fibreuse
opacité à longs spicules
augmentation par le dépistage (2 à 21 % suivant les séries)
mesure autour de 1cm
(9 % des cancers < 1 cm)
Grade SBR I (1,1,1)
RH+ >95%, Her2 -
Carcinome tubuleux
Série année nb âge taille. N+récidive
Diab 1999 444 64y 13mm 16% 7%
Thurman 2004 28 51y 10mm 17% 5%
Vo 2007 60 53y 10% 13%
Carcinome tubuleux
Diop 1999
5 ans de suivi moyen
N-
N+
Carcinome tubuleux
Survient chez des patientes plus âgées
Rareté de l’envahissement ganglionnaire qui est limité
Taux faible de récidive, surtout locale
Excellent pronostic même pour les tumeurs N+
Carcinome avec mucine
Caractérisé par la production abondante de mucine intra et/ou extra cellulaire
Associe – Carcinome mucineux– Cystadénocarcinome mucineux– Carcinome mucineux à cellules cylindriques– Carcinome à cellules en bague à chaton
Carcinome mucineux
Opacité bien limitée
tumeur sans stroma fibreux
Carcinome mucineux
différentiation neuro-endocrine dans la moitié des cas
Âge moyen 71ans
<1% avant 35ans
94% RE +, 81% PR+ Her2 -
Grade SBR I et II
Carcinome mucineux
Série année nb âge conserv.N+récidive
Diab 1999 1 22171y 14% 12%
Barkley 2008 111 67% 13% 5%
Di Saverio 2008 11 42271y 12%
Di Saverio 2008 SEER
SEER 2008
11422 patientes
N-
N+
Le taux d’envahissement ganglionnaire est fonction de la taille tumorale :
27mm si N+ versus 15mm si N-
Aucune lésion de moins de 10mm n’avait de métastase ganglionnaire
Bakley 2008
Diab 1999
Excellent pronostic pour les lésions pures mais en cas de composante canalaire infiltrante NOS, le pronostic rejoint celui des formes canalaires.
Forme hypercellulaire plus péjorative.
Carcinome médullaire
histologique
Carcinome médullaire du sein
bonne délimitation macroscopique
architecture syncitiale (>75%)
pléomorphisme nucléaire marqué
stroma lymphocytaire diffus
absence de différenciation glandulaire
seule tumeur NON GRADEE
Excellent pronostic
Fréquence élevée de mutation BRCA
Carcinome médullaire
Tabar 2000
2 contés
Survie par taille
N-
N+
Carcinome papillaire infiltrant
Carcinome papillaire
Après la ménopause
RE+ RP+, her2-
Diagnostic différentiel difficile
papillome CCIS papillaireCarcinome intra kystique
carcinome papillaire
Discussion sur la nature du Carcinome intrakystique Carcinome canalaire in situ papillaire ?
– Présence de membrane basale esposito 2008 Carcinome infiltrant de type papillaire ?
– absence de marqueurs myoépithéliaux schnidt 2007 – Lésions multiples– Récidives pariétales
« carcinome papillaire encapsulé » S Schnidt
Carcinome intrakystique
Grabowski 2008
California cancer registry 1988-2005
917 carcinome intrakystique
427 CCIS papillaire
490 carc. infiltrant
Carcinome micropapillaire
Carcinome « pseudopapillaire »
3 caractéristiques principales– Inversion de la polarité –Rétraction des massifs–Stroma fibrovasculaire lâche
Forme pure ou composante
Identification récente
Carcinome micropapillaire
Emboles -70-80%) et envahissement ganglionnaire fréquents (pur 60%, mixte 40%)
Grade SBR II ou III
RH+ 70-90%
Her2 ambiguë,
Amplification 35-50%
Carcinome micropapillaire
Série année nb âge taille N+ récidive
Chen 2008 100 %
Kim 2005 38 47y 79% 44%
Zekioglu 2004 53 52.5y 27mm 69% 32%
Walsh 2001 80 58y 20mm 72%
Paterakos 1999 21 55y 36mm 86%
Luna 1996 68 54y 42mm 90% 44%
Carcinomes métaplasiques
Groupe hétérogène de tumeurs caractérisées par la présence d ’un contingent métaplasique
1- formes épithéliales pure carcinomes épidermoïdes carcinomes adénosquameuxadénocarcinomes avec métaplasie à cellules fusiformescarcinome muco-épidermoïde
2- formes mixtes épithéliales et mésenchymateusescarcinomes avec différenciation chondroïde, osseuse carcinome produisant une matricecarcino-sarcome
Carcinome métaplasique chondroïde
Matrice abondante
Carcinomes métaplasiques
< 1 % des cancers du sein
Tumeurs de grande taille (3 à 5cm), souvent bien limitées, de croissance rapide
Faible taux d ’envahissement ganglionnaire < 25 %
Taux de survie globale bas 70 % à 3 ans55 % à 5 ans
Conclusion 1
Chaque type histologique est associé à une évolution propre
Algorithme pronostique à développer, propre à chaque type histologique
Tabar 2000
Conclusion 2 Carcinome canalaire infiltrant 70%
«Basal»
ESR1-
HER2 –KRT5/17 +
« Luminal A et B»
ESR1 +++KRT 8/18 +
« her2 »
her2GRB7
« Normal like »
Gènes non épithéliaux
Ce sont des maladies différentes en terme de pronostic, de sites métastatiques, sensibilité aux médicaments
97 tumeurs triple négative
Facteurs Pronostiques des formes basales
Analyse univariée :
Envahissement ganglionnaire
taille
Partition moléculaire
Infiltrat inflammatoire
Centre fibreux ou nécrose
Analyse multivariée :
Infiltrat inflammatoire (p=0,043)
Centre fibreux ou nécrose (p=0,01)
97 tumeurs triple nuls avec analyse moléculaire
Kreike Breast Cancer Res 2007
Kreike Breast Cancer Res 2007